Zur zukünftigen Betreuung und Pflege älterer Menschen

143 Pages·2004·1.56 MB·German

Zur zukünftigen Betreuung und
Pflege älterer Menschen
Rahmenbedingungen – Politikansätze – Entwicklungsperspektiven

August Österle & Elisabeth Hammer

im Auftrag der Caritas Österreich

gefördert aus Mitteln des
Bundesministeriums für Soziale Sicherheit,
Generationen und Konsumentenschutz

Wien, März 2004
„Es geht um die würdevolle Bewältigung der ganzen Lebenszeit –
vor allem der letzten Wegstrecke, wenn der Mensch über medizinische Hilfe hinaus
besonders auf mitmenschliche Zuwendung und Liebe angewiesen ist.
Gerade da setzt die Forderung an die demokratische Gesellschaftsordnung an,
denn ein Gemeinwesen wird gemessen an seinem Umgang mit den schwächsten Gliedern.“
Kardinal Franz König/Rede im Parlament am 29. Mai 2001

VORWORT

Die Kardinal König Akademie wurde 1999 mit dem Ziel gegründet, zur Weiterentwicklung
und praktischen Innovation sozialer und pastoraler Tätigkeiten beizutragen. Die zwei
Handlungsfelder, in denen sich diese Akademie bewegt, sind Aus- und
Fortbildungsmaßnahmen sowie Forschungsaktivitäten. Es freut mich außerordentlich, mit
dem vorliegenden Bericht das erste Produkt der Kardinal König Akademie im Bereich der
wissenschaftlichen Forschung vorlegen zu können.

Die Pflege und Betreuung der älteren und alten Menschen ist angesichts weitreichender
gesellschaftlicher Veränderungen und der demographischen Entwicklung eine große Sorge
und Herausforderung zugleich. Politik, Sozialwirtschaft und Gesellschaft müssen sich den
geänderten Rahmenbedingungen stellen. Im Speziellen müssen in diesem Zusammenhang
der Umgang mit Demenzerkrankungen und die optimale Betreuung von sterbenden und
chronisch kranken Menschen im Sinne der Hospizidee genannt werden. Abwarten und
Aussitzen in der Hoffnung, die Probleme würden sich von selbst lösen, sind keine
Alternative. Anstelle dessen gilt es, offensiv und aktiv an der Gestaltung zukünftiger Pflege-
und Betreuungsmodelle mitzuwirken, neue Wege aufzuzeigen und den Blick über die
Grenzen zu öffnen. Mit der Studie „Zur zukünftigen Betreuung und Pflege älterer Menschen /
Rahmenbedingungen – Politikansätze – Entwicklungsperspektiven“ leistet die Kardinal
König Akademie genau dazu einen Beitrag.

In der Vorphase dieses Projektes waren wir mit einem Mangel an aktuellen Studien, die das
österreichische Pflegesystem mit jenem in anderen Ländern vergleichen, konfrontiert. Das
Verlassen breitgetretener Pfade und gewohnter Felder ist aber für das Aufzeigen von
Entwicklungsperspektiven unverzichtbar. Daher widmet sich der erste Teil der Studie
anderen Ländern. Nach einem groben Überblick über die Systeme in Europa hat man die
Länder Deutschland und die Niederlande für eine nähere Betrachtung ausgewählt. Einerseits
sollten die Vergleichsländer mit dem österreichischen Pflege- und Betreuungsmodell
Ähnlichkeiten aufweisen, wodurch eine Übertragung von Änderungsvorschlägen realistischer
wird. Und andererseits wurden bei diesen Ländern Indikatoren identifiziert, die für die
2
Weiterentwicklung in Österreich relevant sind. Ein Vergleich mit Pflege- und
Betreuungsformen auf anderen Kontinenten, wie z.B. Japan oder den USA wurde auf Grund
der enormen Unterschiede in der wohlfahrtstaatlichen Konzeption dieser Staaten außer Acht
gelassen.

Um eine starke Verortung in der Praxis und eine Involvierung von in der Pflege und
Betreuung tätigen Dienstleistern zu erreichen, wurde ein prozesshaftes Vorgehen gewählt.
Ein von Sylvia Nossek (MIKADO) moderiertes „sounding board“, in dem Personen aus der
unmittelbaren Praxis (Pflegedienstleitung, Pflegeheimleitung), dem mittleren Management
(Bereichsleitung, Geschäftsleitung, etc.) im Bereich der Alten- und Seniorenbetreuung der
Caritas sowie aus dem Bundesministerium für soziale Sicherheit, Generationen und
Konsumentenschutz und der Kardinal König Akademie vertreten waren, wurde eingerichtet.
Auf eine bundesländerübergreifende Besetzung wurde ebenso geachtet. Den
Wissenschaftlern wurde auf diese Weise bei der Ausarbeitung des Studienthemas ein
„Resonanzraum“ aus der Praxis beiseite gestellt. Intensive Diskussionen und ein reger
Austausch waren die Folge. Aufklärung über die Abläufe in der Praxis standen der Analyse
des Gesamtsystems gegenüber. Beispielsweise wurde das Verfahren zur
Pflegegeldeinstufung vor dem Hintergrund der Defizite im Bereich der Beratung analysiert.
Auch wurde ein gängiges und in anderen Ländern funktionierendes Vorgehen vor dem
Hintergrund österreichischer Gegebenheiten kritisch beleuchtet. Den teilnehmenden Erich
Ostermeyer, Ilse Enge, Sigrid Boschert, Barbara Musch, Martin Eilmannsberger, Denisa
Huber, Carmen Rist, Ilse Frisch, Ingrid Grün, Beate Missoni, Judit Marte und Stefan Wallner
danke ich dafür, dass sie engagiert mitgewirkt haben. Und ich danke den Autoren August
Österle und Elisabeth Hammer, dass sie sich auf diesen Prozess nicht nur offen
eingelassen, sondern diesen auch mitgeprägt haben. Abschließend kann man festhalten,
dass das „sounding board“ ein Experiment war, an dem sich die Kardinal König Akademie
bei zukünftigen Projekten jedenfalls orientieren wird.

Ich wünsche Ihnen nunmehr eine spannende Lektüre dieser Studie, und ich hoffe, sie werde
zu einer Versachlichung und fachlichen Erweiterung der öffentlichen Diskussion des
österreichischen Pflegesystems beitragen.

Sr. Mag. Hildegard Teuschl CS
Leiterin der Kardinal König Akademie
Wien, Oktober 2004
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INHALTSVERZEICHNIS

Vorwort....................................................................................................................................................2

Inhaltsverzeichnis....................................................................................................................................4
Tabellenverzeichnis.................................................................................................................................5
Abbildungsverzeichnis.............................................................................................................................5

1. Einleitung.............................................................................................................................................6
2. Rahmenbedingungen und Herausforderungen...................................................................................9
2.1 Aktuelle gesellschaftspolitische Entwicklungen.....................................................................................9
2.1.1 Die steigende Bedeutung des Marktes bzw. marktlicher Regulierungsformen...............................9
2.1.2 Kommodifizierung – Pflege wird zur Ware....................................................................................13
2.2 Konzeptionelle Überlegungen zum Vergleich von Pflegevorsorgesystemen.......................................20
2.2.1 Ausgangspunkt für Vergleiche von wohlfahrtsstaatlichen Politiken..............................................20
2.2.2 Pflege und Betreuung im Mittelpunkt wohlfahrtsstaatlicher Vergleichsstudien.............................25
2.3 Demographische, soziale und ökonomische Herausforderungen.......................................................32
2.3.1 Bedarf an Pflege und Betreuung...................................................................................................33
2.3.2 Leistung von Pflege und Betreuung..............................................................................................36
2.3.3 Finanzierung von Pflege und Betreuung.......................................................................................41
3. Pflegevorsorgesysteme in Europa....................................................................................................45
3.1 Europäische Pflegevorsorgesysteme im Überblick..............................................................................45
3.1.1 Private und öffentliche Verantwortung für Pflege..........................................................................45
3.1.2 Sachleistungsorientierung versus Geldleistungsorientierung........................................................48
3.1.3 Förderung der Familienpflege.......................................................................................................54
3.1.4 Finanzierung der öffentlichen Unterstützung bei Langzeitpflege..................................................57
3.2 Geldleistungssysteme..........................................................................................................................59
3.2.1 Geldleistungssysteme in Österreich, Deutschland und den Niederlanden...................................60
3.2.2 Zur Wirkungsweise unterschiedlicher Geldleistungssysteme.......................................................64
3.3 Unterstützung der informellen Pflege...................................................................................................75
3.3.1 Unterstützung und Begleitung in der Pflege..................................................................................76
3.3.2 Entlastung von der Pflege.............................................................................................................79
3.3.3 Soziale Absicherung von informell Pflegenden.............................................................................81
3.3.4 Zusammenfassende Diskussion...................................................................................................84
4. Zur Zukunft der Pflegevorsorge in Österreich..................................................................................90
4.1 Die Ausgangssituation.........................................................................................................................91
4.1.1 Akteure, Leistungsströme und Finanzierungsströme....................................................................91
4.1.2 Das Verhältnis von Geld- und Sachleistungssystem.....................................................................99
4.1.3 Wahlfreiheit in der Inanspruchnahme von Pflegeleistungen.......................................................102
4.1.4 Konsequenzen für die Entwicklung von Reformoptionen............................................................105
4.2 Ansatzpunkte für die Weiterentwicklung der Pflegevorsorge in Österreich.......................................107
4.2.1 Schnittstellen von Geld- und Sachleistungssystem und die Rolle von Rechtsansprüchen.........108
4.2.2 Unterstützung / Entlastung / Einbindung von informell Pflegenden............................................113
4.3 Optionen zur Finanzierung des österreichischen Pflegevorsorgesystems........................................120
4.3.1 Finanzierungsoptionen und deren grundsätzliche Beurteilung...................................................121
4.3.2 Spezifische Finanzierungsfragen................................................................................................127
5. Schlussfolgerungen.........................................................................................................................137
6. Literatur...........................................................................................................................................139
7. AutorInnen.......................................................................................................................................143

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TABELLENVERZEICHNIS

Tabelle 1: Analysekriterien für Politiken im Feld der Pflege und Betreuung..................................................29
Tabelle 2: PflegegeldbezieherInnen in Österreich nach Pflegestufen (2001)...............................................33
Tabelle 3: Zahl und Anteil der Bevölkerung im Alter von 60 und mehr Jahren in Österreich........................35
Tabelle 4: Betreuungspflichten zwischen Familienmitgliedern......................................................................46
Tabelle 5: Geldleistungssysteme im Überblick..............................................................................................61
Tabelle 6: Leistungen der deutschen Pflegeversicherung im Überblick (2003)............................................62
Tabelle 7: Unterstützungsmodelle für informell Pflegende in Europa............................................................77
Tabelle 8: Entlastungsmodelle in Europa......................................................................................................81
Tabelle 9: Soziale Absicherungsmodelle in Europa......................................................................................82
Tabelle 10: Beitragszahlungen der Pflegekassen an die gesetzliche Rentenversicherung (2003)...............82
Tabelle 11: Aufwendungen des Bundes und der Länder für die Pflegevorsorge (2001)...............................95
Tabelle 12: Modellrechnung Pflege- und Betreuungsberatung...................................................................116
Tabelle 13: Vereinfachte Darstellung von Finanzierungsquellen und Bewertungskriterien.........................124

ABBILDUNGSVERZEICHNIS

Abbildung 1: Schema zur Analyse von Kommodifizierungsprozessen..........................................................30
Abbildung 2: Dominanz von Sachleistungen bzw. Geldleistungen in der Langzeitpflege.............................48

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1. EINLEITUNG

Pflegevorsorge rückt zunehmend in den Mittelpunkt sozial- und
gesellschaftspolitischer Debatten. Demographische Veränderungen,
veränderte Familienstrukturen, ein prognostizierter wachsender Pflege- und
Betreuungsbedarf, Personalmangel in der professionellen Pflege, aber auch
grundsätzliche Fragen der Finanzierung von Betreuungsleistungen für ältere
unterstützungsbedürftige Menschen fordern die Entwicklung von Pflege und
Betreuung als eigenständiges soziales Politikfeld.

Ziel der vorliegenden Studie ist es, Herausforderungen im Feld der Pflege zu
konkretisieren, politische und institutionelle Ansätze in diesem Politikfeld in
unterschiedlichen Ländern Europas vorzustellen und zu vergleichen sowie –
daraus abgeleitet – Entwicklungsperspektiven für die österreichische
Pflegevorsorge aufzureißen. Damit werden wichtige Entscheidungs-
grundlagen für eine Positionierung zu gesellschaftlichen Herausforderungen
in diesem Feld aufgearbeitet, die es nicht zuletzt bei der Konkretisierung von
notwendigen Reformschritten zu berücksichtigen gilt.

Die Studie ist neben der Einleitung in drei Hauptteile gegliedert:

Kapitel 2 widmet sich zu Beginn einer Einbettung von Pflege und
Pflegebedürftigkeit als sozialpolitisches Handlungsfeld in einen breiteren
wohlfahrtsstaatlichen Kontext und diskutiert aktuelle gesellschaftspolitische
Entwicklungen in diesem Bereich, die insbesondere in einer steigenden
Bedeutung des Marktes sowie verstärkten Tendenzen einer
Kommodifizierung von Pflegearbeit wahrzunehmen sind (vgl. Kapitel 2.1).
Nachfolgend werden verschiedene konzeptionelle Ansätze der Analyse und
des Vergleichs von Pflegepolitiken vorgestellt, die jeweils verschiedene
Möglichkeiten der Verteilung von Pflegearbeit bzw. der Wirkung von
Kommodifizierungsprozessen in den Blick nehmen (vgl. Kapitel 2.2). Kapitel
2.3 untersucht abschließend die derzeitigen und die zu erwartenden sozialen
und ökonomischen Rahmenbedingungen für Pflege und Betreuung älterer
Menschen. Dazu zählen insbesondere die demographischen Entwicklungen,
6
Veränderungen in Familienstrukturen, Möglichkeiten und Beschränkungen
innerfamiliärer Betreuung, die Darstellung der Verteilung der gegenwärtigen
Finanzierungslasten sowie Prognosen über die zu erwartenden
Finanzierungslasten.

Kapitel 3 bietet einen vergleichenden Überblick zu Pflegevorsorgesystemen
in Europa, der zentrale Gestaltungselemente von Langzeitpflege in einzelnen
Ländern herausarbeitet. Die ausgewählten Länder sind dabei als
Repräsentanten unterschiedlicher (Wohlfahrtsstaats-)“Modelle“, aber auch
als Quelle spezifischer Programmansätze zu verstehen. In der Folge werden
die Spezifika der Leistungssysteme in Österreich, Deutschland und den
Niederlanden detailliert dargestellt und ihre unterschiedliche Wirkungsweise,
beispielsweise hinsichtlich der Absicherung von Wahlfreiheit sowie der
Verteilung und Qualität von Pflegearbeit, analysiert (vgl. Kapitel 3.2).
Abschließend werden in Kapitel 3.3 verschiedene Ansätze zur Unterstützung
informeller Pflege vorgestellt, die sich entweder auf Unterstützung und
Begleitung in der Pflege, auf Entlastung von der Pflege oder aber auf
Maßnahmen zur sozialen Absicherung von informell Pflegenden beziehen.

In Kapitel 4 bieten diese internationalen Beispiele und Modelle einen
wichtigen Referenzrahmen, um Spezifika der österreichischen Regulierung
im Pflegebereich, auch im Sinne struktureller Schwächen, sinnvoll zu
bewerten und Reformvorschläge zu erarbeiten. Nach einer Analyse der
aktuellen Situation des Pflegevorsorgesystems, die insbesondere auf Defizite
im Sachleistungsbereich sowie in der Absicherung von Wahlfreiheit fokussiert
(vgl. Kapitel 4.1), werden verschiedene Ansatzpunkte für die inhaltliche
Weiterentwicklung der Pflegevorsorge in Österreich vorgestellt (vgl. Kapitel
4.2) und Optionen für damit einhergehende Finanzierungsnotwendigkeiten
aufgezeigt (vgl. Kapitel 4.3). Im Vordergrund steht dabei die
Weiterentwicklung der österreichischen Pflegevorsorge zu einem stärker
integrierten Leistungssystem, das auch die Etablierung von
Rechtsansprüchen auf Sachleistungen im Rahmen einer Geldleistung
ermöglicht. Finanzierungsoptionen und neue Förderinstrumente für derartige
Reformvorschläge werden in der Folge vor dem Hintergrund von Effizienz-,
Verteilungs- und Nachhaltigkeitsüberlegungen aufgerissen und bewertet.

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Wie im Vorwort ausgeführt, ist diese Studie in enger Kooperation mit
Personen entstanden, die im Feld der Betreuung und Pflege, und zwar auf
der gestaltenden wie auch auf der praktischen Ebene, tätig sind. Ihnen sei für
die Bereitschaft zu Interviews und für das Engagement in den Workshops zu
diesem Projekt herzlich gedankt. Dank gebührt auch Silvia Nossek für die
Moderation der Workshops. Schließlich haben Marlene Vock und Bernhard
Weicht für die Erstellung der Untersuchung wertvolle wissenschaftliche
Assistenzleistungen erbracht, wofür ihnen an dieser Stelle ebenfalls herzlich
gedankt sei.

Das Feld der Langzeitpflege steht seit seiner Etablierung als sozialpolitisches
Handlungsfeld im Zentrum wohlfahrtsstaatlicher Umbauoptionen. Eine breite,
öffentlich geführte gesellschaftspolitische Debatte darüber, wie – auch in
finanzieller und ethischer Hinsicht – auf bestehende Herausforderungen zu
reagieren ist, ist überfällig. Die vorliegende Studie versteht sich als ein
Anknüpfungspunkt für einen derartigen Diskurs.

In dieser Studie wird Pflegebedürftigkeit als eine Situation verstanden, bei
der Menschen auf Grund von gesundheitlichen und/oder psychischen
Problemen auf Dauer auf externe Unterstützung angewiesen sind. Solche
Unterstützungsleistungen können sich auf Pflege durch krankenpflegerisch
ausgebildetes Personal, auf persönliche Hilfe und Betreuung sowie auf Hilfe
bei der Haushaltsführung beziehen. Die Begriffe „Pflege“ (bzw.
zusammengesetzte Begriffe wie Pflegevorsorge, Pflegesicherung oder
Langzeitpflege) und „Betreuung“ werden dabei als Überbegriffe verwendet
und sollen einen weiten Bogen für die unterschiedlichsten Thematiken in
diesem sozialpolitischen Handlungsfeld aufspannen. Dort, wo gerade die
Differenzierung der verschiedenen Pflege- und Betreuungsformen von
Bedeutung ist (etwa bei unterschiedlichen Finanzierungsarrangements), wird
dies explizit angesprochen. Wiewohl wesentliche Geld- und Sachleistungen
im Feld der Pflegevorsorge für Menschen jeglichen Alters zugänglich sind,
wird in dieser Studie explizit auf Rahmenbedingungen, Politikansätze und
Entwicklungsperspektiven für die zukünftige Betreuung und Pflege älterer
Menschen fokussiert.

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2. RAHMENBEDINGUNGEN UND HERAUS-
FORDERUNGEN

2.1 Aktuelle gesellschaftspolitische Entwicklungen

Europäische Europäische Wohlfahrtsstaaten werden heute im Allgemeinen als im Umbau
Wohlfahrtsstaaten
befindlich beschrieben. Entsprechende Veränderungen in der
im Umbau
Erscheinungsform von Wohlfahrtsstaatlichkeit werden häufig als „Abbau“
bezeichnet und verhandelt. Gerade anhand einer Analyse des Feldes von
Pflege und Betreuung wird allerdings deutlich, dass sich wohlfahrtsstaatliche
Entwicklungen keineswegs mittels einer Dichotomie von Abbau versus
Ausbau fassen lassen. Für Österreich und auch für andere europäische
Länder ist beispielsweise festzustellen, dass das wohlfahrtsstaatliche
Interesse und Engagement für den Bereich der Pflege seit Anfang der 90er
Jahre kontinuierlich gewachsen ist. Im Folgenden sollen einzelne
Charakteristika dieses wohlfahrtsstaatlichen Umbaus diskutiert und ihre
Relevanz für das Feld der Pflege und Betreuung von älteren Menschen
herausgearbeitet werden (vgl. Hammer 2002).

2.1.1 Die steigende Bedeutung des Marktes bzw. marktlicher
Regulierungsformen

Weniger Staat? Wohlfahrtsstaatlicher Umbau wird häufig anhand der Koordinaten: weniger
– mehr privat?
Staat – mehr privat diskutiert. Wiewohl diese Charakterisierung speziell für
den Bereich der Pflege einer Konkretisierung bedarf, ist es doch gemeinhin
unwidersprochen, dass der Markt auch im Bereich der Wohlfahrtsproduktion
an Bedeutung gewinnt.

Veränderte War noch vor einigen Jahrzehnten der Staat jener primäre Akteur, der
Funktion des
Sicherungsaufgaben gegenüber Marktkräften wahrnahm, kommt es nun zu
(Wohlfahrts-)
einem Zusammenspiel einer Vielfalt von Akteuren und Institutionen, die
Staates
gleichberechtigt neben dem Staat das Feld der Produktion von Wohlfahrt

gestalten. Dem Wohlfahrtsstaat kommt damit gegenüber anderen
gesellschaftlichen Akteuren weiterhin eine übergeordnete gestaltende und

regulierende Rolle in den typischen Staatsfunktionen zu. Im Bereich der
9
konkreten Leistungserstellung und vielfach auch in der Ausgestaltung der

Leistungen tritt der Wohlfahrtsstaat hingegen in verschiedenen Bereichen

vermehrt zurück. Während verschiedene TheoretikerInnen – wie

beispielsweise Jessop (1999), Butterwege (1999) und Sauer (2001) – diese

Entwicklung sehr kritisch betrachten, gibt es andere Wissenschaftler,
darunter Evers (1996) sowie Heinze et al. (1997), die diesen sich

etablierenden Wohlfahrtspluralismus befürworten. Derartige Konzepte, die

auf einen Mix an Akteuren im Bereich der Wohlfahrtsfinanzierung, -ver-
Steigende
antwortung sowie -produktion abstellen, haben ihren Ursprung zumeist in der
Bedeutung des
intermediären Wohlfahrtsstaatskritik der 80er und 90er Jahre: Der Wohlfahrtsstaat in seiner
Sektors
traditionellen Form gilt dabei als überbürokratisiert und unflexibel und neigt
tendenziell dazu, Ermächtigung und Selbstbestimmung beispielsweise von
pflegebedürftigen Personen einzuschränken. Die Schaffung eines stärker
marktwirtschaftlich orientierten sozialen Dienstleistungsbereiches wird aus
dieser Perspektive dann konsequenterweise befürwortet. In der Folge wird
dem intermediären und informellen Sektor eine „signifikante neue,
gewichtigere Rolle bei der Bewältigung aktueller Herausforderungen im
Bereich der sozialen Sicherung und Wohlfahrt“ (Evers/Olk 1996: 10)
zugewiesen.

Steigende Die steigende Bedeutung marktlicher Regulierung drängt auch historisch
Bedeutung
gewachsene Mechanismen zur Dekommodifizierung zurück.
marktlicher
„Dekommodifizierung“ in seiner wörtlichen Bedeutung meint in diesem
Regulierung
Zusammenhang wohlfahrtsstaatlich institutionalisierte Sicherungs-

maßnahmen, die den Warencharakter der „Ware Arbeitskraft“ abmildern und
zu einer Lockerung des Zwangs zur Existenzsicherung durch Erwerbsarbeit

beitragen. Ist mit Kommodifizierung eine Stärkung des Marktprinzips und

eine Anbindung von sozialer Sicherung an Erwerbstätigkeit verbunden,

deutet der Terminus Dekommodifizierung eine Gegenbewegung an, im Sinne

einer Zurückdrängung der Abhängigkeit sozialer Sicherheit von der

Erwerbstätigkeit. Historisch gesehen ist eine Dekommodifizierung über die

Institutionalisierung des Sozialversicherungsgedankens und der Etablierung

von Rechtsansprüchen im Sozialbereich erfolgt.

Wie oben angedeutet, zeigen die derzeitigen Entwicklungen allerdings einen

verstärkten Trend zu Prozessen der „Vermarktlichung“ bzw. („Re-)

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