Verläufe behandelter und unbehandelter Depressionen und Angststörungen: Eine klinisch-psychiatrische und epidemiologische Verlaufsuntersuchung PDF
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Monographien aus dem 50 Gesamtgebiete der Psychiatrie Herausgegeben von H. Hippius, Miinchen . W. Janzarik, Heidelberg C. Miiller, Prilly-Lausanne Band 39 Syndrome der akuten Alkoholintoxikation und ihre forensische Bedeutung Von D. Athen Band 40 Schizophrenie und soziale Anpassung Eine prospektive Uingsschnittuntersuchung Von C. Schubart, R. Schwarz, B. Krumm, H. Biehl Band 41 Towards Need-Specific Treatment of Schizophrenic Psychoses. A Study of Development and the Results of a Global Psychotherapeutic Approach to Psychoses of the Schizophrenia Group in Turku, Finland By Y. O. Alanen, V. RiikkoJainen, 1. Laakso, R. Rasimus, A. Kaljonen Band 42 Schizophrene Basisstorungen Von L. Siillwold und G. Huber Band 43 Developing Psychiatry Epidemiological and Social Studies in Iran 1963 - 1976 By K. W. Bash and 1. Bash-Liechti Band 44 Psychopathie - Soziopathie - Dissozialitat Zur Differentialtypologie der Personlichkeitsstorungen Von H. SaB Band 45 Biologische Marker bei affektiven Erkrankungen Von H. E. Klein Band 46 Psychopharmakoendokrinologie und Depressionsforschung Von G. Laakmann Band 47 Hirnmechanismen normalen und schizophrenen Denkens Eine Synthese von Theorien und Daten Von M. Koukkou-Lehmann Band 48 Die Sprache der Psychiatrie Eine linguistische Untersuchung Von H. Feer Band 49 Phase-IV-Forschung Antidepressiva in der Nervenarztpraxis Von M. Linden Band 50 Verlaufe behandelter und unbehandelter Depressionen und Angststorungen. Eine klinisch-psychiatrische und epidemiologische Verlaufsuntersuchung Von H. U. Wittchen und D. v. Zerssen H.-V. Wittchen D. v. Zerssen Verlaufe behandelter und unbehandelter Depressionen und Angststorungen Eine klinisch-psychiatrische und epidemiologische Verla ufsuntersuch ung Unter Mitarbeit von T. Bronisch· C. Cording-Tommel R. Eder-Debye . H. Hecht· J.-C. Krieg· R. LassIe H. Pfister· G. Semler· G. Vogl· M. Zaudig Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo Prof. Or. HANS-ULRICH WITTCHEN UniversiHit Mannheim, Klinische Psychologie und Max-Planck-Institut fUr Psychiatrie Arbeitsgruppe fUr Evaluationsforschung KraepelinstraBe 10 0-8000 Munchen 40 Prof. Or. med., Oipl.-Psych. OETLEV V. ZERSSEN Max-Planck-Institut fUr Psychiatrie Klinik KraepelinstraBe 10 0-8000 Munchen 40 Mit 134 Abbildungen ISBN-13:978-3-642-83237-6 e-ISBN-13:978-3-642-83236-9 DOl: 10.1007/978-3-642-83236-9 CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek Wittchen, Hans-Ulrich: VerIaufe behandelter und unbehandelter Depressionen und Angststiirungen: e. klin.-psychiatr. u. epidemiolog. Verlaufsunters.! H.-U. Wittchen; D. v. Zerssen. Unter Mitarb. von T. Bronisch ... - Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo: Springer, 1987. (Monographien aus dem Gesamtgebiete der Psychiatrie; Bd. 50) ISBN-13:978-3-642-83237-6 NE: Zerssen, Detlev von:; GT Dieses Werk ist urheberrechtlich geschiitzt. Die dadurch begriindeten Rechte, insbesondere die der Ubersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfaltigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfaltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland yom 9. September 1965 in der Fassung Yom 24. Juni 1985 zuIassig. Sie ist grundsatzlich vergiitungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmun gen des Urheberrechtsgesetzes. © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1988 Softcover reprint of the hardcover 1s t edition 1988 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daB so1che Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden diirften. Produkthaftung: Fiir Angaben iiber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann yom Verlag keine Gewahr iibemommen werden. Derartige Angaben miissen yom jeweiligen Anwen der im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit iiberpriift werden. Satz: Fotosatz & Design, 8240 Berchtesgaden 2125/3130-543210 Vorwort uod Daoksaguog Das vorliegende Buch ist der erste Teil einer zweibandigen Monogra phie iiber die Miinchner Follow-up-Studie, MFS, in der Ergebnisse ei nes fast zehnjahrigen Forschungsprogramms des Max-Planck-Instituts fiir Psychiatrie (MPIP) zusammengefaBt sind. In der MFS wurde der Langzeitverlauf ehemals stationar behandelter psychiatrischer Patien ten mit N eurosen und endogenen Psychos en und der "Spontanverlauf' weitgehend unbehandelt gebliebener psychischer Storungen von Per sonen aus der Durchschnittsbevolkerung iiber einen Zeitraum von durchschnittlich sieben Jahren vergleichend untersucht. Wegen der Komplexitat der Studie haben wir uns entschlossen, die Ergebnisse in zwei unabhangigen, aber doch aufeinander bezogenen Publikationen darzustellen. Der hier vorliegende erste Teil der MFS faBt die Untersuchungser gebnisse, die an behandelten depressiven, angstneurotischen und pho bischen Erkrankungen ermittelt wurden, sowie die Befunde einer um fangreichen, epidemiologisch-orientierten Feldstudie zusammen. Der zentrale Teil dieser Monographie wurde 1985 bereits als Habilitations schrift des Erstautors fertiggestellt, jedoch fiir die vorliegende Buchpu blikation erheblich modifiziert und durch neuere, unter anderem ver sorgungsstrukturelle Aspekte erganzt. Der zweite Teil der Monogra phie, der sich schon in Vorbereitung befindet, hat die Untersuchungs ergebnisse zum Gegenstand, die an Patienten mit endogenen Psycho sen, Schizophrenien, schizoaffektiven Psychosen und affektiven Psy chosen gewonnen wurden. Die Untersuchung dieser umfangreichen Evaluationsstudie wurde durch die groBziigige finanzielle F6rderung der Robert-Bosch-Stiftung ermoglicht, der wir an dieser Stelle besonders in den Personen von Herm Dr. Payer und Herm Fimkom danken wollen, die uns trotz fi nanzieller Engpasse im Bereich der Fordermittel und "Untiefen" im Projektablauf kontinuierlich unterstiitzt haben. GleichermaBen gilt dieser Dank Herm Prof. Ploog, der als Direk tor des Max-Planck-Instituts fiir Psychiatrie nicht nur seine Hande schiitzend iiber das Vorhaben hielt, sondem oftmals - unterstiitzt von unserer engagierten Verwaltung (Herm Hohne, Herm Gotz, Herm Bachmeier, Herm Groh, Herm Heinemann, Frau Frei, Herm Paczin ski, Frau Brasser und Herm Domer) - iiber kritische Projektphasen hinweg geholfen hat. VI Es ist uns ein besonderes Anliegen, allen jenen zu danken, die in der langen L~ufzeit des Projekts zu seinem Gelingen beigetragen ha ben. Hierzu gehoren zunachst unsere ehemaligen Patienten, ihre be handelnden niedergelassenen Arzte und Psychologen, Kliniken und In stitutionen sowie ihre Angehorigen, aber auch die Probanden in der Feldstudie, die sich trotz des groBen Zeitaufwands und der im Unter suchungszeitraum sich entwickelnden Datenschutzproblematik bereit erkJart haben, an der Nachuntersuchung teilzunehmen. Ohne die kontinuierliche und engagierte Projektorganisation unse rer beiden Projektsekretarinnen, Frau Lindemann und Frau Probstl, die von der Sekretariatsabwicklung tiber die Terminorganisation und die Einbestellung aller Patienten und Proband en bis hin zum Schrei ben des Manuskripts das Projekt begleitet haben, sowie dem kompe tenten und sorgfaltigen Aufbau und der Verwaltung des Dokumenta tionssystems sowie der Datensatze durch unsere Dokumentationsassi stentinnen, Frau Helga Lisson und Frau Barbara Urban, ware aber - trotz aller Untersttitzung von anderer Seite - dieses Projekt nicht zu verwirklichen gewesen. Ihnen standen bei der Dateneingabe, der Verwaltung und der sta tistischen Auswertung der Daten zur Seite: Herr Dr. Ing. Barthelmes und im weiteren Projektverlauf Frau Dipl.-Inf. Hildegard Pfister sowie das gesamte Team des Rechenzentrums, ferner Frau Irmann, Frau Zangl und Frau Beschanow von der Abteilung Dokumentation und Elektronische Datenverarbeitung. Frau Laing vom Patientenarchiv so wie Frau Borowietz und Frau Kaufmann von unserer Bibliothek wa ren drei weitere wesentliche Sttitzen unseres Projekts. GroBe Hilfestel lung bedeutete auch das Engagement der Arbeitstherapie unter Lei tung von Herrn Norbert Brust sowie die Untersttitzung seitens der Fir ma Infratest, Abt. Gesundheitsforschung (Herr Hoeltz), bei der Stich probenziehung. Danken wollen wir aber auch den vielen wissenschaftlichen Mit arbeitern des Projekts, die zum Teil tiber Jahre ihre Arbeitskraft in den Dienst des Projekts gestellt haben. Unser Dank geht an unsere Kollegen Dr. med. Thomas Bronisch, Dr. med. Clemens Cording Tommel, Dipl.-Psych. Sabine Dehmel, Dipl.-Psych. Rosemary Eder Debye, Dipl.-Psych. Toni Faltermaier, Dipl.-Psych. Heide Hecht, Dr. med. Jtirgen-Christian Krieg, Dr. phil. Dipl.-Psych. Reinhold Lassie, Dipl.-Psych. Wolfgang Maier-Diewald, Dipl.-Psych. Felicitas Postpi schil, Dr. med. Hans-Ulrich Rupp, Dipl.-Psych. Gert Semler, Dr. med. Willi Schmid-Bode, Dr. med. Axel Ullrich, Dr. med. Gerhard Vogl, Dipl.-Psych. Karin Werner-Eilert, Dr. med. Georg Wiedemann, Dr. phil. Dipl.-Psych. Monika Wtischner-Stockheim und Dr. med. Michael Zaudig. HANS-ULRICH WITTCHEN DETLEV V. ZERSSEN Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung und Problemstellung 2 Theoretischer Teil 4 2.1 Probleme der Evaluation des VerIaufs psychischer Storungen ................ . 4 2.1.1 Epidemiologische und versorgungsstrukturelle Aspekte in der VerIaufsforschung psychischer Storungen . . 5 2.1.2 Zur Problematik einer verIaBlichen Diagnostik und ihrer Verbesserungsmoglichkeiten ..... . II 2.1.3 Probleme bei der Erfassung von VerIaufsvariablen und der Definition von Besserung . . . . . . . 15 2.1.4 Sozialpsychologische Faktoren und ihre Bedeutung fUr den VerIauf und Outcome psychischer Storungen 17 2.1.5 Forschungspraktische Probleme ..... . 24 2.2 Depression: Diagnostik und VerI auf . . . . . 25 2.2.1 Depression als Stimmung, Symptom, Syndrom und Diagnose .......... . 25 2.2.2 Zur Klassifikation von Depressionen 27 2.2.3 Die Klassifikation depressiver Storungen in den System en leD und DSM-III 35 2.2.4 Risikofaktoren und verIaufsbeeinflussende Variablen bei depressiven Storungen . . . . . . . . . . . 36 2.2.4.1 Epidemiologische Aspekte . . . . . . . . . . . 37 2.2.4.2 Sozialpsychologische und soziologische Untersuchungen 38 2.2.4.3 VulnerabililUitsfaktoren und Faktoren des "social-support" ........... 40 2.2.4.4 Personlichkeit und Depression .... . . . 45 2.2.5 Behandlung, VerI auf und Outcome depressiver Erkrankungen unter Beachtung von Diagnose und Symptomatik ............ 47 2.2.5.1 Veriaufund Prognose affektiver Psychos en . . 47 2.2.5.2 Veri auf und Prognose neurotischer Depressionen 49 2.2.6 AbschlieBende Bemerkungen 53 2.3 Angstneurosen und Phobien . . . . 53 2.3.1 Definition und Abgrenzungsprobleme 53 2.3.2 Klassifikation von Angsten .... 56 2.3.3 Probleme bei der Erfassung und Quantifizierung von Angstneurosen und Phobien ...... 58 VIII 2.3.4 Epidemiologische Aspekte . . . . . . . . . . . 59 2.3.5 Behandlung, Veri auf und Ausgang angstneurotischer und phobischer Storungen . . . . . . . . . . . 61 2.3.5.1 Spontanremission: Verlauf unbehandelter Angstneurosen und Phobien . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 2.3.5.2 Veri auf behandelter Angstneurosen und Phobien 62 2.3.6 Prognostische und verlaufsmodifizierende Faktoren 66 2.4 Zur Differenzierung von Angst und Depression 67 2.4.1 Atiologische Aspekte . . . . . . . . . . . . 68 2.4.2 Klinische und experimentelle Aspekte . . . . . 69 2.4.2.1 Experimentelle Studien mit einer Differenzierung von Angst und Depression . . . . . . . . . . 69 2.4.2.2 Experimentelle Studien ohne Trennung von Angst und Depression .......... . 71 2.4.3 Validierung der diagnostischen Kategorien Angstneurose/Phobie und Depression d urch Verla ufscharakteristika und das Ansprechen auf bestimmte Behandlungen ....... . 74 2.4.4 AbschlieBende Bemerkungen zur Trennung von Angst und Depression ............... . 75 3 Empirischer Teil. H.-U. WITTCHEN ..... 77 3.1 Zielsetzung, Untersuchungsplan und Erfassungs instrumente . . . . . . . . . . . . . . . 77 3.2 Erfassungsinstrumente - Sozialpsychologischer Bereich 81 3.3 Erfassungsinstrumente - Psychologischer Bereich 86 3.4 Erfassungsinstrumente - Psychopathologischer Bereich 89 3.5 Erfassungsinstrumente - Krankheitsbereich 93 3.6 Auswahl der Interviewer und Training . . . . . . 95 3.7 Praktische Durchfiihrung der Patientenuntersuchung 96 3.7.1 Auswertung der Krankengeschichtsdaten - Index behandlung am MPIP (1. Datenerhebung/Patienten) 96 3.7.2 Nachuntersuchung der Patienten 96 3.7.3 Fremdanamnese . . . . . . . . . . . . . . . 97 3.7.4 Auswahl der Patientengruppen . . . . . . . . . 98 3.7.5 Selektion und Differenzierung der Patientenstichprobe - AusschluBkriterien . . . . . . . . . . . . . 99 3.7.6 Durchfiihrung der Patienten-Nachuntersuchung 99 3.7.7 Soziodemographische Charakteristik der Patienten bei Indexaufnahme . . . . . . . . . . . . . 100 3.7.8 Zweitdiagnosen, Differentialdiagnosen, Anwendung operationaler Diagnosekriterien nach DSM-III 101 3.7.9 Katamnesedauer . . . . . . . . . . . . . . . 105 3.8 Feldstudie ................ . 106 3.9 Beschreibung der Patienten und der Proband en aus der F e1dstudie nach Versorgungsregion-Charakteristika 113 IX 3.10 AbschlieBende Bemerkungen zur Methodik und Auswertung . . . . . . . . . . . 114 Vorbemerkungen zur Ergebnisdarstellung 117 4 Ergebnisse der klinischen Katamnese 118 4.1 Biosoziale und k1inische Charakteristika der Patienten gruppen. H. HECHT, T. BRONISCH, 1.-C. KRIEG, C. CORDING-TOMMEL und H.-U. WITTCHEN 118 4.1.1 Indexbehandlung: Biosoziale und soziodemographische Charakteristik der Patienten . . . . . . . . . . . 118 4.1.2 Risiko- und Vulnerabilitatsfaktoren in der Krankheits- vorgeschichte .... 120 4.1.2.1 Biographische Aspekte ......... 120 4.1.2.2 Familiare Belastung ......... 121 4.1.2.3 Sozialpsychologische Probleme vor der Index- behandlung ., . . . 123 4.1.3 Krankheitsvorgeschichte 123 4.1.3.1 Symptomatik .... 126 4.1.4 V orbehandl ungen 128 4.1.5 Zur phanomenologischen Differenzierung von Angst und verschiedenen Depressionsformen . . . 129 4.1.5.1 Symptomatik im Querschnitt - Schrittweise Diskriminanzanalyse der DiaSiKa-Merkmale 131 4.1.5.2 Gruppentrennung auf der Grundlage der Verlaufs- und Querschnittsvariablen der DiaSiKa .... 131 4.1.6 Zusammenfassung ............. 135 4.2 Verlaufund Outcome von Angstneurosen und Phobien J.-c. KRIEG, T. BRONISCH, H.-u. WITTCHEN und R. EDER-DEBYE .......... 135 4.2.1 Indexbehandlung: Symptomatik, Behandlung und Verlaufwahrend der Indexbehandlung 136 4.2.2 Verlauf im Katamnesezeitraum .... 140 4.2.2.1 Symptomverlauf im Katamnesezeitraum - Langsschnittbeurteilung . . . . . . . . 140 4.2.3 Behandlungen im Katamnesezeitraum . . 142 4.2.4 Soziale Veranderungen im Katamnesezeitraum (Life-Events) .............. 143 4.2.5 Befunde zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung 147 4.2.5.1 Psychopathologischer Querschnittsbefund zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung . . . . 147 4.2.5.2 Diagnostische Aspekte: ICD-8-Hauptdiagnosen zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung . . . . 148 4.2.5.3 Diagnostische Klassifikation der Patienten nach DSM-III 150 4.2.5.4 Soziale Integration und soziale Probleme der Angst- patienten zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung 150 x 4.2.6 Zusammenfassende Outcome- und Verlaufsklassifikation 154 4.2.7 Zusammenfassung ............... . 162 4.3 Verlauf und Outcome depressiver Erkrankungen: Eine vergleichende Analyse. T. BRONISCH, C. CORDING-TOMMEL, I-C. KRIEG, H. HECHT und H.-V. WITTCHEN ............. . 164 4.3.1 Einleitung................... 164 4.3.2 Die Indexbehandlung: Die Symptomatik der Patienten und ihre Behandlung ........ . 164 4.3.2.1 Symptomatik bei Aufnahme . . . . . . . . . 167 4.3.2.2 Verweildauer und Zustand bei Entlassung 168 4.3.3 Klinische und sozialpsychologische Charakteristik der Patienten im weiteren Verlauf . . . . . . . 172 4.3.4 Behandlungen im Katamnesezeitraum . . . . . 175 4.3.5 Soziale Veranderungen und chronisch belastende Lebensbedingungen der Patienten im Katamnese intervall (Life-Events) . . . . . . . . . . . . . . . 177 4.3.6 Der Zustand der Patienten zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung - Objektiver (IMPS) und subjektiver (KSb-S) Befund, Diagnosenwechsel und psychosoziale Integration ........ . 182 4.3.6.1 Diagnosenwechsel- Klassifikation nach ICD-8 und DSM-III ............ . 184 4.3.6.2 Psychosoziale Integration der Patienten 186 4.3.7 Zusammenfassende Outcome-und Verlaufs klassifikation 190 4.3.7.1 Depressive Neurose 190 4.3.7.2 Endogene Depression 192 4.3.7.3 Einige Fallbeispiele 192 4.3.8 Informationen tiber die durch Suizid verstorbenen Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . 200 4.3.9 AbschlieBende Stellungnahme ....... . 210 4.4 Zur Prognostik depressiver und Angstsyndrome H.-U. WITTCHEN, R. LXSSLE, T. BRONISCH, I-C. KRIEG, C. CORDING-TOMMEL und D. v. ZERSSEN . . . . 211 4.4.1 Erster Analyseschritt: Auswahl und Beschreibung der Pradiktor- und Kriteriumsvariablen . . . . 213 4.4.2 Zweiter Analyseschritt: Bestimmung der besten Einzel- pradiktoren - Univariate Korrelationsanalysen .. 217 4.4.3 Dritter Analyseschritt: Ermittlung der besten Einzel- pradiktorengruppen fUr die fUnf Kriteriumsbereiche 221 4.4.3.1 Gruppe A und B: Psychopathologische Merkmale. 222 4.4.3.2 Biosoziale, soziodemographische und Personlichkeits- variablen .......... . . . . . . . . 223 4.4.4 Vierter Analyseschritt: Multiple Regressionsanalyse der besten Pradiktoren ............ 223
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