Version définitive format pdf

92 Pages·2009·2.2 MB·French

UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

*******************

ANNEE 2008-2009 N°

THESE

POUR LE DIPLOME D’ETAT

DE DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : Oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale

------------------------

Présentée et soutenue publiquement le 18 septembre 2009

A la faculté de médecine Paris XII de Créteil

------------------------

Par Héloïse de KERMADEC

Née le 15 novembre 1979 à Paris

------------------------

TITRE DE LA THESE : Effets du stress sur la perméabilité nasale : étude prospective
sur 12 sujets sains.

PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
Monsieur le Professeur André Coste BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

DIRECTEUR DE THESE :
Monsieur le Docteur Jean-François Papon

Signature du Président de thèse : Cachet de la
Bibliothèque universitaire
A Monsieur le Docteur Papon,
Merci d’avoir accepté de diriger ce travail. Merci surtout de m’avoir donné goût à cette
spécialité avant même le début de mon internat. Merci aussi de m’avoir appris la rigueur que
tu sais si bien conjuguer avec humour et bonne humeur.

A Monsieur le Professeur Coste,
Merci de me faire l’honneur de présider ce jury. Merci également de m’avoir guidé au cours
de ce travail. Je suis très heureuse d’avoir pu profiter de votre enseignement de qualité, tant
sur le plan pratique que sur le plan humain.

A Monsieur le Professeur Chabolle,
Les 6 mois passés dans votre service m’ont beaucoup apporté, en particulier grâce à votre
enseignement. Merci d’avoir accepté de juger mon travail et de m’accorder votre confiance en
m’accueillant dans votre service.

A Monsieur le Professeur Godeau,
J’ai pu, en ayant la chance d’être à votre contact au commencement de mes études médicales,
apprendre les bases fondamentales de mon métier. Je garde pour l’excellent enseignant et
médecin que vous êtes, une profonde admiration. Merci d’avoir accepté de juger mon travail.

A Monsieur Louis,
Merci de m’avoir accordé tant de temps et merci pour ta sympathie et ta gentillesse à toute
épreuve.

A Madame le Docteur Zerah,
Merci pour ton dynamisme et ta bonne humeur en toute circonstance en dépit de ces
nombreuses heures passées à stresser de jeunes étudiants !

A Monsieur Larger,
Merci pour ce temps passé à m’apprendre les bonnes pratiques de la rhinométrie acoustique.

A Monsieur le Professeur Adnot,
Merci de vos conseils et d’avoir mis à disposition vos locaux pour mener à bien cette étude.

A Sébastien, Anas, Blandine, Estelle, Charlotte, Guilhem, Laurent, Hélène, Quentin, Agnès,
Emilie, Noémie, Hadrien et Tiphaine,
Merci pour votre patience et votre gentillesse. Sans vous, rien de tout cela n’aurait été
possible. Je vous souhaite beaucoup de réussite dans ce que vous entreprendrez.

2
A tous les chefs de service qui m’ont accueilli dans leur équipe et au contact desquels j’ai
beaucoup appris.
Merci au Pr. Barry, au Pr. Bobin, au Pr. Gallot, au Pr. Garabédian, au Dr Janot, au Pr. Kéravel
et au Pr. Monteil.

A tous mes chefs de clinique qui ont toujours su allier travail, apprentissage et bonne humeur.
J’espère pouvoir transmettre de la même manière tout ce que vous m’avez appris.
Merci au Dr Albert, devenu également un excellent partenaire de tennis, au Dr Charles, au Dr
Charrier, au Dr Fournier, au Dr Jafary, au Dr Leboulanger, au Dr Lemaire, au Dr Pachet, au
Dr Panajotopoulos, au Dr Pezzetigotta et au Dr Prulière-Escabasse.

A tous les médecins qui m’ont fait profiter de leur expérience et ont donné de leur temps pour
l’enseignement, en particulier merci au Dr Bedbeder, au Dr Blumen, au Dr Brugel-Ribère, au
Pr. Deck, au Pr. Denoyelle, au Dr Depont, au Dr Gauthier, au Dr Guédon, au Dr Hartl, au Dr
Julieron, au Dr Kolb, au Dr Lachiver, au Dr Le Guérinel, au Dr Loundon, au Dr Nowak, au
Dr Palfi, au Dr Rigolet, au Dr Roger, au Dr Rouillon, au Dr Temam et au Dr Wagner.

A tous mes co-internes qui m’ont soutenue et supportée pendant toutes ces années.
Merci à Tam dit le fourbe, à Julien, aux Jérôme (l’abbé et le commandant), à Katell,
surnommée aussi Calamity Kate (je ne vois pas pourquoi !), à Marianne, à Marion, à
Guillaume T. et à Yann qui sont devenus de véritables amis.
Merci à Florence, Nicolas G., Vincent, Samia, Juan, Marcos, Nicolas E, Delia, Sébastien,
Alexandre et Guillaume K. Je vous souhaite beaucoup de réussite là où vous aurez choisi
d’élire domicile.

A tous les externes qui apportent toujours un peu de fraîcheur.

3
A mes parents que j’aime profondément,
Je vous admire pour tout ce que vous avez réussi à accomplir. La vie est si simple et si belle à
vos côtés. Merci !

A ma sœur, Aurore et à mes frères, Alexandre et Nicolas,
Merci d’être toujours là, malgré la distance qui nous sépare parfois. Notre complicité est une
force et une chance. Elle fait mon plus grand bonheur.

A Emmanuel,
Tu m’as été d’un grand soutien durant toute la préparation de cette thèse, même si la
médecine et toi ça fait deux ! Merci encore pour ta patience, ta gentillesse, toute la tendresse
et le bonheur que tu m’apportes depuis notre rencontre.

A mes grands-parents,
Vous avoir à mes côtés est une vraie chance. Merci pour tous ces bons moments passés tantôt
près des champs verdoyants de Normandie tantôt sous le soleil de Guadeloupe.

A Sophie, ma belle-sœur et à mes nièces adorées, Eline et Anna,
Merci pour tous ces doux moments passés avec vous, dont je ne saurais plus me passer.

A mes marraine et parrain,
Merci de me soutenir depuis le début dans tout ce que j’entreprend. La distance n’y fait rien :
vous êtes dans mon coeur!

A mon filleul,
Je te souhaite beaucoup de réussite dans la voie qui te conviendra.

A mes cousines, cousins, tantes et oncles,
Je pense à vous souvent.

Aux familles Mélique et Damay,
Merci à Marie-Thérèse, Jean-Pierre, Sandrine, Ludovic, Romain et Clément pour tous ces
instants et ces bons petits plats partagés au sein de votre famille.

4
A tous mes amis, grâce auxquels j’ai pu évoluer. Merci pour votre soutien de chaque instant et
pour toutes ces années passées ensemble.

A Marie-Mélody,
Déjà presque 20 ans que nous sommes liées… Tu as essayé de me semer en partant en
Normandie mais rien n’y fait ! Notre amitié est trop forte ; en plus j’adore cette région et votre
maison du bonheur ! Merci de m’avoir soutenue et guidée au cours des différentes étapes de
la vie.

A Amélie,
T’avoir au quotidien est un véritable bonheur. Toutes ces années studieuses ont été plus
agréables à tes côtés et ont pu se mêler à des moments de détente inoubliables. Merci d’avoir
été là à chaque instant.

A Marina,
Merci pour tes conseils toujours avisés, ton amitié sans faille et ton soutien dans toutes les
situations difficiles.

A Cyril,
Merci pour ta bonne humeur et ton sourire ravageur en toute circonstance.

A Amandine, Julia et Valérie,
Merci pour tous ces moments de pur bonheur partagés avec vous.

A Benoît,
Merci mon « pote » pour ces instants de détente d’environ 1h30 passés devant un écran
plasma. Merci aussi pour tous les autres bons moments.

A Titoune,
Merci pour ces moments intenses et vrais passés avec toi.

A Sébastien,
Merci pour ton sens de l’humour. C’est bon, mais Graaave !

A Ismaël, Marion, Fanny et Cécile,
Merci pour toutes ces années à vos côtés.

A Dorothée, Clément, Anne, Teuteur et Olivier,
Merci d’être devenus de vrais amis.

A Pierre-Yves, Aurélien, Nicolas et Stéphane,
Merci de rendre mes amies heureuses. Et à Jacques : merci pour tes conseils de psychiatre qui
m’ont bien aidé pour ce travail.

A Axel, Justine, David, Manue, Jeff et Alexandre,
Merci d’avoir été soucieux de savoir si je m’en sortais !

5
SOMMAIRE
SOMMAIRE..............................................................................................................................6
FIGURES...................................................................................................................................8
I. INTRODUCTION..............................................................................................................9
II. RAPPELS.........................................................................................................................10
A. LE STRESS..................................................................................................................10
1. Physiologie du stress................................................................................................10
a) Processus de déclenchement du stress physiologique..........................................10
b) Organisation du SNA...........................................................................................11
c) Etapes d’activation du SNA lors d’un stress........................................................17
2. Méthodes d’exploration du stress et de ses effets....................................................21
a) Echelle d’auto-évaluation : adaptation française du STAI (STAI-Y)..................21
b) Mesures physiques...............................................................................................25
c) Mesures hormonales.............................................................................................25
d) Test de provocation du stress : le Trier Social Stress Test (TSST)......................27
3. Stress pathologique..................................................................................................30
a) Physiopathologie..................................................................................................30
b) Conséquences somatiques et fonctionnelles du stress pathologique : maladies
psychosomatiques.........................................................................................................31
B. PHYSIOLOGIE ET FONCTIONS DES CAVITES NASALES.................................36
1. Anatomie des cavités nasales...................................................................................36
a) Vestibule narinaire (nez cutané)...........................................................................36
b) Plancher de la cavité nasale..................................................................................37
c) Septum nasal........................................................................................................37
d) Toit de la cavité nasale et muqueuse olfactive.....................................................37
e) Paroi latérale de la cavité nasale..........................................................................37
f) Orifice postérieur : la choane...............................................................................38
g) Muqueuse nasale..................................................................................................38
h) Vascularisation de la cavité nasale.......................................................................39
i) Innervation de la cavité nasale.............................................................................41
2. Fonctions des cavités nasales...................................................................................42
a) Fonction ventilatoire............................................................................................42
b) Fonctions immunitaires........................................................................................43
c) Fonction olfactive.................................................................................................44
3. Régulation du calibre des cavités nasales................................................................44
a) Système des valves...............................................................................................44
b) Variations physiologiques du volume des vaisseaux de capacitance : le cycle
nasal..............................................................................................................................46
C. ETUDE FONCTIONNELLE DE LA PERMEABILITE NASALE............................47
1. Echelle Visuelle Analogique....................................................................................47
2. Miroir de Glatzel......................................................................................................47
3. Mesure du débit nasal expiratoire ou inspiratoire de pointe....................................48
4. Rhinomanométrie antérieure et postérieure.............................................................48
a) Mesure du débit aérien.........................................................................................49
b) Mesure de la différence de pression.....................................................................49
c) Protocole de mesure.............................................................................................52
d) Intérêts en pratique clinique.................................................................................52
e) Biais de mesures...................................................................................................53
5. Rhinométrie acoustique............................................................................................53
6
a) Protocole de mesure.............................................................................................54
b) Mesures des surfaces de section et calcul des volumes.......................................56
c) Intérêts en pratique clinique.................................................................................57
d) Sources de variations et biais de mesures............................................................57
III. OBJECTIFS DE L’ETUDE.........................................................................................58
IV. SUJETS ET METHODES...........................................................................................59
A. POPULATION D’ETUDE..........................................................................................59
B. PROTOCOLE D’ETUDE EXPERIMENTALE..........................................................59
C. ELEMENTS EVALUES..............................................................................................62
D. STATISTIQUES..........................................................................................................62
V. RESULTATS...................................................................................................................63
A. POPULATION.............................................................................................................63
B. EFFETS DU TSST SUR LA POPULATION D’ETUDE...........................................63
1. FC.............................................................................................................................63
2. STAI-A.....................................................................................................................64
3. EVA..........................................................................................................................65
4. Paramètres acoustiques............................................................................................66
C. EFFETS DU TSST EN FONCTION DU SEXE.........................................................66
1. FC.............................................................................................................................66
2. STAI-A.....................................................................................................................68
3. EVA..........................................................................................................................68
4. Paramètres acoustiques............................................................................................70
D. EFFETS DU TSST SUR LA POPULATION EN FONCTION DU STAI-B
(CARACTERE ANXIEUX)................................................................................................70
1. FC.............................................................................................................................71
2. STAI-A.....................................................................................................................71
3. EVA..........................................................................................................................71
4. Paramètres acoustiques............................................................................................72
VI. DISCUSSION..............................................................................................................73
A. POPULATION D’ETUDE..........................................................................................73
B. EFFETS GENERAUX DU TSST................................................................................74
1. Confirmation de l’efficacité du TSST......................................................................74
2. L’effet stressant du TSST en fonction du sexe........................................................74
C. EFFETS DU TSST SUR LA PERMEABILITE NASALE.........................................75
1. Effets sur la population d’étude...............................................................................75
2. Intérêt d’un groupe contrôle.....................................................................................76
3. Effets en fonction du sexe........................................................................................76
D. PHASE DE RELAXATION........................................................................................77
1. Effets physiques.......................................................................................................77
2. Le ressenti émotionnel.............................................................................................77
3. Effet sur la perméabilité nasale................................................................................78
E. INFLUENCE DU CARACTERE ANXIEUX AU COURS DU PROTOCOLE........78
1. Evolution de la FC....................................................................................................79
2. Evolution du STAI-A...............................................................................................79
3. Effets sur la perméabilité nasale...............................................................................79
a) Hypothèses systémiques.......................................................................................80
b) Hypothèses locales...............................................................................................80
VII. CONCLUSION ET IMPLICATION EN PRATIQUE CLINIQUE............................82
BIBLIOGRAPHIE...................................................................................................................83
7
FIGURES

FIGURE 1 : Phase d’alarme ………………………………………………………………...18
FIGURE 2 : Rétrocontrôle négatif sur l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien lors d’une
situation stressante ………………………………………………………………………...20
FIGURE 3 : Echelle d’anxiété-état (STAI-A), forme française …………………………23
FIGURE 4 : Echelle d’anxiété-trait (STAI-B), forme française …………………………24
FIGURE 5 : Organisation du réseau vasculaire de la muqueuse nasosinusienne ………….41
FIGURE 6 : Rhinométrie active antérieure …………………………………………………50
FIGURE 7 : Rhinométrie active postérieure …………………………………………………51
FIGURE 8 : Rhinométrie acoustique …………………………………………………55
FIGURE 9 : Courbes obtenues en rhinométrie acoustique avant et après vasoconstricteur ...56
FIGURE 10 : Protocole de stress …………………………………………………………61
FIGURE 11 : Evolution de la fréquence cardiaque au cours du protocole ………………….64
FIGURE 12 : Evolution du STAI-A entre la phase pré-test et la phase post-test ………….65
FIGURE 13 : Corrélation de l’amplitude de variation du STAI-A avec l’amplitude de
variation de la fréquence cardiaque …………………………………………………………65
FIGURE 14 : Evolution des EVA uninasales au cours du protocole ………………….66
FIGURE 15 : Evolution de la fréquence cardiaque au cours du protocole en fonction du
sexe ………………………………………………………………………………………...67
FIGURE 16 : Amplitude de la fréquence cardiaque au cours du protocole en fonction du
sexe ………………………………………………………………………………………...68
FIGURE 17 : Evolution des EVA binasales au cours du protocole en fonction du sexe ….69
FIGURE 18 : Amplitude de variation des EVA binasales au cours du protocole en fonction
du sexe………………………………………………………………………………………..70
FIGURE 19 : Evolution du STAI-A entre la phase pré-test et la phase post-test en fonction
du caractère anxieux ………………………………………………………………………...71
FIGURE 20 : Amplitude de variation du volume binasal au cours du protocole en fonction du
caractère anxieux ………………………………………………………………………...72

8
I. INTRODUCTION
A l’origine, le stress est une réaction à une menace ou à une agression ayant pour objectif de
rétablir une homéostasie perturbée (23). Il est donc un phénomène normal et physiologique,
au service de la vie. Il active le système nerveux autonome (110), principalement les systèmes
nerveux sympathique et parasympathique, ce qui entraîne des effets variés en périphérie, en
mettant en jeu notamment des phénomènes cardiovasculaires. Le stress peut devenir
pathologique lorsque les réponses nécessaires au maintien de cette homéostasie dépassent les
capacités d’adaptation du sujet. Ainsi des lésions organiques peuvent apparaître et être à
l’origine de maladies dites psychosomatiques. Dans la société moderne, de plus en plus de
sujets sont exposés au stress et il est établi aujourd’hui que le stress est impliqué dans de
nombreuses pathologies, par exemple la dermatite atopique et l’asthme (21) (102) (148) (95).
Les pathologies rhino-sinusiennes entraînent une obstruction nasale, symptôme fréquent qui
pourrait concerner 33% de la population (1). L’obstruction nasale peut être un facteur de
comorbidité dans des pathologies telles que l’asthme (93) et le syndrome d’apnée du sommeil
(89). Deux études récentes ont montré que le stress pourrait participer à la physiopathologie
des rhinites allergiques (19) (72). Le mécanisme est encore mal compris mais l’une des
hypothèses est celle d’un effet vasculaire qui pourrait aggraver la congestion muqueuse et
diminuer la perméabilité nasale. Se pose alors la question de l’effet éventuel du stress sur la
perméabilité nasale chez un sujet sain ? A ce jour cet effet potentiel du stress n’a jamais été
étudié. L’objectif de notre travail est donc d’étudier l’effet du stress sur la perméabilité nasale
évaluée par rhinométrie acoustique chez des volontaires sains et si possible de corréler son
effet potentiel à la personnalité des sujets (caractère anxieux ou non anxieux) évaluée par des
auto-questionnaires.

9
II. RAPPELS
A. LE STRESS
1. Physiologie du stress

Le mot « stress » vient du latin « stringere » qui signifie tendre ou raidir. A l’origine, cette
modification psychophysiologique avait pour but de préparer l’homme primitif au combat ou
à la fuite devant une menace ou une agression. A la notion historique de stress s’attachent
deux noms : Walter Cannon et Hans Selye. En 1935, Walter Cannon précise les
fonctionnements du système sympathique et de la médullosurrénale dans la sollicitation des
composés énergétiques pour se préparer à l’action (24). En 1936, Hans Selye caractérise la
phase d’ « alarme » permettant à l’organisme de s’adapter à de nouvelles conditions afin de
maintenir l’homéostasie du milieu intérieur (135). Il remarque également que chaque individu
réagit de manière différente et met donc l’accent sur les différences interindividuelles. A la fin
de la phase d’alarme et d’adaptation, lorsque la situation stressante se termine, le corps peut
retrouver son calme.
Le stress est en premier lieu un élément normal et essentiel. Il est au service de la vie, en
suscitant une mobilisation de l’organisme pour réussir tout un ensemble d’activités qui
dépassent la personne.

a) Processus de déclenchement du stress physiologique
Selon McLean le processus de stress ne s’enclenche que si trois facteurs sont présents (97).
Néanmoins, si l’un des facteurs atteint un niveau extrême, il peut à lui seul déstabiliser
l’équilibre de l’individu et enclencher le processus de stress. Ces trois facteurs sont :

• Une situation :
Une réaction de stress peut se déclencher dans des situations aiguës ou chroniques. Le stress
aigu apparaît lorsque, dans une situation donnée, il semble initialement difficile à l’organisme
de s’adapter. Les sources contraignantes sont, par exemple, la non prévisibilité des
évènements auxquels il faudra s’adapter, la complexité de la tâche à accomplir pour s’adapter
et le fait que les conséquences d’une erreur d’adaptation soient importantes.

10