Derleme ANKEM Derg 2017;31(3):127-145 doi: 10.5222/ankem.2017.127 ERİŞKİNLERDE ACİL ENFEKSİYON HASTALIKLARI Recep ÖZTÜRK İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İSTANBUL ÖZET Bu derlemede, erişkinlerde sepsis, akut menenjit, herpes enefaliti, nötropenik ateş, akut pnömoni, falsiparum sıtması, tetanoz, kolera ve diğer acil enfeksiyon hastalıkları ele alınmıştır. Acil enfeksiyon hastalıkları, hızla teşhis edilip tedavi edilmezse hastaya önemli zarar veren durumlardır. Acil enfeksiyon hastalıklarında, zamanında uygun antimikrobik tedaviyi verebilmek için etkenin hızlı ve doğru şekilde belirlenmesi gerekir. Anahtar sözcükler: acil enfeksiyon hastalıkları, tanı, tedavi SUMMARY Infectious Disease Emergencies in Adults In this review, we have discussed sepsis, acute meningitis, herpes encephalitis, acute pneumonia, neutropenic fever, falciparum malaria, tetanus, cholera and other infectious disease emergencies in adults. Infectious disease emergencies are serious injuries to the patient if they are not diagnosed and treated quickly. Rapid and accurate identification of the causative agent is needed to provide timely antimicrobial therapy for emergent infectious diseases. Keywords: infectious diseases emergencies, diagnosis, treatment GİRİŞ tedavisi, bazı durumlarda cerrahi girişim ve/veya profilaksi; sağ kalım, komplikas- Acil enfeksiyon hastalıkları; tanıda, yonların ve kronikleşmenin önlenmesi, has- tedavide gecikme olduğu takdirde ağır kli- talık şiddet ve süresinin kısaltılması açısın- nik durumlar ve komplikasyonlarla seyre- dan önemli katkı sağlar. Örneğin sepsis ve den, mortalitesi yüksek, hızlı tanı konması- pürülan menenjitte tedaviye erken başlama nı, hastanede yatırılarak en kısa sürede noktasında yarım/bir saatlik ilk dönem çok etkili antimikrobik tedavi verilmesini, ek önemlidir(6,7,13). olarak destek tedavi ile bazı durumlarda Acil girişim gereken durumlarda cerrahi girişimleri gerektiren hastalıklar- zamanında uygun girişimi yapmak tıbbi dır(2,6,11,13). Enfeksiyon hastalıkları için deği- açıdan zorunluluk olup aksi durumlar tıpta şik risk durumlarında (yaralanma, ısırıklar, kötü uygulama kapsamına girebilir(13). vd.) olası enfeksiyon hastalıklarını önlemek Bu yazıda, toplumda gelişen enfeksi- amacıyla yapılacak bazı profilaksi işlemleri yon acilleri için, özellikle birinci basamakta de acil kapsamındadır(13). veya hastanelerin acil birimlerinde öncelik- Uygun antimikrobik tedavi, destek le yapılması gerekenler özetle ele alınmıştır. İletişim adresi: Recep Öztürk. İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İSTANBUL GSM: (0532) 332 38 70 e-posta: rozturk@medipol.edu.tr; drrozturk@gmail.com Alındığı tarih: 04.11.2017, Yayına kabul: 12.12.2017 127 R. Öztürk İlgili acil enfeksiyonların ileri takiplerinde önemlidir(2,13). Akut ateşi olan erişkin bir gerekenler ile takipte enfeksiyon hastalıkla- hastada acil değerlendirme gerektiren rı uzmanlarının yapacakları veya multidi- durumlar Tablo 2’de verilmiştir. sipliner yaklaşım gereken aşamalar yazı Tablo 2. Akut ateşli hastada acil değerlendirme yapılması kapsamına dahil edilmemiştir. gereken durumlar(12,13). Acil enfeksiyon hastalıkları kapsamın- daki hastalıklar Tablo 1’de sunulmuştur. • Genel durumu kötü hasta • Septik veya toksik görünümlü hasta • İleri derecede hasta görünümlü hasta • Huzursuz (ajite), konfüze veya letarjik hasta Tablo 1. Erişkinlerde acil enfeksiyon hastalıkları ve yapıla- bilen profilaksi uygulamaları(2,6,7,11,13). • Bilinci kapalı hasta • Dispnesi, takipnesi ve taşikardisi olan hasta • “Hiç iyi olmadığını”, “bir önceki güne göre daha Tedavi Profilaksi kötü olduğunu”, “yemeden içmeden kesildiğini” ifade eden hasta Sepsis Tetanoz Pürülan menenjit Kuduz Herpes ensefaliti Meningokok menenjiti Genel durum değerlendirmesi ile Bağışıklığı bozuk konakta Hepatit B enfeksiyon (nötropenik ateş vd.) HIV Tablo 2’de belirtilen özelliklere sahip akut Akut enfektif endokardit ateşli bir hastada, ense sertliğinin olup Akut lober pnömoni Nekrotizan fasiit olmadığının hemen bakılması, sepsis tablo- Tetanoz su içinde olup olmadığının saptanması çok Kolera Falsiparum sıtması önemlidir(13). Bunlar dışında, akut-ağır seyir- Hemorajik ateşler li pnömoni, akut endokardit, nekrotizan fasiit, febril nötropeni, pyelonefrit, akut Acil enfeksiyon hastalıklarının kapsa- peritonit, biliyer enfeksiyonlar ve diğer acil mı tabloda sunulanlardan daha fazladır. durumların varlığı da öncelikle değerlen- Ancak, biz hekimlerin daha sık karşılaştık- dirilmelidir(2,6,7,11,13). ları hastalıkları veya durumları ele aldık. Acil enfeksiyonlar yönünden ateşli Değişik enfeksiyon hastalıklarının seyrinde hastaları değerlendirirken anamnez (temas görülen komplikasyonlardan bir kısmının ve seyahat anamnezi, bağışıklık durumu acil girişim gerektirdiği hatırda tutulmalı- dahil ayrıntılı öykü), klinik muayene, görün- dır. tüleme yöntemleri ve laboratuvar inceleme- Acil enfeksiyon hastalıklarını değer- lerine başvurulur(13,18). lendirmede, anamnez, sistem sorgulaması, Enfeksiyon bölgesine yönlendiren has- vital bulguların değerlendirilmesi, hızlı ve tanın yakınmaları (boğaz ağrısı, öksürük, dikkatli fizik muayene çok önemlidir(2,6,13). balgam çıkarma, nefes darlığı, dizüri, ishal Enfeksiyonlara genellikle ateş yüksel- vb.), fizik muayene bulguları (ense sertliği, mesi eşlik ettiğinden, “akut ateş” konusu- Kernig ve/veya Brudzinski belirtisi, üfü- nun acil durumları kısaca ele alınacaktır. rüm, ral, ronküs, kostovertebral açı hassasi- yeti, deri döküntüleri (peteşi, ekimoz vd.), Akut ateşli hasta lenfadenomegali, hepatomegali, splenome- Enfeksiyon hastalıklarının sık ve gali), radyolojik bulgular (akciğer grafisin- önemli belirtilerinden biri ateş yükselmesi- de infiltrasyon, ultrasonografide apse, eko- dir. Ateşli hastanın hangi durumlarda acil kardiyografide vejetasyon gibi) ve laboratu- olarak kabul edileceğine karar vermek var bulguları (lökositoz, sedimentasyon 128 Erişkinlerde acil enfeksiyon hastalıkları yüksekliği, C reaktif protein (CRP) yüksek- ile birlikte sıvı resusitasyonuna dirençli liği, prokalsitonin artması, karaciğer enzim hipotansiyon ölçütü aranmaktayken; yeni yüksekliği, böbrek fonksiyon bozuklukları ölçütlerde yeterli sıvı resusitasyonuna kar- (kreatinin ve üre artışı), piyüri, vb.) kulla- şın OAB (ortalama arteriyel basınç) değeri- nılır(2,12,13,18). nin 65 mmHg ve üzerinde tutulabilmesi Acil servislere başvuran, ateşi yüksek için vazopresör gerekliliğine ek olarak yaşlı hastaların üçte birinde bir odak sapta- serum laktat düzeyinin 2 mmol/L üzerinde namamasına rağmen bakteriyemi olabilece- olması olarak önerilmiştir(16). ği hatırda tutulmalıdır(13,18). Sepsis, yakın zaman öncesine kadar, Ateşle seyreden enfeksiyon dışı diğer sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SİYS) hastalıklar da (serebral kanama, serebrovas- olan bir kişide klinik, radyolojik, mikrobi- küler atak, konvülziyon, lösemi, lenfoma, yolojik, histopatolojik olarak enfeksiyonun solid tümörler (karaciğer, böbrek, kolon), dokümante edildiği tablo olarak tanımlan- hematom, akciğer embolisi, miyokart infark- maktaydı. SİYS ölçütlerine yine dikkat edil- tüsü; romatolojik hastalıklar (erişkinde Still melidir (Tablo 3). SİYS ölçütleri şunlardır: hastalığı, temporal arterit, polimiyaljia 1) Ateş >38°C veya <36°C, 2) kalp hızı >90/dk, romatika vd), ilaç ateşi….) ayırıcı tanıda 3) Solunum hızı >20/dk veya PCO <32 2 düşünülmelidir(2,11-13,18). mmHg, 4) Lökosit sayısı >12,000/mm3, <4000/mm3 veya çomak >% 10. SİYS, bu Sepsis dört ölçütten iki veya daha fazlasının olma- Sepsis, enfeksiyona karşı bozulmuş, sı durumudur(1,3,5,6,10,13,16). anormal konak cevabına bağlı olarak ortaya Hastalığın ciddiyeti sepsisin ilerleme- çıkan organ bozukluğu durumudur. Sepsis siyle artar; mortalite SİYS’da % 7, sepsiste olgularının tanısı için yeni ölçütlerde “kanıt- % 16, ciddi sepsiste % 20, septik şokta lanmış enfeksiyonun yanında yaşamı tehdit % 46’dır (3,4,7,13). eden organ yetmezliği” ölçüt olarak belir- Tablo 3. SİYS ayırıcı tanısına giren hastalıklar(3,5,6,10,13). lenmiştir. Bu organ işlev bozukluğu SOFA (“Sepsis-Related Organ Failure Assessment) • Doku hasarı: Cerrahi/travma, hematom/venöz skorunda 2 puan ve daha fazla artış olması tromboz, miyokart infarktüsü, akciğer infarktüsü, pankreatit ile belirir(1,3,5,10,16,17). • Metabolik: Tiroid krizi, akut adrenal yetmezlik • Tedavi ilişkili: Kan ürünleri, GM-CSF, anestezik Acil servise başvuran hastaların da madde malign hiperpreksisi, nöroleptik malign içinde bulunduğu, yoğun bakım üniteleri sendrom (haloperidol, opiatlar) • Malignite: Hipernefroma, lenfoma, tümör lizis dışındaki hasta grubunda hızlı (q) SOFA sendromu ölçütlerinden her biri puan olarak değerlen- • Nörolojik: Subaraknoid kanama dirilir(16); 1) Hipotansiyon ≤100 mmHg, 2) GKS (Glasgow koma skoru) ≤13, Sepsise Gram pozitif bakteriler 3) Takipne ≥ 22/dk. (Staphylococcus aureus, pnömokoklar, ente- Hızlı SOFA ölçütü iki veya daha fazla rokoklar), Gram negatif bakteriler olan durumlar sepsis olarak değerlendir- (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp. meye alınır. Pseudomonas spp.), polimikrobik etkenler Septik şok tanımında önceleri sepsis (aerop, fakültatif anaerop ve anaeroplar: 129 R. Öztürk Bacteroides fragilis vd.) ve mantarlar (Candida ra sıvısı…), idrar, dışkı, beyin omurilik spp.) neden olur. Salmonella ve Brucella cinsi sıvısı (BOS) vd. Uygun klinik mikrobiyolo- bakterilerin bakteriyemileri de toplum jik örnekler antimikrobiyal tedaviye başla- kökenli enfeksiyonlarda ülkemiz şartların- madan önce alınmalıdır(3,10,13). da düşünülmelidir(1,3,5,10,13). Klinik ve epidemiyolojik özelliklere Sepsisin temel patogenezinde, infla- göre gerekli diğer tanı testleri yapılmalıdır; masyonla birlikte koagülasyon kaskatları- örneğin grip mevsiminde solunum semp- nın kontrolsüz aktivasyonu, fibrinolizin tomları olanlarda grip için hızlı tanı testleri, suprese olması ve homeostazın kaybolması mantar enfeksiyonu kuşkusunda galakto- yer alır(10,13). mannan ve/veya beta-glukan testleri de Sepsise rağmen aşağıdaki bazı klinik istenmelidir(10,13). bulguların normal olabileceği hatırda tutul- İmkan olan durumlarda moleküler malıdır: ateş (% 36), dakikadaki solunum incelemeler de yapılır (multipleks polime- sayısı (% 40), nabız (% 10), lökosit sayısı raz zincir reaksiyonu (PZR), geniş spekt- (% 33)(13). rumlu PZR (panbakteriyel/panfungal ) vd.) Bir klinik tanı olan sepsise özgül bir (10,13). laboratuvar testi henüz yoktur. Değişik laboratuvar incelemeleri tanı ve izlem ama- Tedavi cıyla yapılmalıdır. Sepsis kuşkusunda tanı işlemleri devam Sepsiste sık görülen laboratuvar belir- ederken (ilk üç saat içinde laktat seviyesi tileri: Lökositoz (sola kayma, toksik granü- belirlenmeli, antimikrobik tedaviye başlama- lasyon, Döhle cisimcikleri), proteinüri, dan kan kültürleri alınmalıdır) tedavi için hipoksemi, karaciğer enzimlerinde hafif yapılacaklar hızla planlanmalıdır. Erken tanı artma, CRP artışı, prokalsitonin artışı ve tedavi; sağ kalım oranında artış, sepsise (CRP’ye göre 18-20 saat daha erken yükse- bağlı mortalitede azalma sağlar. Hastanın lir), diyabetiklerde hiperglisemidir(3,10,13). yaşamsal verilerinin değerlendirilmesi, anti- Ciddi sepsis durumunda, laktik asi- mikrobik tedavi ve destek tedavi sepsiste doz, azotemi, lökopeni, lökomoid reaksi- olmazsa olmaz tedavi ilkeleridir. Destek yon, trombositopeni, yaygın damar içi pıh- tedavi ve antibiyotik tedavisi eş zamanlı ola- tılaşması (DİK) bulguları, anemi, hipoglise- rak sürdürülmelidir(1,3,4,5,9,10,13,14,16). mi görülür(10,13). Sepsiste ilk üç ve altı saat içinde yapıl- Potansiyel enfeksiyon odağının belir- ması gerekenler prognoz açısından çok lenmesi için görüntüleme yöntemleri de önem arz eder(1,5,10,13,16). (Direkt grafiler, ultrasonografi (USG), bilgi- sayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans İlk üç saat içinde yapılması gerekenler: görüntüleme (MR)) kullanılır(10,13). 1) Laktat seviyesi ölçülür. Sepsiste mikrobiyolojik tanıda enfeksi- 2) Kan kültürleri alındıktan sonra yon kaynağı dikkate alınarak klinik örnek- (< 45 dk), olası etken/etkenleri kapsayacak ler alınır: hemokültür (en az iki set, kateter uygun antimikrobik(ler)e başlanır. varsa biri periferik venden, biri kateterden 3) Hipotansiyon varlığında yada laktat (48 saatten uzun süre kalan kateter)) , bal- ≥4 mmol/L ((36 mg/dL) ise derhal en az 30 gam ve diğer solunum yolu örnekleri (plev- ml/kg kristalloid verilir. 130 Erişkinlerde acil enfeksiyon hastalıkları İlk altı saatte tamamlanması gerekenler: hastalıkları, toplum yada hastane kaynaklı Başlangıç sıvı tedavisine cevap alına- olup olmadığı, olası duyarlılık-direnç madıysa OAB≥65 mmHg sağlamak için paternleri, kolonizasyonu, önceki dokü- vazopresörler uygulanır. Sıvı resüsitasyo- mante enfeksiyonları göz önünde bulundu- nuna rağmen dirençli hipotansiyon varlı- rulmalıdır. Hastanelerden sonra, toplumda ğında veya ilk laktat değeri ≥4 mmol/L ise da giderek artan direnç oranları ve paterni volüm durumu ve doku perfüzyonu tekrar (metisilin direnci: stafilokoklar, glikopeptit değerlendirilmelidir. İlk altı saatte santral direnci: enterokoklar, genişlemiş spektrum- venöz basınç (CVP) 8-12 mmHg, OAB ≥65 lu beta-laktamazlar: enterik bakteriler, kar- mmHg, idrar miktarı ≥0.5 mL/kg/saat, bapenem direnci: nonfermentatif bakteriler, mikst venöz oksijen saturasyonununun enterik bakteriler…..) antimikrobik seçimin- (ScvO ) ≥% 70 olması, laktatın normal sevi- de dikkate alınmalıdır(1,2,5,10,13). 2 yeye gelmesi hedeflenmeli ve bu amaçla Sepsis tablosundaki hastalarda geniş gerekli ise hızlı İV sıvı infüzyonu ve vasop- spektrumla tedaviye başlamak, etken ve resörler ile kan basıncı desteği sağlanabilir. direnci belirlendikten sonra duyarlılığa göre ScvO <% 70 ise hematokrit % 30’un üstün- tedaviyi düzenlemek (deeskalasyon) güve- 2 de olacak şekilde eritrosit süspansiyonu nilir ve maliyet etkindir(4,5,10). verilmelidir. Transfüzyona ve yeterli sıvı Ağır sepsis tablosunda olan nötrope- tedavisine rağmen ScvO <70 % ise inotro- nik hastalarda, çok ilaca dirençli bakteri 2 pik ajan (dobutamin, milrinon) başlanmalı- enfeksiyonlarında (Acinetobacter ve dır(1,3,5,10,13,16). Pseudomonas spp.) kombinasyon tedavisi Tedavinin en önemli basamağı, tanının önerilir(1,5,10,13). ilk birinci saatinde uygun antimikrobik Solunum yetmezliği ve septik şoka tedavinin başlanmasıdır. Çalışmalarda ilk neden olan ciddi Pseudomonas aeruginosa tedavi dozunun gecikmesiyle ilişkili morta- bakteriyemilerinde geniş spektrumlu beta- lite artışı gösterilmiştir. Bir çalışmada anti- laktam ve bir aminoglikozid ya da floroki- biyotik tedavisinde bir saat gecikmenin nolon kombinasyonu uygundur(1,5,10,13). mortaliteyi % 7.6 artırdığı gösterilmiş- Septik şoka neden olan Streptococcus tir(1,5,10,14,16). pneumoniae bakteriyemilerinde beta-laktam Antimikrobik tedavi seçiminde, kay- ve makrolid kombinasyonu öne-rilmek- nak (akciğer, kan akımı, karın içi, idrar yol- tedir(1,5,10,13). ları, deri-yumuşak doku vd.) ve risk faktör- Kaynağın belirlenemediği sepsiste; lerine göre olası etkene yönelik (bakteri, imipenem (0., 5 g İV, 6 saate bir)/merope- fungal, viral) bir yada daha fazla sayıda nem (1 g İV, 8 saatte bir)/ertapenem (1 g İV geniş spektrumlu, bakterisidal ve enfekte 24 saatte bir)/doripenem (500 mg İV (bir dokuya penetrasyonu iyi olan antimikrobi- saatliık infüzyon), 8 saatte bir) + vankomi- yal(ler) seçilmelidir ve ilgili antibiyotikler sin (1 g İV, 12 saatte bir); alternatif olarak yeterli dozda verilmelidir(1,5,10,13). daptomisin (6 mg/kg/gün) + sefepim (2 g İlacın veriliş yolu (uzun infüzyon yada İV, 12 saatte bir) /piperasilin-tazobaktam bolus) belirlenmelidir. Antimikrobik seçi- (3., 375 g İV, 6 saatte bir veya 4., 5 g İV, 8 minde; hastanın son üç ay içinde kullandığı saatte bir) kullanılabilir(5,9,10,13). antibiyotikler, ilaç intoleransı, altta yatan Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz 131 R. Öztürk (GSBL) ve karbapenemaz riski düşükse, bakımda mekanik ventilasyon uygula- piperasilin-tazobaktam + vankomisin; GSBL nır(10,13,16). ve/veya karbapenemaz riski yüksek ise meropenem + kolistin (2, 5-5 mg/kg/gün, Odak kontrolü 2-4 dozda) + vankomisin tercih edilir(1,5,9,10,13). Acil odak araştırması ve kontrolü Kaynak toplum kökenli pnömoni ise (nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu, levofloksasin (750 mg İV, 24 saatte bir) / peritonit, kolanjit, barsak iskemisi vb.) moksifloksasin (400 mg İV, 24 saatte bir) + yapılmalıdır. Yapılabilir ise tanı konduktan piperasilin-tazobaktam + vankomisin; alter- sonra ilk 12 saatte odağa müdahale edilme- natif olarak aztreonam + levofloksasin / lidir. Odak intravasküler kateterler ise kate- moksifloksasin + linezolid (600 mg İV, 24 ter çıkarılmalıdır(10,13,16). saatte bir) tercih edilebilir(1,5,9,10,13). Damar içi ilaç bağımlısı olanlarda, Hemodinamik destek MRSA prevalansı yüksek olduğundan teda- Sepsisteki hastada damar yolu açılıp viye vankomisin eklenir(1,5,10,13). agresif sıvı resusitasyonuna başlanmalıdır. Peteşi varlığında meningokoksemi Başlangıç sıvı replasmanının kristalloid kuşkusuyla seftriakson (2 g İV, 24 saatte bir) sıvılarla yapılması uygundur(10,13,16). tercih edilir(5,10,13). Çok miktarda kristalloid sıvı replas- Kaynak safra yolları ise; piperasilin- manına gereksinim duyan hastalarda albü- tazobaktam, alternatif olarak seftriakson+ min kullanılır. metronidazol veya siprofloksasin/levoflok- Sepsiste hipovolemiden kaynaklı oldu- sasin/metronidazol tercih edilir(1,5,10,13). ğu düşünülen doku hipoperfüzyonu tablo- Ağır gidişli, komplike, hastanede yatı- sunda kristalloid miktarının minimum 30 rılmayı gerektiren influenza tablolarında mL/kg’a ulaşılması hedeflenmelidir(10,13,16). tedaviye erken başlamak gerekir (oseltami- vir, zanamivir)(1,10,13). Vazopresörler Ciddi seyirli primer yada yaygın vari- Vazopresör tedavisi hayatı tehdit eden cella zoster virus yada dissemine herpes hipotansiyon varlığında hipovolemi düzel- simpleks virus enfeksiyonu olan hastalarda mese de perfüzyonu sağlamak amacıyla asiklovir erken dönemde başlanmalıdır(1,10,13). verilir. İmmünsuprese hastalardan (nötrope- Hedef, OAB’ın 65 mmHg’ya ulaşması- nik vd.) önceden yoğun antibiyotik kullanı- nı sağlamaktır. Bu amaçla norepinefrin (NE) mı ve kolonizasyon olanlarda başlangıç ilk seçenektir. Epinefrin, kan basıncını nor- tedavisinde antifungaller de tedaviye ekle- mal yükseklikte idame ettirmek için ek bir nir(1,10,13). tedaviye ihtiyaç duyulduğunda NE’e eklenebilir ya da yerine kullanılabilir. Vazopres- Solunum desteği sin (0.03 ünite/dk) OAB arttırmak yada NE Sepsisli hastalarda solunum desteği- dozunu azaltmak gerektiği zaman NE teda- nin sağlanması, “pulse oksimetri” ile oksije- visine eklenebilir. Dopamin, norepinefrine nasyonun sürekli takibi ve ek oksijen veril- alternatif olarak seçili hasta gruplarında mesi çok önemlidir. Sepsisli hastada, akut (taşiaritmi riski düşük ve bradikardik) solunum yetmezliği durumunda yoğun kullanılır(10,13,16). 132 Erişkinlerde acil enfeksiyon hastalıkları İnotropik destek bir ölçülmelidir. Düşük kardiak atımlı (output) miyo- Sepsisli hastalarda derin ven trombo- kardiyal fonksiyon bozukluğu yada intra- zu profilaksisi (düşük molekül ağırlıklı vasküler hacmin yeterli olmasına karşın heparin tedavisi), stres ülseri profilaksisi sebat eden hipoperfüzyon durumlarında 20 (kanama riski olanlarda proton pompa inhi- μg/kg/dk dobutamin infüzyonu uygulana- bitörleri veya H reseptör antagonistleri), 2 bilir(10,13,16). uygun beslenmenin devam ettirilmesi de tedavide önemli noktalardır(10,13,16). Kortikosteroidler Sıvı replasmanı ve vazopresör tedavi- Enfeksiyon kontrolü lerle hemodinamik dengenin sağlanamadı- Sepsisli hasta için özel önem verilmesi ğı olgularda 200 mg/gün hidrokortizon gereken konulardan biridir. Oral klorheksi- (sekiz saatte sürekli infüzyon) uygulanabi- din glukonat orofarengeal dekontaminas- lir. Şok bulguları olmayan sepsis hastaların- yonu sağlar, YBÜ hastalarında ventilatör da önerilmez(10,13,16). ilişkili pnömonilerin insidansında azalma- ya neden olduğu gösterilmiştir(10,13). Eritrosit süspansiyonu El yıkama, kateter bakımı, standart Miyokardiyal iskemi, ciddi hipoksemi, önlemler ile birlikte gerekli diğer izolasyon akut hemoraji, iskemik koroner arter hasta- önlemleri, yoğun bakımda yatak başının lığı durumlarında Hb <7 g/dL saptanması kaldırılması, hemşirelik bakımının yeterlili- halinde eritrosit süspansiyonu replasmanı ği ve diğer enfeksiyon önleme ve kontrol uygundur. Hedef Hb düzeyinin 7-9 g/dL konularına gerekli özen gösterilmelidir. düzeyine çıkarılmasıdır(10,13,16). Kısaca, sepsisin çok farklı klinik tablo- ları taklit edebileceği hatırda tutulmalı, Trombosit infüzyonu belirli risk durumları ve klinik tabloların Kanama yok, trombosit sayısı <10.000/ varlığı durumunda sepsisten mutlaka kuş- mm3 veya kanama riski yüksek (ateşli, yakın kulanarak, tanı ve acil tedavi için gerekenler zamanda kanama öyküsü, trombosit değe- yapılmalıdır. rinde hızlı düşüş, diğer pıhtılaşma bozuk- lukları varlığı, trombosit <20000/mm3) ise Merkez sinir sisteminin acil enfeksiyonları trombosit infüzyonu uygulanır(10,13,16). Bu kapsamda akut menenjit ve herpes Cerrahi, invazif işlemler için: trombo- ensefaliti önemlidir. Tüberküloz menenjit sit >50.000/mm3 olması beklenir. kuşkusunda da tedaviye acilen başlanmalı- dır. Glukoz kontrolü Ağır sepsis nedeni ile YBÜ’nde izlenen Akut pürülan menenjit hastalarda iki ardışık kan glukoz seviyesi Akut pürülan menenjit, meninkslerin >180 mg/dL ise insülin uygulanmalıdır. değişik bakterilerle oluşan inflamasyonu- Glukoz düzeyinin <180 mg/dL olması dur. Akut menenjit, klinik tablonun bir gün- hedeflenmelidir(10,13,16). bir hafta içinde geliştiği acil durumdur. Kan şekeri, glukoz ve insülin infüzyo- Toplumda gelişen menenjitlerde erişkinler- nu dengeli hale gelene kadar her 1-2 saatte de en sık etkenler pnömokoklar, meningo- 133 R. Öztürk koklar ve Listeria monocytogenes’tir. Çocuk- Alınan BOS örneğinin incelemesinde larda erişkindeki mutad etkenler dışında; pürülan menenjit düşündüren bulgular beş yaş altı aşısız çocuklarda Haemophilus şunlardır: BOS açılış basıncının yüksek influenzae tip b, yenidoğanlarda B grubu olması (>200 mm H O), artmış lökosit (100- 2 streptokoklar diğer etkenlerdendir. Beyin 10,000 hücre/mm3, genellikle nötrofiller ameliyatı geçirmiş olanlarda S.aureus ve baskın), protein artışı (>50 mg/dL), azalmış Gram negatif bakteriler de (Pseudomonas glukoz (eş zamanlı kan glukoz değerinin spp, enterik bakteriler) etken olur(1,2,6,7,11,13,15). % 40’ından daha düşük). Gram boyamada Pürülan menenjitler kış sonu-ilkbahar etken mikroorganizmalar görülebilir başında artmakla birlikte yılın her döne- (% 60-90). Antijen arama testleriyle pnömo- minde görülebilir. kok, meningokoklar, H.influenzae, vb. belirle- Ateş (% 90), baş ağrısı (% 90), mental nebilir(6,7,11,13). durumda değişiklik (>% 80) olan bir hasta- BOS kültürü ve mümkünse moleküler da merkezi siniri sistemi (MSS) enfeksiyonu testlerle inceleme yapılır. (pürülan menenjit vd.) düşünülüp, fokal Tedavi edilmezse % 100 öldürücü olan nörolojik bulgular (kraniyal sinir felçleri, pürülan menenjit kuşkusunda kan kültürü fokal motor ve duysal bozukluklar), meninks hemen alınıp, damar yolu açılır ve müraca- irritasyon bulguları (ense sertliği, Brudzinski atın ilk yarım saati içinde antibiyotik(ler) belirtisi, Kernig belirtisi), deri döküntüleri başlanır. Erken antibiyotik başlanması mor- (meningokosemide peteşi, ekimotik lezyon- talite üzerine etkilidir. Acil birimde antibi- lar) araştırılır(2,13). yotik başlananlarda mortalite % 7.9 iken, MSS enfeksiyonlu bazı hastalarda kliniğe yatırıldıktan sonra antibiyotik başla- (immün düşkün konak, yenidoğanlar, yaşlı- nan akut menenjitli hastalarda mortalite % 29 lar) fizik muayene ile anormallik saptanma- olarak saptanmıştır. Antibiyotik başlanma yabilir. Yaşlı hastalarda menenjitin tek bul- zamanının klinik belirtilerin başlamasından gusu şuur değişikliği olabilir(2,11,13). itibaren altı saatten daha sonraya gecikmesi Ayırıcı tanıda; viral ve tüberküloz durumunda mortalite daha fazladır. Ancak, menenjit, viral meningoensefalit, primer fulminan seyirli menenjitlerde başlanan amibik meningoensefalit ve subaraknoid antibiyotikler sonucu etkilemeyebilir(1,7,11,13-15). kanama yer alır. Antibiyoterapi için, seftriakson 2 g (12 BOS almak için lomber ponksiyon (LP) saatte bir 2 g İV ile uygulamaya devam edi- yapmadan önce, göz dibi incelenir. Bağışıklık lir) veya sefotaksim (2 g İV, 4-6 saatte bir) bozukluğu olan hastalarda, yaşlılarda, uygulanır. Pnömokok kuşkusunda seftriak- şuuru kapalı olanlarda LP acil BT inceleme- sona direnç olasılığı dikkate alınarak teda- si sonrası yapılır(1,11,13). LP alanında deri ve viye vankomisin (45-60 mg/kg/gün, İV, yumuşak doku enfeksiyonu varlığı, papil 6/8 saate bölünen dozlarda) eklenebilir. ödemi, fokal nörolojik bulgu varlığında LP Kültürde üreme olur ve seftriaksona direnç yapılmaz; kitle lezyonu kuşkusu, spinal saptanmazsa vankomisin kesilebilir(1,9,13). kord tümörü, spinal epidural apse, kanama Çocuklara ve geriatrik yaş gurubunda diyatezi, düşük trombosit (<50.000/mm3) olanlara ve bağışıklığı bozuk olan hastalara LP için nispi kontrendikasyon oluştu- Listeria olasılığı için tedaviye ampisilin (2 g rur(1,6,7,11,13). İV, 4 saatte bir) de eklenir(1,13). 134 Erişkinlerde acil enfeksiyon hastalıkları Pürülan menenjitlerde tedaviye dek- ğu ensefalitler herpes simpleks virus (I ve II) sametazon da eklenir (antibiyotiğin ilk ile varisella zoster virus ile oluşanlardır(1,13). dozundan hemen önce veya birlikte). Herpes ensefalitinde de tanıda kuşkula- Antibiyotiklerin ilk dozuyla birlikte 10 mg nır kuşkulanmaz, tedaviye erken başlanması deksametazon (veya 0,15 mg/kg) 6 saatte önemlidir (erken tedaviye rağmen sağ kalan- bir dört gün süreyle uygulanır(1,13). ların üçte ikisinde nörolojik hasar olabilir). BOS özelliklerine ve Gram boyama Herpes ensefaliti mortalitesi asiklovir ile >% sonuçlarına göre tedavide gerekirse deği- 70’ten % 19’a kadar düşürülmüştür(1,11,13). şiklik yapılır. HSV meningoensefalitinden şüphele- Meningokok menenjitinde yedi gün, nildiğinde veya tespit edildiğinde İV asiklo- pnömokok meninjitinde 10-14 gün, Listeria vir 10 mg/ kg (bir saatten daha uzun sürede menenjitinde ise en az 21 günlük tedavi uygulanmalı) başlanmalı, her 8 saatte bir gereklidir(1,13). uygulanmalıdır. Bu tedavi varisella zoster Pürülan menenjitli hastalarda (özellik- meningoensefalitinde de etkilidir(1,13). le meningokoksik menenjitte) dehidratas- yon sonucu oluşan hipotansiyon, DİK, kalp Akut pnömoni yetmezliği, serebral ödem, nöbet, hipoksi ve Komorbiditesi olmayan hastalarda, septik şok tabloları araştırılmalı, varsa bun- toplum kökenli pnömonide en sık etken S. lara yönelik medikal ve destek tedaviler de pneumoniae’dır. Diğer bakteriyel etkenler acilen yapılmalıdır(1,13). Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneu- Meningokoksik menenjitli hastalar moniae ve seyrek olarak Coxiella burnetii’dir. için tedavinin ilk 48 saati içinde “damlacık Komorbiditesi olanlarda mutad etkenler izolasyon önlemleri” alınmalıdır(13). dışında H.influenzae, Moraxella catarrhalis, Tüberküloz menenjit kuşkusunda S.aureus, anaeroplar, Legionella pneumophila dörtlü antitüberküloz (INH, rifampisin, da etkenler arasına katılır. Bakteriyel pato- pirazinamid, etambutol) verilir(1,11,13). jen saptanmayan olgularda viral etkenler söz konusudur; viral etkenler bakteriyel Ensefalit etkenlerle birlikte bulunabilir(1,6,11,13). Ensefalitli hastalarda meningeal irri- Akut ateş, yeni başlayan öksürük, bal- tasyon bulguları sıklıkla saptanır. Hastaların gam ve/veya dispnesi olan hastada gerekli hemen hepsinde şuur bozukluğu olur. Ateş, fizik muayene (akciğer perküsyon ve oskül- baş ağrısı ve kişilik değişikliği genellikle tasyon bulguları), görüntüleme (PA ve late- mevcuttur. Ensefalitte menenjitten daha çok ral akciğer grafisi) ve laboratuvar (hemog- fokal nörolojik defisit ve nöbet görülür. ram, CRP, balgam Gram incelemesi, balgam Tanıda LP (BOS’ta PCR ile herpesvirus kültürü, idrarda pnömokok veya Legionella DNA: duyarlılık % 75-98, özgüllük % 100) antijeni, serolojik deneyler: Mycoplasma anti- ve MSS görüntülemesi (BT, MR) önemli bir korları, C. pneumoniae antikorları vd.) ince- yere sahiptir(1,7,11,13). lemeleri yapılır(1,2,6,11,13). MR’da temporal lobda hemoraji, Akut pnömonili hastada bazı fizik BOS’ta lenfositik pleostioz ve normal glu- muayene ve laboratuvar bulgularına göre koz düzeyi herpes ensefaliti düşündürür(13). hastanın yatırılmasına karar verilir. Günümüzde antivirallerin etikili oldu- Atipik pnömonilerde akciğer fizik 135 R. Öztürk muayene bulguları normal olmasına karşı, Pnömonide son yıllarda sık kullanılan radyolojik görüntülemede pnömoni bulgu- bir değerlendirme yöntemi “CURB65” ları saptanır(6,13). değeridir (skor). CURB; C (konfüzyon), U Yaşlı veya immünsuprese hastalarda (BUN; üre değeri 0.467 ile çarpılarak bulu- pnömoni, ekstrapulmoner yakınmalarla nur) >19 mg/dL, R (dakikadaki solunum kendini gösterebilir: 1-Konfüzyon, 2-Genel sayısı) >30, B (kan basıncı) <90/60 mmHg durumunda bozulma, 3-Altta yatan kronik ve 65 (yaş 65 veya üzerinde) bileşenlerinden hastalığının kötüleşmesi, 4-Birden düşme, oluşur. Bunlardan her birinin varlığı bir 5-Ateş olmaması. Fakat, taşikardi ve akciğer puandır. CURB65 değeri birden fazlaysa oskültasyon bulguları birlikteliği genellikle hastanın yatırılması gerekir(1,2, 6,11-13). vardır(2,6,11,13). Pnömonili hastada aşağıdaki durum- Pnömoninin ilk 24 saatinde, nötrope- lardan birinin varlığı halinde hasta yoğun nik hastalarda ve diğer bağışıklık bozuklu- bakımda izlenmelidir: ğu olanlarda, dehidrate hastalarda akciğer 1) Mekanik ventilasyon gereksinimi, 2) grafisi normal görülebilir(6,11,12,13). Şok tablosu (tansiyon arteriyel (TA) <90/60 Tedaviye rağmen toplum kökenli pnö- mmHg), 3) 3-4 saatten fazla vazopresör gerek- monilerde mortalite % 1-5 kadardır(6,7,11,13). sinimi, 4) Oligüri (idrar <20 ml/saat) - diyaliz Pnömoniler, ABD’de yaşlılarda ana ölümler gerektiren akut böbrek yetmezliği, 5) Takipne: arasında beşinci ölüm nedenidir. DSS >30/dak, 6) Ağır solunum yetmezliği Pnömonilerde hastanın takibinde ağır- (Pa0/FIO<250 mmHg), 7) Akciğer grafisin- 2 2 lık faktörleri dikkate alınır. de bilateral veya multilober tutulum, opasite- Ağırlık faktörleri; 1-Bilinç değişikliği, de 48 saat içinde >% 50 artış(2,6,11-13). 2-Ateş (oral) (<35°C veya >40°C), 3-Hipo- tansiyon (<90/60 mmHg), 4-Taşikardi Tedavi (>125/dk), 5-Takipne (>30/dk)(1,2,6,11-13). Akut pnömonilerde antibiyotiklerin Ağırlık faktörlerinden bir veya daha başlanma zamanı ile sonuçlar arasındaki fazlasını taşıyan olgular hastaneye yatırıla- ilişki konusunda üzerinde anlaşılan net bir rak tedavi edilmelidir(6,12,13). görüş yoktur. Bazı klinikler, akut pnömoni- Pnömonilerde hastaneye yatırma endi- lerde uygun antibiyotik başlama zamanı kasyonları Tablo 4’te gösterilmiştir. olarak 4-6/8 saatlik bir dönemi “kalite gös- Tablo 4. Pnömonilerde hastaneye yatırılma endikasyonları(1,2,6,11-13). • Risk faktörleri varlığı: ≥60 yaş, bazı kronik hastalıkların varlığı (diabetes mellitus, kronik obstrüktif akciğer hasta- lığı, kistik fibrozis, kronik böbrek yetmezliği, konjestif kap yetmezliği, kronik karaciğer hastalığı, alkolizm) • Lökopeni (<4000/mm3) veya lökositoz (>30000/mm3) • Oda havasında arter kan gazları (PaO<60 mmHg,PaCO>50, SaO<% 92, pH<7.35) 2 2 2 • BUN >20 mg/dL, kreatinin >1.2 mg/dL • Sepsisin laboratuvar bulguları (metabolik asidoz veya DİK bulguları) • Akciğer grafisinde multilober tutulum, kavite, plevral efüzyon, hızlı progresyon bulgularından bir veya daha fazlasının varlığı 136

erişkinlerde acil enfeksiyon hastalıkları

Similar erişkinlerde acil enfeksiyon hastalıkları