Vernetzte Praxen auf dem Weg zu managed care?: Aufbau — Ergebnisse — Zukunftsvision

363 Pages·2000·12.81 MB·German

by  Prof. Dr. rer. pol. Hans-Heinrich Rüschmann

Vernetzte Praxen auf dem Weg zu managed care?
Springer
Berlin
Heidelberg
New York
Barcelona
Hongkong
London
Mailand
Paris
Singapur
Tokio
H.-H. Rüschmann A. Roth C. Krauss
Vernetzte Praxen
auf dem Weg
zu managed care?
Aufbau - Ergebnisse - Zukunftsvision
Mit 182 Abbildungen
Springer
Prof. Dr. rer. pol. Hans-Heinrich Rüschmann
Dr. med. Andrea Roth M.P.H.
Dipl.-Inf. Christian Krauss
Gesellschaft für Systemberatung im Gesundheitswesen GSbG
Lindenallee 21
D-24105 Kiel
Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme
Rüschmann, Hans-Heinrich: Vernetzte Praxen auf dem Weg zu managed care: Aufbau -
Ergebnisse - Zukunftsvision I Hans-Heinrich Rüschmann; Andrea Roth; Christian
Krauss. - Berlin; Heidelberg; New York; Barcelona; Hongkong; London; Mailand; Paris;
Singapur; Tokio: Springer, 2000
ISBN-13: 978-3-642-64079-7 e-ISBN-13: 978-3-642-59677-3
DOI: 10.1007/978-3-642-59677-3
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Vemetzte Praxen GSbG
Spannungs bogen durch das Buch - ein Lesehinweis
Das Buch "Vernetzte Praxen auf dem Weg zu managed care?" beschreibt tatsächlich einen
Weg, der in einzelnen Kapiteln aufgearbeitet ist: Die Vernetzten Praxen gründen sich in
Schleswig-Holstein einerseits im Rahmen der gesundheitspolitischen Maxime, Effizienzre
serven aufzudecken (Kapitel 2), andererseits als Reaktion der Vertragsärzte auf das Berliner
"Kassennetz" und "Einkaufsmodelle" von managed care (Kapitel 3).
Die Gründung der Medizinischen Qualitätsgemeinschaft Rendsburg (MQR) hat zur Erweite
rung der Sozialgesetzgebung beigetragen (Kapitel 2 und 3). Während in Schleswig-Holstein
die Basis - Ärzte, Kassenärztliche Vereinigung und regionale Krankenkassen - mit der Um
setzung der MQR und des Regionalen Praxisnetzes Kiel (RPN-K) beschäftigt ist, orientiert
sich die Gesundheitspolitik an dem großen Entwurf der "Integrierten Versorgung" und
sucht, (Management-)Erfordernisse der Praxis sozialgesetzlich umzusetzen (Kapitel 2.4).
Indem die niedergelassenen Ärzte auf ein Modell reagieren, selbst als Verkäufer agieren und
bei Dritten - nämlich den Krankenhäusern und den Arzneimitteln - einsparen wollen, bewe
gen sie sich unmerklich auf das wettbewerbliche Spiel von managed care zu. Die Weiter
entwicklung von Teilen im deutschen Gesundheitswesen scheint so vorgezeichnet durch den
U.S. amerikanischen Weg von managed care, wenn sich die Akteure nicht der Errungen
schaften der sozialgesetzlichen GKV bewußt sind (Kapitel 4). Zum besseren Verständnis ist
managed care daher in seiner Entstehung und mit seinen Managementinstrumenten erklärt
und der GKV gegenübergestellt. Nachteile und Vorteile der eingesetzten Mittel sind deutlich
ausgewiesen - die Darstellung ist kein Plädoyer für managed care; Vernetzte Praxen in
Deutschland werden aber zukünftig im internationalen Gesundheitsmarkt an managed care
gemessen werden.
Die Veränderung und der Erfolg, den die Vernetzten Praxen in Schleswig-Holstein bewir
ken, muß quantitativ und, qualitativ gemessen werden. Dies ist der Auftrag der eigentlichen
wissenschaftlichen Begleitung (Kapitel 5) für das
Modellprojekt "Medizinische Qualitätsgemeinschaft Rendsburg MQR"
Auftraggeber: • Verband der Angestellten-Krankenkassen I Arbeiter-Ersatzkassen-Verband, Landes
vertretung Schieswig-Hoistein (VdAKlAEV)
• KassenärzUiche Vereinigung Schieswig-Hoistein (KVSH)
und der Auftrag für die Erfolgsrechnung des
Strukturprojektes "Regionales Praxisnetz Kiel RPN-K"
Auftraggeber: • AOK-Schieswig-Hoistein, die Gesundheitskasse (AOK-SH)
• Kassenärztliche Vereinigung Schieswig-Hoistein (KVSH)
Ausführlich sind die Ergebnisse der wissenschaftlichen Begleitung in Kapitel 6 dargestellt.
Die Methodik, Datengrundlagen und Analyseschritte sind mit kurzer Ergebnisbeschreibung
nachvollziehbar.
Die vielfältigen Ergebnisse bedürfen sowohl einer vorsichtigen Wertung (Kapitel 7) als
auch einer Einbettung in die derzeitige gesundheitspolitische Diskussion in Deutschland, in
der managed care eine wesentliche Rolle spielt. Auf der Grundlage sowohl der wissen
schaftlichen Datenanalyse wie der System betrachtung wagt die GSbG einen Ausblick zur
Weiterentwicklung der Vernetzten Praxen in der Gesetzlichen Krankenversicherung (Kapi
tel 8). Da zukünftig vermehrt Management-Instrumente in der GKV zum Einsatz kommen
werden, heißt diese Weiterentwicklung managed GKV.
Der Leser kann sich über das Literaturverzeichnis (Kapitel 9) tiefer einarbeiten. Anleitun
gen zur Umsetzung Vernetzter Praxen gibt die umfangreiche Materialsammlung (Kapitel
10), insbesondere durch Verträge.
V
Vemetzte Praxen
Plädoyer für die solidarische Krankenversicherung und
Wettbewerb - ein Vorwort
Wir haben in Deutschland viel aufs Spiel zu setzen, was über Generationen gesellschaftli
cher Konsens und sozialer Frieden bedeutet: Gesundheit ist neben individueller Verantwor
tung auch ein soziales Gut, das nahezu die gesamte Bevölkerung im Rahmen jeweiliger
Möglichkeiten kollektiv finanziert. Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist über
das ganze Leben jedes einzelnen angelegt und begleitet ihn, unabhängig von seinem Aufent
haltsort, nicht nur in Deutschland - managed life.
Jede soziale Errungenschaft ist auf Innovationen angewiesen, auch die GKV. Verbesserte
Kooperation wie in Vernetzten Praxen ist eine Innovation, mit der wir Effizienzreserven in
unserer Wohlstandsversorgung offenlegen können. Denn unmanaged costs können wir uns
volkswirtschaftlich nicht länger leisten.
Da lockt der GKV ein Allheilmittel, mit dem das Kassenwesen zu kurieren sei: managed
care, das Amerikas marktwirtschaftlieh organisiertes Gesundheitssystem stabilisieren konn
te. Das System managed tatsächlich: Patienten, meist in Richtung kostengünstiger Versor
gungsalternativen, desgleichen die Leistungserbringer. Managed costs greifen direkt in die
Beziehung zwischen Arzt und Patient ein - außer bei 43,5 Millionen nicht krankenversi
cherten Amerikanern: managed cold.
Dennoch kann die GKV von managed care lernen, daß sie Elemente des Leistungswettbe
werbs braucht. Managed care zeigt innovative Ansätze und Mechanismen, die auch unser
Gesundheitswesen ändern und weiterentwickeln können. Nur dieser Wettbewerb kann die
starren Versorgungssektoren über das Finanzierungssystem aufbrechen - gerade auch unter
halb globaler Budgets. Über Vernetzte Praxen sollte die Gesundheitspolitik den Wettbewerb
zwischen ambulant und stationär zulassen, sowohl um Leistungen als auch um Qualität. Hier
gibt es viele dezentrale Lösungsansätze. Leistungsorientierte Bonussysteme können zu mehr
Kostengünstigkeit über Patientensteuerung führen. In die falsche Richtung laufen Modelle,
Ärzte für Nicht-Leistungen zu honorieren: managed corruption.
Die soziale und persönliche Sicherheit in der gesetzlichen Krankenversicherung sollte nie
mand durch einen unkontrollierten Markt der privaten Versicherungswirtschaft gefährden.
Oft wird vergessen, daß Deutschland mit einem Anteil von 10,4 % am Sozialprodukt die Ge
sundheitskosten zufriedenstellend GKV-managed hat, obwohl oder gerade weil der Dienst
leistungsbereich Gesundheitswesen wächst.
Die wissenschaftliche Begleitung Vernetzter Praxen ist eine Herausforderung, weil wir
erstmals in Deutschland Patientenkarrieren sektorenübergreifend analysieren können. Das
weckt überall Begehrlichkeiten. Aber wir benötigen überprüfte Innovationen. In diesem Sin
ne begleitet die Wissenschaft die Modellprojekte; manchmal ist sie auch Akteur, in jedem
Falle Mahner. Die Wissenschaft bietet Analysen, um die Wirkungen der Neuerungen zu re
flektieren und die Richtungen zu justieren.
Die GSbG dankt dem Verband der Angestellten-KrankenkasseniArbeiter-Ersatzkassen, der
AOK-Schleswig-Holstein und den schleswig-holsteinischen Netz- und Vertragsärzten mit
ihrer Kassenärztlichen Vereinigung KVSH - sie haben ihr die komplexe Begleitforschung
für die Vernetzten Praxen anvertraut. Herrn Professor Dr. Peter ZWEIFEL (Universität Zü
rich) und Herrn Dr. Bodo KOSANKE (KVSH) gilt für ihre konstruktive Kritik besonderer
Dank.
Hans-Heinrich Rüschmann
Gesellschaft rur System beratung im Gesundheitswesen (GSbG)
Kiel, im Juli 1999
VII
Vemetzte Praxen
Inhalt
Seite
Spannungsbogen durch das Buch - ein Lesehinweis ............................................................. V
Plädoyer flir die solidarische Krankenversicherung und Wettbewerb - ein Vorwort .......... .Yrr
Inhalt ................................................................................................................................... IX
1 Zusammenfassung ..................................................................................................... XV
2 Innovationsdruck auf das deutsche Gesundheitssystem ............................................. l
2.1 Sozialgesetzlicher Rahmen für innovative Entwicklungen im ambulanten Bereich .... 5
2.2 Innovative Entwicklungen im Krankenhausbereich ..................................................... 7
2.3 Finanzielle Steuerung der ärztlichen Leistungserbringung .......................................... 7
2.4 Sozialgesetzlicher Entwurf einer integrierten Versorgung ab dem Jahr 2000 ............. 8
3 Vernetzte Praxen für die Verbesserung der medizinischen Versorgung ................ ll
3.1 Zielsetzung und Erfolgskriterien ................................................................................ 13
3.2 Gestaltungsmöglichkeiten und Entstehung in Schleswig-Holstein ............................ 14
3.2.1 Medizinische Qualitätsgemeinschaft Rendsburg -Modell MQR ....................... 15
3.2.2 Regionales Praxisnetz Kiel-Strukturprojekt RPN-K ........................................ 18
3.3 Organisation von Vemetzten Praxen .......................................................................... 19
3.3.1 Projektgruppe als übergeordnetes Lenkungsorgan ............................................. 20
3.3.2 Netzinterne Organisationsstrukturen .................................................................. 21
3.4 Leistungsstrukturen in Vemetzten Praxen .................................................................. 24
3.4.1 Case und disease management ........................................................................... 25
3.4.1.1 Leitstelle ..................................................................................................... 26
3.4.1.2 Medizinische Leitlinien .............................................................................. 27
3.4.2 Erweiterte ärztliche Präsenz und Anlaufpraxis ................................................... 28
3.4.2.1 Anlaufpraxis ................................................................................................ 28
3.4.2.2 Bereitschafts-und Hintergrunddienste ....................................................... 29
3.4.3 Ambulantes Operieren ........................................................................................ 29
3.4.4 Kooperation innerhalb des Netzes ...................................................................... 30
3 .4.4.1 Patientenbegleitbrief.. ................................................................................. 30
3.4.4.2 Konsile ........................................................................................................ 31
3.4.4.3 Qualitätszirkel und Netzkonferenzen .......................................................... 31
3.4.5 Intersektorale Kooperation ................................................................................. 32
3.4.5.1 Kooperation mit Akutkrankenhäusem ....................................................... .33
3.4.5.2 Kooperation mit Pflegeeinrichtungen ........................................................ .34
IX
Vemetzte Praxen
3.5 Finanzierungsstruktur und finanzielle Anreizmechanismen ...................................... 34
3.5.1 Allgemeine Netzfinanzierung ............................................................................. 35
3.5.1.1 Vorleistung der Kostenträger ...................................................................... 35
3.5.1.2 Netzerfolg als finanzieller Gesamtrahmen ................................................ .36
3.5.2 Finanzielle Steuerung im Netz ............................................................................ 37
3.5.2.1 Netz-Honorarbudget und Punktwertstützung ............................................. .39
3.5.2.2 Honorierung ärztlicher Sonder leistungen ................................................... 42
4 Konstituierende Faktoren von managed care als Orientierung ............................... 45
4.1 Entwicklungsgeschichte von managed care .............................................................. .48
4.2 Organisationsstrukturen .............................................................................................. 50
4.3 Leistungen ................................................................................................................... 52
4.4 Steuerungselemente von managed care ...................................................................... 53
4.4.1 Steuerung von Ärzten ......................................................................................... 53
4.4.2 Qualitätssicherung .............................................................................................. 56
4.4.3 Steuerung der Patienten ...................................................................................... 56
4.4.4 Managed Competition ......................................................................................... 58
4.4.5 Defizite durch die Krankenversorgung über managed care ............................... 59
4.5 Vergleich von Vernetzten Praxen und managed care ................................................ 60
4.5.1 Organisation ........................................................................................................ 61
4.5.2 Leistungsstrukturen .............................................................................................. 62
4.5.3 Steuerungselemente ............................................................................................ 63
5 Konzeption einer Erfolgsbewertung von Vernetzten Praxen ................................... 65
5.1 Methodischer Rahmen ................................................................................................ 65
5.1.1 Definition von Erfolgsindikatoren ...................................................................... 65
5.1.2 Vergleichsanalysen für die Wirkungen Vernetzter Praxen ................................ 66
5.1.2.1 Längsschnittanalyse: Zeitpunkte. ................................................................ 67
5.1.2.2 Querschnittanalysen: Regionale Vergleichsgruppen .................................. 68
5.1.2.3 Definition indikationsbezogener Behandlungsanlässe ............................... 69
5.1.3 Kostenkalkulation für die Wirkungen Vernetzter Praxen .................................. 71
5.2 Problematik der Kosteneinsparung und deren Analyse im Krankenhaus ................... 73
5.2.1 Das Krankenhausfinanzierungssystem in Deutschland ...................................... 73
5.2.2 Alternativen zur Berechnung der Kosten im akutstationären Bereich ............... 75
5.2.3 GSbG-Methodik zur Ermittlung der Kosten im stationären Sektor .................... 77
5.2.3.1 Herleitung der Berechnungsgrundformel (Schritt 1) .................................. 78
5.2.3.2 Erweiterung der Formel um case management-Effekte (Schritt 2) ............ 79
5.2.3.3 Erweiterung der Formel um variable Kostenbestandteile (Schritt 3) ......... 80
x
Vemetzte Praxen GSbG
5.2.3.4 Erweiterung der Formel um Dynamisierungseffekte (Schritt 4) ................ 81
5.3 Datenbasis ................................................................................................................... 83
5.3.1 Daten der ambulanten Versorgung zur Leistungs-und Kostenerfassung. .......... 84
5.3.2 Daten der stationären Versorgung zur Leistungs-und Kostenerfassung. ........... 85
5.3.3 Datenzusammenflihrung und Datenschutz .......................................................... 86
5.4 Plausibilitätsprüfung und Validität der Daten ............................................................ 87
5.5 Qualitative Bewertung der Vernetzten Praxen ........................................................... 88
5.5.1 Befragung von Patienten ..................................................................................... 88
5.5.2 Einschätzung durch Netzärzte ............................................................................. 89
6 Ergebnisse der Datenanalysen in Beispielen .............................................................. 91
6.1 Struktur der Gesundheitsversorgung .......................................................................... 92
6.1.1 Patienten-bzw. Versichertenstruktur.. ................................................................ 92
6.1.2 Ambulante und stationäre Versorgung in Schleswig-Holstein ........................... 95
6.2 Änderungen im Leistungsgeschehen .......................................................................... 97
6.2.1 Akutstationärer Bereich ...................................................................................... 98
6.2.1.1 Fallzahlen in den Fachgebieten ................................................................. 100
6.2.1.2 Diagnosen ................................................................................................. 10 1
6.2.1.3 Fallpauschalen .......................................................................................... 10 3
6.2.1.4 Konservativ behandelte Fälle ................................................................... 10 5
6.2.1.5 Kurzlieger ................................................................................................. 10 6
6.2.2 Ambulanter ärztlicher Bereich .......................................................................... 10 6
6.2.2.1 Fachärztliche Versorgung ......................................................................... 1Ü6
6.2.2.2 Ambulante Leistungsgruppen ................................................................... 114
6.2.3 Arzneimittel ...................................................................................................... 123
6.2.3.1 Arzneimittel-Verordnungen der Fachgruppen .......................................... 124
6.2.3.2 Die kostenintensivsten Arzneimittel im RPN-K ....................................... 130
6.2.4 Netzleistungen und Leitstelle ........................................................................... 134
6.3 Patientenkarrieren im Vergleich ............................................................................... 142
6.3.1 Ohne-Krankenhaus-Fälle (O.K.-Fälle) ............................................................. 142
6.3.2 Wiederaufnahmen in ein Krankenhaus ............................................................. 145
6.3.3 Patienten mit chronischen Erkrankungen ......................................................... 150
6.3.3.1 Medizinische Versorgung älterer Patienten .............................................. 150
6.3.3.2 Diabetes mellitus ....................................................................................... 152
6.3.4 Patienten mit ambulanten Operationen ............................................................. 161
6.3.5 Zweitmeinungen niedergelassener Ärzte .......................................................... 172
6.3.6 Doppeluntersuchungen im ambulanten Bereich ............................................... 175
XI
Vemetzte Praxen
6.3.7 Patientenkarriere am Beispiel Kreuzbandruptur ............................................... 179
6.4 Bewirkte Einsparpotentiale durch Vernetzte Praxen ................................................ 188
6.4.1 Gesamtes Einsparpotential.. .............................................................................. 188
6.4.2 Akutstationärer Bereich .................................................................................... 190
6.4.3 Ambulanter ärztlicher Bereich .......................................................................... 192
6.4.4 Arzneimittel ...................................................................................................... 195
6.4.5 Netzleistungen und LeitsteIle ........................................................................... 198
6.5 Schwachstellenanalyse .............................................................................................. 200
6.5.1 Struktur der Netzmitglieder .............................................................................. 200
6.5.2 Einweisungen von Patienten ............................................................................. 207
6.5.2.1 Substitutionspotential von Krankenhauspatienten in der
Inneren Medizin ........................................................................................ 21 0
6.5.2.2 Substitutionspotential von Krankenhauspatienten in der Chirurgie ......... 214
6.6 Patientenzufriedenheit .............................................................................................. 21 7
6.6.1 Patienten "im Netz" .......................................................................................... 223
6.6.2 Chronisch erkrankte Patienten .......................................................................... 224
6.6.3 Ambulant operierte Patienten ........................................................................... 226
6.7 Einschätzungen Vernetzter Praxen durch Netzärzte ................................................. 228
7 Bewertung des Erfolges Vernetzter Praxen ............................................................. 236
7.1 Positive und nachteilige Effekte ............................................................................... 236
7.2 Sektorale Budgetierung und Einsparpotentiale ........................................................ 239
7.3 Diskussion qualitativer und quantitativer Ergebnisse .............................................. .241
7.4 Ursachenanalysen der Wirkungen Vernetzter Praxen .............................................. 246
7.5 Reaktionen der Krankenhäuser auf Vernetzte Praxen .............................................. 252
8 Ergebnisorientierte Weiterentwicklung ................................................................... 255
8.1 Medizinische Qualitätsgemeinschaften und Regionale Praxisnetze ......................... 256
8.2 Indikationsbezogenes Gesundheitsnetz (IbGN) ........................................................ 259
8.3 Komplexpauschalen .................................................................................................. 261
8.4 Managed Care Elemente zur Erprobung: managed GKV ........................................ 262
9 Literatur und Verzeichnisse ...................................................................................... 265
Abkürzungsverzeichnis ............................................................................................ 271
Abbildungsverzeichnis ............................................................................................. 273
Tabellenverzeichnis ................................................................................................. 281
Gleichungen ............................................................................................................. 285
10 Verträge und Material ........................................................................................... 286
XII