Utilisation et intérêts d'un grand appareillage de marche chez un patient paraplégique T12 AIS C ...

46 Pages·2016·1.87 MB·French

Institut Régional de Formation aux Métiers de Rééducation et Réadap-
tation des Pays de la Loire
54, Rue de la Baugerie - 44230 St Sébastien sur Loire

Utilisation et intérêts d’un grand appareillage de marche chez
un patient paraplégique T12 AIS C.
Analyse de pratique professionnelle.
Chloé ROUSSEL

Travail Écrit de Fin d'Etude
En vue de l'obtention du Diplôme d'Etat de Masseur-
Kinésithérapeute

Année scolaire 2015-2016

REGION DES PAYS DE LA LOIRE
AVERTISSEMENT

Les travaux écrits de fin d’études des étudiants de l’Institut Régional
de Formation aux Métiers de la Rééducation et de la Réadaptation
sont réalisés au cours de la dernière année de formation MK.
Ils réclament une lecture critique. Les opinions exprimées n’engagent
que les auteurs. Ces travaux ne peuvent faire l’objet d’une publication,
en tout ou partie, sans l’accord des auteurs et de l’IFM3R.
Remerciements

Je tiens à remercier tout d’abord M.V pour sa motivation et son enthousiasme.

Je remercie ma tutrice de stage ainsi que ma directrice de mémoire qui m’ont aidé à cons-
truire et aboutir ce travail.

Merci également à tous ceux qui m’ont soutenu, par leur présence et leurs lectures avisées,
me permettant de réaliser ce travail dans de bonnes conditions.

Enfin, un merci particulier à A. et C. sans qui rien n’aurait été possible.
Résumé
Ce travail est une analyse de pratique professionnelle à partir de la situation clinique de M.V.
C’est un patient de 21 ans victime d’un accident de la voie publique entrainant une paraplé-
gie T12 AIS C. Au moment de la prise en charge, il est à J+5mois post-traumatique. L’atteinte
de la moelle épinière entraine de déficits fonctionnels important, notamment une incapacité
à la marche. La prise en charge mise en place vise à améliorer l’autonomie et la qualité de
vie de M.V. Un grand appareillage de marche lui est prescrit, il apprend rapidement à
l’utiliser. Ce travail de fin d’étude cherche à comprendre les modalités de prise en charge des
patients blessés médullaires ainsi que les bénéfices et intérêts de l’utilisation d’un tel appa-
reillage.

Abstract
This work is a professional practice analysis from the clinical situation of M.V. He is a patient
of 21 years old with an accident of the public highway leading to paraplegia T12 AIS C. At the
time of care, he is D+5 months post-traumatic. The spinal cord injury causes significant func-
tional deficits, including an inability to walk. The aims of the caring is to improve M.V auton-
omy and quality of life. A gait orthosis is prescribed, he quickly learns to use it. This work
seeks to understand the care arrangements for SCI patients and the benefits and interests of
the use of such equipment.

Mots clés Keywords
 Paraplégie  Paraplegia
 Grand appareil de marche  Gait orthoses
 Marche  Gait
 Qualité de vie  Quality of life
Sommaire

1 INTRODUCTION ......................................................................................................... 1
2 PRESENTATION DU PATIENT ET ANAMNESE ............................................................... 2
2.1 PRESENTATION DU PATIENT ................................................................................................... 2
2.2 ANAMNESE ........................................................................................................................ 2
3 LA PARAPLEGIE .......................................................................................................... 3
4 LES GRANDS APPAREILLAGES DE MARCHE ................................................................. 5
5 EXAMENS INITIAUX ................................................................................................... 8
5.1 DEFICITS DE STRUCTURES....................................................................................................... 8
5.2 DEFICITS DE FONCTION ......................................................................................................... 8
5.2.1 Algique .................................................................................................................... 8
5.2.2 Cutané-trophique et circulatoire ............................................................................ 8
5.2.3 Grandes fonctions ................................................................................................... 9
5.2.4 Sensibilité ................................................................................................................ 9
5.2.5 Articulaire ............................................................................................................. 10
5.2.6 Musculaire ............................................................................................................ 10
5.2.7 Psychologique ....................................................................................................... 11
5.3 LIMITATION D’ACTIVITE ....................................................................................................... 12
5.4 RESTRICTIONS DE PARTICIPATION .......................................................................................... 12
5.5 PROJETS DU PATIENT .......................................................................................................... 13
6 DIAGNOSTIQUE MK ................................................................................................. 13
7 OBJECTIFS ............................................................................................................... 14
8 TRAITEMENTS ......................................................................................................... 15
8.1 PRINCIPES ........................................................................................................................ 15
8.2 PLURIDISCIPLINARITE .......................................................................................................... 15
8.3 TRAITEMENT MK .............................................................................................................. 15
9 BILANS DE FIN DE PRISE EN CHARGE ........................................................................ 22
10 DISCUSSION ............................................................................................................ 23
11 CONCLUSION ........................................................................................................... 29
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Chloé ROUSSEL
TEFE
1 Introduction
L’incidence de la paraplégie est de 1000 à 1200 nouveaux cas par an en France (1). Le pour-
centage de lésions médullaires d’origine traumatiques est mal connu mais on estime qu’elles
correspondent à 70% des cas. Elles sont souvent la conséquence d’accidents de la voie pu-
blique et apparaissent majoritairement chez des hommes (70%) jeunes (2). L’apparition bru-
tale des troubles engendrés aura des conséquences importantes sur la vie quotidienne, so-
ciale, professionnelle, économique des accidentés.
Lors d’un stage de six semaines au Centre de Rééducation fonctionnelle le Normandy (50)
dans le service de neurologie, nous rencontrons différentes pathologies dont des patients
blessés médullaires. Un patient a particulièrement attiré notre attention, il s’agit de M.V,
atteint d’une paraplégie incomplète T12 d’origine traumatique. Dès les premiers jours dans
le service, nous nous rencontrons dans le but d’établir une prise en charge commune avec
son masseur-kinésithérapeute. M.V est actuellement à 5 mois post-traumatisme. L’étude de
son dossier médical, l’élaboration d’un examen initial et l’observation de ses comportements
font rapidement émerger des difficultés tant physiques que psychologiques, communes à la
plupart des patients blessés médullaires, pour faire face à cet événement qui a changé leur
vie. Ces personnes sont, du jour au lendemain, dans l’incertitude concernant leur récupéra-
tion motrice, leurs possibilités de marcher à nouveau, et face à un avenir incertain. Ces
réflexions sont la source de nombreux questionnements à propos de la physiopathologie des
lésions médullaires, des espoirs de récupération et de la place du masseur-kinésithérapeute
dans la prise en charge des patients paraplégiques.
Il est prescrit à M.V un grand appareillage de marche de type Réciprocator : l’Isocentric Réci-
procating Gait Orthosis™ (IRGO). L’appareil, après de nombreux réajustements, a été mis en
place la dernière semaine du stage. De nombreuses questions se sont imposées à l’équipe de
soins à propos de cet outil qu’ils ne maitrisaient pas. Il a d’abord fallu étudier et comprendre
le fonctionnement du Reciprocator. Y a-t-il des indications et contre-indications pour
l’utilisation de cet appareil ? Quel est l’objectif d’un tel appareil ? Quelles sont ses modalités
de fonctionnement ?
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IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Chloé ROUSSEL
L’appareil est utilisé en complément de la rééducation dite classique. À ce jour, la récupéra-
tion sensitive est présente et la récupération motrice concerne principalement les muscles
du plan antérieur. Quels bénéfices l’appareillage va-t-il pouvoir apporter dans le cas de ce
patient ?
A partir de ces questions, une problématique a pris naissance :
Comment organiser la rééducation masso-kinésithérapique de façon à faciliter l’utilisation
d’un grand appareil de marche pour une qualité de vie optimale chez un jeune blessé mé-
dullaire alors que nous sommes à cinq mois post traumatique ?
2 Présentation du patient et anamnèse
2.1 Présentation du patient
M.V a 21 ans, il est paraplégique de niveau T12, AIS C, d’origine traumatique. L’accident a eu
lieu le 05/04/2015, nous sommes à J+5mois.
Ce patient mesure 1,85 mètre et pèse 73 kilogrammes. Son Indice de Masse Corporel
(kg/m²) est 21.2. Cette valeur est comprise entre 18.5 et 25, sa corpulence est donc normale.
Il est autonome pour la toilette, l’habillage ainsi que l’alimentation et se déplace en fauteuil
roulant manuel. Il est autonome pour l’ensemble des transferts. M.V effectue le passage en
voiture de manière autonome à l’aide d’une planche de glissement.
M.V a pour seul antécédent une fracture du fémur droit à l’âge de 4 ans.
Il est hospitalisé au Centre de Rééducation fonctionnel depuis le 5 mai et rentre un week-
end sur deux chez ses parents. Il vivait chez eux avant l’accident et le domicile est en cours
d’adaptation : sa chambre est désormais au rez-de-chaussée, et des devis pour aménager la
salle de bains sont établis. Sa famille est présente pour lui, il a une petite amie.
M.V devait passer un BTS en alternance commercial en juin 2015.
2.2 Anamnèse
Le 05/04/2015 au soir, en état d’ébriété, M.V décide de se reposer dans sa voiture. Un tiers
également en état d’ébriété la vole et provoque l’accident quelques kilomètres plus loin. Ce
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IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Chloé ROUSSEL
dernier s’en sort avec une fracture de clavicule. Le diagnostique de M.V est quand à lui plus
grave : traumatisme crânien avec hématome sous dural, fracture fronto-temporale gauche,
pneumencéphalie, fracture de l’orbite gauche, fracture du sphénoïde avec hémo-sinus, tas-
sement du plateau supérieur de C5 sans recul du mur postérieur, fracture de T11, L1 et L2,
éclatement de T12 avec recul du mur postérieur, la moelle est partiellement sectionnée à
cet étage. Suite à ces lésions, la prise en charge chirurgicale a consisté dans un premier
temps à l’évacuation d’un hématome extra-dural et à la pose d’une arthrodèse T9-L3 avec
laminectomie de T12 puis dans un second temps à la pose d’une arthrodèse C4-C6 avec con-
solidation de C5 par un greffon issu de l’os iliaque.
3 La paraplégie
 Définitions
La paraplégie correspond à une perte des fonctions motrices et/ou sensitives dans les seg-
ments thoraciques, lombaires et sacrés ; associées à une perte du contrôle viscéral, secon-
daire à une lésion du névraxe intra-canalaire (moelle épinière et/ou atteinte des racines de
la queue de cheval)(1). Le fonctionnement des membres supérieurs est, dans ce cas préser-
vé, mais le tronc, les membres inférieurs et les organes pelviens peuvent être atteints en
fonction du niveau de la lésion.
 Physiopathologie
La moelle épinière fait partie du système nerveux central, elle a pour rôle le transport des
commandes afférentes en provenance des centres supérieurs et l’intégration des informa-
tions sensorielles efférentes. Elle est aussi le siège de la motricité automatique. La locomo-
tion est une des activités majeure générée par la moelle(3).
La colonne vertébrale est constituée d’un empilement de 33 vertèbres (7 cervicales, 12 tho-
raciques, 5 lombaires, 5 sacrés et 3-4 coccygiennes fusionnées). Elle assure la mobilité du
tronc mais également la protection de la moelle épinière. Cette dernière passe dans le canal
vertébral. Elle est protégée par les structures osseuses, que constituent les vertèbres, et les
parties moelles (méninges, ligaments, muscles). La moelle spinale se divise en 31 nerfs spi-
naux qui sortent du canal spinal par les pédicules de deux vertèbres adjacentes. Ces nerfs se
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IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Chloé ROUSSEL
divisent eux même en un rameau postérieur qui innerve le dos et un rameau antérieur, plus
gros, qui innerve une partie du corps, chaque nerfs correspond à un niveau métamérique et
a une fonction précise. La moelle spinale est plus courte que le canal vertébral, elle se ter-
mine autour de L1-L2, le niveau neurologique et donc un niveau métamérique.
Une fracture de vertèbre peut causer une lésion de la moelle spinale. Une récupération est
possible sur des mois voir des années par d’abord la levée du choc spinal et l’évacuation
d’un hématome post traumatique puis par réorganisation synaptique des fibres non lésées.
 Classification
Le score d’évaluation standardisée des lésions médullaires, définie par les normes
internationales de classification neurologiques et fonctionnelles, est le score ASIA (American
Spinal Injury Association) . C’est un échelle de déficience répartie en cinq grades nommés
AIS qui permet d’évaluer le niveau de l’atteinte motrice et sensitive, et d’en juger la severité.
(annexe 1)
On note
- AIS A : complet sensitif et moteur. Aucune fonction sensitive ou motrice n’est préser-
vée au niveau sacré (S4-S5)
- AIS B : incomplet sensitif et complet moteur. La fonction sensitive est préservée en
sacré (S4-S5) mais il n’y a pas de commande motrice en sous-lésionnel
- AIS C : incomplet. Il y a une commande motrice en sous-lésionnel mais la majorité
des muscles clés sous-lésionnels sont cotés à moins de 3
- AIS D : incomplet. La majorité des muscles sous-lésionnels sont cotés au moins à 3.
- AIS E : les fonctions motrices et sensitives sont normales.
Le caractère complet est défini par l’absence totale de sensibilité et/ou de motricité dans le
territoire sacré.
Le niveau moteur est d’abord déterminé à partir de l’analyse de cinq groupes musculaires au
membre supérieur et cinq au membre inférieur, chaque groupe correspondant à une racine
nerveuse. Le niveau moteur est défini par le dernier muscle clé étant minimum à 3 si le
muscle clé immédiatement supérieur est coté à 5 sachant que :

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IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Chloé ROUSSEL
- 0 : absence totale de contraction
- 1 : contraction visible ou palpable
- 2 : mouvement actif dans toute l’amplitude sans pesanteur
- 3 : mouvement actif dans toute l’amplitude avec pesanteur
- 4 : mouvement actif dans toute l’amplitude contre résistance modérée
- 5 : mouvement actif dans toute l’amplitude contre forte résistance, muscle normal.
Puis le niveau sensitif est déterminé à partir de l’examen de points clés, correspondant cha-
cun à une racine nerveuse. Il y a donc 28 dermatomes (annexe 1) droits et gauches. Le ni-
veau sensitif correspond au dernier dermatome ayant une sensibilité normale en bilaté-
ral(4). On note :
- 0 : pas de sensibilité
- 1 : sensibilité déficitaire, le patient peut par exemple ressentir le toucher mais ne pas
le différencier au piquer
- 2 : sensibilité normale
Enfin, le niveau neurologique est établi, il correspond au niveau le plus distale où les fonc-
tions motrices et sensitives sont préservées.
4 Les grands appareillages de marche
Toutes les orthèses de grand appareillage de marche doivent comprendre les articulations
du genou et tibio-tarsiennes (cruro-pédieuses). Cela répond à la nomenclature en vigueur
KAFO : knee-ankle-foot orthosis. À cela, s’additionne souvent une pièce de hanche formant
une HKAFO : hip-knee-ankle-foot orthosis, une ceinture pelvienne voir un corset (5). Ces or-
thèses sont réalisées sur mesure, sur prescription médicale et remboursées par la sécurité
sociale.
Les anciens modèles proposaient une marche en « kangourou » ou pendulaire dans laquelle
les membres inférieurs sont passés simultanément en avant alors que le corps est soutenu
par les béquilles (5). Face aux résultats peu encourageants de ces orthèses, de nouveaux
modèles ce sont développés dans les années 1980 permettant une marche à quatre temps
avec une opposition des ceintures pelviennes et scapulaires. On distingue alors les orthèses
pneumatiques, quasiment abandonnées aujourd’hui, le Parawalker (ou HGO : hip guidance
orthèse) et le Reciprocating Gait Orthosis (RGO). Ici, on ne détaillera que le Réciprocator,
appareillage le plus utilisé.
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