universite paris est creteil faculte de medecine de creteil ****************** annee 2015 n° these

122 Pages·2015·1.79 MB·French

by  Piriya Shanmugarajah

UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

******************

ANNEE 2015 N°

THESE

POUR LE DIPLOME D'ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale

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Présenté(e) et soutenu(e) publiquement le :

à : CRETEIL (PARIS EST CRETEIL)
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Par Mme SHANMUGARAJAH Piriyanthi épouse KANAGARATNAM

Née le 23 août 1983 à Vavuniya (Sri Lanka)

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TITRE : PRISE EN CHARGE DE LA CONSOMMATION DE CANNABIS
CHEZ LES ADOLESCENTS DE 15-19 ANS PAR LES MEDECINS GENERALISTES
Etude qualitative menée auprès de quinze médecins généralistes
de Seine-et-Marne

DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
Dr ETERSTEIN Pierre BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
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REMERCIEMENTS

A Monsieur le Docteur Pierre Eterstein, mon directeur de thèse et tuteur, de m’avoir
accompagné durant toutes ces années. Je vous remercie pour votre grande disponibilité, vos
conseils et votre bonne humeur.

A Monsieur le Docteur Eric Hispard, merci de m’avoir fait découvrir cette merveilleuse discipline
qu’est l’addictologie. Votre approche du patient m’a appris à voir la médecine autrement.

A Monsieur le Docteur Szprync Michael, tu as sans aucun doute été le meilleur chef de clinique
que j’ai rencontré. Grace à toi j’ai pu comprendre un peu mieux les pathologies psychiatriques.
Ta bonne humeur et ton sourire marqueront mon internat.

Aux « 3 frères », merci de m’avoir inspiré pour ce travail.

A Amina et Yara, votre amitié m’aura porté durant toutes ces années faisant de moi la
personne que je suis aujourd’hui. Gravées seront nos souvenirs aux pieds de nos immeubles,
nos fous rires, notre insouciance. Yara, Provins, les carambars, radio « chichen » et j’en passe.
Tu es une personne merveilleuse ne changes pas. Amina, j’ai failli ne pas me réveiller le jour de
mon concours de première année à cause de toi, mais tu as su te faire pardonner. Ton rire et
ta bonne humeur me porteront encore longtemps, je l’espère. A vous deux, plus que des amies
de véritables sœurs : « Alors s’il faut recommencer, j’irais, sauf si ce n’est pas avec les mêmes
personnes. Rares sont ceux qui ont des amis sur qui compter. Et puis, tout seul, ça sera moins
bien. C’est sûr, je préfère de loin y aller avec les miens ».

A Céline, ma plus belle rencontre au cours de ces années de médecine. Tu as été présente lors
du moment le plus difficile de ma vie. Je ne saurais jamais comment te remercier pour ton
soutien. Une belle et longue amitié se dessine pour nous je l’espère.

A mes acolytes de l’externat, Farah, Heger et Catherine. Ces années auprès de vous resteront
inoubliables, tant nous nous sommes amusées.
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Aux minikeums, restez comme vous êtes, je suis fière de vous.

Aux folles : Keirthika, Yalini, Nirthi, Steph et Justine. Merci de m’avoir changé les idées lorsque
je saturais. Je vous adore.

A Jana, Mayou, Chanthru, Ramana, Aarany et Jeff. Merci de m’avoir fait entrer dans la famille.
« Mieux vaut être en famille qu’en famine » dixit Chanthru.

A mes beaux-parents.

A Fanny, merci de ton soutien et de tous les moments de délires que nous partageons. Plus
qu’une belle sœur, une véritable sœur.

A mes amours de petites sœurs, maman Sara et Pamy Kunju. Gardez votre innocence.

A mes cousins Arju, Ratheesh, Rithu, Rugshan, Marc, Abina et Raga et à tous nos merveilleux
moments passés ensembles.

A Ravi Mama, merci de m’avoir toujours soutenu et cru en moi.

A mes tantes adorées, Meera Sitti et Chandra sitti.

A Sittappa, Ranjan Sittappa, Sugu Mama et Mami, Ravi mami, Mohan anna et Gowri acca.

A Anith, la femme la plus forte et courageuse que je connaisse. Merci de faire partie de ma vie
et de ne jamais baisser les bras. Tu es un exemple.

A ma sœur chérie, la plus belle femme du monde. Tout cela n’aurait été possible sans toi. Merci
de m’avoir donné des fous rires lors de mes nuits blanches de révision (le chat). Merci pour ta
bonne humeur, ton soutien lors de mes moments de doute et d’avoir fait entrer Prasanna dans
ma vie. Je n’aurais pu rêver d’une meilleure grande sœur que toi.
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A mon Athan, quelle chance de t’avoir dans ma vie. Merci pour tout le bonheur que tu apportes
non seulement à ma sœur mais également à toute notre famille.

A mes amours Sanjay et Naveen, vous voir grandir est un vrai bonheur.

A mon frère adoré, tu as été une force pour moi durant ces années d’études. Merci pour tes
sacrifices et ton soutien. Je n’aurai pu espérer avoir de meilleur grand frère que toi. La fierté
que tu éprouves à mon égard m’a poussé chaque jour à faire de mon mieux.

A ma Anni, merci d’être enfin là. A tous nos bons moments futurs.

A mon mari, nous nous sommes rencontrés au début de mes études de médecine, à un moment
de ma vie où je ne croyais pas en l’amour. Tu es mon pilier, ma raison d’être, mon âme sœur.
Merci de m’avoir épaulé et supporté durant toutes ces années lorsque parfois le doute me
submergeait. Nous avons eu des moments difficiles mais tu as su me faire relever la tête, et
aujourd’hui on peut dire qu’on a réussi. Merci à tout le bonheur que tu m’apportes. J’ai eu la
chance d’avoir épousé mon meilleur ami. My first, My last, My everything.

A Appa, fuir son pays n’est pas chose facile. Tu as voulu nous offrir une vie meilleure et je pense
que tu y es arrivé. J’espère que tu es fière de moi.

Et enfin, je dédie ce travail et l’énergie que j’y ai consacrée à ma Maman. Amma, tu as dû faire
un métier si difficile, pour que nous ne manquions de rien. J’ai vu dans tes yeux que mon rêve
de devenir médecin n’était pas impossible et te voir chaque jour te tuer à la tâche m’a fait
promettre de le réaliser. Tu as su m’enseigner la persévérance et j’en ai bien eu besoin au cours
de ces années. Ce travail et toutes ces années d’études sont pour toi. Je t’aime.
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GLOSSAIRE

CAST : Cannabis Abuse Screening Test
CJC : Consultation Jeunes Consommateurs
CYT : Cannabis Youth Treatment
DSM : Diagnostic and Statical Manual of Mental Disorder
DTP : Diphtérie Tétanos Poliomyélite
ESCAPAD : Enquête sur la Santé et la Consommation lors de l’Appel de Préparation à la
Défense
FRAMES : Feedback, Responsability, Advice, Menus, Empathie, Self-efficacy
HPST : Hôpital, Patient, Santé et Territoire (loi)
INPES : Institut national de prévention et d'éducation pour la santé
MG : Médecin généraliste
MILDT : Mission Interministérielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie
Mildeca : Mission interministérielle de Lutte contre les drogues et les conduites addictives
(nouvelle dénomination de la MILDT)
OFDT : Observatoire Français des Drogues et Toxicomanies
THC : Tétrahydrocannabinol
TREND : Tendances Récentes et Nouvelles Drogues
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TABLE DES MATIERES
I. INTRODUCTION ...................................................................................................................... 8
II. REVUE DE LA LITTERATURE .................................................................................................. 9
1. EPIDEMIOLOGIE .......................................................................................................................................... 9
1.1 Les différents niveaux de consommation ........................................................................................ 9
1.2 La consommation des jeunes en France........................................................................................ 10
1.3 Les adolescents : un public difficile à cibler .................................................................................. 11
2. LE CANNABIS : LES ASPECTS NEUROBIOLOGIQUES ........................................................................................ 11
3. LES DIFFERENTS PRODUITS EXISTANTS ........................................................................................................ 12
4. LES DIFFERENTS MODES DE CONSOMMATION ............................................................................................. 13
5. LE MARCHE DU CANNABIS EN FRANCE ........................................................................................................ 13
6. L’EVOLUTION DE LA TENEUR EN THC ......................................................................................................... 14
7. LES EFFETS DU CANNABIS ........................................................................................................................... 14
7.1 Les effets aigus .................................................................................................................................. 14
7.1.1 Les effets psychoactifs .................................................................................................... 14
7.1.2 Cannabis et effets cardiovasculaires aigus ..................................................................... 15
7.1.3 Cannabis et effets pulmonaires aigus ............................................................................. 15
7.1.4 Cannabis et accidents de la route .................................................................................. 15
7.2 Les effets liés à un usage répété et régulier ................................................................................. 16
7.2.1 Les complications psychiatriques ................................................................................... 16
7.2.2 Complications cardiovasculaires .................................................................................... 18
7.2.3 Complications broncho-pulmonaires ............................................................................. 18
7.2.4 Complications oro-digestives ......................................................................................... 18
7.2.5 Complications métaboliques .......................................................................................... 18
7.2.6 Complications gynécologiques, obstétricales et de la fonction sexuelle ....................... 18
7.2.7 Cannabis et cancer ......................................................................................................... 19
8. DETECTION DES USAGES PROBLEMATIQUES DE CANNABIS : LE CANNABIS ABUSE SCREENING TEST (CAST) .... 19
9. LES SPECIFICITES DE L’ADOLESCENT CONSOMMATEUR DE CANNABIS ............................................................ 20
9.1 Le processus de l’adolescence ........................................................................................................ 20
9.2 Les principaux facteurs de risque associés aux usages problématiques chez l’adolescent ... 20
9.2.1 Les facteurs psychologiques ........................................................................................... 20
9.2.2 Les facteurs socioéconomiques et scolaires ................................................................... 21
9.2.3 Les facteurs familiaux ..................................................................................................... 21
9.2.4 Les groupes de pairs ....................................................................................................... 21
9.3 La sensibilité des adolescents aux effets du cannabis ................................................................. 21
9.4 L’adolescent, le cannabis et l’école ................................................................................................ 22
10. PRISE EN CHARGE DE L’ADOLESCENT CONSOMMATEUR DE CANNABIS........................................................... 22
10.1. La prévention .................................................................................................................................... 22
10.2. Le repérage précoce ......................................................................................................................... 23
10.3. Caractérisation du type de consommation, signes cliniques et facteurs de gravité ............... 23
10.4. Evaluer la motivation au changement .......................................................................................... 23
10.5. La stratégie de la prise en charge .................................................................................................. 24
10.5.1 Le conseil simple ............................................................................................................. 24
10.5.2 L’intervention brève ....................................................................................................... 24
10.5.3 L’entretien motivationnel ............................................................................................... 24
10.5.4 Les thérapies cognitivo-comportementales ................................................................... 25
10.5.5 Les thérapies familiales .................................................................................................. 26
10.5.6 Les thérapies de groupes ................................................................................................ 26
10.5.7 Les traitements pharmacologiques ................................................................................ 27
7

III. MATERIEL ET METHODE ..................................................................................................... 28
1. L’ECHANTILLON ......................................................................................................................................... 28
2. SCHEMA DE L’ETUDE ................................................................................................................................. 28
2.1 Type d’étude ...................................................................................................................................... 28
2.2 L’entretien semi-directif .................................................................................................................. 29
2.3 Le guide d’entretien ......................................................................................................................... 29
2.4 Méthodologie des entretiens .......................................................................................................... 29
3. LE RECUEIL DES DONNEES .......................................................................................................................... 30
4. L’ANALYSE DES DONNEES ........................................................................................................................... 30
IV. RESULTATS ........................................................................................................................ 31
1. ANALYSE DESCRIPTIVE ............................................................................................................................... 31
1.1 L’échantillon de médecins ............................................................................................................... 31
1.2 Les réunions sur le thème de l’addictologie .................................................................................. 31
1.3 La proportion des 15-19 ans au sein de la patientèles ................................................................ 32
1.4 La proportion des 15-19 ans consultant seuls .............................................................................. 33
2. ANALYSE LONGITUDINALE ET CODAGE ........................................................................................................ 33
3. RESULTATS : CAS CLINIQUES ...................................................................................................................... 34
4. LE DEPISTAGE SYSTEMATIQUE .................................................................................................................... 38
5. QUAND ABORDER LE CANNABIS ? .............................................................................................................. 39
6. COMMENT ABORDER LE CANNABIS ? .......................................................................................................... 40
7. LES OUTILS DE DEPISTAGE .......................................................................................................................... 40
8. LES ADOLESCENTS A RISQUE ....................................................................................................................... 40
9. LES SIGNES D’ALERTE ................................................................................................................................. 41
10. LE ROLE DU CONTEXTE FAMILIAL ................................................................................................................ 41
11. L’USAGE ACCEPTABLE VERSUS L’USAGE NOCIF ............................................................................................. 42
12. LA PRISE EN CHARGE .................................................................................................................................. 43
13. LES CORRESPONDANTS .............................................................................................................................. 43
14. LES DIFFICULTES RENCONTREES PAR LES MEDECINS (ANNEXE 23) ................................................................ 44
15. LES CAMPAGNES D’INFORMATIONS ............................................................................................................ 47
16. DES CONSULTATIONS DE PREVENTION CHEZ L’ADOLESCENT : UNE PERSPECTIVE ? ......................................... 48
V. DISCUSSION ...................................................................................................................... 49
1. LES PRINCIPAUX RESULTATS ...................................................................................................................... 49
1.1 Le dépistage systématique et la prise en charge ......................................................................... 49
1.2 Un manque de connaissances suffisantes ? ................................................................................. 49
1.3 Les principales difficultés rencontrées ........................................................................................... 50
2. FORCES ET FAIBLESSES DE L’ETUDE ............................................................................................................. 51
2.1 Les forces ........................................................................................................................................... 51
2.2 Les faiblesses ..................................................................................................................................... 52
3. COMPARAISON AVEC LA LITTERATURE ........................................................................................................ 53
4. PROPOSITION DE PRISE EN CHARGE ............................................................................................................ 54
4.1 Comment aborder la question du cannabis en consultation ? .................................................. 54
4.2 Avec quels patients ? ....................................................................................................................... 54
4.3 Quand réaliser ce repérage ? .......................................................................................................... 54
4.4 Quelle attitude adopter ? ................................................................................................................ 55
4.5 Comment orienter la prise en charge ? ......................................................................................... 55
VI. CONCLUSION ..................................................................................................................... 57
VII. BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................. 58
VIII. ANNEXES........................................................................................................................ 66
8

I. INTRODUCTION

En France, le cannabis est le produit illicite le plus fréquemment consommé et touche
principalement l’adolescent et le sujet jeune. L’âge d’initiation a légèrement reculé ces
dernières années pour passer à 15,3 ans en 2011 : plus l’entrée dans l’usage est précoce, plus
le risque de maintien de la consommation est important (28).
Le repérage précoce chez les adolescents est donc essentiel avec une prise en charge
spécifique, d’autant plus que l’accès au soin est peu fréquent chez les jeunes et qu’ils sont
souvent peu demandeurs.
En 2009, seuls 8% des médecins généralistes effectuaient un repérage systématique de la
consommation de cannabis, alors que la prise en charge des usagers apparait liée à l’initiative
du médecin à aborder la problématique du cannabis avec leurs patients (35).
C’est au cours de mon stage en médecine ambulatoire que j’ai repéré que la question du
cannabis était rarement abordée avec l’adolescent, contrairement à l’alcool ou le tabac. Par
la suite, mon stage en médecine interne à orientation addictologie, m’a permis de renforcer
ce sentiment. En effet, en six mois de stage, un seul adolescent de 17 ans nous avait été
adressé en consultation, pour prise en charge d’un sevrage en cannabis.
C’est pourquoi je me suis intéressée à la question de la prise en charge du cannabis, chez les
adolescents de 15 à 19 ans et surtout, aux difficultés rencontrées par les médecins
généralistes. La compréhension de ces difficultés pourrait permettre d’apporter des solutions
adaptées.
Pour répondre à cette question, nous avons réalisé une enquête qualitative auprès de
médecins généralistes exerçant dans le département seine-et-marnais.
9

II. REVUE DE LA LITTERATURE

1. Epidémiologie
1.1 Les différents niveaux de consommation
Seront citées dans ce travail les données épidémiologiques publiées par l’Observatoire
Français des Drogues et Toxicomanies (OFDT). Les différents niveaux de consommation du
cannabis sont définis par l’OFDT en fonction de leur fréquence. Ainsi on distingue (64) :
 l’expérimentation qui désigne le fait d’avoir consommé du cannabis au moins une fois
au cours de sa vie ;
 l’usage dans l’année correspond à une consommation de cannabis au moins une fois
au cours de l’année écoulée ;
 l’usage récent correspond à une consommation de cannabis au moins une fois au cours
des 30 derniers jours ;
 l’usage répété correspond à au moins 10 usages de cannabis dans l’année mais moins
de 10 fois dans le mois ;
 l’usage régulier correspond à 10 usages ou plus de cannabis au cours des 30 derniers
jours ;
 l’usage quotidien correspond à une consommation de cannabis renouvelée chaque
jour.
En matière de comportement on parle de :
 l’usage problématique qui correspond à un usage susceptible d’induire des dommages
sanitaires et sociaux importants pour soi ou pour autrui ;
 la dépendance est un comportement psychopathologique présentant certaines
caractéristiques biologiques, psychologiques et sociales au-delà de la seule
dépendance physique. Ces caractéristiques sont : le désir compulsif du produit, la
difficulté à contrôler la consommation, la prise du produit pour éviter le syndrome de
sevrage, le besoin d’augmenter la dose pour atteindre les mêmes effets qu’auparavant
et la place centrale prise par le produit dans la vie du consommateur.
10

L’usage fréquent de cannabis n’est pas nécessairement synonyme d’un usage problématique.
Une enquête épidémiologique canadienne a montré que les deux tiers des usagers au moins
hebdomadaires ne rencontrent aucun problème dans les huit domaines de la vie étudiés (vie
sociale, santé physique, vie personnelle et conjugale, situation financière, situation
professionnelle) (21).
Bien que l’usage fréquent de cannabis augmente le risque de dommages ultérieurs, de
nombreux usagers fréquents ne rencontrent donc aucun trouble. Tous les usages de cannabis
ne sont donc pas problématiques (91).
Il faut noter que la nouvelle édition du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-V) combine en une seule entité de « trouble d’utilisation de substance » les diagnostics
d’abus et de dépendance du DSM –IV, en qualifiant le trouble de léger, modéré ou sévère. On
passe donc d’un modèle catégoriel à un modèle dimensionnel soulignant le continuum des
troubles liés à la consommation de substances psychoactives.
1.2 La consommation des jeunes en France
La France se distingue des autres pays européens par des niveaux élevés de consommation de
cannabis et ce, principalement chez l’adolescent. La pratique d’usage du cannabis devient
courante entre 15 et 17 ans.
Selon les premiers résultats de l’enquête ESCAPAD 2014 (Enquête sur la santé et les
consommations lors de l’appel de préparation à la Défense) les indicateurs sur les usages de
cannabis à 17 ans apparaissent en hausse pour la première fois depuis 2003 (88).
En effet, près d’un jeune de 17 ans sur deux (47,8 %) déclare avoir expérimenté le cannabis
en 2014 contre quatre sur dix en 2011.
L’usage régulier touche un jeune sur 10 (9,2 %) alors qu’ils étaient 6,5 % en 2011. Le risque
d’usage problématique ou de dépendance au cannabis est estimé à 8,0 % des adolescents de
17 ans (5,3 % en 2011) selon les critères du Cannabis Abuse Screening Test (CAST) qui est l’un
des outils de mesure du mésusage du cannabis actuellement validé (65). Ces augmentations
concernent aussi bien les garçons que les filles, bien que les garçons restent les principaux
consommateurs.