Was der Arzt von der privaten Unfallversicherung wissen muß PDF
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W. Perret Was der Arzt von der privaten Unfallversicherung wissenmuß W. PERRET Was der Arzt von der privaten Unfallversicherung wissen muß von Dr. med. Wolfgang PeITet Facharzt für Chirurgie München 1973 Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH IISSBBNN 997788--33--554400--7799664444--22 IISSBBNN 997788--33--666622--1133440066--11 ((eeBBooookk)) DDOOII 1100..11000077//997788--33--666622--1133440066--11 ((11::)) SSpprriinnggeerr--VVeerrllaagg BBeerrlliinn HHeeiiddeellbbeerrgg 11997733 UUrrsspprruünngglliicchh eerrsscchhiieenneenn bbeeii JJoohhaannnn AAmmbbrroossiiuuss BBaarrtthh,, MMUünncchheenn 11997733 AAllllee RReecchhttee,, aauucchh ddiiee ddeess aauusszzuuggsswweeiisseenn NNaacchhddrruucckkss,, ddeerr pphhoottoommeecchhaanniisscchheenn WWiieeddeerrggaabbee uunndd ddeerr VÜbbeerrsseettzzuunngg,, vvoorrbbee hhaall tteenn UU mmsscchhllaaggeennttwwuurrff:: DDiieetteerr MMootttt,, FFrraannkkffuurrtt SSaattzz uunndd DDrruucckk:: SScchhwweettzziinnggeerr VVeerrllaaggssddrruucckkeerreeii GGmmbbHH Vorwort In der sozialen Unfallversicherung sind etwa 26 Millio nen Versicherte erlaßt, in der privaten Unfallversiche rung etwa 12 Millionen. Das bedeutet, daß der Arzt bei Verletzungsfolgen oft auch Verletzte behandelt und begutachtet, die einen Versicherungsschutz in der privaten Unfallversicherung haben, zuweilen sogar neben dem der sozialen Unfallversicherung. Art und Ausmaß des Versicherungsschutzes unterschei den sich in der sozialen Unfallversicherung und privaten Unfallversicherung. Wird bei Begutachtung von Ver letzungsfolgen nur das beachtet, was in der sozialen Unfallversicherung zutreffend ist, obwohl es sich um eine private Unfallversicherung handelt, sind Schwierig keiten in der Abwicklung des Anspruches zu erwarten. Damit ist keinem der Beteiligten gedient, vor allem nicht dem Verletzten. Die zum Teil maßgebenden Unterschiede beider Ver sicherungsarten, vornehmlich bei der Schätzung der Grade der vorübergehenden Arbeitsunfähigkeit und des Dauerschadens, sind in vielen größeren Hand- und Lehr büchern niedergelegt. Für den praktischen Gebrauch fehlte aber schon immer ein kleines handliches Nach schlagewerk. Ein solches wird vorgelegt, es soll all das behandeln, was für den Arzt auch als Gutachter von Be deutung ist. Die einzelnen Versicherungsbedingungen, die dem Vertrag zugrundeliegen, werden kommentiert, wobei der Verfasser eine langjährige Erfahrung als Gut achter in der privaten Unfallversicherung verwerten konnte. Vor allem wurde versucht, in einer Tabelle die für die private Unfallversicherung spezifische "Glieder taxe" verständlich zu machen. Sie gibt Anhaltspunkte dafür, wie im Einzelfall beurteilt und geschätzt werden muß. Es bleibt zu hoffen, daß diese Zusammenstellung das Verständnis um die besondere Beurteilungsgrund lage der privaten Unfallversicherung erleichtert. München, Mai 1964 W. Perret Vorwort zur 2. Auflage Wenn erst jetzt die zweite Auflage erscheint, im Umfang und Inhalt nur wenig verändert, hat dies zwei Gründe. Zum einen sollte abgewartet werden, ob in Fachkreisen die in den Tabellen zur teilweisen Gebrauchsunfähigkeit unterstellten Werte Zustimmung finden, zum anderen, weil erst jetzt neue Versicherungsbedingungen mit Ver besserungen für den Versicherten erstellt und genehmigt worden sind. Mündlich und schriftlich haben mir viele Kollegen be stätigt, daß die unterstellten Werte in der Praxis sich bewährten. Verschiedene Vorschläge für Änderungen wurden gemacht; diese sind weitgehend berücksichtigt worden, auch die teils jetzt besseren Heilungsergebnisse infolge der modernen, operativen Behandlungsmaß nahmen. Wann bei den bereits laufenden Verträgen einer privaten Unfallversicherung mit den bisherigen Versicherungs bedingungen (AUB/neu) die geänderten Bedingungen (AUB/72) in Anwendung kommen, bestimmen die ein zelnen Versicherungsgesellschaften. Möge das handliche Nachschlagwerk weiterhin den Gut achtern zur eigenen Unterrichtung dienen, ihnen auch helfen, einsichtige wie uneinsichtige Versicherte über die Lage des Falles aufzuklären. ' München,Januar1973 W. Perret Inhaltsverzeichnis 1. Unterschiede zwischen privater und sozialer Unfallversicherung . . . . . 9 2. Der Unfallbegriff . . . . . . 11 3. Ausschlüsse von der Versicherung 14 4. Nicht versicherungsfähige Personen 19 5. Einschränkungen der Leistungspflicht 20 6. Art und Voraussetzung der Leistungen . 27 7. Meinungsverschiedenheiten über Unfallfolgen 4 7 8. Ärzteausschuß-Kosten . . . . . . . . 50 9. Muster für das Protokoll eines Ärzteausschusses 52 10. Obliegenheiten . . . . . . . . . . 55 11. Folgen von Obliegenheitsverletzungen . . 59 12. Unfallversicherung mit Prämienrückgewähr 60 13. Kinder-Unfallversicherung . . . . . 61 14. Krankenhaustagegeld- Genesungsgeld 64 15. Anhang 66 Schrifttum . 68 1. Unterschiede zwischen privater und sozialer Unfallversicherung Die soziale Unfallversicherung ist für einen bestimmten Personenkreis eine Pflichtversicherung, die private Unfallversicherung ist freiwillig. Der Versicherungs schutz in der sozialen Unfallversicherung erstreckt sich aber nur auf einen Teil aller möglichen Verletzungen, ist also nur eine Grundversicherung. Als notwendige Ergänzung dazu für alle übrigen Unfälle im privaten Bereich bietet sich also die private Unfallversicherung an. In der Pflichtversicherung der sozialen Unfallversiche rung übernimmt der Arbeitgeber die Beiträge (Prämie). In der privaten Unfallversicherung muß der Versicherte selbst für die Prämie aufkommen, wobei alle Unfälle, auch die außerberuflichen eingeschlossen sind. Der Unfall ist in der sozialen Unfallversicherung als ein den Körper schädigendes plötzlich von außen einwirkendes Ereignis definiert. In der privaten Unfallversicherung ist der Unfallbegriff teils enger, teils weiter gefaßt, weil vertraglich besondere Grenzfälle ein- bzw. ausge schlossen sind. Das Ausmaß des Versicherungsschutzes und der mög lichen Versicherungsleistungen regelt sich nach dem speziellen Versicherungsvertrag. Im weiteren werden dafür dann die neuen "Allgemeinen Versicherungs bedingungen für die Unfallversicherungen" (AUB/72) gelten, daneben noch die bisherigen Versicherungsbe dingungen (AUB/neu), die im Anhang angeführt sind. Während in der sozialen Unfallversicherung die Höhe der Leistung bei vorübergehender Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Krankenversicherung wie im Invaliditäts fall ( = Erwerbsunfähigkeit) vom Jahresarbeitsverdienst des Verletzten abhängig ist, können in der privaten Un fallversicherung entsprechend den Einkommensverhält nissen beliebige Summen versichert werden. Neben Tod und/oder Invalidität (Dauerschaden) kann vorüber gehende Arbei~sunfähigkeit (Tagegeld) versichert 10 1. Unterschiede zwischen privater und sozialer Unfallversicherung werden; zusätzlich sind auch Heilkosten und Kranken haustagegeld versicherungsfähig. Je höher die Versiche rungssumme, um so höher die Prämie. Diese ist aber auch von der Gefahrengruppe des Versicherten ab hängig; der Büroangestellte zahlt in der niedrigsten Gefahrengruppe für eine bestimmte Versicherungs summe weniger als bei gleicher Summe ein Dachdecker. In der sozialen Unfallversicherung ist jeder versiche rungsfähig, auch wenn schon gröbere Gesundheits schäden vorhanden sind. Der Gesundheitszustand wird vor Übernahme in die Versicherung nicht geprüft. In der privaten Unfallversicherung müssen überstandene oder noch vorhandene Erkrankungen und Verletzungsfolgen angezeigt werden. Ein Antrag auf eine private Unfall versicherung wird abgelehnt, wenn durch Unfall- oder Krankheitsfolgen eine Arbeitsunfähigkeit von mehr als 70 Prozentvorliegt und wenn Geisteskrankheiten oder ein Zustand nach Lähmung durch Schlaganfall bestehen. Kommt es bei Versicherten im Laufe der Versicherung zu solchen Krankheiten, erlischt der Versicherungs schutz(§ 5, 1 AUB). Wenn vor Versicherungsbeginn Folgen einer Krankheit oder Verletzung bestehen, kann die Annahme des An trages davon abhängig gemacht werden, daß Zuschläge zum normalen Beitrag (Prämie) verlangt oder besondere Ausschlüsse (Klauseln) eingesetzt werden. Letztere ähneln denen, die auch in der privaten Krankenversiche rung üblich sind. So wird z. B. bei einem Zustand nach Schienbeinkopfbruch rechts mit gröberen Gelenks veränderungen, Bewegungshemmungen am Gelenk, fol gende Klausel eingesetzt : "U nfallfolgen im Bereich des rechten Kniegelenkes sind von der Versicherung ganz ausgeschlossen". Bei einem Diabetes: "Unfallfolgen, für die sich Diabetes in seinen verschiedenen Äußerungs formen als etwa mitwirkende Ursache nicht mit Sicher heit ausschließen läßt, werden nicht entschädigt." Jede andere vorbestehende Schädigung kann sinngemäß durch eine Klausel erlaßt und ausgeschlossen werden. 2. Der Unfallbegriff Als Unfall gilt in der privaten Unfallversicherung gemäߧ 2 (1) AUB: Ein Unfall liegt vor, wenn der Versicherte durch ein plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Als "Ereignis" sind nur Vorgänge der Außenwelt zu ver stehen, die auf den Körper des Versicherten einwirken und auch außerhalb des Einflußbereichs seines Körpers liegen. Der Begriff der Plötzlichkeil ist nicht allein durch Schnelligkeit zu definieren. Wesentliches Merkmal soll das Moment des Unerwarteten, nicht Vorausgesehenen, Unentrinnbaren sein. Auch dann kann ein plötzliches Ereignis vorliegen, wenn es nicht augenblicklich eintritt, sich vielmehr auf einen kurzen Zeitabschnitt erstreckt. Nach der Rechtsprechung kann dieser kurze Zeit raum auch noch bei Einwirkung über mehrere Stunden angenommen werden. Die Gesundheitsstörung muß in einer Beeinträchtigung der körperlichen Unversehrtheit bestehen, worunter jedoch nicht Folgen von Schreck, Ärger, Aufregung usw. verstanden werden. Eine or ganische Veränderung ist Voraussetzung. Eindeutig muß Unfreiwilligkeit gegeben sein. Selbstmord und Selbst verstümmelung sind demnach keine entschädigungs pflichtigen Unfallereignisse. Unter Versicherungsschutz fallen auch und werden als Grenzfälle bezeichnet: § 2 (2) a AUB: Durch Kraftanstrengungen des Versicher ten hervorgerufene Verrenkungen, Zerrungen und Zer reißungen an Gliedmassen und Wirbelsäule. Diese Bestimmung, bei welcher das wesentliche Merk mal des Unfallbegriffes (plötzlich von außen auf den
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