yavaş koroner akım fenomeni ile antiaterojenik etkili adipokin olan adiponektin arasındaki ilişki PDF
Preview yavaş koroner akım fenomeni ile antiaterojenik etkili adipokin olan adiponektin arasındaki ilişki
T.C. Dr. Siyami Ersek Göğüs, Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği İstanbul YAVAŞ KORONER AKIM FENOMENİ İLE ANTİATEROJENİK ETKİLİ ADİPOKİN OLAN ADİPONEKTİN ARASINDAKİ İLİŞKİ TEZ DANIŞMANI: DOÇ. DR. OSMAN BOLCA DR . MURAT UĞUR KARDİYOLOJİ UZMANLIK TEZİ İSTANBUL 2009© TEŞEKKÜR Tıp fakültesini ilk kazandığım zaman tamam dedim her şey bitti ,bu kadar, yarışta sona geldik ve ipi göğüsledik. O zamanlar belki küçük ama samimi sayılacak tek bir hedefim vardı. Ülkeme nerede olursa olsun saygın ve bir o kadar da mesleğiniseven bir doktor olarak hizmet etmek . Tıp fakültesinin sonlarına doğru ise kendimizi adına TUS (Tıpta Uzmanlık Sınavı) denen amansız bir yarışın içerisinde bulduk. Sonra benim için tıp eğitimimin ikinci basamağını oluşturan ve yeri gelip ikinci yuvam dediğim ,yeri gelip bazende çok bunaldığım zamanları içerisinde yaşadığım; Dr. Siyami Ersek Göğüs, Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesindeki Kardiyoloji eğitimimi aradan geçen beş sene sonunda bitirirken eğitimimde emeği geçen ve aşağıda isimlerini teker teker saydığım kişilere teşekkürü bir borç bilirim… İnsan kendisiyle sık sık hesaplaşmazsa, çok hesap yanlışlıklarına düşebilir; oysa hayat çok hesaplı götürülmesi gereken kıymetli bir sermayedir. Ve biliyorum ki bu meslekte ve hayatta öğrenciliğimiz hiç bitmeyecek ve bitmemelidir... Ülkemizde göğüs, kalp ve damar cerrahisinin kurulmasını ve gelişmesini sağlayan, hastanemizin büyümesinde ve modernleşmesinde ilk temellerini atan, Hocamız merhum Prof. Dr. Siyami Ersek’i saygıyla anıyorum. Değerli Başhekimim Sayın Prof. Dr. İbrahim Yekeler’e eğitimim boyunca bana verdiği yardım ve destekleri için sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. Eğitimimde, bilgi ve tecrübeleriyle büyük emeği olan ve tez çalışmamda yardım ve desteklerini esirgemeyen Klinik Şefim , tez hocam ve danışmanım Doç. Dr. Osman Bolca‘ya en içten teşekkürlerimi sunuyorum. 2 Birlikte çalışmaktan onur duyduğum, bilgi ve tecrübeleri ile eğitimimde sonsuz katkıları olan kardiyoloji klinik şeflerim Dr. Tuna Tezel, Doç. Dr. Ahmet Narin, Doç. Dr. Kemal Yeşilçimen, Doç. Dr. Neşe Çam, Doç. Dr. Kadir Gürkan, Doç. Dr. Mehmet Eren, Doç.Dr. Gülşah Tayyareci ve Doç .Dr. Abdurrahman Eksik’e ve; Kardiyoloji klinik şef yardımcılarım Dr.Mehmet Öner Engin, Dr. Hasan Refi Sunay, Dr.Recep Öztürk, Doç. Dr. İzzet Celal Erdinler, Doç. Dr. Ayşe Emre, Doç. Dr . Şennur Ünal ve Doç. Dr. Nurten Sayar’a saygı ve teşekkürlerimi sunmayı bir borç bilirim. Bilgisi ve tecrübelerinden çok faydalandığım, bana hep destek olan ve kısa bir süre önce hastanemizden ayrılan kendilerinden çok şey öğrendiğim Doç.Dr.Nevzat Uslu ve Doç.Dr. Hüseyin Uyarel ‘e en içten teşekkürlerimi sunuyorum. Bilgi birikimi ve verdiği emeği ile çalışmamda bana yardımcı olan Uz. Dr. Mehmet Ergelen’e teşekkür etmeyi bir borç bilirim. Ayrıca isimlerini zikretmeyi borç bildiğim Dr.Tuncay Kırış, Dr Mehmet Gül ve Dr. Mustafa Çetin’e ayrıca teşekkür ederim. Birlikte çalışmaktan onur duyduğum kardiyoloji kliniğimizdeki diğer tüm başasistanlarıma, uzmanlarıma ve tüm asistan arkadaşlarıma ve şu an başka hastanelerinde görevlerine devam eden hastanemizin eski asistanları sevgili arkadaşlarımada teşekkürlerimi sunuyorum. Ayrıca hastanemizin kalp damar cerrahisi, radyoloji, pediatrik kardiyoloji ve anestezi kliniklerinin sayın şef ve şef yardımcısı hocalarıma da saygılarımı sunmak istiyorum. Aynı şekilde tüm hemşire arkadaşlarıma, idari bölümlerde görevli arkadaşlarıma, birlikte çalıştığım hastanemizin diğer tüm çalışanlarına ve personeline teşekkür ederim. Tabi insanın işinde başarılı olmasını sağlayan faktörlerin başında olan ailemi ve yakınlarımı unutamam; yanımda bulunması ve verdiği destek ile bana yardımcı olan Dr. Ayça Türer’e ve tam otuz yıldır bana verdikleri sonsuz ve karşılıksız sevgileri ve de fedakarlıklarıyla beni bu noktaya getiren sevgili Annem, Babam ve Ablam a.... 3 İÇİNDEKİLER KISALTMALAR 5 GİRİŞ VE HİPOTEZ 6 GENEL BİLGİLER 7 YAVAŞ KORONER AKIM FENOMENİ 7 MYOKARDİYAL KAN AKIMI VE METABOLİZMASI 7 KORONER KAN AKIMI VE REZİSTANSIN REGÜLASYONU 8 - Koroner kan akımının endotelyal kontrolü 11 - Koroner kan akımının otoregulasyonu 13 - Koroner kan akımının metabolik kontrolü 13 - Koroner kan akımının nöral yada nörohormonal kontrolü 14 - Koroner kan akımının myojenik kontrolü ve ekstravaskuler bası güçleri 15 YAVAŞ KORONER AKIM ve İLGİLİ ÇALIŞMALAR 15 YAĞ DOKUSU VE ADİPONEKTİN 18 -Global kardiyovaskuler risk 18 -Kardiyometabolik risk nedir 19 -Adipoz doku 19 -Adiponektin 21 KARDİYOVASKULER HASTALIKLARDA ADİPONEKTİN VE ROLÜ 23 YAVAŞ KORONER AKIM DA KLİNİK 27 YAVAŞ KORONER AKIM FENOMENİNİN ANJİOGRAFİ İLE TANISI 28 YAVAŞ KORONER AKIM FENOMENİNDE TEDAVİ 30 MATERYAL VE METOD 32 BULGULAR 35 TARTIŞMA 38 SONUÇ 41 KAYNAKLAR 42 4 KISALTMALAR : TUS Tıpta uzmanlık sınavı KAH Koroner arter hastalığı YKAF Yavaş koroner akım fenomeni KAG Koroner anjiografi NKA Normal koroner akım AMI Akut miyokard infarktüsü MI Miyokardiyal infarktüs SYA Serbest yağ asitleri HsCRP Yüksek sensitiviteli C reaktif protein CRP C reaktif protein HDL Yüksek dansiteli lipoprotein LDL Düşük dansiteli lipoprotein TNF alfa Tümör nekrozis faktör alfa IL-6 İnterlökin -6 PAİ-1 Plazminojen aktivatör inhibitör kompleks 1 AMPK .Adenozin mono fosfat bağımlı protein kinaz NO Nitrik oksit ET-1 Endotelin 1 VKİ Vucut kitle indeksi DM Diabet mellitus HT Hipertansiyon ACE Anjiotensin dönüştürücü enzim ARB Anjiotensin reseptör blokeri KKA Koroner kan akımı ATP Adenozin tri fosfat HMW Yüksek molekül ağırlık PAH Periferik arter hastalığı KKY Konjestif kalp yetmezliği BNP Beyin natri üretik peptit KBH Kronik böbrek hastalığı MVO Myokardiyal oksijen kullanımı 2 EKGF Endotel kaynaklı gevşeme faktörü EKHF Endotel kaynalı hiperpolarizan faktör eNOS Nitrik oksit sentetaz CGRp Kalsitonin ile ilişkili peptit PCI Perkutan koroner girişim FFR Fraksiyonel akım reservi EKG Elektrokardiyografi MPS Miyokard perfuzyon sintigrafisi CASS Koroner arter cerrahi çalışması USAP Anstabil anjina pektoris MPV Mean platelet volum TIMI Miyokardiyal infarktüs te trombolizis KKB Kalsiyum kanal blokeri MPO Myeloperoksidaz 5 GİRİŞ VE HİPOTEZ 20. yüzyılın sonlarında artan oranda morbidite ve mortalite sebebi olmaya devam eden koroner arter hastalığının (KAH) gelişimi, tanısı ve tedavisi araştırma konuları başında gelmiştir. KAH lığının gelişimini öngörmek için, çeşitli risk skorlamaları ve primer korumaya yönelik çalışmalarda dikkati çekmektedir. Hastalığın başlangıç evresi incelenmiş ve endotel disfonksiyonunun ateroskleroz öncüsü olaylar zincirinde önemli yer tuttuğu gözlemlenmiştir. Tipik göğüs ağrısı olup, efor testinde iskemi bulguları saptandıktan sonra koroner anjiografi yapılan vede normal koroner arter saptanan hastalarda, klinik olarak iki grup tanımlanmaktadır. Birinci grup Sendrom X olarak adlandırılmakta ve mikrovaskuler yatakta direnç artışı sorumlu tutulmaktadır. 1,2,3 Diğer grupta ise koroner akımın yavaş ilerlediği gözlenmiş ve buna yavaş koroner akım fenomeni (YKAF) denmiştir.4 Yavaş koroner akım ile ilişkili fizyopatolojik nedenler arasında mikrovaskuler disfonksiyon, endotelyal ve vazomotor disfonksiyon, okluzzif hastalık gösterilmiştir.4,5,6,7,8 Yine YKAF de lümende bulgu vermeyen kalsifikasyon, intimal kalınlaşma yapmayan aterom plakları gösterilmiştir.9,10,11 Yağ dokusunun lokal ve sistemik etkilere sahip çok çeşitli moleküller üreten oldukça karmaşık bir endokrin organ olduğu bilinmektedir. Yağ dokusu tarafından genelde aterojenik etkili faktörler salgılanır. Adiponektin yağ dokusu tarafından salgılanan ve endotel üzerine olumlu etkileri ile antiaterojenik etkili olduğu iddia edilen bir adipokindir. Biz bu çalışmamızda adiponektinin endotel fonksiyonları üzerine olumlu etkileri ile patogenezinde endotel disfonksiyonun suçlandığı YKAF arasındaki ilişkiyi araştırdık. KAH lığının sıra dışı üyesi YKA fenomeninden anti aterojenik bir madde ile korunulabileceği hipotezinden yola çıkarak planlamalarımızı yaptık. 6 GENEL BİLGİLER YAVAŞ KORONER AKIM FENOMENİ: Yavaş koroner akım fenomeni, epikardiyal damarlarda darlık yapan lezyon olmamasına rağmen, LAD, Cx ve RCA için ayrı ayrı, belirtilen hedef damar bölgelerine koroner kan akımının ulaşması gereken zamandan daha yavaş ve geç ulaşması yada hiç ulaşamaması olarak ifade edilir. Bu fenomeni daha iyi anlayabilmek için koroner kan kımının fizyolojisi ve hemodinamiğini anlamak gerekir. MYOKARDİYAL KAN AKIMI VE METABOLİZMASI : Kalp klasik iskelet kasları gibi oksijen borçlanması özelliğine düşük oranda sahiptir. Enerji üretimi için nerede ise tamamıyla substrat oksidasyonuna bağımlı bir aerobik organdır.12 Miyokard özelliklede endokard vucuttaki en fazla oksijen gereksinimi olan dokudur. (8-10 ml/o2/dk/100 gr ama iskelet kası 0.15 ml/o2/dk/100 gr).13 Miyokardiyal oksijen sunumu ve gereksinimi arasındaki dengesizlik kontraktil disfonksiyon, aritmiler, infarktüs ve olası ölümle ilişkili olan miyokardiyal iskemiye yol açar.14 Miyokardın oksijen talebininin üç ana belirleyicileri duvar gerilimi, inotropik durum ve kalp hızı dır.13 Diğer daha az özellikte katkıda bulunanlar ise depolirazyon, KAH, yağ asiti alınımı, ketokalaminlerin direkt metabolik etkileri ve bazal hücre canlılığının sağlanması olarak özetlenebilir. Kalp hızı MVO2 nin en önemli belirleyicisidir. Bu iki nedenden ileri gelmektedir. İlki kalp hızı arttıkça oksijen tüketimi artar. İkincisi azalan diastolik süreye paralel olarak subendokardiyal alana kan akımını azaltır.14 Koroner yataktaki kalp döngüsü boyunca, dinamik direnç değişiklikleri koroner akıma yansır. Kalp glikoz %15, serbest yağ asitleri (SYA) %65, laktat, aminoasit %5 ve keton gibi substratları enerji kaynağı olarak kullanan bir organdır. Sağlanan yüksek enerjili fosfatlardan 7 elde edilen enerjinin büyük kısmı kasılma fonksiyonu için harcanır. Enerji sunumumda bir azalma meydana gelir ise ilk kısıtlanan fonksiyon kasılma fonksiyonundur (hibernasyon).12 Normal şartlar altında aerobik çalışan ve SYA tüketerek ATP elde eden kalp, miyokardiyal kan akımı ve oksijen sunumu azaldığında glikoz kullanımını artırır. Glikoliz ve glikojenoliz ile ATP üretmek ister. Böylece piruvat-laktat dengesi laktat lehine kayar ve olayın daha da ilerlemesi üzerine biriken laktat ve hidrojen iyonları rezidüel kalan glikolizide baskılar ve ATP üretimini durdurarak irreversıbl hücre hasarı meydana gelir.12 Miyokardiyal oksijen sunumu; yeterli hemoglobin ve bu oksijen bağlı hemoglobini koroner arterler ve kapiller giriş aracılığı ile myokarda verebilecek yollar ile sağlanır . KORONER KAN AKIMI VE REZİSTANSIN REGÜLASYONU: Koroner arter boyunca olan akım karakteristik sistolik ve diastolik fazik kompanentleri olan biçimde pulsatildir.14 İntramyokardiyal damarların sistolik kompresyonu, sistolik itici güce rağmen diastolik akıma kıyasla sistolik akım, oluşan kompresyon nedeni ile daha az olma eğilimindedir. Koroner diastolik akım ise aortik diastolik basıç ile paralellik gösterir.14 Koroner venöz akım ise bu fazik sistolik akımın dışındadır ve baskın biçimde sistolde oluşur ve diastolde nerede ise akım hiç yoktur.14 Bu arteryel ve venöz pulsatil akım miyokardın intramiyokardiyal kompliansa göre çalışan bir pompa olduğunu göstermektedir. Rezerv pompa kapasitesi koroner kan akımına giren kana karşı arterioler seviyede olan direnç ile kontrol edilir. Çıkış direnci ise intramural venler ile ilişkilidir.14 Koroner kan akımı, normal şartlarda 70-90 ml /100gr/dk dır ve koroner arter basıncı ve bu direnç düzenlenme yerleri tüm bir koroner arter boyunca iç içe geçmiş olarak seri fonksiyonel direnç kapakları izlenimi vermektedir ve koroner rezistansa bağlıdır. Bu iki 8 faktörde miyokardiyal oksijen arz ve sunumu arasında denge kurmak için birbirleri ile ilişkili olarak çalışırlar. Koroner vaskuler rezistans ise metabolizma (metabolik kontrol), endotelyal kontrol (diğer humoral), otoregulasyon, myojenik kontrol, ekstravaskuler kompressif güçler ve nöral kontrol gibi faktörler tarafından düzenlenir. Koroner vaskuler yatağın medikal ve mekanik stimülasyona cevap olarak kan akımında maksimal veya maksimale yakın artışı sağlayacak hiperemi seviyesi ile istirahat seviyesinin üstünde akım sağlayabilme kapasitesine koroner vaskuler rezervi denir. Bir diğer değişle koroner akım rezervi maksimal hiperemik akımın istirahat koroner akımına oranı olarak tanımlanır ve bu oran hayvan deneylerinde yaklaşık 4-7 insanda ise yaklaşık 2-5 arasındadır. Bu koroner kan akımını artırabilme kapasitesi egzersiz , çeşitli farmakolojik ajanlar ve lümende tıkanıklık yapan koroner lezyonlar olduğu zaman kullanılır ve miyokardın kan akımında bir azalma olmasını engellemeye çalışır. İşte bu stimulatörlerin etki ettikleri yerler koronerler boyunca olan ve ayarlanabilen direnç yerleridir. 9 ŞEKİL 1: Koroner arter direnç bölgeleri. R2 R3 R1 Koroner arteriyel resistans(R); epikardiyal koroner damar resistansı (R1), prekapiller–arterioler damar resistansı(R2) ve intramiyokardiyal kapiller sirkulasyon resistansının (R3) toplamıdır.12 Epikardiyal resistans, aterosklerotik darlık olmadığı müddetçe çok anlamsız düzeydedir ve ihmal edilebilir. Prekapiller-arterioller, epikardiyal arterleri myokardiyal arterlere bağlayan rezistans (R2) damarlarıdır ve koroner kan akımın esas kontrol noktalarını oluştururlar. Proksimal arterioller mijojenik otoregulasyon ile kontrol edilirken distal arterioller ise esas olarak metabolik, nörojenik ve lokal vazoaktif ürünlerin etki yerleridir.14 Ve bu direnç düzenlenme yerleri tüm bir koroner arter boyunca iç içe geçmiş olarak seri fonksiyonel direnç kapakları izlenimi vermektedir. Mikrovaskuler rezistans (R3) her biri, bir miyosite komşu kapillerler tarafından oluşturulan ve sol ventrikuler hipertrifi, miyokardiyal iskemi veya diabet gibi rahatsızlıklarda kan akımının normal maksimal artış gösterememesine sebep olan direnç yerleridir. 10
Description:The list of books you might like
