Trauma en persoonlijkheidsproblematiek

267 Pages·2017·4.74 MB·English

by  Martijn Stöfsel

Trauma en
persoonlijkheids-
problematiek
Martijn Stöfsel
Trudy Mooren
Trauma en persoonlijkheidsproblematiek
Martijn Stöfsel
Trudy Mooren
Trauma en
persoonlijkheids-
problematiek
ISBN 978-90-368-1083-8 ISBN 978-90-368-1084-5 (eBook)
DOI 10.1007/978-90-368-1084-5
© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een
geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij
elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder
voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het
Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel
17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting
Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave
in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever
te wenden.
Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen.
Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die
eventueel in deze uitgave voorkomen.
NUR 777
Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg
Automatische opmaak: Scientific Publishing Services (P) Ltd., Chennai, India
Bohn Stafleu van Loghum
Het Spoor 2
Postbus 246
3990 GA Houten
www.bsl.nl
V
Voorwoord
Om voor mij onduidelijke redenen is het maar al te vaak het geval in de ggz dat de werelden
van trauma en van persoonlijkheidsproblematiek gescheiden zijn. Dit geldt voor de prak-
tijk, maar net zo goed voor het wetenschappelijk onderzoek. Dat is eigenlijk heel vreemd.
Immers, we weten onder meer uit longitudinaal onderzoek dat aan de ontwikkeling van
persoonlijkheidsproblematiek ervaringen in de kindertijd ten grondslag liggen die zo pro-
blematisch zijn, dat ze meestal wel in de rubrieken van misbruik en verwaarlozing worden
ondergebracht. Het zijn dus vormen van (psycho)trauma. Maar het is ook raar als we kijken
naar de gevolgen van trauma’s. Anders dan de DSM ons zou willen doen geloven, is er geen
specifiek gevolg van onverwerkt trauma. Er is niet altijd sprake van PTSS als er een stoornis
ontstaat. Er kunnen net zo goed andere stoornissen ontstaan, zonder dat er sprake is van
(comorbide) PTSS, of van een van de andere stoornissen die de DSM-5 als traumagerela-
teerd noemt. Bovendien, de DSM reserveert de term ‘trauma’ voor een klasse van gebeur-
tenissen waarbij er sprake is van een directe bedreiging of aantasting van de lichamelijke
integriteit, alsof andere gebeurtenissen, zoals emotioneel misbruik, niet eenzelfde impact
zouden kunnen hebben. Onderzoek geeft dan ook aan dat het uiterst onwaarschijnlijk is
dat PTSS-symptomen, die de DSM als specifiek veronderstelt voor een bepaalde klasse van
trauma’s, niet net zo goed door andere ‘trauma’s veroorzaakt kunnen worden. Inderdaad
blijkt dat ook andere schokkende gebeurtenissen, waaronder bijvoorbeeld verraad door
mensen die je nu juist meende te kunnen vertrouwen, jaren later nog steeds herbelevingen
en andere PTSS-symptomen kunnen geven. Maar als het alleen maar bij ‘vreemd’ zou blij-
ven, zou het nog tot daaraan toe zijn. Er is echter meer aan de hand.
Er kleeft soms haast iets sektarisch aan beide werelden: alsof alleen bepaalde specialisten
weten van trauma en de behandeling ervan, terwijl weer andere specialisten weten van per-
soonlijkheidsproblematiek en de behandeling daarvan. Helaas heeft deze situatie soms ern-
stige consequenties voor de behandeling van cliënten. Immers, maar al te vaak weet men
op de persoonlijkheidsstoornissenafdeling geen raad met bepaalde traumagerelateerde pro-
blematiek, en omgekeerd is dat het geval bij de trauma-afdeling. De cliënt wordt van de ene
afdeling naar de andere verwezen, of wordt gelabeld als bijvoorbeeld ‘borderline’, en daar-
mee als niet goed behandelbaar voor trauma beschouwd. Omdat vroege en langdurige trau-
ma’s zo’n grote rol spelen bij (ernstige) persoonlijkheidsproblematiek, en omgekeerd vroege
trauma’s maar al te vaak een beslissende invloed hebben gehad op de persoonlijkheids-
vorming, is mijns inziens een geïntegreerde behandeling aangewezen. Als onderzoeker en
medeontwikkelaar van schematherapie denk ik dat de lage drop-out en de grote effectiviteit
van schematherapie mede te verklaren zijn uit het feit dat traumabehandeling daar een stan-
daardonderdeel van is. Schematherapie is de enige van de ‘big four’ van de specialistische
psychotherapieën waarin systematisch aan traumaverwerking wordt gedaan. Net als trau-
magerichte psychologische behandeling van PTSS grotere effecten heeft dan niet-trauma-
gerichte psychologische behandeling, zouden de gunstige effecten van schematherapie hier
dus mee kunnen samenhangen. Maar vooralsnog is schematherapie een uitzondering, en
is zij toch meer voor ernstige persoonlijkheidsstoornissen ontwikkeld dan voor de bredere
groep van cliënten met traumaproblematiek en persoonlijkheidsproblematiek.
De schrijvers van dit boek signaleren niet alleen het probleem van bovengenoemde
niet-productieve scheiding van twee werelden, ze dragen ook bij tot een oplossing door met
VI Voorwoord
een model te komen waarin de twee aspecten geïntegreerd behandeld kunnen worden. Ze
kiezen daarbij voor wat ik haast een soort meta-model van therapie zou noemen: een model
waarin verschillende therapeutische modellen en technieken geplaatst en op elkaar afge-
stemd kunnen worden, waarbij niet alleen sprake is van aandacht voor traumaverwerking,
maar ook voor alles wat verder nog nodig is om cliënten met een ernstige traumatische
voorgeschiedenis en met milde tot ernstige persoonlijkheidsproblematiek te behandelen. De
behandelaar kan op basis van wat hij voor een specifieke cliënt nodig acht, en zijn eigen
bekwaamheden in acht nemend, kiezen uit verschillende mogelijkheden van aanpak. Ook
wordt niet vergeten aandacht te besteden aan de persoonlijke reacties van de therapeut, als
bijvoorbeeld de vaak belemmerende angst de cliënt te veel dreigt te belasten, wat tot onder-
behandeling leidt. Daarmee biedt dit boek een uniek model om het beste van twee werelden
te combineren en zowel behandelaar als cliënt te helpen tot betere resultaten te komen.
Arnoud Arntz
hoogleraar Klinische Psychologie,
Universiteit van Amsterdam,
Amsterdam, The Netherlands
VII
Inhoud
1 Inleiding .............................................................................1
1.1 Eclectisch en integratief ...............................................................2
1.2 Ordening van interventies: de interventiecirkel ........................................3
1.3 Dit boek ................................................................................4
1.4 Leeswijzer .............................................................................4
1.5 Dankbetuiging ........................................................................5
Deel I Theoretische achtergrond
2 Afbakening en definitie van psychotrauma en persoonlijkheid ................9
2.1 Inleiding ..............................................................................10
2.2 Definitie van trauma ..................................................................10
2.3 Definitie van persoonlijkheid .........................................................11
2.4 Domeinen van persoonlijkheid .......................................................12
2.4.1 Karaktertrekken (traits) .................................................................13
2.4.2 Biologisch perspectief . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.4.3 Het intrapsychische perspectief ........................................................14
2.4.4 Het cognitieve en experiëntiële perspectief .............................................16
2.4.5 Perspectief op aanpassing en coping ...................................................17
2.4.6 Slotwoord over deze perspectieven .....................................................17
2.5 Van persoonlijkheid naar persoonlijkheidsstoornis ...................................18
2.5.1 Categoriale indeling ...................................................................19
2.5.2 Het vóórkomen van persoonlijkheidsstoornissen ........................................29
2.6 Van een categoriale naar een dimensionele beschrijving van
p ersoonlijkheidsstoornissen ..........................................................30
2.7 Persoonlijkheidsproblematiek en (complexe) traumaproblematiek ...................31
2.8 Tot slot ...............................................................................33
3 Modellen voor diagnostiek en behandeling .....................................35
3.1 Inleiding ..............................................................................36
3.2 Behandeling van psychotrauma ......................................................36
3.3 Conceptuele overlap tussen psychotrauma en persoonlijkheidsproblematiek ........37
3.4 Interventies voor persoonlijkheidsproblematiek ......................................40
3.4.1 Dialectische gedragstherapie (DGT) ....................................................40
3.4.2 Schematherapie .......................................................................41
3.4.3 Mentalization-based Treatment (MBT) ..................................................44
3.4.4 Transference Focused Psychotherapy ...................................................46
3.4.5 Systeemtherapie .......................................................................46
3.5 Ecologisch model van het individu en zijn omgeving .................................48
3.5.1 Aandacht voor de gevolgen voor relaties met direct betrokkenen ........................49
3.5.2 Het vóórkomen van problemen in de partnerrelatie bij veteranen na psychotrauma .......49
3.5.3 Ouder-kindrelatie ......................................................................51
3.5.4 Bestaat intergenerationele traumatisering? .............................................51
VIII Inhoud
3.5.5 Model van gezinsaanpassing ...........................................................51
3.6 Tot slot: de interactie tussen invloeden van binnen en buiten –
levenslange ontwikkeling en veerkracht ..............................................54
4 Richtlijnen en handvatten .........................................................55
4.1 Inleiding richtlijnen ...................................................................56
4.1.1 Richtlijnen en traumabehandeling ......................................................56
4.1.2 Richtlijnen voor behandeling van persoonlijkheidsstoornissen ...........................57
4.1.3 Integratie richtlijnen traumabehandeling en behandeling van
persoonlijkheidsstoornissen ............................................................57
4.2 Handvatten complexe problematiek ..................................................58
4.2.1 Goede diagnostiek .....................................................................58
4.2.2 Een goede theorie over de samenhang van symptomen, diagnostiek,
levensloop en hulpvraag ...............................................................60
4.2.3 Consensus of compromis met de cliënt over diagnostiek, behandeldoelen
en -methoden .........................................................................60
4.2.4 Overzicht over verschillende behandelinterventies in overzichtgevend plan ..............60
4.2.5 Focus op verwerking van trauma’s en schokkende gebeurtenissen .......................61
4.2.6 Adequate therapeutische relatie en oppassen voor het ‘weke hart’ ........................61
4.3 Tot slot ...............................................................................62
Deel II Overzicht houden
5 Diagnostiek .........................................................................65
5.1 Inleiding ..............................................................................67
5.2 De opzet van individuele diagnostiek .................................................67
5.3 Semigestructureerde interviews ......................................................68
5.3.1 Structured Clinical Interview for Disorders (SCID-II) ......................................68
5.3.2 Structured Interview for DSM‐IV Personality (SIDP-IV) ....................................69
5.3.3 Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS) ...............................................69
5.4 Zelfrapportagevragenlijsten ..........................................................69
5.4.1 Personality Inventory for DSM-5 (PID-5) .................................................69
5.4.2 Severity Indices of Personality Pathology (SIPP) ..........................................70
5.4.3 Schedule for Nonadaptive and Adaptive Personality (SNAP) en
Dimensionele Assessment voor persoonlijkheidspathologie (DAPP) ......................70
5.4.4 Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2) .................................71
5.4.5 Millon Clinical Multiaxial Inventory – IV .................................................71
5.4.6 Neuroticism-Extraversion-Openness (NEO) Personality Inventory (PI)-Revised .............71
5.4.7 Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst (NPV) ..........................................72
5.4.8 Schema-Vragenlijst (SV) of Young Schema Questionnaire (YSQ) ..........................72
5.4.9 Experiences in Close Relationships-Revised . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
5.4.10 Dimensional Personality Symptom Item Pool (DIPSI) .....................................73
5.4.11 Zelf in te vullen instrumenten voor trauma ..............................................73
5.5 Projectieve en narratieve tests ........................................................74
5.5.1 Social Cognition and Object Relations Scale (SCORS) .....................................74
5.5.2 Zinnen Aanvul Test (ZAT) ...............................................................74
IX
Inhoud
5.5.3 Reflective Functioning Rating Scale .....................................................74
5.6 Diagnostiek van gezinsprocessen .....................................................75
5.6.1 Het cognitieve kader ...................................................................75
5.6.2 De gedragsmatige bril .................................................................75
5.6.3 Het hechtingsraster ....................................................................76
5.6.4 Het narratieve perspectief ..............................................................76
5.6.5 Psychodiagnostische instrumenten die de gezinsprocessen meten .......................76
5.7 Tot slot ...............................................................................77
6 Samenhang van klachten en levensloop .........................................79
6.1 Overzicht houden bij complexe problemen ...........................................80
6.2 Verschillende modellen voor de probleemsamenhang ................................80
6.2.1 Holistische theorie volgens het ‘vakjesmodel’ ............................................81
6.2.2 Cognitieve casusconceptualisatie volgens Beck ..........................................82
6.2.3 Casusconceptualisatie volgens schematherapie .........................................84
6.2.4 Het SORC-model .......................................................................84
6.2.5 Hybride model ........................................................................85
6.3 Ten slotte .............................................................................86
7 Een overzichtgevend behandelmodel: de interventiecirkel ....................87
7.1 Complexe problematiek: veel klachten en problemen ................................88
7.2 Overzicht bewaren en traumagericht behandelen ....................................88
7.3 Kritiek op het driefasenmodel ........................................................89
7.4 Overzichtgevend behandelmodel: de interventiecirkel ...............................90
7.4.1 De zes segmenten van de interventiecirkel ..............................................90
7.4.2 In welk segment begin je de behandeling? ..............................................92
7.5 Comorbide psychische problematiek .................................................92
7.6 Omgang met middelengebruik .......................................................93
7.7 Tot slot ...............................................................................94
Deel III Interventies
8 Het psycho-educatiesegment .....................................................97
8.1 Inleiding ..............................................................................98
8.1.1 Uitleg van de probleemsamenhang ....................................................100
8.1.2 Uitleg van de betekenis van diagnostische categorieën .................................100
8.1.3 Uitleg geven aan de hand van het modusmodel uit de schematherapie ..................101
8.2 Aspecten van persoonlijkheidsproblematiek en traumatisering .....................101
8.2.1 Kwetsbaarheid ........................................................................101
8.2.2 ‘Toen’ en ‘nu’ ..........................................................................101
8.2.3 Sleutelwoord: controle ................................................................102
8.2.4 Neiging van kinderen naar schuldontlasting ouders ....................................103
8.2.5 Niet afleren van aangeleerde overlevingsstijlen, maar er overheen leren … ..............103
8.3 Metaforen ...........................................................................104
8.3.1 Metafoor voor een schokkende gebeurtenis: de bruiloft ................................104
8.3.2 Metafoor ter verklaring van uitstel van traumareacties: de kettingbotsing ................105
X Inhoud
8.4 Retraumatiseringsdriehoek ..........................................................105
8.5 Tot slot ..............................................................................106
9 Praktische-zakensegment ........................................................107
9.1 Inleiding .............................................................................108
9.2 Overzichtgevende interventie: problemen ‘in de tijd zetten’ ..........................108
9.3 Relaties ..............................................................................109
9.4 Zelfzorg ..............................................................................109
9.4.1 Slaapproblemen en veranderd dag- en nachtritme ......................................111
9.4.2 Rust en ontspanning ..................................................................112
9.4.3 Goed eten en drinken .................................................................112
9.4.4 Lichamelijke conditie ..................................................................113
9.4.5 Dag- en weekstructuur ................................................................113
9.4.6 Praktische problemen betreffende huisvesting, werk en inkomen ........................113
9.5 Omgaan met moeilijke situaties ......................................................113
9.5.1 Crisisplan .............................................................................113
9.5.2 Hulpbronnen .........................................................................114
9.6 Tot slot ...............................................................................115
10 Emotieregulatiesegment .........................................................117
10.1 Inleiding .............................................................................119
10.2 Adequate emotieregulatie: met emoties van nu reageren op situaties van nu ........119
10.3 Waarom reageren mensen op situaties van nu alsof het situaties van toen zijn? ......120
10.4 De retraumatiseringsdriehoek als uitleg dat situaties van nu en emoties
van toen niet bij elkaar horen ........................................................121
10.5 Aangrijpingspunt voor interventie ...................................................123
10.6 Verschillende programma’s en verschillende technieken .............................126
10.7 Spanningsregulatie ..................................................................126
10.7.1 Inventariseren van spanningsbronnen en in de tijd zetten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127
10.7.2 Ontspanningsoefeningen .............................................................127
10.7.3 Ontspannende activiteiten ............................................................130
10.7.4 Mindfulness als spanningsregulatie ....................................................130
10.7.5 Afleiding zoeken ......................................................................131
10.7.6 Agressieve spanning reguleren ........................................................132
10.8 Management van herbelevingen of nare beelden ....................................132
10.8.1 Traumaoproepende prikkels inventariseren ............................................132
10.8.2 Stopmechanisme .....................................................................133
10.8.3 Voorwerpen die het veiligheidsgevoel vergroten .......................................134
10.8.4 Imaginaire helper .....................................................................134
10.8.5 Controle over herbelevingen ..........................................................135
10.9 Grounding ...........................................................................137
10.9.1 Dissociatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138
10.9.2 Afwachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138
10.9.3 Zitten en kijken .......................................................................139
10.9.4 Kleuren ..............................................................................139
10.9.5 Stevig staan of zitten ..................................................................139
10.9.6 De vijf zintuigen ......................................................................139
10.9.7 Naar concrete informatie vragen .......................................................140