UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE Année 2017 N° THESE Pour le PDF
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE Année 2017 N° THESE Pour le DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE DES de MEDECINE GENERALE Par Claire BOURGOGNE née le 14 mars 1989 à Paris (75) Béatrice QUERBES née le 14 octobre 1987 à Biarritz (64) COMPRENDRE LE PARCOURS DE SOINS DES PARENTS CONSULTANT AUX URGENCES PEDIATRIQUES POUR DES MOTIFS RELEVANT DE LA MEDECINE AMBULATOIRE Enquête qualitative auprès de parents du CHU de Nantes et du CHD de La Roche-‐sur-‐Yon Présentée et soutenue publiquement le 19 janvier 2017 Président du Jury : Madame le Professeur Christèle GRAS-‐LE GUEN Directeur de Thèse : Monsieur le Professeur Jean-‐Paul CANEVET Membres du Jury : Madame le Docteur Maud JOURDAIN Madame le Docteur Elise LAUNAY Madame le Docteur Françoise RAYMOND Madame le Docteur Bénédicte VRIGNAUD REMERCIEMENTS A Madame le Professeur Christèle GRAS-‐LE GUEN, Vous nous faites l’honneur d’assurer la présidence de ce jury. Soyez assurée de notre profond respect et de notre sincère reconnaissance. A Monsieur le Professeur Jean-‐Paul CANEVET Nous sommes ravies que vous ayez accepté de nous accompagner dans ce travail en tant que directeur de thèse. Nous vous remercions sincèrement pour votre disponibilité, vos précieux conseils et votre soutien. Veuillez trouver ici l’expression de notre plus grande admiration. A Madame le Docteur Maud JOURDAIN Nous vous remercions chaleureusement de juger ce travail. Soyez assurée de notre sincère gratitude. A Madame le Docteur Elise LAUNAY Vous avez accepté de juger ce travail. Recevez ici l’expression de notre profond respect. A Madame le Docteur Françoise RAYMOND Vous nous faites l’honneur d’être membre de ce jury. Veuillez trouver ici l’expression de notre reconnaissance. A Madame le Docteur Bénédicte VRIGNAUD Merci d’avoir accepté de participer à ce jury. Sois assurée de notre sincère reconnaissance. Merci encore pour le stage effectué aux urgences. Aux parents ayant participé à l’étude Merci de nous avoir accueillis chez vous et de nous avoir accordé un peu de votre temps. 2 REMERCIEMENTS CLAIRE A Béatrice, pour ce beau travail d’équipe, ce fut un plaisir de le partager avec toi ! Et surtout, hâte de profiter des prochains rendez-‐vous sans boulot ! A mes parents, pour votre amour et votre soutien au cours de toutes ces années. A mes frères et sœur, Guillaume, Antoine, Philippe, Cécile, et Matthieu. Merci d’être toujours présents pour de bons moments de rires, pour votre soutien et de m’avoir fait profiter de vos différents talents. Sans vous, cette thèse n’aurait pas été pareille ! A tous mes amis, pour tous les formidables moments passés et à venir. Aux médecins que j’ai rencontré tout au long de ma formation, qui m’ont fait aimer la médecine. Merci tout particulier à mes anciens maitres de stage, Prat et Saspas, pour votre partage et votre accueil chaleureux. A tout le service de pédiatrie de La Roche-‐sur-‐Yon. Merci à toute l’équipe pour votre aide à la réalisation de cette thèse et pour les bons moments passés en stage. A Xavier. Merci pour ta patience et ton soutien, maintenant à nous les horizons lointains et les nouveaux projets ! ;) 3 REMERCIEMENTS BEATRICE A Claire, Quel beau travail d’équipe et quelle fierté de l’avoir fait avec toi. A ma famille, Un grand merci à mes parents qui m’ont toujours soutenue, et mes 4 sœurs Fabienne, Pauline, Violaine et Delphine, des sœurs en or, que notre complicité dure toujours ! Un grand merci à Delphine pour ta relecture. A mes amis, Vous avez toujours été là, et je ne vous remercierais jamais assez. A mes amis nantais (et une mention spéciale pour ma coloc et la bande de Luçongeles), bordelais et bayonnais. A mes SLS. A tous les médecins qui m’ont donné envie de faire ce métier, A toutes les équipes soignantes avec qui j’ai pu travailler lors de mes stages hospitaliers, A Pierre, Merci pour ton soutien, le plus beau reste à venir. 4 Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours Louis Pasteur Mais nous ne perdons pas de vue que ce qui intéresse le médecin, c'est l'homme Georges Canguilhem 5 Table des matières REMERCIEMENTS.......................................................................................................................................2 SERMENT D’HIPPOCRATE.......................................................................................................................8 LISTE DES ABREVIATIONS......................................................................................................................9 INTRODUCTION.......................................................................................................................................10 I. Généralités.................................................................................................................................12 I.1. Situation générale en Pays de la Loire.....................................................................................12 I.2. Permanence des soins.............................................................................................................17 II. Qu’est-‐ce que l’urgence ?..........................................................................................................24 II.1. Définition................................................................................................................................25 II.2. L’urgence selon les professionnels de santé...........................................................................25 II.3. L’urgence selon les parents....................................................................................................26 II.4. L’urgence dans la société.......................................................................................................26 III. Problématique.........................................................................................................................27 MATERIELS ET METHODES..................................................................................................................28 I. Objectif.......................................................................................................................................28 II. Méthode....................................................................................................................................28 II.1. Méthode qualitative...............................................................................................................28 II.2. Technique des entretiens individuels semi-‐directifs...............................................................29 II.3. Population étudiée.................................................................................................................29 II.4. Les entretiens.........................................................................................................................30 II.5. Analyse des entretiens ...........................................................................................................31 RESULTATS : L'ANALYSE DES ENTRETIENS...................................................................................32 I. Présentation de l’échantillon......................................................................................................32 I.1. Nantes.....................................................................................................................................32 I.2. La Roche-‐sur-‐Yon.....................................................................................................................37 II. Analyse thématique..................................................................................................................43 II.1. Symptôme..............................................................................................................................43 II.2. Appréciation subjective / Circonstances de dramatisation....................................................49 II.3. Interventions médicales préalables........................................................................................58 II.4. Attentes des urgences............................................................................................................59 II.5. Les urgences entre recours idéal et compromis acceptés......................................................65 II.6. Une démarche médicale qui a ses limites ..............................................................................67 II.7. Un recours généralement apprécié........................................................................................69 II.8. Autoanalyse du choix du recours aux urgences......................................................................72 II.9. Fonction parentale.................................................................................................................72 II.10. Ressources parentales..........................................................................................................80 II.11. Réseau habituel de soins : des perceptions contrastées.......................................................86 II.12. Réseau médical conventionnel.............................................................................................90 II.13. Réseau non conventionnel : guérisseur..............................................................................109 6 III. Analyse conceptuelle.............................................................................................................110 III.1. Recours par effacement parental........................................................................................110 III.2. Recours teinté d’opposition parentale................................................................................112 III.3. Recours par adhésion parentale dans une complémentarité de compétence ....................115 DISCUSSION.............................................................................................................................................116 I. Discussion de la méthode.........................................................................................................116 I.1. Les limites de l’étude.............................................................................................................116 I.2. Les forces de l'étude..............................................................................................................118 II. Discussion des résultats..........................................................................................................120 II.1. Idéalisation de l’hôpital........................................................................................................120 II.2. Méconnaissance de la permanence de soins .......................................................................122 II.3. Indisponibilité du médecin traitant......................................................................................123 II.4. Analyse des comportements de santé des parents..............................................................125 II.5. Attente des parents..............................................................................................................128 CONCLUSION...........................................................................................................................................131 BIBLIOGRAPHIE....................................................................................................................................132 Annexe 1 : Lettre d’information pour les parents du CHD de la Roche-sur-Yon.............137 Annexe 2 : Lettre d’information pour les parents du CHU de Nantes.................................138 Annexe 3 : Lettre d’information pour les médecins et internes des urgences pédiatriques...........................................................................................................................................139 Annexe 4 : Guide d’entretien............................................................................................................140 RESUME…………………………………………………………………………………………………………………… 143 7 SERMENT D’HIPPOCRATE Au moment d’être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité. J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admise dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses; que je sois déshonorée et méprisée si j’y manque. 8 LISTE DES ABREVIATIONS AAH : Allocation Adulte Handicapé ADOPS : Association Départementale d'Organisation de la Permanence des soins AME : Aide Médicale d'Etat AMP : Aide Médico-‐Psychologique AP-‐HP : Assistance Publique des Hôpitaux de Paris ATCD : Antécédent ARS : Agence Régionale de Santé CAPS : Centre d'Accueil et de Permanence des Soins CCMU : Classification Clinique des Malades des Urgences CHU : Centre Hospitalier Universitaire CMU (CMUc) : Couverture Maladie Universelle (complémentaire) CMP : Centre Médico-‐Psychologique DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques ECBU : Examen Cyto-‐Bactériologique des Urines HAS : Haute Autorité de Santé HPST : Hôpital, Patients, Santé, Territoires IAO : Infirmière d'Accueil et d'Orientation INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques LRSY : La Roche-‐sur-‐Yon MAO : Médecin d'Accueil et d'Orientation MMG : Maison Médicale de Garde MT : Médecin Traitant ORL : Oto-‐Rhino-‐Laryngologie PDSA : Permanence Des Soins Ambulatoires PMI : Protection Maternelle et Infantile RGO : Reflux Gastro-‐Oesophagien SAMU : Service d'Aide Médicale Urgente SAU : Service d'Accueil des Urgences SMUR : Service Mobile d'Urgence et de Réanimation UP : Urgences Pédiatriques UPATOU : Unité de Proximité, d’Accueil, de Traitement et d’Orientation des Urgences 9 INTRODUCTION Depuis plusieurs années, l'augmentation de la fréquentation des urgences est observée partout, que ce soit en France ou à l'étranger. Selon la Cour des comptes, après avoir doublé entre 1990 et 2001, passant de 7 à 14 millions de passages par an, la fréquentation des services d’urgence hospitaliers s’est encore accrue de près de 40 % depuis cette date pour atteindre en 2014, 19,7 millions de passages dans toute la France (1)(2). Cette augmentation peut être en partie expliquée par une forte croissance de la population et une évolution de la pyramide des âges, en particulier relative aux personnes âgées et aux jeunes enfants, catégories majoritairement représentées dans les passages aux urgences (3). Les consultations pédiatriques représentent 25 à 30 % de l'ensemble des urgences dans la plupart des études (4). Il est constaté que ce sont les nourrissons de moins de un an qui ont le taux de recours aux urgences le plus élevé, soit 48 % d’entre eux (5). Selon la Société Française de Pédiatrie, on retrouve schématiquement 70 % des enfants consultants aux urgences hospitalières qui ont moins de cinq ans, et 50 % qui ont moins de deux ans (6). Cette situation est paradoxale, car, le plus souvent, ces passages ne correspondent pas à une situation d'urgence vitale ou grave, puisque les patients retournent ensuite à leur domicile dans les trois quarts des cas environ. Les études ciblées sur la pédiatrie font apparaître une gravité globalement moindre que chez la moyenne des patients avec, au-‐delà de l’âge d’un an, des taux d'hospitalisation plus faibles (de 10 % en moyenne) (1)(7)(8). On note également des consultations non programmées qui se révèlent médicalement non justifiées dans environ 13 à 20 % des cas (9). Plusieurs études, notamment celle de la DRESS du 11 juin 2013, se sont intéressées aux motifs de consultation des patients aux urgences sur un jour donné. Il en ressort que 62 % des patients se rendent aux urgences sans avis médical préalable (10). Les principales explications du recours aux urgences retrouvées sont multifactorielles, telles que le sentiment de gravité, l’immédiateté de l’accès à un plateau technique, la confiance dans l’hôpital, l’indisponibilité des médecins libéraux, la proximité et les facilités de paiement (11)(12)(13)(14)(15)(16). Les insuffisances de l'offre de soins de ville se lisent, directement et indirectement, dans deux catégories de motifs invoqués par les personnes interrogées : d’une part, l’impossibilité de faire appel au recours habituel et l’accessibilité des services d'urgence, et d’autre part, la nécessité ressentie que le problème de santé soit réglé rapidement, grâce à la possibilité de réaliser des examens complémentaires ou de consulter un spécialiste (1). Cette évolution, constatée depuis une vingtaine d'années, entraine de lourdes conséquences sur les services d'urgence : -‐ insatisfaction pour le personnel du fait des difficultés à gérer les flux de patients, -‐ difficultés pour les usagers, soumis parfois à des attentes longues et stressantes, à des retards de prise en charge pour les urgences vitales, à une moindre qualité des soins par manque de temps, à l’anxiété, -‐ préoccupation des tutelles du fait de coûts plus importants (17). 10
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