erişkinlerde acil enfeksiyon hastalıkları

19 Pages·2017·0.27 MB·Turkish

Derleme ANKEM Derg 2017;31(3):127-145
doi: 10.5222/ankem.2017.127
ERİŞKİNLERDE ACİL ENFEKSİYON HASTALIKLARI
Recep ÖZTÜRK
İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim
Dalı, İSTANBUL
ÖZET
Bu derlemede, erişkinlerde sepsis, akut menenjit, herpes enefaliti, nötropenik ateş, akut pnömoni, falsiparum sıtması,
tetanoz, kolera ve diğer acil enfeksiyon hastalıkları ele alınmıştır. Acil enfeksiyon hastalıkları, hızla teşhis edilip tedavi edil-
mezse hastaya önemli zarar veren durumlardır. Acil enfeksiyon hastalıklarında, zamanında uygun antimikrobik tedaviyi
verebilmek için etkenin hızlı ve doğru şekilde belirlenmesi gerekir.
Anahtar sözcükler: acil enfeksiyon hastalıkları, tanı, tedavi
SUMMARY
Infectious Disease Emergencies in Adults
In this review, we have discussed sepsis, acute meningitis, herpes encephalitis, acute pneumonia, neutropenic fever,
falciparum malaria, tetanus, cholera and other infectious disease emergencies in adults. Infectious disease emergencies are
serious injuries to the patient if they are not diagnosed and treated quickly. Rapid and accurate identification of the causative
agent is needed to provide timely antimicrobial therapy for emergent infectious diseases.
Keywords: infectious diseases emergencies, diagnosis, treatment
GİRİŞ tedavisi, bazı durumlarda cerrahi girişim
ve/veya profilaksi; sağ kalım, komplikas-
Acil enfeksiyon hastalıkları; tanıda, yonların ve kronikleşmenin önlenmesi, has-
tedavide gecikme olduğu takdirde ağır kli- talık şiddet ve süresinin kısaltılması açısın-
nik durumlar ve komplikasyonlarla seyre- dan önemli katkı sağlar. Örneğin sepsis ve
den, mortalitesi yüksek, hızlı tanı konması- pürülan menenjitte tedaviye erken başlama
nı, hastanede yatırılarak en kısa sürede noktasında yarım/bir saatlik ilk dönem çok
etkili antimikrobik tedavi verilmesini, ek önemlidir(6,7,13).
olarak destek tedavi ile bazı durumlarda Acil girişim gereken durumlarda
cerrahi girişimleri gerektiren hastalıklar- zamanında uygun girişimi yapmak tıbbi
dır(2,6,11,13). Enfeksiyon hastalıkları için deği- açıdan zorunluluk olup aksi durumlar tıpta
şik risk durumlarında (yaralanma, ısırıklar, kötü uygulama kapsamına girebilir(13).
vd.) olası enfeksiyon hastalıklarını önlemek Bu yazıda, toplumda gelişen enfeksi-
amacıyla yapılacak bazı profilaksi işlemleri yon acilleri için, özellikle birinci basamakta
de acil kapsamındadır(13). veya hastanelerin acil birimlerinde öncelik-
Uygun antimikrobik tedavi, destek le yapılması gerekenler özetle ele alınmıştır.
İletişim adresi: Recep Öztürk. İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Anabilim Dalı, İSTANBUL
GSM: (0532) 332 38 70
e-posta: [email protected]; [email protected]
Alındığı tarih: 04.11.2017, Yayına kabul: 12.12.2017
127
R. Öztürk
İlgili acil enfeksiyonların ileri takiplerinde önemlidir(2,13). Akut ateşi olan erişkin bir
gerekenler ile takipte enfeksiyon hastalıkla- hastada acil değerlendirme gerektiren
rı uzmanlarının yapacakları veya multidi- durumlar Tablo 2’de verilmiştir.
sipliner yaklaşım gereken aşamalar yazı
Tablo 2. Akut ateşli hastada acil değerlendirme yapılması
kapsamına dahil edilmemiştir.
gereken durumlar(12,13).
Acil enfeksiyon hastalıkları kapsamın-
daki hastalıklar Tablo 1’de sunulmuştur. • Genel durumu kötü hasta
• Septik veya toksik görünümlü hasta
• İleri derecede hasta görünümlü hasta
• Huzursuz (ajite), konfüze veya letarjik hasta
Tablo 1. Erişkinlerde acil enfeksiyon hastalıkları ve yapıla-
bilen profilaksi uygulamaları(2,6,7,11,13). • Bilinci kapalı hasta
• Dispnesi, takipnesi ve taşikardisi olan hasta
• “Hiç iyi olmadığını”, “bir önceki güne göre daha
Tedavi Profilaksi
kötü olduğunu”, “yemeden içmeden kesildiğini”
ifade eden hasta
Sepsis Tetanoz
Pürülan menenjit Kuduz
Herpes ensefaliti Meningokok menenjiti
Genel durum değerlendirmesi ile
Bağışıklığı bozuk konakta Hepatit B
enfeksiyon (nötropenik ateş vd.) HIV Tablo 2’de belirtilen özelliklere sahip akut
Akut enfektif endokardit
ateşli bir hastada, ense sertliğinin olup
Akut lober pnömoni
Nekrotizan fasiit olmadığının hemen bakılması, sepsis tablo-
Tetanoz
su içinde olup olmadığının saptanması çok
Kolera
Falsiparum sıtması önemlidir(13). Bunlar dışında, akut-ağır seyir-
Hemorajik ateşler
li pnömoni, akut endokardit, nekrotizan
fasiit, febril nötropeni, pyelonefrit, akut
Acil enfeksiyon hastalıklarının kapsa- peritonit, biliyer enfeksiyonlar ve diğer acil
mı tabloda sunulanlardan daha fazladır. durumların varlığı da öncelikle değerlen-
Ancak, biz hekimlerin daha sık karşılaştık- dirilmelidir(2,6,7,11,13).
ları hastalıkları veya durumları ele aldık. Acil enfeksiyonlar yönünden ateşli
Değişik enfeksiyon hastalıklarının seyrinde hastaları değerlendirirken anamnez (temas
görülen komplikasyonlardan bir kısmının ve seyahat anamnezi, bağışıklık durumu
acil girişim gerektirdiği hatırda tutulmalı- dahil ayrıntılı öykü), klinik muayene, görün-
dır. tüleme yöntemleri ve laboratuvar inceleme-
Acil enfeksiyon hastalıklarını değer- lerine başvurulur(13,18).
lendirmede, anamnez, sistem sorgulaması, Enfeksiyon bölgesine yönlendiren has-
vital bulguların değerlendirilmesi, hızlı ve tanın yakınmaları (boğaz ağrısı, öksürük,
dikkatli fizik muayene çok önemlidir(2,6,13). balgam çıkarma, nefes darlığı, dizüri, ishal
Enfeksiyonlara genellikle ateş yüksel- vb.), fizik muayene bulguları (ense sertliği,
mesi eşlik ettiğinden, “akut ateş” konusu- Kernig ve/veya Brudzinski belirtisi, üfü-
nun acil durumları kısaca ele alınacaktır. rüm, ral, ronküs, kostovertebral açı hassasi-
yeti, deri döküntüleri (peteşi, ekimoz vd.),
Akut ateşli hasta lenfadenomegali, hepatomegali, splenome-
Enfeksiyon hastalıklarının sık ve gali), radyolojik bulgular (akciğer grafisin-
önemli belirtilerinden biri ateş yükselmesi- de infiltrasyon, ultrasonografide apse, eko-
dir. Ateşli hastanın hangi durumlarda acil kardiyografide vejetasyon gibi) ve laboratu-
olarak kabul edileceğine karar vermek var bulguları (lökositoz, sedimentasyon
128
Erişkinlerde acil enfeksiyon hastalıkları
yüksekliği, C reaktif protein (CRP) yüksek- ile birlikte sıvı resusitasyonuna dirençli
liği, prokalsitonin artması, karaciğer enzim hipotansiyon ölçütü aranmaktayken; yeni
yüksekliği, böbrek fonksiyon bozuklukları ölçütlerde yeterli sıvı resusitasyonuna kar-
(kreatinin ve üre artışı), piyüri, vb.) kulla- şın OAB (ortalama arteriyel basınç) değeri-
nılır(2,12,13,18). nin 65 mmHg ve üzerinde tutulabilmesi
Acil servislere başvuran, ateşi yüksek için vazopresör gerekliliğine ek olarak
yaşlı hastaların üçte birinde bir odak sapta- serum laktat düzeyinin 2 mmol/L üzerinde
namamasına rağmen bakteriyemi olabilece- olması olarak önerilmiştir(16).
ği hatırda tutulmalıdır(13,18). Sepsis, yakın zaman öncesine kadar,
Ateşle seyreden enfeksiyon dışı diğer sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SİYS)
hastalıklar da (serebral kanama, serebrovas- olan bir kişide klinik, radyolojik, mikrobi-
küler atak, konvülziyon, lösemi, lenfoma, yolojik, histopatolojik olarak enfeksiyonun
solid tümörler (karaciğer, böbrek, kolon), dokümante edildiği tablo olarak tanımlan-
hematom, akciğer embolisi, miyokart infark- maktaydı. SİYS ölçütlerine yine dikkat edil-
tüsü; romatolojik hastalıklar (erişkinde Still melidir (Tablo 3). SİYS ölçütleri şunlardır:
hastalığı, temporal arterit, polimiyaljia 1) Ateş >38°C veya <36°C, 2) kalp hızı >90/dk,
romatika vd), ilaç ateşi….) ayırıcı tanıda 3) Solunum hızı >20/dk veya PCO <32
2
düşünülmelidir(2,11-13,18). mmHg, 4) Lökosit sayısı >12,000/mm3,
<4000/mm3 veya çomak >% 10. SİYS, bu
Sepsis dört ölçütten iki veya daha fazlasının olma-
Sepsis, enfeksiyona karşı bozulmuş, sı durumudur(1,3,5,6,10,13,16).
anormal konak cevabına bağlı olarak ortaya Hastalığın ciddiyeti sepsisin ilerleme-
çıkan organ bozukluğu durumudur. Sepsis siyle artar; mortalite SİYS’da % 7, sepsiste
olgularının tanısı için yeni ölçütlerde “kanıt- % 16, ciddi sepsiste % 20, septik şokta
lanmış enfeksiyonun yanında yaşamı tehdit % 46’dır (3,4,7,13).
eden organ yetmezliği” ölçüt olarak belir-
Tablo 3. SİYS ayırıcı tanısına giren hastalıklar(3,5,6,10,13).
lenmiştir. Bu organ işlev bozukluğu SOFA
(“Sepsis-Related Organ Failure Assessment) • Doku hasarı: Cerrahi/travma, hematom/venöz
skorunda 2 puan ve daha fazla artış olması tromboz, miyokart infarktüsü, akciğer infarktüsü,
pankreatit
ile belirir(1,3,5,10,16,17). • Metabolik: Tiroid krizi, akut adrenal yetmezlik
• Tedavi ilişkili: Kan ürünleri, GM-CSF, anestezik
Acil servise başvuran hastaların da
madde malign hiperpreksisi, nöroleptik malign
içinde bulunduğu, yoğun bakım üniteleri sendrom (haloperidol, opiatlar)
• Malignite: Hipernefroma, lenfoma, tümör lizis
dışındaki hasta grubunda hızlı (q) SOFA
sendromu
ölçütlerinden her biri puan olarak değerlen- • Nörolojik: Subaraknoid kanama
dirilir(16);
1) Hipotansiyon ≤100 mmHg,
2) GKS (Glasgow koma skoru) ≤13, Sepsise Gram pozitif bakteriler
3) Takipne ≥ 22/dk. (Staphylococcus aureus, pnömokoklar, ente-
Hızlı SOFA ölçütü iki veya daha fazla rokoklar), Gram negatif bakteriler
olan durumlar sepsis olarak değerlendir- (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp.
meye alınır. Pseudomonas spp.), polimikrobik etkenler
Septik şok tanımında önceleri sepsis (aerop, fakültatif anaerop ve anaeroplar:
129
R. Öztürk
Bacteroides fragilis vd.) ve mantarlar (Candida ra sıvısı…), idrar, dışkı, beyin omurilik
spp.) neden olur. Salmonella ve Brucella cinsi sıvısı (BOS) vd. Uygun klinik mikrobiyolo-
bakterilerin bakteriyemileri de toplum jik örnekler antimikrobiyal tedaviye başla-
kökenli enfeksiyonlarda ülkemiz şartların- madan önce alınmalıdır(3,10,13).
da düşünülmelidir(1,3,5,10,13). Klinik ve epidemiyolojik özelliklere
Sepsisin temel patogenezinde, infla- göre gerekli diğer tanı testleri yapılmalıdır;
masyonla birlikte koagülasyon kaskatları- örneğin grip mevsiminde solunum semp-
nın kontrolsüz aktivasyonu, fibrinolizin tomları olanlarda grip için hızlı tanı testleri,
suprese olması ve homeostazın kaybolması mantar enfeksiyonu kuşkusunda galakto-
yer alır(10,13). mannan ve/veya beta-glukan testleri de
Sepsise rağmen aşağıdaki bazı klinik istenmelidir(10,13).
bulguların normal olabileceği hatırda tutul- İmkan olan durumlarda moleküler
malıdır: ateş (% 36), dakikadaki solunum incelemeler de yapılır (multipleks polime-
sayısı (% 40), nabız (% 10), lökosit sayısı raz zincir reaksiyonu (PZR), geniş spekt-
(% 33)(13). rumlu PZR (panbakteriyel/panfungal ) vd.)
Bir klinik tanı olan sepsise özgül bir (10,13).
laboratuvar testi henüz yoktur. Değişik
laboratuvar incelemeleri tanı ve izlem ama- Tedavi
cıyla yapılmalıdır. Sepsis kuşkusunda tanı işlemleri devam
Sepsiste sık görülen laboratuvar belir- ederken (ilk üç saat içinde laktat seviyesi
tileri: Lökositoz (sola kayma, toksik granü- belirlenmeli, antimikrobik tedaviye başlama-
lasyon, Döhle cisimcikleri), proteinüri, dan kan kültürleri alınmalıdır) tedavi için
hipoksemi, karaciğer enzimlerinde hafif yapılacaklar hızla planlanmalıdır. Erken tanı
artma, CRP artışı, prokalsitonin artışı ve tedavi; sağ kalım oranında artış, sepsise
(CRP’ye göre 18-20 saat daha erken yükse- bağlı mortalitede azalma sağlar. Hastanın
lir), diyabetiklerde hiperglisemidir(3,10,13). yaşamsal verilerinin değerlendirilmesi, anti-
Ciddi sepsis durumunda, laktik asi- mikrobik tedavi ve destek tedavi sepsiste
doz, azotemi, lökopeni, lökomoid reaksi- olmazsa olmaz tedavi ilkeleridir. Destek
yon, trombositopeni, yaygın damar içi pıh- tedavi ve antibiyotik tedavisi eş zamanlı ola-
tılaşması (DİK) bulguları, anemi, hipoglise- rak sürdürülmelidir(1,3,4,5,9,10,13,14,16).
mi görülür(10,13). Sepsiste ilk üç ve altı saat içinde yapıl-
Potansiyel enfeksiyon odağının belir- ması gerekenler prognoz açısından çok
lenmesi için görüntüleme yöntemleri de önem arz eder(1,5,10,13,16).
(Direkt grafiler, ultrasonografi (USG), bilgi-
sayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans İlk üç saat içinde yapılması gerekenler:
görüntüleme (MR)) kullanılır(10,13). 1) Laktat seviyesi ölçülür.
Sepsiste mikrobiyolojik tanıda enfeksi- 2) Kan kültürleri alındıktan sonra
yon kaynağı dikkate alınarak klinik örnek- (< 45 dk), olası etken/etkenleri kapsayacak
ler alınır: hemokültür (en az iki set, kateter uygun antimikrobik(ler)e başlanır.
varsa biri periferik venden, biri kateterden 3) Hipotansiyon varlığında yada laktat
(48 saatten uzun süre kalan kateter)) , bal- ≥4 mmol/L ((36 mg/dL) ise derhal en az 30
gam ve diğer solunum yolu örnekleri (plev- ml/kg kristalloid verilir.
130
Erişkinlerde acil enfeksiyon hastalıkları
İlk altı saatte tamamlanması gerekenler: hastalıkları, toplum yada hastane kaynaklı
Başlangıç sıvı tedavisine cevap alına- olup olmadığı, olası duyarlılık-direnç
madıysa OAB≥65 mmHg sağlamak için paternleri, kolonizasyonu, önceki dokü-
vazopresörler uygulanır. Sıvı resüsitasyo- mante enfeksiyonları göz önünde bulundu-
nuna rağmen dirençli hipotansiyon varlı- rulmalıdır. Hastanelerden sonra, toplumda
ğında veya ilk laktat değeri ≥4 mmol/L ise da giderek artan direnç oranları ve paterni
volüm durumu ve doku perfüzyonu tekrar (metisilin direnci: stafilokoklar, glikopeptit
değerlendirilmelidir. İlk altı saatte santral direnci: enterokoklar, genişlemiş spektrum-
venöz basınç (CVP) 8-12 mmHg, OAB ≥65 lu beta-laktamazlar: enterik bakteriler, kar-
mmHg, idrar miktarı ≥0.5 mL/kg/saat, bapenem direnci: nonfermentatif bakteriler,
mikst venöz oksijen saturasyonununun enterik bakteriler…..) antimikrobik seçimin-
(ScvO ) ≥% 70 olması, laktatın normal sevi- de dikkate alınmalıdır(1,2,5,10,13).
2
yeye gelmesi hedeflenmeli ve bu amaçla Sepsis tablosundaki hastalarda geniş
gerekli ise hızlı İV sıvı infüzyonu ve vasop- spektrumla tedaviye başlamak, etken ve
resörler ile kan basıncı desteği sağlanabilir. direnci belirlendikten sonra duyarlılığa göre
ScvO <% 70 ise hematokrit % 30’un üstün- tedaviyi düzenlemek (deeskalasyon) güve-
2
de olacak şekilde eritrosit süspansiyonu nilir ve maliyet etkindir(4,5,10).
verilmelidir. Transfüzyona ve yeterli sıvı Ağır sepsis tablosunda olan nötrope-
tedavisine rağmen ScvO <70 % ise inotro- nik hastalarda, çok ilaca dirençli bakteri
2
pik ajan (dobutamin, milrinon) başlanmalı- enfeksiyonlarında (Acinetobacter ve
dır(1,3,5,10,13,16). Pseudomonas spp.) kombinasyon tedavisi
Tedavinin en önemli basamağı, tanının önerilir(1,5,10,13).
ilk birinci saatinde uygun antimikrobik Solunum yetmezliği ve septik şoka
tedavinin başlanmasıdır. Çalışmalarda ilk neden olan ciddi Pseudomonas aeruginosa
tedavi dozunun gecikmesiyle ilişkili morta- bakteriyemilerinde geniş spektrumlu beta-
lite artışı gösterilmiştir. Bir çalışmada anti- laktam ve bir aminoglikozid ya da floroki-
biyotik tedavisinde bir saat gecikmenin nolon kombinasyonu uygundur(1,5,10,13).
mortaliteyi % 7.6 artırdığı gösterilmiş- Septik şoka neden olan Streptococcus
tir(1,5,10,14,16). pneumoniae bakteriyemilerinde beta-laktam
Antimikrobik tedavi seçiminde, kay- ve makrolid kombinasyonu öne-rilmek-
nak (akciğer, kan akımı, karın içi, idrar yol- tedir(1,5,10,13).
ları, deri-yumuşak doku vd.) ve risk faktör- Kaynağın belirlenemediği sepsiste;
lerine göre olası etkene yönelik (bakteri, imipenem (0., 5 g İV, 6 saate bir)/merope-
fungal, viral) bir yada daha fazla sayıda nem (1 g İV, 8 saatte bir)/ertapenem (1 g İV
geniş spektrumlu, bakterisidal ve enfekte 24 saatte bir)/doripenem (500 mg İV (bir
dokuya penetrasyonu iyi olan antimikrobi- saatliık infüzyon), 8 saatte bir) + vankomi-
yal(ler) seçilmelidir ve ilgili antibiyotikler sin (1 g İV, 12 saatte bir); alternatif olarak
yeterli dozda verilmelidir(1,5,10,13). daptomisin (6 mg/kg/gün) + sefepim (2 g
İlacın veriliş yolu (uzun infüzyon yada İV, 12 saatte bir) /piperasilin-tazobaktam
bolus) belirlenmelidir. Antimikrobik seçi- (3., 375 g İV, 6 saatte bir veya 4., 5 g İV, 8
minde; hastanın son üç ay içinde kullandığı saatte bir) kullanılabilir(5,9,10,13).
antibiyotikler, ilaç intoleransı, altta yatan Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz
131
R. Öztürk
(GSBL) ve karbapenemaz riski düşükse, bakımda mekanik ventilasyon uygula-
piperasilin-tazobaktam + vankomisin; GSBL nır(10,13,16).
ve/veya karbapenemaz riski yüksek ise
meropenem + kolistin (2, 5-5 mg/kg/gün, Odak kontrolü
2-4 dozda) + vankomisin tercih edilir(1,5,9,10,13). Acil odak araştırması ve kontrolü
Kaynak toplum kökenli pnömoni ise (nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu,
levofloksasin (750 mg İV, 24 saatte bir) / peritonit, kolanjit, barsak iskemisi vb.)
moksifloksasin (400 mg İV, 24 saatte bir) + yapılmalıdır. Yapılabilir ise tanı konduktan
piperasilin-tazobaktam + vankomisin; alter- sonra ilk 12 saatte odağa müdahale edilme-
natif olarak aztreonam + levofloksasin / lidir. Odak intravasküler kateterler ise kate-
moksifloksasin + linezolid (600 mg İV, 24 ter çıkarılmalıdır(10,13,16).
saatte bir) tercih edilebilir(1,5,9,10,13).
Damar içi ilaç bağımlısı olanlarda, Hemodinamik destek
MRSA prevalansı yüksek olduğundan teda- Sepsisteki hastada damar yolu açılıp
viye vankomisin eklenir(1,5,10,13). agresif sıvı resusitasyonuna başlanmalıdır.
Peteşi varlığında meningokoksemi Başlangıç sıvı replasmanının kristalloid
kuşkusuyla seftriakson (2 g İV, 24 saatte bir) sıvılarla yapılması uygundur(10,13,16).
tercih edilir(5,10,13). Çok miktarda kristalloid sıvı replas-
Kaynak safra yolları ise; piperasilin- manına gereksinim duyan hastalarda albü-
tazobaktam, alternatif olarak seftriakson+ min kullanılır.
metronidazol veya siprofloksasin/levoflok- Sepsiste hipovolemiden kaynaklı oldu-
sasin/metronidazol tercih edilir(1,5,10,13). ğu düşünülen doku hipoperfüzyonu tablo-
Ağır gidişli, komplike, hastanede yatı- sunda kristalloid miktarının minimum 30
rılmayı gerektiren influenza tablolarında mL/kg’a ulaşılması hedeflenmelidir(10,13,16).
tedaviye erken başlamak gerekir (oseltami-
vir, zanamivir)(1,10,13). Vazopresörler
Ciddi seyirli primer yada yaygın vari- Vazopresör tedavisi hayatı tehdit eden
cella zoster virus yada dissemine herpes hipotansiyon varlığında hipovolemi düzel-
simpleks virus enfeksiyonu olan hastalarda mese de perfüzyonu sağlamak amacıyla
asiklovir erken dönemde başlanmalıdır(1,10,13). verilir.
İmmünsuprese hastalardan (nötrope- Hedef, OAB’ın 65 mmHg’ya ulaşması-
nik vd.) önceden yoğun antibiyotik kullanı- nı sağlamaktır. Bu amaçla norepinefrin (NE)
mı ve kolonizasyon olanlarda başlangıç ilk seçenektir. Epinefrin, kan basıncını nor-
tedavisinde antifungaller de tedaviye ekle- mal yükseklikte idame ettirmek için ek bir
nir(1,10,13). tedaviye ihtiyaç duyulduğunda NE’e ekle-
nebilir ya da yerine kullanılabilir. Vazopres-
Solunum desteği sin (0.03 ünite/dk) OAB arttırmak yada NE
Sepsisli hastalarda solunum desteği- dozunu azaltmak gerektiği zaman NE teda-
nin sağlanması, “pulse oksimetri” ile oksije- visine eklenebilir. Dopamin, norepinefrine
nasyonun sürekli takibi ve ek oksijen veril- alternatif olarak seçili hasta gruplarında
mesi çok önemlidir. Sepsisli hastada, akut (taşiaritmi riski düşük ve bradikardik)
solunum yetmezliği durumunda yoğun kullanılır(10,13,16).
132
Erişkinlerde acil enfeksiyon hastalıkları
İnotropik destek bir ölçülmelidir.
Düşük kardiak atımlı (output) miyo- Sepsisli hastalarda derin ven trombo-
kardiyal fonksiyon bozukluğu yada intra- zu profilaksisi (düşük molekül ağırlıklı
vasküler hacmin yeterli olmasına karşın heparin tedavisi), stres ülseri profilaksisi
sebat eden hipoperfüzyon durumlarında 20 (kanama riski olanlarda proton pompa inhi-
μg/kg/dk dobutamin infüzyonu uygulana- bitörleri veya H reseptör antagonistleri),
2
bilir(10,13,16). uygun beslenmenin devam ettirilmesi de
tedavide önemli noktalardır(10,13,16).
Kortikosteroidler
Sıvı replasmanı ve vazopresör tedavi- Enfeksiyon kontrolü
lerle hemodinamik dengenin sağlanamadı- Sepsisli hasta için özel önem verilmesi
ğı olgularda 200 mg/gün hidrokortizon gereken konulardan biridir. Oral klorheksi-
(sekiz saatte sürekli infüzyon) uygulanabi- din glukonat orofarengeal dekontaminas-
lir. Şok bulguları olmayan sepsis hastaların- yonu sağlar, YBÜ hastalarında ventilatör
da önerilmez(10,13,16). ilişkili pnömonilerin insidansında azalma-
ya neden olduğu gösterilmiştir(10,13).
Eritrosit süspansiyonu El yıkama, kateter bakımı, standart
Miyokardiyal iskemi, ciddi hipoksemi, önlemler ile birlikte gerekli diğer izolasyon
akut hemoraji, iskemik koroner arter hasta- önlemleri, yoğun bakımda yatak başının
lığı durumlarında Hb <7 g/dL saptanması kaldırılması, hemşirelik bakımının yeterlili-
halinde eritrosit süspansiyonu replasmanı ği ve diğer enfeksiyon önleme ve kontrol
uygundur. Hedef Hb düzeyinin 7-9 g/dL konularına gerekli özen gösterilmelidir.
düzeyine çıkarılmasıdır(10,13,16). Kısaca, sepsisin çok farklı klinik tablo-
ları taklit edebileceği hatırda tutulmalı,
Trombosit infüzyonu belirli risk durumları ve klinik tabloların
Kanama yok, trombosit sayısı <10.000/ varlığı durumunda sepsisten mutlaka kuş-
mm3 veya kanama riski yüksek (ateşli, yakın kulanarak, tanı ve acil tedavi için gerekenler
zamanda kanama öyküsü, trombosit değe- yapılmalıdır.
rinde hızlı düşüş, diğer pıhtılaşma bozuk-
lukları varlığı, trombosit <20000/mm3) ise Merkez sinir sisteminin acil enfeksiyonları
trombosit infüzyonu uygulanır(10,13,16). Bu kapsamda akut menenjit ve herpes
Cerrahi, invazif işlemler için: trombo- ensefaliti önemlidir. Tüberküloz menenjit
sit >50.000/mm3 olması beklenir. kuşkusunda da tedaviye acilen başlanmalı-
dır.
Glukoz kontrolü
Ağır sepsis nedeni ile YBÜ’nde izlenen Akut pürülan menenjit
hastalarda iki ardışık kan glukoz seviyesi Akut pürülan menenjit, meninkslerin
>180 mg/dL ise insülin uygulanmalıdır. değişik bakterilerle oluşan inflamasyonu-
Glukoz düzeyinin <180 mg/dL olması dur. Akut menenjit, klinik tablonun bir gün-
hedeflenmelidir(10,13,16). bir hafta içinde geliştiği acil durumdur.
Kan şekeri, glukoz ve insülin infüzyo- Toplumda gelişen menenjitlerde erişkinler-
nu dengeli hale gelene kadar her 1-2 saatte de en sık etkenler pnömokoklar, meningo-
133
R. Öztürk
koklar ve Listeria monocytogenes’tir. Çocuk- Alınan BOS örneğinin incelemesinde
larda erişkindeki mutad etkenler dışında; pürülan menenjit düşündüren bulgular
beş yaş altı aşısız çocuklarda Haemophilus şunlardır: BOS açılış basıncının yüksek
influenzae tip b, yenidoğanlarda B grubu olması (>200 mm H O), artmış lökosit (100-
2
streptokoklar diğer etkenlerdendir. Beyin 10,000 hücre/mm3, genellikle nötrofiller
ameliyatı geçirmiş olanlarda S.aureus ve baskın), protein artışı (>50 mg/dL), azalmış
Gram negatif bakteriler de (Pseudomonas glukoz (eş zamanlı kan glukoz değerinin
spp, enterik bakteriler) etken olur(1,2,6,7,11,13,15). % 40’ından daha düşük). Gram boyamada
Pürülan menenjitler kış sonu-ilkbahar etken mikroorganizmalar görülebilir
başında artmakla birlikte yılın her döne- (% 60-90). Antijen arama testleriyle pnömo-
minde görülebilir. kok, meningokoklar, H.influenzae, vb. belirle-
Ateş (% 90), baş ağrısı (% 90), mental nebilir(6,7,11,13).
durumda değişiklik (>% 80) olan bir hasta- BOS kültürü ve mümkünse moleküler
da merkezi siniri sistemi (MSS) enfeksiyonu testlerle inceleme yapılır.
(pürülan menenjit vd.) düşünülüp, fokal Tedavi edilmezse % 100 öldürücü olan
nörolojik bulgular (kraniyal sinir felçleri, pürülan menenjit kuşkusunda kan kültürü
fokal motor ve duysal bozukluklar), meninks hemen alınıp, damar yolu açılır ve müraca-
irritasyon bulguları (ense sertliği, Brudzinski atın ilk yarım saati içinde antibiyotik(ler)
belirtisi, Kernig belirtisi), deri döküntüleri başlanır. Erken antibiyotik başlanması mor-
(meningokosemide peteşi, ekimotik lezyon- talite üzerine etkilidir. Acil birimde antibi-
lar) araştırılır(2,13). yotik başlananlarda mortalite % 7.9 iken,
MSS enfeksiyonlu bazı hastalarda kliniğe yatırıldıktan sonra antibiyotik başla-
(immün düşkün konak, yenidoğanlar, yaşlı- nan akut menenjitli hastalarda mortalite % 29
lar) fizik muayene ile anormallik saptanma- olarak saptanmıştır. Antibiyotik başlanma
yabilir. Yaşlı hastalarda menenjitin tek bul- zamanının klinik belirtilerin başlamasından
gusu şuur değişikliği olabilir(2,11,13). itibaren altı saatten daha sonraya gecikmesi
Ayırıcı tanıda; viral ve tüberküloz durumunda mortalite daha fazladır. Ancak,
menenjit, viral meningoensefalit, primer fulminan seyirli menenjitlerde başlanan
amibik meningoensefalit ve subaraknoid antibiyotikler sonucu etkilemeyebilir(1,7,11,13-15).
kanama yer alır. Antibiyoterapi için, seftriakson 2 g (12
BOS almak için lomber ponksiyon (LP) saatte bir 2 g İV ile uygulamaya devam edi-
yapmadan önce, göz dibi incelenir. Bağışıklık lir) veya sefotaksim (2 g İV, 4-6 saatte bir)
bozukluğu olan hastalarda, yaşlılarda, uygulanır. Pnömokok kuşkusunda seftriak-
şuuru kapalı olanlarda LP acil BT inceleme- sona direnç olasılığı dikkate alınarak teda-
si sonrası yapılır(1,11,13). LP alanında deri ve viye vankomisin (45-60 mg/kg/gün, İV,
yumuşak doku enfeksiyonu varlığı, papil 6/8 saate bölünen dozlarda) eklenebilir.
ödemi, fokal nörolojik bulgu varlığında LP Kültürde üreme olur ve seftriaksona direnç
yapılmaz; kitle lezyonu kuşkusu, spinal saptanmazsa vankomisin kesilebilir(1,9,13).
kord tümörü, spinal epidural apse, kanama Çocuklara ve geriatrik yaş gurubunda
diyatezi, düşük trombosit (<50.000/mm3) olanlara ve bağışıklığı bozuk olan hastalara
LP için nispi kontrendikasyon oluştu- Listeria olasılığı için tedaviye ampisilin (2 g
rur(1,6,7,11,13). İV, 4 saatte bir) de eklenir(1,13).
134
Erişkinlerde acil enfeksiyon hastalıkları
Pürülan menenjitlerde tedaviye dek- ğu ensefalitler herpes simpleks virus (I ve II)
sametazon da eklenir (antibiyotiğin ilk ile varisella zoster virus ile oluşanlardır(1,13).
dozundan hemen önce veya birlikte). Herpes ensefalitinde de tanıda kuşkula-
Antibiyotiklerin ilk dozuyla birlikte 10 mg nır kuşkulanmaz, tedaviye erken başlanması
deksametazon (veya 0,15 mg/kg) 6 saatte önemlidir (erken tedaviye rağmen sağ kalan-
bir dört gün süreyle uygulanır(1,13). ların üçte ikisinde nörolojik hasar olabilir).
BOS özelliklerine ve Gram boyama Herpes ensefaliti mortalitesi asiklovir ile >%
sonuçlarına göre tedavide gerekirse deği- 70’ten % 19’a kadar düşürülmüştür(1,11,13).
şiklik yapılır. HSV meningoensefalitinden şüphele-
Meningokok menenjitinde yedi gün, nildiğinde veya tespit edildiğinde İV asiklo-
pnömokok meninjitinde 10-14 gün, Listeria vir 10 mg/ kg (bir saatten daha uzun sürede
menenjitinde ise en az 21 günlük tedavi uygulanmalı) başlanmalı, her 8 saatte bir
gereklidir(1,13). uygulanmalıdır. Bu tedavi varisella zoster
Pürülan menenjitli hastalarda (özellik- meningoensefalitinde de etkilidir(1,13).
le meningokoksik menenjitte) dehidratas-
yon sonucu oluşan hipotansiyon, DİK, kalp Akut pnömoni
yetmezliği, serebral ödem, nöbet, hipoksi ve Komorbiditesi olmayan hastalarda,
septik şok tabloları araştırılmalı, varsa bun- toplum kökenli pnömonide en sık etken S.
lara yönelik medikal ve destek tedaviler de pneumoniae’dır. Diğer bakteriyel etkenler
acilen yapılmalıdır(1,13). Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneu-
Meningokoksik menenjitli hastalar moniae ve seyrek olarak Coxiella burnetii’dir.
için tedavinin ilk 48 saati içinde “damlacık Komorbiditesi olanlarda mutad etkenler
izolasyon önlemleri” alınmalıdır(13). dışında H.influenzae, Moraxella catarrhalis,
Tüberküloz menenjit kuşkusunda S.aureus, anaeroplar, Legionella pneumophila
dörtlü antitüberküloz (INH, rifampisin, da etkenler arasına katılır. Bakteriyel pato-
pirazinamid, etambutol) verilir(1,11,13). jen saptanmayan olgularda viral etkenler
söz konusudur; viral etkenler bakteriyel
Ensefalit etkenlerle birlikte bulunabilir(1,6,11,13).
Ensefalitli hastalarda meningeal irri- Akut ateş, yeni başlayan öksürük, bal-
tasyon bulguları sıklıkla saptanır. Hastaların gam ve/veya dispnesi olan hastada gerekli
hemen hepsinde şuur bozukluğu olur. Ateş, fizik muayene (akciğer perküsyon ve oskül-
baş ağrısı ve kişilik değişikliği genellikle tasyon bulguları), görüntüleme (PA ve late-
mevcuttur. Ensefalitte menenjitten daha çok ral akciğer grafisi) ve laboratuvar (hemog-
fokal nörolojik defisit ve nöbet görülür. ram, CRP, balgam Gram incelemesi, balgam
Tanıda LP (BOS’ta PCR ile herpesvirus kültürü, idrarda pnömokok veya Legionella
DNA: duyarlılık % 75-98, özgüllük % 100) antijeni, serolojik deneyler: Mycoplasma anti-
ve MSS görüntülemesi (BT, MR) önemli bir korları, C. pneumoniae antikorları vd.) ince-
yere sahiptir(1,7,11,13). lemeleri yapılır(1,2,6,11,13).
MR’da temporal lobda hemoraji, Akut pnömonili hastada bazı fizik
BOS’ta lenfositik pleostioz ve normal glu- muayene ve laboratuvar bulgularına göre
koz düzeyi herpes ensefaliti düşündürür(13). hastanın yatırılmasına karar verilir.
Günümüzde antivirallerin etikili oldu- Atipik pnömonilerde akciğer fizik
135
R. Öztürk
muayene bulguları normal olmasına karşı, Pnömonide son yıllarda sık kullanılan
radyolojik görüntülemede pnömoni bulgu- bir değerlendirme yöntemi “CURB65”
ları saptanır(6,13). değeridir (skor). CURB; C (konfüzyon), U
Yaşlı veya immünsuprese hastalarda (BUN; üre değeri 0.467 ile çarpılarak bulu-
pnömoni, ekstrapulmoner yakınmalarla nur) >19 mg/dL, R (dakikadaki solunum
kendini gösterebilir: 1-Konfüzyon, 2-Genel sayısı) >30, B (kan basıncı) <90/60 mmHg
durumunda bozulma, 3-Altta yatan kronik ve 65 (yaş 65 veya üzerinde) bileşenlerinden
hastalığının kötüleşmesi, 4-Birden düşme, oluşur. Bunlardan her birinin varlığı bir
5-Ateş olmaması. Fakat, taşikardi ve akciğer puandır. CURB65 değeri birden fazlaysa
oskültasyon bulguları birlikteliği genellikle hastanın yatırılması gerekir(1,2, 6,11-13).
vardır(2,6,11,13). Pnömonili hastada aşağıdaki durum-
Pnömoninin ilk 24 saatinde, nötrope- lardan birinin varlığı halinde hasta yoğun
nik hastalarda ve diğer bağışıklık bozuklu- bakımda izlenmelidir:
ğu olanlarda, dehidrate hastalarda akciğer 1) Mekanik ventilasyon gereksinimi, 2)
grafisi normal görülebilir(6,11,12,13). Şok tablosu (tansiyon arteriyel (TA) <90/60
Tedaviye rağmen toplum kökenli pnö- mmHg), 3) 3-4 saatten fazla vazopresör gerek-
monilerde mortalite % 1-5 kadardır(6,7,11,13). sinimi, 4) Oligüri (idrar <20 ml/saat) - diyaliz
Pnömoniler, ABD’de yaşlılarda ana ölümler gerektiren akut böbrek yetmezliği, 5) Takipne:
arasında beşinci ölüm nedenidir. DSS >30/dak, 6) Ağır solunum yetmezliği
Pnömonilerde hastanın takibinde ağır- (Pa0/FIO<250 mmHg), 7) Akciğer grafisin-
2 2
lık faktörleri dikkate alınır. de bilateral veya multilober tutulum, opasite-
Ağırlık faktörleri; 1-Bilinç değişikliği, de 48 saat içinde >% 50 artış(2,6,11-13).
2-Ateş (oral) (<35°C veya >40°C), 3-Hipo-
tansiyon (<90/60 mmHg), 4-Taşikardi Tedavi
(>125/dk), 5-Takipne (>30/dk)(1,2,6,11-13). Akut pnömonilerde antibiyotiklerin
Ağırlık faktörlerinden bir veya daha başlanma zamanı ile sonuçlar arasındaki
fazlasını taşıyan olgular hastaneye yatırıla- ilişki konusunda üzerinde anlaşılan net bir
rak tedavi edilmelidir(6,12,13). görüş yoktur. Bazı klinikler, akut pnömoni-
Pnömonilerde hastaneye yatırma endi- lerde uygun antibiyotik başlama zamanı
kasyonları Tablo 4’te gösterilmiştir. olarak 4-6/8 saatlik bir dönemi “kalite gös-
Tablo 4. Pnömonilerde hastaneye yatırılma endikasyonları(1,2,6,11-13).
• Risk faktörleri varlığı: ≥60 yaş, bazı kronik hastalıkların varlığı (diabetes mellitus, kronik obstrüktif akciğer hasta-
lığı, kistik fibrozis, kronik böbrek yetmezliği, konjestif kap yetmezliği, kronik karaciğer hastalığı, alkolizm)
• Lökopeni (<4000/mm3) veya lökositoz (>30000/mm3)
• Oda havasında arter kan gazları (PaO<60 mmHg,PaCO>50, SaO<% 92, pH<7.35)
2 2 2
• BUN >20 mg/dL, kreatinin >1.2 mg/dL
• Sepsisin laboratuvar bulguları (metabolik asidoz veya DİK bulguları)
• Akciğer grafisinde multilober tutulum, kavite, plevral efüzyon, hızlı progresyon bulgularından bir veya daha
fazlasının varlığı
136