Voies d'abord chirurgicales du membre inférieur PDF
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Alain C. Masquelet Christopher J. McCullough Raoul Tubiana Avec lan Fyfe Leslie Klenerman Emile Letournel 11/ustrations de Léon Dorn MASSON Voies d'abord chirurgicales du membre inférieur Alain C. Masquelet Profe~~eur à J'Université Parb XIII Chirurgien orthopédique de I'I!Opital Avicermc, Bobigny Christopher J. McCullough Con~ultant Orthopaedic Surgeon, Nonhwick Park Ilo~pi t<tl, Middlesex Raoul Tubiana Prés1dent de 1' Institut françab de la main, Paris Professeur associé de l'université de Parh lan Fyfe Consultant Orthopaedic Surgeon. Nonhwick Park Hospital, Middlesex Leslie Klenerman Profe~~or and Head of the Oepartment of Orthopacd1c~ and Accident Surgery, Umver~ily of Liverpool Émile Letournel Professeur à l'université de Paris Chirurgien orthopédique du Centre médico-chirurgical de la Porte de Choisy Traduit de l'anglais parR. Heming Illustrations de Léon Dorn MASSON Paris Milan Barcelone 1994 1 Ceinture pelvienne Ceinture pelvienne Introduction limitée\. Le, tnlormauons livrée' .tu pond pre'IJUC parlallcrnem en prof on cour.. de ce chapitre son! fondées sur deur à l'arcade crurale. Chez l'obè-e une longue expéncnce prnuque de la LI faut d · :•hord tend"' la peau cl le' L'anatomte d~tmlléc Ile la hanche et chirurgie de h• h~nche et du ha~çin, liSSUS SOUS·CUI:Iné\ VCT'> le haul JXlUr du bassin e;t bten décrite dan' les pouvoir exposer ces repère>. En traité& d'anatomie usuels. i\u cours décuhilus dorsul, l'épine ihnque de ee chapitre d'introduction seront anléro-supérieurc csl située à deux envisag~e> le' con>idénuion~ anato Repères superficiels de traver5 de do•sts en deda.n' de la miqucs prauques OCccssai"'' au Chi la hanche (A, B. C, D. E) limite ex1eme de la cu•;,~e. Le 1cn...:ur rurgien pour le\ tnterveouon; ~ur l.; du fastta laUI C\1 rclauvement f.tltlc J hanche ou le bas1in. L'anatomie ~hl palper au-dessous et en dehors de La faeihlé uvee laquelle cc> rcf*rc' rurgicale diffère sur bien de; potnts l'éptne iliuquc untèro-superieurc. pourront ê!I'C identifiés, dépendra de J'anatomie descriptive clns~iquc lmmédi:uemcnt en dedans cl sépuré grandcmcnl du degré d' obési!é de obtenue à partir d'éludes faites sur de lui pat· une dépression peu pro l'opéré. des cadavres. dont les tissus sont ronde. se trouve le couturier qut modifié- dans leur texture ct leurs s'insère dircc1cment sur l'cp1nc dtmenswn\. I.e' 'otes d'abord de' L'épine Iliaque antéro 1haque ani~CCI·\UJK!ncure. Le' 11\\U\ anatomistes sont en gtnéral 1r~s supérieure et l'épine du pubis sous·cu1an~s de cene dépre,ston 'onl la.rges putsque leur but est de btcn traversés pur le> branches du nerf c~poscr le\ éléments ilnatomiques, Ces repères, fuctlc' à palper che7 les fémow-cutané. Il est indispen>ahle alors que les voies d'abord chirurgi sujets maigres. "'"' si!ués à chaque de bien repérer celle déprcs>ion entre cales sont souvenl beaucoup plu• extrémité du ph de l'aine qui wn·cs- les deux muscles avant toute inci,inn 1 f 10 ~---a A Re~rea et muscles 1 Tenvo't d~ f a lftUI ' ~\~f!Mttr- 7 2 Vaste ex! ,. 1 3 Oroo! anténour ' 0 4 Couluner '"'1l 1 5 Droot tnterne \ 6 Moyen adducteur 1 \ 7 Pecton• 1 1 8 PsoaS>-tloaque 1 "Î)\ \ /OYfl 9 Gmnd """' c1e abdomen 10 Grand obiiQ•J<! 11 Moyen fess1er 1 7 3 4 2 Introduction B Repères et muscles 11 1 Droit interne 2 Grand adducteur 3 Oom1-mombraneux tO 4 Demi-tendineux S Biceps crural 6 Bandelette do MaiSSiat 9 7 Grand fessier 8 Tenseur du fascia lata 9 Moyen fessier 10 Grand obhque t1 Grand dorsal 8 7 C Repères et muscles · Grand fessier 1 Biceps crural 1 1 Vaste externe 1 : Droit antérieur 1 1 · Coutur~er 1 1 ' Tenseur du fasc1a lata 1 · Grand oblique 1•J ?orn · Grand d()(sal 3 • Ceinture pelvienne tané d;ul\ le col du fémur. elle doit L'abord chirurgical : antérieure ou antéro-e,trrne pour aborder la banche. pour éviter de pénétrer par la Crete d'IO>ertiOn tro considérations chantcrienne du va>ll: externe En léser inutilement le nerf fémoi'O anatomiques général, on peul repérer à l" palpa cutané. tion cc point qui correspond à une Le bord supérieur de la 'ymphy~e dépreSSIOn >~tuée ju\le ")UJI la \31lhe pubienne peut ~rre perçu p:1r la palpa du grund trochanter. Le bord 'upé Incision médiane antérieure tion en suivnnt vers le bas 1<1 ligne rieur du ~rand trochanter est un médiane de l'abdomen; il c~t à un ou deu' traven de doigL~ au-de>sou.~ de repère 1>récieux >Uf lequel sont cen 1 a hgn e hl anche n'est piL\ touj our> trée' la plupart de' voie> d ·accès la ltmtte >Upéneure de la zone fuctle à repérer, en pan1culier vers le externes ou po,térieures de la Jllleuse pubtcnne. Lor>que l'on ••isit bas entre Le• muscles Jlyrttmidnux le mont de Vénus entre le pouce ct hnn~hc. situés de chaque côté. Souvent on l'mdex. on peut palper !'~pme du commet l'erreur d'ouvrir le feuillet publ5 à l'extrémité latérale du bord anténeur de la game de l'un de~ ,upérieur de la lame quaonlatère de L'épine Iliaque postéro grand> droits de l'abdomen. Cl il faut chaque pubis. supérleure alors également inciser vc11icalemenl ,on feuillet po,térirur pour pouvo•r On peut repérer l'épine 1huque ahortter la ')mphyse pubtenne. Le La crête Iliaque posléro-supérieurc par la palpation à jlrand droit de l'abdomen ~·insère ~ la t>artie postéricu•·e de lu crête la fois su•· les versants antérieur cl Elle est facile 11 palper chez les sujets iliaque dont elle rcpré>enlc la limite (>ll\térieur de la lame quadrilatère du maigres mal\ est parfol> malaisée il po,téricure Son emplacement est puhl\ Pour accéder au bord >upéneur suuer che/ l'o~.e. Souvent la par01 marque par une lo~sette cut.1née en du pubis on peut être amené à sec abdominale déborde la crête iliaque regnrd. •econnahsnhlc même chez tionner le tendon d'in•crtiou du de sorte qu'il peut être difficile de l'obèse. à environ deux traver' de arand droit il 1 cm nu-des~u' du plan faire une 1nemon préc1~. La peau cl d01gts en deho~ de la ligne méd1ane o"eux, ou alors d'en dé•msérer la le~ II~JIU\ \llU\·Cutanés dotvent ~ue po•t~ncure. Parfo~> 11 e~•~te deuA partie po>téneu•-e du bord supéncur tendus vers le haut ct en dedans pour fossellc~: celle qui cRI la plu~ proxi du pubis. en procédant d'arrière en pouvoir repérer la cr~lc iliaque. male ct également la plus cxteme, avunt. et en respectant les in<;er1 ion' Parfois cheL les grands o~>es même corre~pond à l' irt\CI1ion de ln masse \Ur la parue antérieure de l'os. St les muscles ahdominau~ recou,rent du muM:le \l!Cru lombaire sur 13 cr~te l'on doit uuh..:r une plaque, elle peul la crête 11taque el peuvent être ren iliaque. La ligne réunissant les épines Stre placée sur le bord wf>l'ricur du contrés au cours de la dis>eclion du iliaques postéro-;upéricurc• croise pubis, à la face profonde du muscle. tis\u sous-cutané. D~s que l'on sur lu ligne médiane le deu~ième trou auemt la face superhc•elle de ce\ sacré p<l\lérieur Entre les dcu• fos 1 a ve.-ie C\1 ~ituée au contact de la mu;cles tl raul le> écarter ver. le haut settes marquant le' ép1nes 1llaques race posténcure du puhis dont il faul cl en ded<~ns de manière 11 pouvoir postéro 'upérieures cl lu ptLrlic proxi 111 séparer. tout comme de l'aponé identifier la crête iliaque; on peul male du sillon interfessier. >C trouve vro~ de l'obturateur interne. pm· cli '""'e alors inci•cr l'aponévrose qui la une déprc.sion tnangulaire. en regard au d01'1 On peut am~• aneindre recouvre Une ligne transverule de la fate po,tèricure de IJ par11e la face mféneurc de la symphy;c uni~sant le sommet des deu~ crêtes basse du sacrum ct du coccy~. Au pubienne, puis I'CCOI11111Îtrc l'urètre iliaques se projette au niveau de ln milieu de cette zone triangulaire on p<II la palpation. pui;qu'il se trouve il quatrième vertèbre lombaire peut palper dam le plan ug•ual la son contact •mmédiat. en particulier crête \lltrée méd1ane. " l'on a pm le sorn md•~pensabk d'y placer une sonde avant lïnter· Le grand trochanter vcntion. En progres•alll latéralement le long de la race mférieure de ln Le grand trochanter n ·est pas tou Les muscles tesslers ,ymphyse on arrive à palper le' JOUr> fa~1Je • palper Che/ I'~>C. JI C'est le jl!'àrtd fessier qui donne son branches dc~cendantes du pubis. Le~ peut se trouver déplacé à la suite de galbe à 111 res•c. Le pli fessier est un muscle~ peuvent en ~tre d~tacbés Cl, traumatismes du ba.sin ou de la hanche. mat\ d'habitude on arrive pli cutan~ horilonh1l crui,anl le bord SI néces>aire. on peut ~rutiquer une ostéotomie Le pédicule vMculo-ncr· quand m~me à le palper et à ~itucr inféneur oblique du grand fc~sier. La veux ob!UI"dteur peut !tre repéré à son tubo!rosné iscbtallque peut être pal ;cs bords antérieur et postérieur de entrée dans le canal obturateur situé pée 11 5 cm en dehors de la ligne manière il pouvoir trncer une incision ju11c au-dc\\ous de la branche hori- médiane et à 5 crn au-dessus <lu pli sur sa race externe. Parfois on peut 10ntale du pub!\. erre~ à placer une vis en percu- res.• cr. 4 Introduction 19 --------.,f7zf 20 ~~; ;;;====== 1I0l 21-----~ ~------9 22--- - "'=:=\ ~---------8 r-~~--------- 7 23 ------lh" 24------ D Structures osseuses et lgaments t T..tléfosité ischiatique 2 Trou obturateur 2 3 ~ 8r1Wlche doscondanto du pubis • Sympllyse pubienne 1 ~dupub•s 1 Branche horizontale du pubis 7 l'loa8·W18QU9 Si l'on utili~e une voie transver néces~aire. en prenant grand soin de a Coccyx s~le, il faut repérer le cordon (ou le ne pas léser le paquet vasculo-ner • ~ sciatoque ligament rond), uprès incision de ''cux obturateur t>énétrant dans le UgM>ents sacre-coccygiens l'aponévrose du grand oblique et de canal obturateur. L'abord de la face wn•ieurs ~ kgament sacro·scoatique ln gaine du grand droit. Ces ~léments supérieure des branches horiwntulcs Gtl<ld ligament sacr<>-sciatique devront être mis à l'abri sur un lac~. du pubis peut s·effecruer en incisant Promomowe l'aponévrose recouvrant le pe(;tiné le . Ugament sacr<r•liaque antéoeur Les branches du pubis peuvent êue long de la crête pectinéale, puis en IJgamtnt vonébral corroron antôrlour abordées pour ostéosynthèse de la ruginunt le pectiné de ho face supé· Ligament ~io-lombaire symphyse ou pour pratiquer une rieure de la branche horizontale du ' FaNe rlraque onterne ostéotomie. Pour exposer le plan pubis. Ces ge~tes accomplis, on · T~rcule de la crête iWaque osseux, il faut inciser l'aponévrose contrôle tout le pourtour de la · Epone iliaque antér<>-svpé<l9ure de l'obturateur inteme au contact de branche hori7ontalc du pubis. Si la Moyen tessie< l'os, le long des insertions supéro disse(;tion de l'obturateur interne est l'eüt fessier internes et inférieures du muscle. conduite avec soin ct poursuivie suf LJgarnentlllo·lemoral (ligament en Y Puis le muscle. est ruginé en même fisamment vers J'arrière, on peut deBogelow) Grand trochanter temps que la membrane obturatrice atteindre la surface quadrilatère ainsi . Ugne întartrochantOOanoo antérieure au niveau de la partie interne du trou que l'éminence ilio-pcctinée au-des l'elit lfochanter obturuteur, aussi loin en dehors que sous des vnisscaux iliaques externes. 5 Ceinture pelvienne d-------8 ~r------- 7 'til------------- 56 1 2 E Structures osseuses et Vole !llo-Inguinale (D et F) nd hère fonemenL Erme 1'u rc1tdc cru· ligaments raie et t'éminence ilio·ptctinée. le 1 Logamen1 sacro-coccyglcn postôriour. Les muscles large> de l'abdomen boid i111erne du rascia iliaca CSI libre ta~aceau superflc,.l sont incis~s et décolléN du vcr\anl ct fréquemment épaissi. 2 Logament sacro-coccyglen postônour in1erne de la crêle iliaque en conti· Il est orienté en utTièrc cl en 1..-au profond nutlé avec le mu>de ohaque ruginé 3 Tendon de te lOngue po<l•on e1u de ln fo"c 1loaque tmerne ju•qu'l dedan~. Le fascia oliaca divise l'espace stlué emre l'arcade crurulc boCeps l'aniculanon "oçro-oliaque en dedans A T~ llehlllq,~t ct le bord an11'rieur de l'os th,oque. en el au déuool ;upéncur \ers le bab. 5 Grand ligamanl sacro-o<:1811Que dcu' companiments. le compar 6 Pe1o1e écrnwlcru"e sc•aloQUe Le fa<coa iloaca représente l'ob> llment externe 1rave"é par le psoas· 7 Pe~llglW'Ilelll MC:IO SCiaiiQUt 1acle maJeur tic celle voie d'abord cl tlt;rque et le nerf crural, umdi~ que le 8 Sourcil COiyfoldlen PQ61éntUf doit être mci~é de façon adéqunte. Il cumpaniment interne livre passage 9 tpone oloaque anl6ro-•nlôrlouro recouvre entièrement le psoas-iliaque uux vaisseaux iliaques externes cl à 10 Grande échancrure aclallquft et s'in>èrc ~our le bord imemc de la leurs V!tisseaux lymphallques sa1el· 11 Ëpone 1l•aque antéfo-tupérleU<e crêle ilinque, wr Ioule l'é1endue de la lites Parfoi~ le fa~cia ilhocu c'l tra 12 Llg•nenls S&er<Hhaques poclér. .u rs hgne innommée où ol peul êue ren versé par un pédicule va,cuhure 13 Ligament nie>-lombl<l forcé par le tendon du petit p>Oab provenam des va"'eau' oli•que> lA Logaments nter.-• 1~ Lig.-nenl sacr<KOCC:ygoOI'I L:lt«al lorsqu'tl ume Le fasc1a iliaca pa,..e ulernc\ à destination du p~oa~ sous 1' arcade crurale à laquelle il •haque. Le fa>da csr d'êpatsseur 6 Introduction 10--- 11----------~~~ +-----9 12----~~~~ 13-----F' ~-~~--------a ~~~------7 ~~-----6 ~~--------4 F Parties molles (face vnnable et peut ê1re palpé avec Il n'e>t jamat> nécessarre de dissé antêrleure) l'rndcx en reloulam le psons-iltaque quer le neri crural. '""" tl e>t e;..en · Alt<'<e IM>ctA le en dehor' cl en cXIlll,ant n face uel de bren le re~rer "' Mère ltmorAie oroloode uuerne par dh age Il fau1 bien Le trajet du nerf fémoro-cutané es1 3 Nowlel v~ sseaux obl\lrateurs verller à ne pd> 16er le• •a~>>eauA \artable. D'habttudc. tl pa;.~e en 4 Arlêre ho<>tiiUse e•terne supéneure lymphauque> qur lon~:em l"arthe dedan' de l'c!ptnc iltaquc antéro 6 Arlé<e cwconltexe toaque superlJCieUe rliaquc externe. su~rieure et ~ \On contacl. On peUl 1 Arléte ctrconlle•o aque profonde l'rsoler en délachant avec précautiOn 7 Artère ll"''l•Jit externe Les 't'UI"'+\CUU~ iliuque~ externes le' frhrc' liu tranwct sc et du petit 8 Varsseaux ép gaslrrques <.:ro"enl le bord <~~Héneur de l'o> oblique de l'urclldc crumlc, près de 1 Ne1la el VIIS$OBux obturateurs iliaque, l'urtèrc repo;nnt sur l'émi leurs it" crttons. Pnrfots l'arcade eUe :0 !Auacle Iliaque nence iho pecttnée. En les libérant, il mêmt doit etrc scctioruléc. Le nerf '1 Nerf lémoro cutand cM es,c111icl de r1c pus le> débarrasser li'"' llOraît être tnclus dans l'aponévrose 12 Nerf C""RI du cn11jonct if lfidtc qui le' d'iu;.crtion de cc;. muscles et est tou· '3 Nerf génrto-crural emoure, afin de protéger les vais 14 Te n!>eur du fascia tata ;e;~ux lymphatique•. jour' uccumpngné d'un petit pt!di •5 C:O..turlor cule vasculaire. Une petite arcade li Vaste exrerne Le nert crural passe à la tace super frbrcusc bordant le nerf en dedam 1' Nerf el vni3$Caux dJ vaste e-·eme fic telle du pooao rhaque. dans le do11 parln" t·tre 'ccttonnc!e. Plu> 1! 0.011 antér.eur <;illon qui "'parc le p<o.-de l'iliaque. rarement le nerf est en situation plus 7 Ceinture pelvienne 17 16 19 15 20 14 ~~ 13 24 12 25 26- 11 27 28 29 10 30 -9 31 8 7 6 2 3 • 5 G Parties molles (face 15 Moyen tess•er <Gefoomé postérieure) lb ler..eur du fssclll ata t7 Petit t051oor 1 Br•nch pé<or al"• Jv netl CUIAnÀ posl~<oeur de ls cuosse 18 Rameaux cutanés fess~ers supeneurs 19 Alt"'e fessoère et nertlossocr ? OemHendoneux sup1>r1eur 3 Tu bérosol& osthlai!Que 20 Nerf f~ssler "'férleur 4 Rameaux cutanés fessiers nlônours 21 M6re iochiatoque b Biceps crural (tonguo po<tton) 22 Grand ligament sacro·sc•ahque 6 Grand le~s•or, so<:t.onno ;>3 Nmf honteux tnteme 7 Nerf cutanô postoroovr de Ill culoso 24 Nort cutané postérieur de la cu sse 8 Nort sclat•quo 25 Obtura1eur onterne 9 Anbro circonfloxo postôrleure 26 Jumeau Inférieur 10 Carré crural ?7 Grand ligament sacw-sciatique 11 Nt~rf du rurneau lllf9flwur 111 du cH!fé ?tl N~rl '""'' crural 29 Nerf dorsal de lo vergo/du ChiOnS 12 Ram~au wtocutalrc do la Mnche 30 Nerf pénnéal 13 Jumeau supérieur 31 Nerfs des bourses (Ou des grandos 14 Pyramidal •évres) 8
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