uniti per le donne 2. ambito di applicaz

38 Pages·2012·1.3 MB·Italian

BENFATTO! 2012

1. TITOLO DELLA BUONA PRATICA:

GRUPPO SENOLOGICO MULTIDISCIPLINARE: UNITI PER LE DONNE

2. AMBITO DI APPLICAZIONE DELLA BUONA PRATICA:

1. sanitario-ospedaliero in generale (gruppi interni all’equipe ospedaliera e/o in
collaborazione tra diverse equipe, con la presenza di figure professionali diverse tra
loro)
3. PARTECIPANTI AL GRUPPO CHE HA REALIZZATO (o realizzerà a
brevissimo termine) LA BUONA PRATICA:

Nome Cognome Qualifica Strutt/Serv/Uff
1 VITTORIO GOBBI DIR. MED. I CHIRURGIA
LIV.
2 ENRICO DI MARZIO DIR. MED. I CHIRURGIA
LIV.
3 LUIGI BATTISTELLA DIR. MED. I CHIRURGIA
LIV.
4 ISACCO FALCO DIR. MED. I ONCOLOGIA
LIV.
5 GENESIO LEO DIR. MED. I ANAT. PATOLOG.
LIV.
6 GIULIANA GASPARINETTI DIR. MED. I RADIOLOGIA
LIV.
7 ROBERTO DEGANELLO DIR. MED. I RADIOLOGIA
LIV.
8 MADDALENA MARCHESI DIR. MED. I ONCOLOGIA
LIV.
9 SAMANTHA SERPENTINI DIR. MED. I NUCLEO CURE
LIV. PALLIATIVE
10 MICHELA GUIDOLIN INFERM. PROF. CHIRURGIA
…
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4. DESCRIZIONE DELLA BUONA PRATICA POSTA IN ESSERE:

Il carcinoma della mammella è il tumore più frequente nel sesso femminile ed è ancora la
principale causa di morte per tumore nelle donne occidentali, e la prima causa di morte fra i 40 ed i 50
anni. Negli ultimi decenni si è assistito ad un cambiamento radicale all’approccio di questa patologia.
Dagli interventi altamente demolitivi eseguiti fino agli anni ‘70 del secolo scorso, all’approccio
conservativo sul tumore e sui linfonodi ascellari (linfonodo sentinella), la donna affetta da carcinoma
mammario si è giovata di un beneficio estetico e funzionale. Inoltre la anticipazione diagnostica,
consentita dal ricorso a controlli preventivi in forma organizzata (screening) e in parte anche spontanea,
e lo sviluppo di sempre più efficaci trattamenti medici, in particolare in fase adiuvante, hanno portato
ad un drastico miglioramento della sopravvivenza e della qualità della vita, che si traduce in una effettiva
riduzione della mortalità nella popolazione femminile, a fronte di un lieve, ma costante, aumento
della incidenza.
Grazie alle esperienze britanniche dei primi anni ’90 si è giunti a definire i modelli organizzativi,
condivisi in ambito europeo, che evidenziano come questi risultati siano stati possibili attraverso una
costante integrazione tra le varie discipline.
E’ dimostrato infatti che curare le pazienti con carcinoma mammario in centri dedicati multidisciplinari
ha un impatto sulla sopravvivenza (> 8% a 10 anni) e sulla qualità del trattamento in quanto, ad

esempio, la percentuale di interventi conservativi è nettamente superiore quando i chirurghi hanno una
competenza specifica e la decisione sul tipo di intervento è il frutto di un consenso informato (94% vs.
76%). Altrettanto dicasi per la ricostruzione postmastectomia.
Nella NOSTRA ULSS sono sempre state notevoli le problematiche legate ai tempi d’attesa per
gli esami strumentali e gli atti operatori, anche per una mancata coordinazione dei vari soggetti operanti
in questo ambito.

Per noi del Gruppo Senologico, la Persona che seguiamo deve
essere al centro della sua malattia oncologica e “sentire di avere
potere” o “sentire di esser in grado di fare”, la prima cura
Infatti, la malattia oncologica è un percorso
da fare insieme…….verso la guarigione
.

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E’ per questi motivi che dal Maggio 2009 il Gruppo Senologico Multidisciplinare
si riunisce regolarmente e discute le problematiche inerenti la diagnosi e la terapia dei
casi clinici giunti all’osservazione dei vari specialisti nel corso della settimana. Nell’Unità
confluiscono il livello diagnostico (clinico, radiologico, cito-istologico), il livello di
valutazione interdisciplinare, il livello terapeutico (medico nucleare, chirurgo, oncologo,
radioterapista, plastico), le figure di supporto complementari.
Inoltre tutti i membri riconoscono come la comunicazione sia il momento
cruciale e forse più complesso di ogni procedura senologica e pertanto vi dedicano
tempo e dedizione.

(cid:1) Membri: Il personale che fa parte del gruppo multidisciplinare ha una formazione specialistica
nel trattamento del tumore della mammellaoltre alla formazione generale nella propria

specializzazione e si aggiorna secondo i principi dell’educazione medica continua.

(cid:1) Accreditamento e protocolli: l’Unità ha protocolli scritti per la diagnosi e il trattamento del
tumore in tutti gli stadi, basati sulle linee guida nazionali ed internazionali, scritti e vidimati da
tutti i membri

(cid:1) E’ stata creta una cartella condivisa: tutte le Pazienti (sintomatiche, provenienti da screening
istituzionale o spontaneo) sono inserite in una cartella condivisa dove ciascun specialista puo’
accedere per completare, per la parte che gli compete, i campi di diagnosi e terapia;.; vi è inoltre
la decisione terapeutica condivisa ed il report conclusivo di sintesi.

(cid:1) Ogni Mercoledì si tiene un Meeting senologico (Multidisciplinary case menagement
meetings): nell’ambito del quale vengano discussi tutti i casi, sia dal punto di vista del
completamento diagnostico, delle decisioni terapeutiche, della valutazione dei risultati. E’
prevista la partecipazione di tutto il “core team” con possibilità di ampliamento ai vari altri
specialisti in situazioni particolari.

Il “core team” è costituito da:

• Chirurgo
• Radiologo
• Patologo
• Oncologo
• Personale infermieristico dedicato: (donne, esperte nella comunicazione, nei consigli pratici e
nel supporto psicologico di Pazienti estremamente fragili come le donne affette da carcinoma
mammario)

Con l’istituzione di adeguate convenzioni al gruppo sono associate altre figure quali:

Chirurgo plastico
Radioterapista
Medico nucleare

In casi particolari sono presenti:

Fisioterapista (mobilizzazione precoce postop., prevenzione e trattamento del linfedema)
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Psicologo
Responsabile dello screening
Infettivologo
Genetista
Palliativista/terapeuta del dolore
Responsabile dell’hospice
MMG della Paziente
Assistente sociale
Rappresentante delle associazioni di volontariato
Tecnico radiologo
Data manager

(cid:1) Dimensioni circa 150-200 nuovi casi di tumore diagnosticati/anno.

(cid:1) Ambulatori: è attivo, negli spazi dell’ambulatorio chirurgico, un unico ambulatorio dedicato
alla senologia (martedì ore 14.30-17.00); si eseguono visite per Pazienti sintomatiche, per
patologia benigna, prime visite per patologia neoplastica, visite nell’ambito del terzo livello dello
screening, comunicazioni di malattia, apertura di cartelle cliniche, medicazioni, drenaggio di
linfocele controllo e gonfiaggio degli espansori.

(cid:1) Ambulatorio integrato: al Mercoledì e Giovedi viene gestito un ambulatorio integrato, dove le
figure del chirurgo senologo, del radiologo senologo e dell’oncologo senologo possano
proporsi congiuntamente alla Paziente nel momento della comunicazione della diagnosi, della
proposta terapeutica già discussa nel meeting interdisciplinare, nella valutazione dei risultati, nel
follow-up oncologico (protocolli formalizzati).

(cid:1) Infermiera Dedicata alle pazienti che è responsabile in prima persona di tutto l’iter diagnostico
e terapeutico della paziente offrendo punto di riferimento costante a tutte le donne.

(cid:1) Consulenza con Chirurgo plastico: fondamentale per poter garantire alla Paziente la migliore
offerta chirurgica: con le tecniche oncoplastiche più complesse, la sostituzione degli espansori, il
rimodellamento della mammella controlaterale contemporaneamente al trattamento primario,
la ricostruzione del complesso areola capezzolo, il lipofilling e le staminali adipose.

(cid:1) Consulenza con Medico Nucleare: consulenza che consente di eseguire linfoscintigrafie per
il linfonodo sentinella e scintigrafie ossee per la stadiazione e lo studio di eventuali
localizzazioni secondarie, negli ambienti preposti al secondo piano, ora indisponibili.

(cid:1) Consulenza con Radioterapista: per garantire un percorso privilegiato delle Pazienti che , con
la standardizzazione delle tecniche conservative, necessitano in numero sempre maggiore del
trattamento complementrare.

(cid:1) Centri di riferimento: sempre presenti: un percorso di interscambio con altre unità
senologiche, consulenza con centri oncologici (IOV, IEO,CRO) così da supportare od
indirizzare, in casi particolarmente complessi, le scelte del gruppo multidisciplinare, risolvere
controversie in situazioni non condivise.

(cid:1) Reports: dopo ogni visita è previsto un report per la Paziente ed il suo Medico, dovrà
riassumere le situazioni e gli accertamenti che hanno portato alla diagnosi, le decisioni del team
multidisciplinare, i programmi ed i risultati terapeutici, gli appuntamenti futuri

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(cid:1) Informazioni per le Pazienti: il percorso, le informazioni tecniche, la descrizione delle
procedure, sono definiti in un modo semplice e chiaro, attraverso opuscoli esplicativi nei quali
le pazienti trovarno le risposta ai quesiti più comuni, si orientano nel periodo pre chirurgico e
durante la degenza; gli orari degli ambulatori, i numeri di telefono, i consigli per l’esenzione e la
richiesta di invalidità o delle protesi esterne.

(cid:1) Consenso informato: viene fornita una spiegazione accurata delle procedure, le indicazioni
terapeutiche, le possibili alternative, i possibili inconvenienti e le complicanze. Riguarda
l’intervento chirurgico, il trattamento del linfonodo sentinella e/o lo svuotamento ascellare, le
indicazioni e le metodiche ricostruttive.. Il consenso informato viene utilizzato non solo come
atto tecnico e legale, ma anche come reale strumento informativo, con attenzione alle esigenze
emotive e psicologiche della paziente e dei suoi famigliari. Tale obiettivo
richiede una maggiore dedizione di tempo medico e infermieristico ed un adeguato
supporto psicologico.

(cid:1) Aggiornamento: Nel corso del meeting vengono individuati momenti di crescita culturale
dove ciascuno mette a disposizione le novità di comune interesse e riferisce sui contenuti degli
eventi a cui ha presenziato

(cid:1) Consuntivo: alla fine di ogni anno viene presentato un bilancio dell’attività del centro, stilato
dal responsabile e condiviso dal team,.

(cid:1) Percorsi clinici e dimissione precoce: come dimostrato dopo l’introduzione dei percorsi
clinici, è stato possibile verificare che gli interventi per patologia mammaria di entità minore
sono ottimamente gestibili in regime di Day surgery.(biopsie,tumorectomie, ampie exeresi).

(cid:1) Tempi d’attesa: uno degli obiettivi primari del centro è stato quello quello di ridurre al
minimo i tempi d’attesa, sia per la fase diagnostica che per la fase terapeutica. Viene attivato un
overbooking in caso di situazioni di urgenza clinica o psicologica. Il tempo di attesa dalla
diagnosi alla cura è in media di 20-30 gg.

(cid:1) Didattica: il gruppo ha tenuto nell’anno 2012 un corso di formazione in ambito senologico per
personale infermieristico e OSS con sessioni teoriche e pratiche.

(cid:1) Associazioni: il gruppo dà la propria disponibilità a promuovere l’educazione sanitaria in
senologia collaborando con le associazioni locali che organizzano dibattiti e conferenze.

(cid:1) Forniture: Si garantiscono informazioni per fornitura protesi, informazioni riguardo alla
biancheria appropriata per la singola situazione, parrucche e quant’altro possa essere necessario,
incluso materiale informativo La realizzazione di questa attività potrà avvalersi di sinergie con le
associazioni di volontariato

(cid:1) Verifica: periodica revisione dell’attività che viene confrontata con gli indicatori proposti in
ambito regionale e nazionale

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L’UNITA’ SENOLOGICA: PERCORSO PAZIENTE

La Paziente può giungere all’attenzione dell’Unità Senologica attraverso quattro possibili modalità:

- Con impegnativa del medico curante (MMG) per:

• Screening spontaneo
• Sintomatologia

- Attraverso lo screening istituzionale

- Attraverso la richiesta di una Consulenza Interna (anche dal Pronto Soccorso)

- Attraverso una Visita specialistica effettuata in LP

Il Medico di Medicina Generale, a sua discrezione, può prescrivere alla donna:

• Esame clinico e strumentale della mammella:
tramite CUP la paziente prenoterà la prestazione; sarà poi il Radiologo a stabilire se effettuare
un’ecografia o una mammografia o entrambe a seconda dei casi.

• Visita Senologica:
in questo caso la paziente prenoterà tramite CUP una visita senologica presso l’ambulatorio
Chirurgico-Senologico (che sarà effettuata al Martedì negli orari dalle 14 alle 16.30 presso
l’ambulatorio della Chirurgia al 1 piano o, se con caratteri d’urgenza assoluta, sempre presso lo
stesso ambulatorio dal Lunedì al Venerdì dalle ore 8.30 alle 16 o presso il Reparto di Chirurgia al 7
piano dopo le ore 16 o al Sabato e Domenica)

All’esame radiologico potrà accedere altresì la paziente vista dal Chirurgo Senologo (che avrà nel
frattempo compilato la Cartella Senologica che seguirà la paziente durante tutto l’iter), il quale ritenga
necessario un approfondimento diagnostico strumentale. In questo caso, il Chirurgo si farà carico di
preparare l’impegnativa per la paziente che potrà prenotare il giorno stesso la prestazione presso la
Radiologia.
Se, in seguito all’esame radiologico espletato, il Radiologo (che avrà compilato la Cartella Senologica)
riterrà necessaria l’effettuazione di un esame bioptico (Agoaspirato per citologia, Agobiopsia per esame
istologico o Vacuum assited biopsy), la paziente verrà invitata a tornare il Martedì seguente (o nel
giorno stabilito per le biopsie vacuum assisted) per effettuare l’esame stesso, con impegnativa rilasciata
dal radiologo stesso (anche la prenotazione è a carico della radiologia).

Una volta effettuata l’esame bioptico, alla paziente verrà dato un appuntamento per il Mercoledì
successivo (dalle ore 16.00 in poi) presso l’Ambulatorio dell’Unità Senologica individuato al 4° piano,
per la comunicazione della diagnosi (sia nel caso di positività che di negatività).

Il referto dell’esame citologico o istologico sarà preparato a cura dell’Anatomo- Patologo entro 5 giorni
lavorativi.

Il Mercoledì pomeriggio dalle 14 alle 16.00 si riunisce il Gruppo Multidisciplinare che discute tutti i casi
pervenuti all’attenzione nella settimana precedente. Durante tale incontro ogni specialista porta la
documentazione dei pazienti che lo riguardano corredato della Cartella Senologica compilata.
• Chirurgo: anamnesi + esame obiettivo + indicazioni diagnostiche e /o terapeutiche (cartella
senologica)
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• Radiologo: ecografia/mammografia/RMN + cartella senologica
• Anatomo-Patologo: referto istologico/citologico
• Oncologo: anamnesi e status del paziente in trattamento terapeutico + ev. cartella senologica

Dalla discussione dei casi tra tutti i componenti dell’Unità Senologica emergeranno le condotte
terapeutiche da comunicare alle interessate in coda alla riunione.

Durante l’incontro verranno altresì individuati gli specialisti che comunicheranno la diagnosi alla
paziente.

La comunicazione avverrà nella stanza individuata al 4° piano, dalle 16.00 in poi (su appuntamento
fornito dagli stessi), alla presenza degli specialisti individuati dal Gruppo.
Alla paziente verrà comunicato l’iter terapeutico stabilito: se la paziente è candidata all’intervento
chirurgico, la stessa sarà accompagnata dal chirurgo in una stanza contigua per la visita e la spiegazione
delle procedure atte all’intervento chirurgico e le modalità dell’intervento chirurgico stesso.
Eventualmente verrà compilata la cartella di prericovero e fornito il modulo del consenso all’intervento
chirurgico.

Se la paziente seguirà un percorso terapeutico di tipo medico (radio/chemioterapia), l’oncologo
presente spiegherà il suo iter ed eventualmente fornirà alla paziente la data in cui presentarsi presso la
struttura di Oncologia per iniziare il trattamento.

Gli specialisti disporranno il piano dei successivi accessi della paziente nella struttura di riferimento.

La paziente che dovrà essere sottoposta a trattamento chirurgico verrà presa in carico presso
l’ambulatorio Day Surgery (4° piano) ove verranno disposti e prenotati tutti gli accertamenti necessari,
in regime di pre-ricovero.
Quando la paziente avrà espletato tutti gli accertamenti, sarà convocata per il ricovero presso il Reparto
di Chirurgia al 4° piano o al 7° piano, in relazione al tipo di intervento.
Se sarà necessaria l’effettuazione della Linfoscintigrafia per la marcatura del linfonodo sentinella, la
paziente sarà inviata presso l’Ospedale di Castelfranco il giorno prima della data stabilita per
l’intervento chirurgico e al termine dell’esame verrà ricoverata presso la Chirurgia, ove, dopo ulteriore
colloquio col chirurgo-senologo, firmerà il consenso all’intervento chirurgico.
Il ricovero verrà poi modulato seguendo il protocollo per interventi di chirurgia mammaria in essere al
Reparto di Chirurgia.

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ATTIVITA’ SENOLOGICA

Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì
ore 8.00-9.00 ore 7.15 Le Pz Ore 8.00-14.00: Comunicazione Ore 8.00
in Radiologia: vengono accolte a Verifica e esiti istologicie e Interventi
2 – 3 ecoreperi digiuno al IV° piano preparazione dei casi terapie senologici
in Pz che faranno , calze per profilassi del Meeting senologico complementari da (alternati con
nel pomeriggio TVP Visite pazienti parte attività di
linfoscintigrafia ore 8.00-9.00 in Colloqui con pazienti dell’Oncologo e chirurgia
per linfonodo radiologia Preparazione liste del Chirurgo generale)
sentinella (LS) posizionamento operatorie Senologo
reperi (eco o ago)
nelle Pz da
sottoporre a biopsia
ore 8.00-14.00
Sala operatoria
IV° piano
Pomeriggio: quadrantectomia ±
(sec. LS:
appuntamento) le gestione in One day
Pz con mezzi surgery/week
propri vanno in surgery. (*/**)
Med. Nucleare
Osp. di
Castelfranco per
la linfoscintigrafia

Ore 18.00: mastectomia Dimissioni Week Entro ore 15.00
Profilassi totale/radicale con o surgery Dimissioni Wee
antitromboemboli senza espansori; surgery. (Se
ca (Fragmin 2500 gestione in week dimissione non
vs 5000) per le surgery (**) possibile:
Pz candidate a trasferimento al
intervento in VII° piano in
anestesia ricovero ordinario
generale.
Prescrizione a
carico del
Chirurgo che ha
stilato il
programma
operatorio.
Autosomministra
zione da parte
della Pz.

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Biopsie su repere Ore 14.00:-16.00 Dimissioni day
gestione in day meeting gruppo surgery

surgery (***) multidisciplinare
senologico
Mastectomia Ore 16.00-18.00
radicale con Prime Visite
espansore
Qualunque
intervento in
Pazienti in TAO
Ricovero ordinario
al VII° piano
Ore 14.00-17:
Ambulatorio
senologico
(*)Le Pz vengono dimesse in I^ giornata P.Op. (**)le Pz. Vengono dimesse
entro ore 17.00 del venerdì (***) le Pz vengono dimesse nel pomeriggio

5. DESCRIZIONE DEI BENEFICI OTTENUTI IN TERMINI ORGANIZZATIVI E/O
QUALITATIVI:

BENEFICI

Il Gruppo interdisciplinare opera in termini di struttura funzionale “trasversale”
(collaborando con le unità operative interessate e con le strutture territoriali), partendo
dalla prevenzione della patologia mammaria e successivamente con l’approccio alla
paziente studiandola dal punto di vista genetico, accompagnandola poi attraverso la
diagnosi clinica e strumentale fino al trattamento della patologia primaria e garantendo
attraverso lo stretto follow- up la gestione anche della malattia avanzata con l’ausilio
delle cure palliative.
Viene pertanto offerta la gestione completa (dallo screening o dal sintomo lungo
un percorso diagnostico, terapeutico, ricostruttivo, al follow up senologico ed
oncologico) al fine di garantire il più alto standard di trattamento in base alle linee guida
nazionali ed internazionali., ponendo poi particolare attenzione al diretto coinvolgimento
delle pazienti in tutte le fasi dell’ iter diagnostico e terapeutico.
Le pazienti hanno la possibilità di trovarsi costantemente in rapporto diretto con
tutti gli operatori e di vivere tutti gli steps della propria malattia. Viene così creata una
terapia “tagliata su misura” per ogni paziente, basata non solo sui dati obiettivi di
malattia ma anche sulle caratteristiche fisiche e psichiche di ogni donna
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Tutto ciò ci ha portato ad una costante crescita del numero dei casi discussi e
sottoposti a terapia chirurgica e medica con un aumento costante della sopravvivenza
individuale e notevole riduzione dei tempi di attesa.
Grazie a questa BUONA PRATICA infatti oggi possiamo garantire alle nostre
pazienti, non più il MASSIMO TRATTAMENTO TOLLERATO ma IL MINOR
TRATTAMENTO EFFICACE sia dal punto di vista scientifico che umano,
garantendo alle nostre donne un veloce ritorno alla vita di tutti i giorni. Le donne
così seguite traggono un notevole beneficio sulla vita sociale, di relazione, e
sulla propria immagine corporea e di salute.

TERAPIE “SU MISURA”
Rischio
Beneficio
di recidiva
dal trattamento
Terapia
Ottimale
Effetti tossici
Preferenze
della paziente

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