Hombro y codo

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Hombro
y codo
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Capítulo 75
Anatomía del hombro, del brazo
y del codo
Gregory Gramstad, MD
b. El músculo pectoral menor se inserta en la
I. Hombro
apófisis coracoides medial.
c. La relación entre la morfología coracoidea y
A. Osteología
los desgarros subescapulares es controvertida.
1. Clavícula.
4. Glenoides.
a. La clavícula es el primer hueso a en osificarse
a. El hueso subcondral de la glenoides es relati-
(quinta semana de gestación); es el único hueso
vamente plano; la concavidad articular se ve
largo que se osifica por osificación membranosa.
aumentada por el cartílago y el labrum (rode-
7
b. La epífisis medial (esternal) es el último centro te) circunferencial. : H
de osificación en fusionarse, a los 20-25 años. o
b. La glenoides se sitúa de media a 5° de retrover- m
b
c. El suministro de sangre primaria es del perios- sión en relación con el eje del cuerpo escapular. r
o
tio; ninguna arteria nutricia está presente. y
5. Complejo suspensorio superior del hombro. c
o
2. Cuerpo de la escápula: la escápula tiene sólo una a. Ofrece una conexión estable entre la escápula do
verdadera articulación diartrodial, la articulación
y el esqueleto axial.
acromioclavicular (AC).
b. Se compone de la glenoides, la apófisis cora-
a. El movimiento normal del hombro es de
coides, los ligamentos coracoclaviculares, la
aproximadamente dos tercios glenohumeral y
clavícula distal, la articulación AC y el acro-
un tercio escapulotorácico.
mion (Figura 1).
b. La osificación del cuerpo de la escápula co-
c. El puntal superior comprende la línea media
mienza en la octava semana de gestación.
clavicular; el puntal inferior comprende el bor-
c. La espina de la escápula es una cresta ósea que de lateral de la escápula/espina de la escápula.
separa las fosas supraespinosa e infraespinosa.
6. Húmero proximal.
d. El acromion tiene tres centros de osificación: el
a. El húmero proximal tiene tres centros de osi-
metaacromion (base), el mesoacromion (en el
ficación: la cabeza humeral (4-6 meses), la tu-
centro) y el preacromion (punta). El fallo de la
berosidad mayor (entre el primer y tercer año)
fusión de este último da lugar al os acromiale.
y la tuberosidad menor (entre el tercer y el
e. La relación entre la anatomía acromial y la le- quinto año). Se fusionan entre ellos en eje en
sión del manguito de los rotadores es contro- la edad de 17-20 años.
vertida. La clasificación de la morfología acro-
b. La cabeza humeral se sitúa de media a 19°
mial (plana, curva o en gancho) pierde fuerza
de retroversión y 41° de inclinación (ángulo
por la escasa fiabilidad entre observadores.
cuello-eje).
3. Apófisis coracoides.
c. Las tuberosidades mayor y menor sirven como
a. El músculo coracobraquial y el tendón de la puntos de unión de los tendones del manguito
cabeza corta del bíceps se originan en la apófi- de los rotadores.
sis coracoides.
d. La rama ascendente anterolateral de la arte-
ria circunfleja humeral anterior proporciona
el suministro de sangre primario de la cabe-
El Dr. Gramstad o alguno de sus familiares inmediatos son
za humeral. Ésta discurre proximalmente en
miembros de la oficina de oradores o han hecho pago me-
el aspecto lateral del surco intertubercular. La
diante prestaciones en nombre de Acumed y sirven como
porción terminal intraósea de la arteria entra
consultor pagado para Acumed.
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Sección 7: Hombro y codo
compresión, la presión intraarticular negativa, y
la cápsula y los ligamentos glenohumerales. El la-
brum glenoideo proporciona concavidad y hasta
el 50% de la profundidad de la cavidad glenoidea
marginal.
c. El intervalo de los rotadores se define medial-
mente por la base de la apófisis coracoides, su-
periormente por el tendón del supraespinoso e
inferiormente por el tendón subescapular.
d. El intervalo de los rotadores contiene el liga-
mento coracohumeral (CH), el ligamento gle-
nohumeral superior y la porción intraarticular
de la cabeza larga del tendón del bíceps. La
laxitud del intervalo de los rotadores es resul-
tado de la laxitud inferior (el signo del surco)
y en la capsulitis adhesiva se observa contrac-
tura del mismo.
Figura 1 La ilustración muestra el anillo de hueso-tejido
e. El ligamento CH restringe la rotación externa
blando del complejo suspensorio superior de hom-
en la aducción y es un sistema de retención es-
bro (círculo discontinuo), vista lateral. (Reproduci-
da de Goss TP: Scapular fractures and dislocations: tática a la translación inferior y la posterior en
Diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg aducción y rotación externa.
1995;3(1):22-33.)
o f. El ligamento glenohumeral superior es un es-
d
o tabilizador estático primario contra la trasla-
c
o y en la parte proximal del surco intertubercular ción anterior con el brazo de lado. Junto con
br como arteria arcuata. el ligamento CH, el ligamento glenohumeral
m
Ho B. Articulaciones y ligamentos superior forma una polea que proporciona es-
7: 1. Articulación esternoclavicular. tpaobricliidóand l acrogna tdrae l ltae nsduóbnlu dxealc bióícne pms.e d ial de la
a. Es la única articulación diartrodial verdade- g. El ligamento glenohumeral medio es un estabi-
ra entre el esqueleto apendicular superior y el lizador estático primario contra la translación
axial. anterior con el brazo en rotación externa y 45°
de abducción.
b. La cápsula y los ligamentos de la articulación
esternoclavicular posterior son los estabiliza- h. La banda anterior del ligamento glenohume-
dores primarios para la translación anterior y ral inferior es un sistema de sujeción estática
posterior de la clavícula medial. primaria contra la luxación anteroinferior de
la articulación glenohumeral en 90° de abduc-
2. Articulación acromioclavicular.
ción y rotación externa (posición de aprehen-
a. Es un pequeño conjunto diartrodial con un sión).
disco fibrocartilaginoso interpuesto.
i. La banda posterior del ligamento glenohume-
b. Los ligamentos acromioclaviculares superior y ral inferior es un estabilizador estático prima-
posterior son los estabilizadores primarios de rio contra la translación posteroinferior en
la translación anterior y posterior (horizontal) rotación interna y aducción.
de la clavícula.
4. Ligamentos intrínsecos escapulares.
c. Los ligamentos coracoclaviculares (conoide:
a. El ligamento escapular superior surge de la base
medial; trapezoide: lateral) son los estabiliza-
medial de la apófisis coracoides y recubre la es-
dores primarios para la translación superior
cotadura supraescapular. La arteria supraesca-
(vertical) de la clavícula distal.
pular discurre superior al ligamento; el nervio
3. Articulación glenohumeral. discurre profundo al ligamento. La lesión del
nervio supraescapular aquí origina denervación
a. Estabilizadores dinámicos: el manguito de los
tanto del supraespinoso como del infraespinoso.
rotadores estabiliza la articulación a través de
la compresión de la articulación. El posicio- b. El ligamento espinoglenoideo recubre el ner-
namiento de la articulación escapulotorácica vio supraescapular en la escotadura espinogle-
también contribuye a la estabilidad dinámica. noidea. El atrapamiento, la tracción o la com-
presión aquí causan denervación únicamente
b. Los estabilizadores estáticos incluyen la congruen-
del infraespinoso.
cia articular, el labrum glenoideo, la concavidad-
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Tabla 1
Musculatura de la cintura escapular
Músculo Origen Inserción Inervación Acción
Trapecio Columna Espina escapular, Par craneal XI Elevación escapular
clavícula
Dorsal ancho Columna Húmero Toracodorsal Extensión, aducción,
rotación interna
Serrato anterior Costillas Escápula Torácico largo Estabilidad escapular
Pectoral mayor Costillas anteriores, Húmero Pectoral medial/ Aducción, rotación
esternón, clavícula lateral interna
Pectoral menor Costillas anteriores Apófisis coracoides Pectoral medial Protracción escapular
Deltoides Espina escapular, Húmero Axilar Abducción
acromion, clavícula
Redondo mayor Escápula Húmero Zona inferior Extensión, aducción,
subescapular rotación interna
Subescapular Escápula Tuberosidad menor Supraescapular Estabilidad, rotación interna
superior/inferior
Supraespinoso Escápula Tuberosidad mayor Supraescapular Estabilidad, elevación,
rotación externa
7
Infraespinoso Escápula Tuberosidad mayor Supraescapular Estabilidad, rotación externa : H
o
Redondo menor Escápula Tuberosidad mayor Axilar Estabilidad, rotación externa m
b
r
o
y
c. Ligamento coracoacromial: este ligamento se deo y es más susceptible a las lesiones durante co
d
origina de la apófisis coracoides lateral para los procedimientos artroscópicos capsulares. o
insertarse en el acromion anterior y lateral.
e. La rama anterior discurre a lo largo del plano
C. Musculatura de la cintura escapular (véase la Tabla 1) superficial e inerva al músculo deltoides.
D. Nervios f. En promedio, la rama anterior del deltoides se
encuentra entre 5 y 6 cm distal al tercio medio
1. El plexo braquial está organizado en raíces, tron-
del margen acromial lateral, aunque se puede
cos, divisiones, cordones y ramas (Figura 2).
encontrar hasta 3 cm de distancia. Esta distan-
2. Nervio axilar (fascículo posterior). cia se correlaciona positivamente con la longi-
tud del miembro; se reduce hasta en un 30%
a. El nervio axilar discurre inferior a la articula-
con la abducción del brazo a 90°.
ción glenohumeral, adyacente a la cápsula, y
se sitúa más cercano al labrum glenoideo en 3. Nervio musculocutáneo (cordón lateral).
la posición de las 6 en punto sobre la cavidad
a. El tronco principal penetra el músculo cora-
glenoidea, en un promedio de 12 mm.
cobraquial de 3 a 8 cm distal a la punta de la
b. El nervio axilar emerge de la axila posterior- apófisis coracoides.
mente, con la arteria circunfleja humeral pos-
b. Inerva el bíceps braquial y el braquial.
terior, a través del espacio cuadrilátero (me-
dial: cabeza larga del tríceps; lateral: diáfisis c. Termina como nervio cutáneo antebraquial la-
humeral; superior: redondo menor; inferior: teral en el antebrazo anterolateral.
redondo mayor) antes de dividirse en las ra-
4. Nervio supraescapular (rama preclavicular).
mas anterior y posterior (Figura 3).
a. Este nervio pasa a través de la escotadura su-
c. La rama posterior termina en una rama mus-
praescapular (bajo el ligamento transversal
cular en el redondo menor y en una rama
superior), donde inerva el supraespinoso.
sensitiva para la piel recubriendo el músculo
deltoides lateral (nervio braquial cutáneo su- b. Posteriormente, atraviesa la escotadura espi-
perior lateral). La pérdida de la sensibilidad en noglenoidea para inervar el infraespinoso.
el deltoides lateral puede manifestar la paráli-
c. Se encuentra aproximadamente a 1,5 cm me-
sis del redondo menor.
dial al borde posterior de la cavidad glenoidea
d. La rama muscular que inerva el redondo me- y se puede lesionar en esta ubicación con téc-
nor se encuentra más cerca del labrum glenoi- nicas de fijación transglenoidales.
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o
d
o
c
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r
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7:
Figura 2 Ilustración que muestra el plexo braquial y sus ramos terminales. (Adaptada de Thompson WO, Warren RF, Barnes RP,
Hunt S: Shoulder injuries, in Schenck RC Jr, ed: Athletic Training and Sports Medicine, ed 3. Rosemont, IL, American
Academy of Orthopaedic Surgeons, 1999, p 231.)
d. La compresión del nervio supraescapular en la
escotadura supraescapular causa denervación
tanto del supraespinoso como del infraespino-
so. La compresión del nervio en la escotadura
espinoglenoidea conduce a la denervación se-
lectiva del músculo infraespinoso.
e. La lesión por tracción se puede producir por
actividad de sobrecarga repetitiva o secun-
daria a un desgarro retraído del manguito
de los rotadores. Las lesiones ocupantes de
espacio (p. ej., grandes quistes perilabrales)
pueden causar una lesión por compresión
directa, por lo general en la escotadura espi-
noglenoidea.
5. Nervio torácico largo (rama preclavicular): las le-
siones (por disección axilar o por retracción agre-
siva del músculo escaleno medio) resultan en la
parálisis del serrato anterior y en aleteo medial
de la escápula (elevación superior de la escápula
con translación medial y rotación medial del polo
inferior de la escápula).
Figura 3 Ilustración que muestra los músculos y los nervios 6. Nervio accesorio espinal (par craneal XI): las le-
de la cara posterior de la escápula. siones (p. ej., por una biopsia del ganglio linfático
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cervical o por disección radical del cuello) ori-
ginan parálisis del trapecio y aleteo lateral de la
escápula (depresión de la escápula con traslación
lateral y rotación lateral del polo inferior de la
escápula).
E. Arterias: La arteria axilar se divide en tres segmentos
por el músculo pectoral menor.
1. Primer segmento.
a. Situado medialmente al músculo pectoral menor.
b. Tiene una rama: la arteria torácica superior.
2. Segundo segmento.
a. Situado profundamente al músculo pectoral
menor.
b. Tiene dos ramas: el tronco toracoacromial y la
arteria torácica lateral.
3. Tercer segmento.
a. Situado lateralmente al músculo pectoral menor.
Figura 4 Ilustración que muestra la vascularización del
b. Tiene tres ramas: la arteria subescapular (la hombro anterior. (Adaptada con permiso de An-
rama circunfleja escapular discurre a través dary JL, Petersen SA: The vascular anatomy of the 7
del espacio triangular), la arteria circunfleja glenohumeral capsule and ligaments: An anatomic : H
study. J Bone Joint Surg Am 2002;84:2258-2265.) o
humeral anterior (la rama ascendente antero- m
lateral es el principal suministro de sangre a la br
o
cabeza humeral) y la arteria circunfleja hume- y
ral posterior (acompaña al nervio axilar y sale fracturas glenoideas. La liberación del dorsal co
d
posteriormente a través del espacio cuadriláte- ancho (para la transferencia) se puede realizar o
ro) (Figura 4). también con este abordaje. El nervio radial se
encuentra por delante de la inserción del dor-
F. Abordajes quirúrgicos
sal ancho en el húmero y está en riesgo de su-
1. Abordaje deltopectoral. frir lesiones con la liberación del tendón.
a. Es el abordaje más frecuente para el hombro. b. La identificación del espacio cuadrilátero pro-
tege el nervio axilar y la arteria circunfleja hu-
b. Utiliza el plano internervioso entre los múscu-
meral posterior.
los deltoides (nervio axilar) y el pectoral ma-
yor (nervios pectorales medial y lateral). c. Este abordaje utiliza el plano internervioso en-
tre el redondo menor (nervio axilar) inferior-
c. La vena cefálica suele estar presente en el intervalo.
mente y el infraespinoso (nervio supraescapu-
d. La fascia clavipectoral recubre el tendón con- lar) superiormente.
junto (coracobraquial y cabeza corta del bí-
3. Abordaje lateral.
ceps) y el subescapular.
a. El abordaje lateral es comúnmente utilizado
e. El nervio musculocutáneo está en riesgo de le-
para la reparación del manguito de los rotado-
siones por retracción medial.
res y fracturas de la tuberosidad mayor.
f. El nervio axilar (fascículo posterior del plexo
b. Un abordaje con miniincisión del hombro re-
braquial) se puede palpar en la superficie ante-
quiere la disección del deltoides. La rama del
roinferior del subescapular, medial a la apófi-
nervio axilar para el deltoides anterior está en
sis coracoides.
riesgo de lesiones en este abordaje.
g. La arteria circunfleja humeral anterior se des-
c. Alternativamente, el deltoides se desinserta del
plaza a lo largo del subescapular inferior entre
acromion anterolateral para una exposición
los dos tercios superiores y el tercio inferior
más amplia.
(porción muscular).
G. Anatomía artroscópica del hombro
2. Abordaje posterior.
1. La cabeza larga del bíceps braquial sale de la arti-
a. El abordaje posterior se utiliza más común-
culación en la cara lateral del intervalo de los ro-
mente para los procedimientos de plicatura
tadores y se estabiliza contra la subluxación me-
de la cápsula posterior y la reparación de las
dial por el subescapular (fibras profundas) y una
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o
d
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c
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o
r
b
m
o
H
7:
Figura 5 Las ilustraciones muestran la variación anatómica normal del labrum anterosuperior. A, Hombro normal. El labrum
anterosuperior está firmemente unido al reborde glenoideo, y el ligamento glenohumeral medio (LGHM) es plano o
laminar. B, Foramen sublabral con LGHM normal. C, Foramen sublabral con LGHM en forma de cuerda. D, Ausencia del
labrum anterosuperior con LGHM en forma de cuerda originado del anclaje labral del bíceps superior. LGHI = ligamen-
to glenohumeral inferior. (Reproducido con permiso de Johns Hopkins University, Baltimore, MD).
polea compuesta por el ligamento coracohumeral a. La anatomía más común es un labrum unido
y el ligamento glenohumeral superior. con un amplio ligamento glenohumeral medial.
2. El complejo de anclaje labral del bíceps superior se b. Un foramen sublabral se asocia a menudo con
fija en la tuberosidad supraglenoidea. Un labrum un ligamento glenohumeral medial en forma
glenoideo superior móvil y/o meniscoide asociado de cuerda.
a una extensión del cartílago articular en el re-
c. Un ligamento glenohumeral medial en forma
borde glenoideo superior puede ser una variante
de cuerda con un labrum anterosuperior ausente
normal y debe ser diferenciada de una disrupción
es una variante anatómica rara conocida como
traumática del hueso del labrum superior (desga-
el complejo Buford.
rro superior labral anterior a posterior [SLAP]).
4. La unión condrolabral glenoidea no define el
3. La región del labrum anterosuperior y el origen
margen de la cavidad glenoidea ósea en su mitad
del ligamento glenohumeral medial tienen una
inferior. El labrum glenoideo se superpone a la
amplia variabilidad anatómica (Figura 5).
cara glenoidea ósea de 2 a 7 mm en esta región.
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Capítulo 75: Anatomía del hombro, del brazo y del codo
5. Un lugar vacío central en la glenoides y un área terales carentes de cartílago (“zona segura”).
desnuda en la cabeza humeral posterior, adyacen- Esta es una consideración importante para la
te a la inserción del infraespinoso, normalmente colocación de la fijación interna de las fractu-
carecen de cartílago y no son representativos de ras de la cabeza y del cuello del radio.
un traumatismo o de artritis.
d. La tuberosidad radial proximal proporciona
el sitio de inserción del tendón distal del bí-
ceps.
II. Brazo y codo
4. Cúbito proximal: la articulación humerocubital
es el mayor estabilizador óseo de la articulación
A. Osteología
del codo.
1. Diáfisis humeral.
a. La apófisis coronoides actúa como un contra-
a. El deltoides se inserta en forma de V en la tu- fuerte anterior ante la luxación posterior.
berosidad deltoidea.
b. El surco transversal en la porción media de la
b. El nervio radial se encuentra dentro del surco superficie articular del olécranon está normal-
espiral y se sitúa directamente posterior a nivel mente desprovisto de cartílago.
de la tuberosidad deltoides.
c. La crista supinatoris (cresta del supinador)
c. La apófisis supracondílea, presente entre el 1%- proporciona la inserción del ligamento colate-
3% de los individuos, se encuentra de 5 a 7 cm ral cubital lateral y el origen del músculo supi-
proximal al epicóndilo medial y es un sitio po- nador.
tencial de atrapamiento del nervio mediano.
d. El tubérculo sublime proporciona la inserción
2. Húmero distal. para el paquete anterior del ligamento colate- 7
ral medial. : H
a. El húmero distal se compone de un cilindro ar- o
m
ticular (tróclea) entre los cóndilos metafisarios B. Articulación y ligamentos b
r
lateral y medial (columnas) del húmero distal. o
1. El codo es una articulación trocleoginglimoide y
c
b. La superficie articular tiene aproximadamente con tres articulaciones: la articulación cubitohu- od
30° de inclinación anterior, 5° de rotación in- meral, la articulación radiohumeral y la articula- o
terna y 6° de valgo. ción radiocubital proximal.
c. El cóndilo se articula con la cabeza del radio a. La articulación cubitohumeral es altamente
y es el sitio de la osteonecrosis idiopática (en- congruente y es casi de bisagra.
fermedad Panner) y lesiones de osteocondritis
b. Las articulaciones radiohumeral y radiocubi-
disecante.
tal proximal permiten la rotación.
d. La tróclea tiene un alto grado de congruencia
2. La estabilidad está proporcionada por restriccio-
articular con la escotadura sigmoidea mayor
nes dinámicas y estáticas.
del olécranon.
a. Los estabilizadores dinámicos (musculares)
e. La fosa del olécranon recibe la punta del
proporcionan un grado variable de compre-
olécranon durante la extensión terminal, la
sión, con un vector neto posterior. El origen
fosa coronoides recibe la punta de la apófisis
del extensor común en el epicóndilo lateral
coronoides en flexión y la fosa radial recibe la
ofrece contención contra el varo y fuerzas ro-
cabeza del radio en flexión.
tatorias posterolaterales.
f. El cóndilo lateral sirve como origen de los liga-
b. Los estabilizadores estáticos incluyen el hueso,
mentos colaterales laterales.
la cápsula y los ligamentos.
g. El epicóndilo medial sirve como origen de los
3. Ligamentos (Figura 6).
ligamentos colaterales mediales.
a. Ligamento anular: estabiliza la articulación
3. Radio proximal
radiocubital proximal.
a. La cabeza del radio funciona como un impor-
b. Ligamento colateral lateral (radial).
tante estabilizador secundario del valgo en
estrés, sobre todo en los codos con ligamento c. Ligamento cubital colateral lateral: actúa
colateral medial deficiente. como el estabilizador primario ante la inesta-
bilidad rotatoria posterolateral.
b. La cabeza del radio es elíptica y desplazada del
cuello del radio de forma variable. d. Ligamento colateral medial (Figura 7).
c. El cartílago rodea aproximadamente 240° de • Banda anterior: actúa como estabilizador
la cabeza del radio marginal, con los 120° la- primario del estrés en valgo.
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Sección 7: Hombro y codo
Figura 6 Ilustración del aspecto lateral del codo resalta el Figura 7 Ilustración del aspecto medial del codo resalta el
complejo del ligamento colateral lateral. complejo del ligamento colateral medial.
Tabla 2
Musculatura del codo
o
d
o Músculo Origen Inserción Inervación Acción
c
y
o Bíceps braquial Cabeza larga: glenoides Tuberosidad radial Musculocutáneo Flexión/
r
b superior/labrum supinación codo
m
o Cabeza corta: coracoides
H
7: Braquial Húmero, tabique intermuscular Apófisis Musculocutáneo Flexión codo
coronoides (medial), radial (lateral)
Braquiorradial Húmero Estiloides radial Radial Flexión codo
Tríceps braquial Cabeza medial-húmero Olécranon Radial Extensión codo
Cabeza lateral-húmero
Cabeza larga-glenoides inferior
Ancóneo Cóndilo lateral Cúbito Radial Estabilidad
• Banda posterior: forma el suelo del túnel a. El nervio radial sale del espacio triangular (re-
cubital; limita la flexión cuando se contrae. dondo mayor, diáfisis humeral medial, cabeza
larga del tríceps).
C. Musculatura: El origen, inserción, inervación, y la
acción de los músculos del codo se muestran en la b. Viaja con la arteria braquial profunda, lateral
Tabla 2. a la inserción del deltoides, en el surco espiral
del húmero. Discurre directamente posterior a
D. Nervios
nivel de la tuberosidad del deltoides.
1. Nervio cutáneo lateral antebraquial.
c. Perfora el tabique intermuscular lateral para
a. Este nervio es la rama terminal del nervio entrar en el compartimento anterior del brazo
musculocutáneo (fascículo lateral). aproximadamente en la unión de los tercios
medio y distal del húmero.
b. El nervio musculocutáneo discurre entre el bí-
ceps y el braquial y emerge lateral al tendón d. Se sitúa superficial a la cápsula de la articula-
distal del bíceps braquial como nervio cutáneo ción del codo, anterior al punto medio de la
antebraquial lateral. articulación radiocubital, donde es vulnerable
a las lesiones durante la liberación capsular
c. El nervio cutáneo antebraquial lateral está en anterior artroscópica o abierta.
riesgo de lesión durante la reparación del bí-
ceps distal (abordaje anterior de una sola inci- e. La parálisis del nervio radial está más comúnmente
sión). asociada a fracturas de tercio medio de húmero.
2. Nervio radial (fascículo posterior). 3. Nervio cubital (fascículo medial).
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