Variation de prise en charge des patients : discrimination dans les soins et/ou charge de travail

257 Pages·2012·2.36 MB·French

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Ecole Doctorale PIEMES :
Perspectives Interculturelles : Ecrits, Médias, Espaces, Sociétés

Variation de prise en charge des patients :
discrimination dans les soins et/ou charge de
travail élevée

Thèse de l’Université Paul Verlaine – Metz

Soutenue par Mlle Sandrine SCHOENENBERGER
en vue de l‘obtention du Doctorat – Mention Psychologie
le 15/03/2012

Sous la direction de M. Éric Brangier
Professeur des Universités en Psychologie du Travail et Ergonomie
Laboratoire InterPsy – ETIC (Expérience utilisateur dans le Traitement des
Interactions technologiques et des Conduites humaines et sociales)

Et la co-direction de M. Pierre Moulin
Maître de Conférences en Psychologie Sociale de la Santé
Unité 1018 INSERM (Institut National de la Santé et la Recherche Médicale)

Jury :

Eric BRANGIER, Professeur des Universités, Université de Lorraine, Directeur
Daniel GILIBERT, Maître de Conférences HDR, Université de Bourgogne, Dijon,
Rapporteur
Pierre MOULIN, Maître de Conférences, Université de Lorraine, Co-directeur
Didier TRUCHOT, Professeur des Universités, Université de Franche-Comté, Besançon,
Rapporteur
Gérard VALLERY, Professeur des Universités, Université Jules Verne, Amiens,
Examinateur

Année universitaire 2011/2012
REMERCIEMENTS
Ce travail de plusieurs années n‘aurait pu être accompli sans l‘aide et le soutien de
nombreuses personnes. Je tiens ici à exprimer mes remerciements :

- A M. Moulin pour la patience dont il a fait preuve et l‘aide qu‘il m‘a apportée
dans la réalisation de ce travail,
- A M. Brangier pour les conseils qu‘il m‘a dispensés et la confiance qu‘il m‘a
accordée,
- A M. Gauvrit et M. Kop pour leurs conseils avisés en statistiques,
- A M. Gilibert, M. Truchot et M. Vallery pour l‘intérêt qu‘ils ont porté à ce
travail et l‘honneur qu‘ils m‘accordent en faisant partie de mon jury,
- Au département de psychologie des universités de Metz et de Dijon,
enseignants et doctorants, avec qui les échanges m‘ont apporté des regards
neufs et critiques sur mon travail, me permettant de le faire évoluer,
- Au personnel des services d‘urgences observés qui m‘a accueillie
chaleureusement, a accepté de m‘accorder du temps pour répondre à mes
questions. Je remercie particulièrement les chefs de ces services qui ont
accepté que je puisse circuler librement dans leurs locaux, que je puisse
assister à toutes les rencontres, sans autres limites que l‘accord des
personnes observées et celles préconisées par la mesure (ne pas observer de
situations pouvant être difficiles ou gênantes pour le patient, telles que les
victimes d‘agression par exemple). Je les remercie de leur confiance à mon
égard pour m‘avoir laissée approcher du matériel confidentiel et parfois
sensible,
- A toutes les personnes qui, de près ou de loin, m‘ont épaulée, soutenue et
rassurée dans les moments de doute, tous ceux qui ont accepté de consacrer
de leur temps pour lire et critiquer mon travail : de peur d‘en oublier, je
préfère ne pas commencer de liste, que chacun y trouve ma gratitude et ma
reconnaissance,
- A ma mère, sans qui ce travail n‘aurait pas abouti, pour les heures qu‘elle a
consacrées à relire mes écrits.

2
« Ne pas oublier qu’on doit s’obliger sans cesse à tout regarder sous un angle
différent. Quand on croit savoir quelque chose, il faut l’observer sous un autre
point de vue, même si ça paraît inutile. »
Le Cercle des Poètes Diparus
SOMMAIRE
Remerciements ............................................................................................................ 2
Sommaire .................................................................................................................... 4
1. Introduction ............................................................................................................ 7
1.1 Présentation ................................................................................................................. 7
1.2 Plan de la thèse ............................................................................................................ 9
2. Cadre théorique .................................................................................................... 11
2.1 La discrimination ...................................................................................................... 12
2.1.1. Définition du concept ....................................................................................................... 12
2.1.1.1 Approche juridico-administrative .............................................................................. 12
2.1.1.2 Formes quotidiennes de la discrimination ................................................................. 14
2.1.1.3 Approche psycho-sociale ........................................................................................... 15
2.1.2 Vers une nouvelle définition.............................................................................................. 17
2.1.3 Synthèse............................................................................................................................. 18
2.2 La question de la discrimination en milieu médical ............................................... 18
2.2.1 Principes d‘accès à une couverture maladie ...................................................................... 19
2.2.1.1 Le système général .................................................................................................... 19
2.2.1.2. Accès aux soins : la CMU ......................................................................................... 19
2.2.1.3. L‘Aide Médicale d‘Etat ............................................................................................ 21
2.2.2. Discrimination dans l‘accès à une couverture sociale ...................................................... 21
2.2.3. Discrimination de la part des professionnels de la santé .................................................. 22
2.2.3.1 Refus de soins ............................................................................................................ 22
2.2.3.2. Variation des processus de soins............................................................................... 29
2.2.3.3 Discrimination dans les soins : interrogation méthodologique .................................. 38
2.2.3.4. Variation des soins et discrimination ? ..................................................................... 39
2.2.4. Synthèse des discriminations en milieu médical .............................................................. 44
2.3 La charge de travail .................................................................................................. 45
2.3.1. Définition.......................................................................................................................... 45
2.3.1.1. Evolution du concept ................................................................................................ 45
2.3.1.2. Charge de travail selon 3 éléments ........................................................................... 47
2.3.1.3. Modèles de la charge de travail ................................................................................ 49
2.3.1.4. Différentes formes de charge .................................................................................... 49
2.3.2. Les moyens de mesures de la charge de travail ................................................................ 50
2.3.3 Surcharge de travail : conséquences sur les opérateurs ..................................................... 52
2.3.3.1. Les mécanismes de régulation de la surcharge de travail ......................................... 52
2.3.2.2. Modèles de régulation de la charge de travail ........................................................... 53
2.3.4 Synthèse............................................................................................................................. 55
2.4. La charge de travail des soignants .......................................................................... 55
2.4.1. Facteurs de charge ............................................................................................................ 55
2.4.2. Conséquences de la charge de travail des soignants ......................................................... 58
2.4.2.1. Impact de la charge de travail pour les patients et leurs familles .............................. 58
2.4.2.2. Impact de la charge de travail pour les soignants ..................................................... 60
2.4.2.3. Impact de la charge de travail pour l‘institution ....................................................... 61
2.4.3. Synthèse............................................................................................................................ 62
2.5. Lien entre charge de travail et discrimination ...................................................................................................................... 62
4
2.6 Place du patient en milieu médical........................................................................... 65
2.7 Synthèse générale de la théorie ................................................................................ 69
3- PROBLÈME ET MÉTHODE .............................................................................. 70
3.1 Problématiques et hypothèses .................................................................................. 70
3.1.1 Problématique générale ..................................................................................................... 70
3.1.2 Hypothèses générales ........................................................................................................ 71
3.1.2.1. Première étude : prise en compte du système de soin libéral vs hospitalier.............. 72
3.1.2.2. Seconde étude : les difficultés dans l‘activité induites par les patients ..................... 72
3.1.2.3. Troisième étude : les discriminations dans les soins aux urgences ........................... 74
3.1.2.4. Récapitulatif et modèle des hypothèses générales .................................................... 77
3.2 Contexte des terrains d’étude ................................................................................... 77
3.2.1. Spécificités du libéral ....................................................................................................... 77
3.2.2. Spécificités de l‘hôpital .................................................................................................... 78
3.2.3. Spécificités des services d‘urgences ................................................................................. 79
3.3 CADRE MÉTHODOLOGIQUE ............................................................................. 82
3.4 Synthèse et lien entre les études ............................................................................... 83
4 ANALYSE DES RÉSULTATS .............................................................................. 83
4.1. Etude 1 : comparaison libéraux - hospitaliers ....................................................... 84
4.1.1 Problématique et hypothèses opérationnelles .................................................................... 84
4.1.2 Méthodologie et outil ........................................................................................................ 86
4.1.2.1 Procédure ................................................................................................................... 86
4.1.2.3 Population .................................................................................................................. 88
4.1.3 Résultats ............................................................................................................................ 90
4.1.3.1 Les comportements discriminatoires ......................................................................... 90
4.1.3.2 Les patients discriminés ............................................................................................. 92
4.1.4 Discussion intermédiaire ................................................................................................... 94
4.2. Etude 2 : difficultés perçues dans l’activité ............................................................ 97
4.2.1 Problématique et hypothèses ............................................................................................. 97
4.2.2 Contexte de l‘étude : axe sur les services d‘urgences ........................................................ 98
4.2.3 Méthodologie ..................................................................................................................... 99
4.2.3.1 Procédure ................................................................................................................... 99
4.2.3.2 Outils ......................................................................................................................... 99
4.2.3.3 Population ................................................................................................................ 100
4.2.4 Résultats .......................................................................................................................... 100
4.2.4.1 Les difficultés liées à l‘activité ................................................................................ 100
4.2.4.2 Les difficultés liées au patient ................................................................................. 102
4.2.5. Discussion intermédiaire ................................................................................................ 107
4.3. Etude 3 : observations de situations...................................................................... 111
4.3.1 Problématique et hypothèses ........................................................................................... 111
4.3.1.1 Etude des variations de la charge de travail ............................................................. 111
4.3.1.2 Etude des manifestations de la discrimination ......................................................... 112
4.3.2 Contexte........................................................................................................................... 114
4.3.2.1 Le service d‘urgences du centre hospitalier de Bourgogne...................................... 114
4.3.2.2 Le service d‘urgences du centre hospitalier de la région parisienne ........................ 117
4.3.2.3 Modes opératoires d‘accueil du patient ................................................................... 119
4.3.3 Méthodologie ................................................................................................................... 121
4.3.3.1 Procédure ................................................................................................................. 121
4.3.3.2 Outils de mesure ...................................................................................................... 123
4.3.3.2.1 Sur la charge de travail ......................................................................................... 123
4.3.3.3 Population étudiée ................................................................................................... 136
4.3.3.4. Synthèse .................................................................................................................. 141
4.3.4 Résultats .......................................................................................................................... 141
4.3.4.1 Etude de la charge de travail perçue ........................................................................ 142
4.3.4.2 Etude de la discrimination ....................................................................................... 171
5
4.3.5. Discussion intermédiaire ................................................................................................ 210
5 Discussion ............................................................................................................ 212
5.1 Des variations de prises en charge ......................................................................... 212
5.1.1. Apports de la première étude .......................................................................................... 212
5.1.2. Apports de la deuxième étude ........................................................................................ 213
5.1.3. Apports de la troisième étude ......................................................................................... 214
5.1.3.1 Variations de l‘activité ............................................................................................. 214
5.1.3.2 Discriminations observées ....................................................................................... 216
5.1.3.3 Continuité de l‘activité............................................................................................. 217
5.1.4 Comparaison des trois études .......................................................................................... 217
5.2 De la prévention des discriminations et des variations de charge de travail ..... 218
6. Conclusion .......................................................................................................... 219
6.1. Synthèse des résultats ............................................................................................. 219
6.2. Confrontations théoriques et mise en débat des résultats ................................... 221
6.3. Apport de notre étude ............................................................................................ 222
6.4. Perspectives ............................................................................................................. 223
6.4.1 Perspectives théoriques ................................................................................................... 223
6.4.2 Perspectives méthodologiques ......................................................................................... 224
6.4.3 Perspectives pratiques ..................................................................................................... 225
7. Bibliographie ....................................................................................................... 226
Lexique des termes médicaux utilisés .................................................................... 248
Lexique des sigles.................................................................................................... 252
Liste des tableaux, schémas, graphiques ............................................................... 253
6
1
. INTRODUCTION
« Le peuple français proclame solennellement son attachement aux Droits de
l'homme et aux principes de la souveraineté nationale tels qu'ils ont été définis par
la Déclaration de 1789, confirmée et complétée par le préambule de la Constitution
de 1946, ainsi qu'aux droits et devoirs définis dans la Charte de
l'environnement de 2004 »
Préambule de la Constitution de 1958
« La France est une République indivisible, laïque, démocratique et sociale. Elle
assure l'égalité devant la loi de tous les citoyens sans distinction d'origine, de race
ou de religion. Elle respecte toutes les croyances. »
Constitution de 1958 - Article premier
« Le peuple français proclame à nouveau que tout être humain, sans distinction de
race, de religion ni de croyance, possède des droits inaliénables et sacrés. »
Préambule de la Constitution de 1946 - Article 1
« Elle garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la
protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs. Tout être humain
qui, en raison de son âge, de son état physique ou mental, de la situation
économique, se trouve dans l'incapacité de travailler a le droit d'obtenir de la
collectivité des moyens convenables d'existence. »
Préambule de la Constitution de 1946 - Article 11

L‘objectif de cette thèse est d‘étudier les discriminations dans les soins, phénomène
Idées clés du
contradictoire avec la volonté d‘aide des soignants et leur déontologie. Nous proposerons
chapitre
une conception de ces pratiques selon l‘angle de la régulation de la charge de travail. Les
différentes études menées, visent à tester l‘existence d‘un lien entre la charge de travail et les
pratiques discriminatoires.
1.1 PRESENTATION
Septembre 2011 : la presse fait écho d‘un dentiste refusant de soigner un patient
séropositif, prétextant des risques de contamination pour les autres patients du
cabinet. Le patient saisit alors le conseil de l‘Ordre des Dentistes.
Ce cas a suscité de vives réactions. Le président de l‘Ordre des Dentistes de la région
concernée rappelle les sanctions disciplinaires auxquelles s‘expose le praticien,
pouvant aller jusqu‘à une interdiction d‘exercice (Le Monde, 01/09/2011).
7
La Secrétaire d‘Etat à la Santé, Nora Berra, quant à elle, estime que « discriminer les
patients, c'est les priver de leurs droits fondamentaux : c'est inacceptable et
choquant » (L‘Humanité, 02/09/2011).
Le terme discrimination est ici cité dans un contexte médical. Son usage dans les
domaines professionnels, du logement est beaucoup plus courant.
Toutefois, le peu de cas présents dans la presse ne signifie pas pour autant que la
discrimination envers les patients n‘existe pas.
Depuis le début du siècle, cette thématique devient émergente dans les recherches en
sciences sociales.
Première typologie L‘étude princeps de Fassin, Carde, Ferré et Musso-Dimitrijevic (2000) propose une
des discriminations
première typologie de la discrimination dans les soins en cinq facteurs : refus de
en France
soins, retard dans les soins, abaissement des normes de prises en charge,
interprétation des symptômes selon la culture des patients et remarques racistes.
Certains comportements discriminatoires tels que le refus de soins ont un impact
direct sur la santé du patient qui ne sera pas traité et verra son état de santé se
détériorer.
D‘autres, comme ne pas prêter attention au patient, avoir envers lui une attitude
désinvolte, vont dissuader ces patients de retourner consulter lors d‘un
prochain problème de santé (Moulin, Fabrizi & Mohammedi, 2005 ;
LaVeist, Nickerson & Bowie, 2000; Piette, Bibbins-Domingo & Schillinger, 2006).
Une « fidélisation forcée » des patients discriminés envers des
praticiens non discriminants est une des conséquences de ces discriminations
(Carde, Fassin, Ferré, Musso-Dimitrijevic, 2002 ; Moulin, et al., 2005 ;
Boisguérin & Pichetti, 2008) ce qui contrevient aux dispositions légales en matière
de libre choix du praticien (Code de la santé publique article L1110-8).
De même que dans les autres domaines où elle apparaît, la discrimination dans les
soins est illégale, la santé étant un droit inaliénable garanti par la Constitution de
1958. Outre cette illégalité, la discrimination dans les soins représente un problème
éthique pour les soignants, mais également un problème pour la santé des individus
qui en font l‘objet.
De nombreuses Si ce phénomène devient émergent dans les problématiques de recherches en
recherches
sciences sociales et dans les préoccupations des pouvoirs publics français, il est en
américaines
revanche reconnu et largement étudié dans d‘autres pays. Ainsi, la littérature anglo-
saxonne, américaine notamment, comprend une quantité importante de publications
sur ce sujet, étudié non pas sous le terme de discrimination, mais de
« health disparities ».
Même si ces études ont le mérite de s‘intéresser à ces disparités de santé, elles
semblent néanmoins restrictives car elles visent principalement l‘étude des disparités
de soins selon la race du patient. Parfois, le facteur linguistique sera étudié sous
l‘angle des différences de prises en charge envers un patient anglophone ou non. Ici,
la difficulté linguistique de la situation sera la base de la différence de
comportement. Ngo-Metzger et al. (2007) ont montré des différences de la part des
médecins américains entre des patients vietnamiens anglophones et vietnamiens non
anglophones : les médecins éduquent moins sur leur santé les patients non
anglophones.
Au-delà de l‘ethnie du patient, la difficulté apportée par la langue dans la
8
relation devient un facteur de discrimination.
Cependant, si le médecin est lui-même immigré vietnamien, il est probable qu‘il ne
ressente pas de difficultés face à un patient vietnamien non anglophone. Ce n‘est pas
tant ne pas parler la langue du pays qui sous-tend la différence mais plutôt le fait
qu‘il n‘y ait pas de langue commune entre les deux acteurs (patient et médecin).
Il est alors envisageable que la discrimination puisse venir d‘autres phénomènes que
ceux des rencontres intergroupe habituellement évoqués.
Une discrimination selon la langue reflète un contexte où l‘activité du médecin
devient complexe : ne pouvant communiquer facilement, il restreint sa prise en
charge.
Parallèle avec la Cette adaptation à une difficulté au travail s'apparente au concept de régulation de
régulation de
l‘activité en psychologie du travail, notamment d‘une régulation face à une charge de
l’activité
travail perçue comme importante.
Dès lors, notre réflexion s‘est tournée vers cet aspect : les discriminations dans les
soins peuvent-elles être considérées comme des adaptations liées à l‘activité ? Une
charge de travail élevée augmente-t-elle la fréquence des discriminations ?
D‘autres chercheurs spécialisés dans les disparités de soins ont également formulé
cette hypothèse. Dans son article de 2010, Burgess expose un « cadre conceptuel
pour explorer comment les caractéristiques du cadre médical, qui augmentent
la charge cognitive, peuvent contribuer aux disparités de santé
raciales – ethniques » (p 246).
S‘inscrivant dans les recherches en psychologie du travail, notamment centrées sur
l‘activité, nous proposons d‘étudier ici le lien entre charge de travail et
discrimination dans les soins : l‘augmentation de la charge de travail perçue par les
soignants1 augmente-t-elle la fréquence de comportements discriminatoires ?
Les interventions en entreprises des psychologues permettent de réduire la charge de
travail. Si la discrimination dans les soins est causée, ou du moins augmentée, par la
charge de travail, une intervention visant à réduire la charge de travail contribuerait à
diminuer ces discriminations.
1.2 PLAN DE LA THESE
Dans une première partie, à partir des définitions et approches juridico-
administratives et psychosociales de la discrimination, nous préciserons les formes et
processus mis en oeuvre dans les discriminations, de manière générale dans un
premier temps, puis dans le secteur médical.

1 Le terme de « soignants » renvoie à l‘ensemble des acteurs de soins : médecin (toutes spécialités :
généraliste, spécialiste, dentiste), infirmier, aide-soignant, brancardier, agent de service hospitalier,
assistant-dentaire ; mais également le personnel administratif en contact avec les patients. Même s‘ils
ne fournissent pas de soins à proprement parler, ils sont une partie intégrante du dispositif médical
auquel est confronté le patient. Ici, c‘est l‘ensemble de ce dispositif que nous regroupons sous le
terme « soignant », afin de n‘exclure aucun type de discrimination dans le parcours de soin d‘un
patient.
9