Volet Accident Vasculaire Cérébral (AVC)

121 Pages·2014·1.92 MB·French

Classification : public 1 / 121
ASIP Santé Volet AVC 20/10/14
Cadre d’interopérabilité des SIS

Couche Contenu
Volet Accident Vasculaire Cérébral
(AVC)

Identification du document
Référence CI-SIS_CONTENU_VOLET-ACCIDENT_VASCULAIRE_CEREBRAL_V1 0 1.Docx
Date de création 19/07/2013
Date de dernière
17/10/2013
mise à jour
Rédaction ASIP Santé
Version V 1.0.0
Nombre de pages 121

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ASIP Santé Volet AVC 20/10/14
Documents de référence
1. ASIP Santé. Volet Modèles de Contenu CDA. CI-SIS. 2013.
2. IHE Patient Care Coordination (PCC). Technical Framework - IHE International. [ed.] IHE PCC.
Final Text rev.6. 2012. Vol. 1&2.
3. IHE Patient Care Coordination (PCC). Technical Framework Supplement CDA Content
Modules - IHE PCC. 2. 2011, September.
4. ASIP Santé. Volet Structuration Minimale de Documents Médicaux. CI-SIS. 2012.
www.asipsante.fr.
5. HL7. Clinical Document Architecture Normative Edition (CDAr2). HL7, Inc. September 25,
2005.
6. ASIP Santé. Annexe Nomenclatures Métadonnées - CI-SIS. v.1.0. 2009.
7. ASIP Santé. Annexe Matrice d’Habilitations des PS en lecture. CI-SIS. 2012.
8. ASIP Santé. CI-SIS_ANX_SOURCES-DONNEES-PERSONNES-STRUCTURES. CI-SIS.
9. Haute Autorité de Santé. Charte de qualité des bases de données sur les médicaments
destinés à l'usage des LAP candidats à la certification de la HAS - HAS. Juin 2008.
10. ASIP Santé. Volet Compte-rendu de biologie. 2012.

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Préambule
Le Volet Accident Vasculaire Cérébral (AVC) a été réalisé en se fondant sur les spécifications métier
définies par un groupe d'experts formé sous l'égide de la Société Française Neuro-Vasculaire (SFNV).
Les spécifications techniques du volet se sont fondées sur les spécifications techniques du Cadre
d'Interopérabilité des Systèmes d'Information de Santé (CI-SIS) (1) et celles du domaine international
IHE Patient Care Coordination (PCC) (2; 3).
Comme pour tout volet de contenu du Cadre d'Interopérabilité des Systèmes d'Information de Santé
(CI-SIS) de l'ASIP Santé, le modèle de document sur lequel il se fonde est un modèle au format CDA
r2. Il définit notamment les sections, les entrées et les vocabulaires codés utilisés.
Le volet AVC est un guide d'implémentation définissant un niveau de structuration, un niveau de
détail de l'information jugé pertinent par le groupe d'experts, afin de restituer l'information néces-
saire pour assurer dans les meilleures conditions possibles, le suivi et la coordination des soins dis-
pensés à un patient.

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Historique du document
Version Date Action
0.1.0 01/10/2013 Création du volet AVC
Prise en compte des demandes de modifications faites par le Groupe
1.0.0 17/10/13
d'experts métier lors de la phase de validation métier

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Sommaire

DOCUMENTS DE REFERENCE .......................................................................................................................................... 3
1 POSITIONNEMENT DANS LE CADRE D'INTEROPERABILITE ...................................................................... 8
2 PRE-REQUIS .............................................................................................................................................................. 10
3 SPECIFICATIONS ..................................................................................................................................................... 11
3.1 CONTEXTE ............................................................................................................................................................................... 12
3.1.1 Modèles de spécifications fonctionnelles ............................................................................................................ 12
3.1.2 Modèle de spécifications techniques ..................................................................................................................... 13
Standards ............................................................................................................................................................................................................. 13
Terminologies .................................................................................................................................................................................................... 13
3.2 STRUCTURATION DE L'EN-TETE CDA ................................................................................................................................ 14
3.2.1 Déclaration de conformité du document au modèle correspondant du volet AVC (templateId) . 14
3.2.2 Type de document (code) .......................................................................................................................................... 15
3.2.3 Identifiant du document ............................................................................................................................................ 15
3.2.4 Titre du document (title) .......................................................................................................................................... 15
3.2.5 Identification du Patient (PatientRole) .............................................................................................................. 15
3.2.6 Auteur du document (author) ................................................................................................................................ 16
3.2.7 Organisation chargée de la conservation du document (custodian) ...................................................... 16
3.2.8 Responsable / signataire légal (legalAuthenticator) .................................................................................... 17
3.2.9 Médecin Traitant et Correspondants Médicaux (participant) ................................................................... 17
3.2.10 Acte documenté par le document (documentationOf)............................................................................. 18
3.2.11 Contexte de la prise en charge (componentOf) ........................................................................................... 19
3.3 MODELE DE DOCUMENT ADMISSION EN UNV (AUNV) ................................................................................................. 20
3.3.1 Spécifications métier du modèle AUNV ............................................................................................................... 20
3.3.1.1 Pré-admission ........................................................................................................................................................................... 20
3.3.1.2 Histoire de la maladie ............................................................................................................................................................ 20
3.3.1.3 Symptômes neurologiques initiaux ................................................................................................................................ 21
3.3.1.4 Facteurs de risque ................................................................................................................................................................... 21
3.3.1.5 Traitements en cours avant l'AVC ................................................................................................................................... 22
3.3.1.6 Antécédents vasculaires ....................................................................................................................................................... 23
3.3.1.7 Autres antécédents ................................................................................................................................................................. 24
3.3.1.8 Examen Neurologique ........................................................................................................................................................... 24
3.3.1.9 Examen général ........................................................................................................................................................................ 29
3.3.1.10 Biologie ......................................................................................................................................................................................... 30
3.3.1.11 Examen Cardiologique .......................................................................................................................................................... 30
3.3.1.12 Résultats d'imagerie ............................................................................................................................................................... 30
3.3.1.13 Imagerie des vaisseaux ......................................................................................................................................................... 32
3.3.1.14 Traitement initial ..................................................................................................................................................................... 32
3.3.2 Spécifications techniques du modèle AUNV....................................................................................................... 34
3.3.2.1 Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document AUNV................................................. 34
3.3.2.2 Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle de document AUNV ..................................................................... 35
3.3.2.2.1 Section Mode de Transport ........................................................................................................................................ 40
3.3.2.2.2 Section Motif du Recours ............................................................................................................................................. 41
3.3.2.2.3 Section Habitus, mode de vie ..................................................................................................................................... 51
3.3.2.2.4 Section Pathologie Active ............................................................................................................................................ 52
3.3.2.2.5 Section Antécédents Médicaux ................................................................................................................................. 62
3.3.2.2.6 Section Antécédents Chirurgicaux ......................................................................................................................... 64
3.3.2.2.7 Section Médication à l'admission ........................................................................................................................... 65
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3.3.2.2.8 Section Médicaments administrés ......................................................................................................................... 67
3.3.2.2.9 Section Examen Physique détaillé .......................................................................................................................... 67
3.3.2.2.10 Scores d'évaluation clinique ................................................................................................................................... 72
3.3.2.2.11 Section Biochimie .......................................................................................................................................................... 77
3.3.2.2.12 Section Hématologie .................................................................................................................................................... 79
3.3.2.2.13 Section Hémostase ........................................................................................................................................................ 81
3.3.2.2.14 Section Résultats d'Examens codés ..................................................................................................................... 82
3.3.2.2.15 Section Médication Parentérale ............................................................................................................................ 89
3.3.2.2.16 Section Bilan Préthérapeutique ............................................................................................................................ 92
3.3.2.2.17 Section Statut du document ..................................................................................................................................... 93
3.4 MODELE DE DOCUMENT EPISODE DE SOINS EN UNV (EUNV) ..................................................................................... 94
3.4.1 Spécifications métier du modèle EUNV ............................................................................................................... 94
3.4.1.1 Suivi Neurologique .................................................................................................................................................................. 94
3.4.1.2 Complications pendant l’hospitalisation ...................................................................................................................... 94
3.4.1.3 Imagerie ....................................................................................................................................................................................... 95
3.4.1.4 Examens cardiologiques....................................................................................................................................................... 95
3.4.1.5 Biologie ......................................................................................................................................................................................... 96
3.4.1.6 Traitements spécifiques ....................................................................................................................................................... 96
3.4.2 Spécifications techniques du modèle EUNV ....................................................................................................... 96
3.4.2.1 Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document EUNV ................................................. 96
3.4.2.2 Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle de document EUNV ...................................................................... 97
3.4.2.2.1 Section NIHSS Score ........................................................................................................................................................ 99
3.4.2.2.2 Section Événements résultants codés ............................................................................................................... 100
3.4.2.2.3 Section Biochimie .......................................................................................................................................................... 101
3.4.2.2.4 Section Hématologie ................................................................................................................................................... 102
3.4.2.2.5 Section Hémostase ....................................................................................................................................................... 104
3.4.2.2.6 Section Résultats d'examens codés..................................................................................................................... 105
3.4.2.2.7 Section Procédures et Interventions .................................................................................................................. 107
3.4.2.2.8 Section Statut du document .................................................................................................................................... 108
3.5 MODELE DE DOCUMENT SORTIE D'UNV (SUNV) ........................................................................................................ 109
3.5.1 Spécifications métier du modèle SUNV............................................................................................................. 109
3.5.1.1 Diagnostic de Sortie ............................................................................................................................................................. 109
3.5.1.2 Évaluation Fonctionnelle .................................................................................................................................................. 109
3.5.1.3 Sortie de l'UNV ....................................................................................................................................................................... 110
3.5.1.4 Traitement de Sortie ........................................................................................................................................................... 110
3.5.2 Spécifications techniques du modèle SUNV .................................................................................................... 110
3.5.2.1 Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document SUNV .............................................. 110
3.5.2.2 Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle de document SUNV ................................................................... 110
3.5.2.2.1 Section Diagnostic de Sortie ................................................................................................................................... 113
3.5.2.2.2 Section Résultats d'Examens codés .................................................................................................................... 116
3.5.2.2.3 Section Événements résultants codés ............................................................................................................... 117
3.5.2.2.4 Section Plans de soins ................................................................................................................................................ 118
3.5.2.2.5 Section Statut du document .................................................................................................................................... 119
3.5.3 Annexes aux spécifications fonctionnelles du volet ..................................................................................... 119
3.5.3.1 Cardinalités .............................................................................................................................................................................. 119
3.5.3.2 Types des données ............................................................................................................................................................... 119
3.5.3.3 Value sets (Jeux de valeurs) ............................................................................................................................................. 120

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1 Positionnement dans le cadre d'interopérabilité
Ces spécifications font partie de la couche Contenu du CI-SIS. Elles spécifient les modèles du Volet
Accident Vasculaire Cérébral (AVC) dans le format CDA R2.
Le modèle AVC se constitue d'un ensemble de trois volets, couvrant chacun les différentes périodes
de la prise en charge d'un AVC par une Unité Neuro-Vasculaire (UNV).
Nous distinguons ainsi :
- L'admission en UNV (AUNV),
- L'épisode de soins en UNV (EUNV),
- La sortie de l'UNV (SUNV).
Le modèle AVC respecte les règles communes applicables à l'ensemble des documents médicaux
persistants, définies par le volet Structuration Minimale de Documents Médicaux (4) de la couche
Contenu du Cadre d'Interopérabilité des SIS, et s'appuie sur le standard CDA R2 dans son édition
normative de 2005 (5).
Le modèle AVC se rattache aux type de document Synthèse d'épisode de soins, répertorié dans l'an-
nexe Nomenclatures Métadonnées (6) et dans l'annexe Matrice d'Habilitations (7), qui précise les
habilitations des PS en lecture de ces types de documents.

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Figure 1 - Le Modèle AVC dans le CI-SIS

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2 Pré-requis

Le partage et l’échange de synthèses médicales sous la forme de documents électroniques con-
formes au modèle spécifié dans le présent volet, sont soumis aux prérequis suivants :
 Le système initiateur (émetteur du document) doit être capable d’identifier tous les in-
tervenants (personne physique et personne morale) ayant participé à la production de la
synthèse d'épisode de soins, conformément au référentiel des PS et des organisations de
santé publié par l’ASIP Santé (8). Ces intervenants doivent figurer dans le document en
regard des actes qu’ils ont effectués ou des résultats qu’ils ont produits ou validés.
 Le système initiateur doit disposer de certificats de signature conformes au référentiel
des PS et des organisations de santé publié par l’ASIP Santé (8), afin de permettre aux
médecins de signer les synthèses qu’ils émettent.
 L’ensemble des systèmes impliqués doivent exploiter l’identifiant national de santé (INS)
du patient dès lors que le partage des documents impliquent le service DMP.

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