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546 Pages·2009·34.67 MB·Spanish

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REPÚBLICA ORIENTAL DEL URUGUAY
ANALES
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DE
LA UNIVERSIDAD a
E N T R E GA N.° 142
Aufftisto Ttirenne
OBSTETRICIA CLÍNICA y OBSTETRICIA SOCIAL
(SEGUNDA SEDIE)
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Parte general de la exposición del Rector de la Universidad
Dr. Carlos Vaz Ferreira, sobre los problemas relacionados
con la población universitaria, que fué aprobada por el
Consejo Universitario en sesión de Julio 21 de 1937.
Setembrino C Pereda
LA INDEPENDENCIA DE LA BANDA ORIENTAL
(TOMO SEGUNDO) :::^
^
La admisión de un trabajo
para ser publicado en estos
ANALES» no significa que
las autoridades universita-
rias participen de las doc-
trinas, juicios y opiniones í
que en él sostenga su autor.
A NO 1 3 38
MONTEVIDEO
TlIKíSRAFÍA '*ATL.ÁN
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ANALES DE LA UNIVERSIDAD

AF40 XLVI MONTEVIDEO 1938 1 ENTREGA
N.· 142
AUGUSTO TURENNE
OBSTETRICIA CLINICA y OBSTETRICIA SOCIAL
11. PARTE
PROBLEMAS ClíNICOS
Reiteraclas veces mis antiguos alumnos me han pedido
publicase los problemas clínicos que les presentaba, al final
del año escolar para que los resolvieran y que, según ellos
constituyeron uno de los aspectos más útiles de mi ense­
ñanza.
Del centenar que ponía a su estudio elijo diez, no de los
más raros y mejores, sino de los más prácticos.
Ojalá en los momentos ele angustia clínica sean para
ellos tan útiles como en su tiempo 10 fué para mi el admira­
ble libro de Lippmann. ,

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1
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DISTOCIA EN UNA PRIMÍPARA AÑOSA
ífe,
DESEO DE UN HIJO VIVO
En el espacio de cuarenta y ocho horas han tenido us
tedes ocasión de ver evolucionar dos casos clínicos, en los
que análogas circunstancias y a la vez diferentes modali
dades clínicas han determinado una terapéutica que en mu
cho se aparta de las enseñanzas que pueden encontrar en sus
libros de estudio.
En ambos casos una iniciación anonnal del proceso del
''•*;
parto: la ruptura prematura de las membranas; en ambas
enfermas la presencia de un feto vivo y en ^buenas condi
ciones de vitalidad, pero que se presentaba si no distócica-
mente, por lo menos de manera que pudiéramos llamar sub
normal : presentación podálica.
Pero aquí terminan las semejanzas.
Nuestra paciente de hoy es una primípara añosa (30
años confesados) ; es también una obesa, es decir, una dis
trófica. Tanto y tal vez más que todo eso pesa el dato de
•M
haber echado en la balanza de su pronóstico el lastre de su
incomprensión y de su ignorancia, pues que hace más de 18
horas que se ha negado a dejarse intervenir.
En el momento actual, ¿cuál es la situación?
Su estado general es bueno; apirética, sin dispnea, sin
signos de reacción peritoneal, con un facies descansado y
un pulso normal, su aspecto general impresiona favorable
mente.
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ANALES DE ÜA UNIVERSIDAD
1; *••-
Localmente anotamos: vulva de nulíjpara, ligeramente
edematosa; vagina normal, pero envuelta! por una atmós
fera grasosa que acolchona la cavidad pelviana, ^reducien
do asi su capacidad de ampliación; cuello |)arcialmente acor
•#!
:
tado, no edematoso, apenas permeable al ííidice; membranas
rotas, sin que se perciba salida de mecotiio ni líquido de
aspecto anormal; segmento inferior poco ampliado; feto
en presentación podálica incompleta, modalidad de nalgas,
que alcanza escasamente- a la segunda paralela de Hodge.
ÍS
Útero vacío de líquido, con contracciones enérgicas y muy
dolorosas, pero de eficacia nula, pues dutante ellas la pre
sentación no desciende; hay latidos fetales de número, rit
mo e intensidad normales. '
'\ t La enferma, que se ha convencido de la inutilidad de
su acción parturiente, desea terminar, p^ro exige un hijo
vivo. ;
¿Cómo dar satisfaccón a su deseo y llenar un progra
ma terapéutico conveniente?
Analicemos la situación.
A) Primiparidad añosa. Sin exagerar la influencia de
la edad, puede admitirse que después de los 30 años la pri
miparidad debe considerarse sensiblemente postergada y
amenazada por todo lo que significa enti-ar a la madurez,
en una vida que tal vez no ha estado contraloreada por una
buena higiene general y en la que hay que contar las huellas
•íI-, que en el organismo van dejando las enfertnedades y los des
arreglos dietéticos, el trabajo, etc. Es posiiblemente más atri-
í*
buíble a todos estos factores ajenos al estado grávido puer
m peral, más que a la edad misma, el pronóstico de que se
acusa a ésta, pues que no pocas veces hemos visto primí
paras más añosas, pero orgánicamente indemnes de toda
tara, en las que el parto ha sido completamente normal.
B) Obesidad. Toda obesa es sinónirtio de distrófica, y
desde hace muchos años he señalado la! frecuencia de las
distocias uterinas en esta clase de pacientes. Sin que pue
da afirmarse que sea un factor causal, la coincidencia es por
demás frecuente (50 % en algunas de' mis series) para,
que merezca llamar nuestra atención. Además las obesas
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1
ANALES DE LA UNIvERSIDAD 5
10 son porque muy amenudo se han abandonado a toda cla­
se de excesos alimenticios susceptibles de modificar su ca­
pacidad orgánica de resistencia.
C) Rotura prematura de las membranas. En la lección
correspondiente a la enferma muy análoga a esta hemos he­
cho alguna referencia al concepto que la escuela de Estras­
burgo tiene sobre este hecho. No comparto totalmente sus
ideas, que por 10 sistemáticas despiertan en mí poca simpa­
tía, y aunque no dejo de reconocer que en un cierto número
de casos y en circunstancias bien definidas del parto "en
marcha" la rotura de membranas puede ser beneficiosa, re­
pito que en la inmensa mayoría de las veces constituye una
viciación del trabajo normal por supresión del excitante fi­
siológico del reflejo motor del músculo uterino.
D) Presentación fetal. Esta enferma, que ha sido vis­
ta en nuestra Policlínica, recibió y no acató el consejo de
hospitalizarse porque tenía un feto en presentación de nal­
gas. Este consejo era sabio y previsor porque es muy pro­
bable que por tratarse de una obesa y de un feto en presen­
tación podálica incompleta, la versión por maniobras ex­
ternas hubiera resultado ineficaz para modificarla. Los he­
chos han justificado las previsiones.
El pronóstico de esta variedad de presentación es con­
siderado con justicia como reservado, en particular en las
primíparas y con mayor razón en las obesas; la mortalidad
fetal, aun en la expulsión espontánea, es muy superior a la
mortalidad global de las presentaciones de vértice; con ma­
yor razón si debe procederse a maniobras de extracción.
E) Evolución del parto. En el momento de nuestro
examen la enferma lleva 38 horas de trabajo de parto inefi­
caz; el examen genital demuestra hasta qué punto el útero
ha trabajado en vano y no tiene nada de extraño que en su
lucha contra factores adversos: ausencia de bolsa de aguas
y presentación anormal, en algún momento su dinámica se
haya perturbado y se haya presentado -como anoche- una
pasajera discinesia.
F) Estado de las vías de acceso. Su estrechez vulvar,
agravada por la estrechez vaginal extrínseca, se complica
6 ANAtÉS DÉ J.A UNIVERSIDAD
can la impermeabilidad cervical. Vista la inutilidad de la
musculatura uterina para vencer esta última, queda bien
establecida la necesidad ele obtener, por medios médicos,
obstétricos o quirúrgicos, la terminación del parto.
El balance, pues, es claro y preciso: Parto anormal,
prolongado, con madre y feto en buen estado general y sin
ninguna probabilidad próxima de terminación espontánea,
a lo 'que eleb~ agregarse --y no es valor despreciable­
I el deseo materno ele un hijo vivo.
\
¡ Veamos cómo resolver la situación.
1;.
A) E,iSpectación., Es la postura más cómoda para el obs­
tetra, la menos susceptible de responsabilidad ante el pú­
blico (mientras no se constata su fracaso) y la que deja
librado al azar la terminación. La espectación, que en ciertos
casos bien estudiados es el triunfo del obstetra avezado,
hoy no nos pondría por cierto al abrigo de la necesidad de
intervenir más tarde. en una madre y un feto comprome­
tidos, en forma imposible de prever como técnica, pero se­
guramente con un pronóstico agravado.
B) Intervención médica. Es la que observarán uste­
des con más frecuencia en clientela y en manos de médicos
no especializados.
Si el parto no avanza -c1ícense aquellos colegas- es
porque "hay inercia"; y ¿cómo no ha de haberla. si desde
hace 38 horas el útero ha trabajado en vano? Pues si hay
inercia, adminístrese el más accesible de los ocitócicos: el
extracto hipofisiario posterior.
Funesta confusión que ha costado la vida a innumera­
bles fetos yana pocas mujeres. La experiencia nos ha de­
mostrado que en su inmensa mayoría el parto prolongado
es producto de la discinesia o de la hipercinesia muscular ute­
rinas y no de la inercia. Es menester seguir de cerca el ritmo,
la frecuencia, la intensidad de la contracción; observar pa-__
cientemente su eficiencia sobre el progreso de las modifi­
caciones cérvico segmentarias yde la presentación para po­
der pronunciar tan temible palabra: inercia.
En nuestro caso, la administración de cualquier OCl­
tócico nos. conduciría a un verdadero desastre.
ANALES D^ I^A UNIVERSIDAD
C) Intervención obstétrica. El peso de la opinión de
los clásicos, establecida en los libros corrientes es formida
ble; pero no debe olvidarse que los tratados son la expresión
de una ciencia estabilizada. Con razón los americanos e in
gleses, desde hace más de veinte años, acostumbran editar
apéndices a sus enciclopedias y tratados para —cada 4 05
años— poner al día las cuestiones discutidas.
Muchos dé nuestros colegas se apoyan en los tratados
de obstetricia, pero olvidan que, en estos últimos diez años, M
un viento de fronda sacude nociones que parecían incon- %
movibles. . ff
Vemos cómo, obstetras de tres etapas, resolverían núes- ,pf
tro caso: 4%,
I') Conducta fundada en los preceptos anteriores a ":W
1915. — Colocación de un globo de Champetier de Ribes #
en la vagina para obtener una dilatación pre-fetal. Dilata- "^
ción del cuello —manual o instrumental. Extracción poda- p-
lica del feto. :^
Hagamlos un estudio crítico de esta terapéutica.
Creo haber sido el que introdujo entre nosotros, hacia J-
1896, el globo de Champetier y en la conducción del par
to de nalgas incompletas muchas veces me he felicitado de
su empleo. Pero, ¿cuál es su indicación?
El parto de nalgas incompletas de marcha normal y >f
rápida, en el que el globo actúa simplemente para facilitar |.
las maniobras de extracción y en particular el descenso *|
—profiláctico o extractivo— del pie anterior. De este pun- ^^
to de vista no tendría objeción que hacer y comprendo que *|
mi Jefe de Clínica Dr. Iruleguy haya pensado en el globo |l
de Champetier, como lo felicito de que haya desistido de J
ello. . f
La dilatación cervical manual —a la que debimos tan- |
tos servicios en otras ocasiones— tiene indicaciones preci- f^.
sas y, a rrii juicio, cada vez más restringidas. La dilatación ij^
es el medio eficaz de permeabilización del cuello uterino ;É
siempre que éste esté borrado completamente o casi com- j^i
pletamente horrado, cuando en vez de un ctiello-anÜlo esta
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raos frente a un cuello-canal; su éxHto es menos seguro
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4. "'í
8 ANALES DE LA UNIVERSIDAD
cuando al través de un cuello completamente dilatado pero
largo pasa el feto a expensas de desgarros i no siempre limi
tados.
Por lo que respecta a la dilatación • instrufnental he
":f ,^
desterrado al terrible dilatador de Bossi y aun al más in
ofensivo de Tarnier; nos quedaría el gl<pbo dilatador de
Champetier de Ribes.
En este caso sería necesario, para aplicarlo, rechazar
—y no sería fácil en un útero vacío— la presentación, para
dar cabida a la ampliación del cuello.
¿Qué nos podría dar el globo? '
Una buena dilatación, sin duda alguna, pero ¿a qué
precio ?
Una fuerte excitación periférica del feto con su casi
obligado reflejo respiratorio prematuro en la cavidad ute
rina y, cosa mucho más importante, la probabilidad
de despertar en el útero, que ya ha manifestado su tenden
cia a la discinesia, contracciones' poco piropicias para la
extracción y la integridad vital del feto. Consideremos am
plia e inocuífmente obtenida la vía libre; quédanos el pro
blema de la extracción fetal cuyos riesgos; hemos sefíalado.
En resumen, intervención múltiple y compleja, de du
ración indeterminada y altamente comprotnetedora para el
feto.
No nos conviene, pues.
2') Conducta aceptada por los obstetras actuales, en
su mayoría. — Ampliación vulvo-vaginal por episiotomía
previa. Cervicotomía o cesárea vaginal. Elxtracción podáli-
ca fetal.
Sería inconsecuente conmigo si desecíiara este progra
ma sin discusión. He sostenido y mantengo mi opinión so
bre la utilidad de la episiotomía y aun de| la incisión para-
vaginal de Schuckardt como maniobras eficaces, de abordaje
cérvico-uterino y si en nuestro caso no hubieran otros obs
táculos y otras razones, no titubearía en haperla; pero en es
te caso la permeabilización vulvo-vaginal no es, sino una
etapa y no la más importante de la termiinación del parto.
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