Epiduralanästhesie bei Kindern und älteren Patienten

127 Pages·1983·4.207 MB·German

by  Priv. Doz. Dr. med. Hans Joachim Wüst, Dr. med. Ottheinz Schulte-Steinberg (auth.)

Epiduralanasthesie
bei Kindem
und ruteren Patienten
Von Hans Joachim Wiist
und Ottheinz Schulte-Steinberg
Mit 26 Abbildungen und 41 Tabellen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg NewY ork Tokyo 1983
Priv. Doz. Dr. med. H. J. Wust
Medizinische Einrichtungen der Universitat Eppendorf
Institut flir Anasthesiologie
MoorenstraBe 5
4000 Dusseldorf
Dr. med. O. Schulte-Steinberg
Abteilung Anasthesie
Kreiskrankenhaus
8130 Starnberg
ISBN-13: 978-3-540-12461-0 e-ISBN: 978-3-642-69141-6
DOl: 10.1007/978-3-642-69141-6
CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek
Wiist, Hans-Joachim: Epiduralaniisthesie bei Kindem und alteren Patienten/
von Hans-Joachim Wiist u. Ottheinz Schulte-Steinberg. - Berlin; Heidelberg;
New York; Tokyo: Springer, 1983. -
NE: Schulte-Steinberg, Ottheinz
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© by Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1983
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2119/3321-543210
Vorwort
Die Regionalanasthesie hat nach dem Jahrzehnte wahrenden Ver
lust ihrer urspriinglichen Bedeutung flir die operative Medizin in
den letzten Jahren eine erstaunliche Renaissance erlebt.
Mit dem Rtistzeug der modernen Medizin ist es heute m6glich,
das Verhalten der verschiedenen Organsysteme intra- und post
operativ zu beobachten. Vergleichende Untersuchungen mit statisti
scher Berechnung lassen eine Aussage tiber die Auswirkungen ver
schiedener Anasthesieverfahren zu. In der vorliegenden Arbeit von
Wtist werden die Ergebnisse so1cher Untersuchungen bei der Anwen
dung der Epiduralanasthesie mit Sedierung, der Halothankombina
tionsnarkose und der NLA vorgestellt. Sie erOffnen neue Perspekti
ven flir den klinischen Einsatz der Epiduralanasthesie.
Der zweite Beitrag von Schulte-Steinberg befa~t sich mit
der Ausbreitung von Lokalanasthetika im kindlichen Epidural
raum bei kaudaler Injektion. Anhand von Korrelationsberechnun
gen lie~ sich ein Dosierungsschema ermitteln, das die praktische
Anwendung dieses speziellen Epiduralverfahrens im Kindesalter
erleichtert. Die Anwendung kann somit je nach geplantem Ein
griff gezielt erfolgen.
H. J. Wtist
O. Schulte-Steinberg
Danksagung
Mit wertvollen RatschHigen und einer hilfreichen Diskussion hat
Herr Prof. Dr. M. Zindler die DurchfUhrung dieser Untersuchung
sehr gefordert.
Herrn Prof. Dr. K. Kremer, an dessen Klinik diese Untersu
chungen durchgeftihrt wurden, danke ich fUr die gro~zugige Hilfe
und Forderung.
Herrn Prof. Dr. J. O. Arndt, Herrn Prof. Dr. H. J. Jesdinsky
und Herrn Prof. Arnold danke ich fur die konstruktive Kritik.
Die Programmstellung und statistische Auswertung wurden
durch die hilfsbereite Unterstutzung von Herrn Prof. Dr. H. J.
Jesdinsky, Herrn Priv.-Doz. Dr. O. Richter, Herrn Neubauer, Frau
Horst und den Mitarbeitern des Institutes fUr Biomathematik und
medizinische Dokumentation ermoglicht.
Die praktische DurchfUhrung der Untersuchungen bei Patien
ten der Chirurgischen Klinik A der UniversiHit Dusseldorf wurde
durch die tatkraftige Hilfe, besonders durch Herrn Prof. Dr. W.
Sandmann und Herrn Dr. G. Florack, ermoglicht.
Au~erdem danke ich Fraulein Scheller, Frau und Herrn Dr.
Spirgatis, Herrn Dr. Feiereis und Herrn Dr. Moritz fUr die techni
sche Assistenz.
Ganz besonders aber mochte ich an dieser Stelle meiner Frau
Marlies fUr ihr Verstandnis und ihre Geduld wahrend des Untersu
chungszeitraumes und ihre praktische Hilfe beim Abfassen des
Manuskriptes danken.
Inhalt
H. J. Wiist
Veranderungen der Herz-Kreislauf-Funktion wahrend
aortofemoraler Bypassoperationen
1 Einleitung und Ziel ....................... . 3
2 Patienten, Gruppenbildung und Narkoseverfahren . . . . 5
2.1 Patienten .............................. 5
2.2 Gruppenbildung.......................... 5
2.2.1 Zuteilungsverfahren der Patienten zu den Narkose-
gruppen ............................... 5
2.3 Narkoseverfahren......................... 7
2.3.1 Einleitung und Unterhaltung der Neurolept-
anasthesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2.3.2 Einleitung und Unterhaltung der Halothannarkose ... 9
2.3.3 Einleitung und Unterhaltung der thorakalen
Epiduralanasthesie ........................ 9
2.3.4 Zusatzliche Medikamente und therapeutische
M~nahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 12
3 Untersuchte Kreislaufparameter und
statistische Auswertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 15
3.1 Gemessene und berechnete Kreislaufparameter . . . . .. 15
3.2 Statistische Auswertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3.2.1 Aufbereitung der Daten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 16
3.2.2 Kriterien fUr die Verlaufsbeurteilung ............ 17
4 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 19
4.1 Einflu~ der Narkose aufdie Paramet~r des arteriellen
Hochdrucksystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 19
4.1.1 Herzfrequenz ..................... ; . . . . .. 19
4.1.2 Arterieller Mitteldruck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 19
4.1.3 Herzindex ............................. , 24
4.1.4 02-Transport ........................ .'. .. 24
4.1.5 Totaler peripherer Widerstand ....... : . . . . . . . .. 26
4.2 Oberpriifung der Reaktionsmuster der Parameter
im arteriellen Hochdrucksystem wahrend der
operativen Phasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 26
4.2.1 Phase I: Narkose und Operation ............... 29
4.2.2 Phase II: Abklemmen der Aorta abdominalis . . . . . .. 32
4.2.3 Phase III und IV: Wiederfreigabe der Strombahn .... 33
4.3 Der Einflu~ von Narkose und Operation auf die
Driicke im Niederdrucksystem . . . . . . . . . . . . . . . .. 37
4.3.1 Verhalten der Ventrikelfunktionskurven des linken
Herzens nach Volumenbelastung am Ende der
Abklemmphase .......................... 38
4.4 Einflu~ von Narkose und Operation auf die
Minuten-und Schlagarbeit des Herzens . . . . . . . . . .. 43
4.5 Einflu~ von Narkose und Operation auf die Parameter
der Blutgasanalysen und des Saurebasenstatus sowie
des Laktats und des 02-Verbrauchs ............. 47
4.5.1 ~-Partialdruck, arteriovenose OrDifferenz und
Kohlensaurepartialdruck .................... 47
4.5.2 Kohlensaurepartialdruck .................... 50
4.5.3 Saurebasenstatus ......................... 50
4.5.4 Laktatspiegel irn gernischt-venosen Blut .......... 51
4.6 Narkose-und Operationsletalitat . . . . . . . . . . . . . .. 51
5 Diskussion der Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 55
5.1 Patienten .............................. 55
5.2 Einfl~ von Narkose und Operation auf den
Kreislaufvor Abklernrnen der Aorta abdorninalls 55
5.3 Einflu~ der Narkose auf das Kreislaufverhalten
bei Abklernrnen und bei Wiederfreigabe der
Aorta abdorninalis ........................ 58
5.4 Einflu~ von Narkose und Operation aufOrVer-
brauch und den Metabolismus . . . . . . . . . . . . . . . .. 63
5.5 Narkose-und Operationsletalltat . . . . . . . . . . . . . .. 66
6 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 68
7 Anhang: Aufstellung der eingesetzten Cerate,
Formeln und Untersuchungsmethoden . . . . . . . . . .. 70
7.1 Aufstellung der eingesetzten Gerate . . . . . . . . . . . .. 70
7.2 Berechnungsforrneln der abgeleiteten Kreislaufpara-
meter, des 02-Transports und des -Verbrauchs . . . . .. 71
7.3 Untersuchungsmethoden.................... 72
7.3.1 Herzminutenvolumenbestirnrnung . . . . . . . . . . . . .. 72
7.3.2 Druckrnessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 72
7.3.3 EKG und Herzfrequenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 72
7.3.4 Blutgasanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 73
7.3.5 Bestirnmung der Gesamthiimoglobinkonzentration
und des Sauerstoffsattigungswerts . . . . . . . . . . . . .. 73
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 74
O. Schulte-Steinberg
Die Kaudalanasthesie im Kindesalter
1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 81
1.1 Indikationen fUr die kaudale Epiduralaniisthesie . . . .. 82
1.2 Kontraindikation fUr die kaudale Epiduralaniisthesie ., 83
1.3 Dosierung und Zugang bei der Epiduralaniisthesie . . .. 83
2 Problemstellung dieser Arbeit . . . . . . . . . . . . . . . .. 85
3 Grundlagen und Voraussetzungen .............. 86
3.1 Anatomische Grundlagen ................... , 86
3.1.1 Dura mater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 86
3.1.2 Epiduralraum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 86
3.1.3 Fettgewebe des Epiduralraurns ................ 87
3.1.4 Arachnoidea und Pia mater. . . . . . . . . . . . . . . . . .. 88
3.1.5 Subarachnoidalraum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 88
3.1.6 Nervenwurzeln und Nervenstiimme jenseits des
Subarachnoidalraums der Spinalwurzel . . . . . . . . . .. 90
3.1.7 Spezielle Anatomie des Kreuzbeins und des
Hiatus sacralis und des Canalis sacralis ........... 90
4 Materialund Methodik ..................... 91
5 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 94
6 Analyse der kombinierten Daten aus den
3 Unterschieden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 98
6.1 Ergebnisse der Analyse ..................... 99
6.2 Betrachtung der Varianz .................... 102
6.3 Graphische Darstellung der Regressiorisgeraden
und der Vertrauensgrenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 103
7 Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 107
8 Schlufi!olgerung ....................... : .. 115
9 Zusammen!assung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 116
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 117
H.I Wiist
Veriinderungen der Herz-Kreislauf
Funktionen wiihrend aortofemoraler
Bypassoperationen
Vergleichder Wirkung der Neuroiept-,
Halothan- und der kontinuierlichen Epidural
anasthesie
1 Einleitung und Ziel
In den letzten Jahren hat die Bereitschaft, bei arteriellen Durchblutungsstorungen durch reo
konstruktive Eingriffe am Gefli~system Gliedma~en zu erhalten, deutlich zugenommen
(Vollmar 1967; Gruss et al. 1974;Metzetal. 1975).
Die Patienten, bei denen die Anlage eines aortofemoralen Bypass geplant ist, sind mit
einem erheblichen Narkose· und Operationsrisiko belastet. Dies wird durch eine perioperati.
ve Letalitlit bis zu 15% bei den elektiven Eingriffen sehr nachdriicklich dokumentiert (Lutz
u. Mtiller 1967; Vollmar 1967; Heberer et al. 1974; Becker et al. 1973).
Das Risiko ergibt sich einmaI aus der Grunderkrankung, der Arteriosklerose. So sind
haufig ein Hypertonus, ein Herzinfarkt oder eine eingeschrankte Nierenfunktion als Aus
druck des allgemeinen Charakters dieser Erkrankung zu beobachten (Keats u. Jackson 1963;
Hardin 1964; Lutz u. Mtiller 1967; Vollmar 1967; Thompson et al. 1968; Jipp et al. 1971).
Jeder dieser Faktoren erhOht das Risiko einer Narkose und Operation (Keats u. Jackson
1963; Thompson et al. 1975; Wtist et al. 1976c).
Zum anderen ergeben sich von Seiten des operativen Eingriffs 2 zusatzliche Risiken, die
zur perioperativen Letalitlit beitragen konnen:
1. Das Abklemmen der Aorta abdominalis fur 1-2 h und
2. die Wiederfreigabe der Strombahn.
Durch das notwendige infrarenaIe Abklemmen der Aorta werden einerseits akute Stei·
gerungen des arteriellen Blutdrucks ausgelost (Attia et aI. 1976), andererseits werden nach
dem Losen der Klemmen langanhaItende arterielle Hypotensionen beschrieben (Hohf u.
Sutton 1960; Lutz u. Mtiller 1967; Thompson et aI. 1968, 1975).
Eigene klinische Beobachtungen haben gezeigt, d~ bei Patienten, die wegen eines
Aortenaneurysmas operiert werden, mit sehr ausgepragten Druckanstiegen zu rechnen ist
(Wtist et al. 1976b).
Diese z.T. erheblichen Schwankungen des arteriellen Blutdrucks konnen, wie Vorunter·
suchungen vermuten lie~en (Wtist et al. 1976a, b, 1978), durch das Narkoseverfahren weit·
gehend vermieden werden. So wurden deutliche Druckanstiege beim Abklemmen und deut·
liche Druckabfalle bei der Freigabe der Aorta abdominaIis in der Neuroleptanasthesie be·
obachtet (Wtist et aI. 1976b, 1978), wlihrend nur geringfugige Schwankungen des arteriellen
Blutdrucks in der Epiduralanasthesie (Wtist et al. 1976a) auftraten.
Aufgrund der Bedeutung, die dem intraoperativen Druckanstieg in Hinblick auf das
perioperative Risiko beigemessen wird, erschien die Dberpriifung der klinischen Ergebnisse
angezeigt. ,
Die vorliegende Untersuchung beschliftigt sich deshaIb insbesongere mit der Frage,
inwieweit diese Druckreaktionen durch das Narkoseverfahren beeinflu~t werden und ob es
ein Narkoseverfahren gibt, das die unerwtinschten Kreislaufveranderungen soweit mildert,
d~ seine bevorzugte Anwendung zu empfehlen ware.
Zur Dberpriifung dieser Frage ist es notwendig, die Herzkreislauffunktion anhand der
Messung der Driicke im arteriellen System und im rechten Herzen sowie anhand des Herz·
minutenvolumens zu untersuchen.
Die Moglichkeit zum Vergleich der Narkosewirkung auf den Kleislauf ergibt sirh in einer
prospektiven randomisierten Studie. Dabei dient die Neuroleptanasthesie (NLA) als Referenz·
methode, weil sie von der Mehrzahl der Autoren aIs Verfahren der Wahl empfohlen wird.
Die HaIothannarkose und die thorakale EpiduraIanasthesie werden damit verglichen.
Die Ergebnisse der Untersuchung tiber das Kreislaufverhalten geben Aufschlu~ tiber den
O ·Transport in die Gewebe. Entscheidend bei Risikopatienten ist aber, ob bei gegebenem
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