UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE Année 2014 N° THESE pour le DIPLÔME D ...

358 Pages·2014·2.96 MB·French

UNIVERSITE DE NANTES

FACULTE DE MEDECINE

Année 2014
N°

THESE

pour le

DIPLÔME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

DES de PSYCHIATRIE

Par

Julie BAILLY
née le 23 mars 1985 à Nantes

Présentée et soutenue publiquement le 30 septembre 2014

CONTENANCE ET SOIN PSYCHIQUE : REFLEXIONS THEORICO-CLINIQUES A
PARTIR D’UNE ETUDE QUALITATIVE PAR LA PHOTO ELICITATION D’UN
LIEU DE SOINS AMBULATOIRES EN ADDICTOLOGIE

Président : Monsieur le Professeur Jean-Luc VENISSE

Directeur de thèse : Dr Olivier TAIEB
1
Remerciements

Au Pr Jean-Luc Vénisse pour me faire l’honneur de présider ce jury de thèse
Aux Pr Olivier Bonnot et Rémy Senand pour me faire l’honneur de participer à ce jury de
thèse

Au Dr Olivier Taïeb, pour la communication de son enthousiasme pour la recherche, pour ses
éclairages théoriques et cliniques et son soutien chaleureux à la réalisation de ce travail
Au Dr Aymeric Reyre, pour sa disponibilité et son engagement dans ce travail, pour la
transmission de sa rigueur méthodologique, pour ses relectures attentives et enrichissantes,
pour son soutien bienveillant à toutes les étapes de ce travail

A l’institution qui nous a ouvert ses portes avec confiance
Aux patients qui ont accepté avec générosité de participer à la recherche

Aux étudiants du Master 2 « psychopathologie et psychanalyse, clinique de l’enfant et
l’adolescent, clinique des institutions et clinique transculturelle » de l’université Paris 13,
année 2012-2013 pour leur compagnonnage dans cette expérience de recherche

A ma famille et mes amis, pour leur soutien dans les moments d’élan comme de
découragement, pour leur curiosité à l’égard de ce travail et pour l’énergie qu’ils m’ont
permis d’y consacrer

2
« Je me sers de ma caméra pour me glisser sous la peau des gens. Faire ressortir les veines, le
sang chaud, la vie qui court en chacun de nous. Révéler leur aura invisible, les traces qu’a
laissé leur passé sur leur visage, leurs mains, leur corps. Explorer, dans les paysages ruraux ou
urbains, le détail hallucinant des ombres. Transformer le fond en forme et la forme en fond.
Mettre l’immobile en mouvement comme ne saurait le faire aucun film. Montrer les instants
de vie qui s’entrechoquent et s’interpellent. Etablir des liens entre passé et présent, ici et là-
bas, jeunes et vieux, vivants et morts. Capter l’instabilité fondamentale de notre être. »

Nancy Huston, Infrarouge1

1 p 66-67
3
« Si les murs pouvaient parler… Ils doivent contenir des secrets »
Entretien 1

4
Liste des abréviations utilisées

BHD : Buprénorphine Haut Dosage
CAARUD : Centre d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction de risques pour les
Usagers de Drogues
CCAA : Centre de Cure Ambulatoire en Alcoologie
CHAA : Centre d’Hygiène Alimentaire et d’Alcoologie
CSAPA : Centre de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie
CSST : Centres de Soins Spécialisés aux Toxicomanes
DESC : Diplôme d’Etudes Spécialisées Complémentaires
DSM : Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders
E : Entretien
ELSA : Equipe de Liaison et de Soins en addictologie
IPA : Interpretative Phenomenological Analysis
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
P : photographie
SPA : Substance Psycho-Active
TAT : Thematic Apperception Test
TSO/ MSO : Traitement de Substitution aux Opiacés/ Médicament de Substitution aux
Opiacés

5
Table des matières
INTRODUCTION .................................................................................................................. 10
PREMIERE PARTIE : LE SOIN ......................................................................................... 12
I. De considérations étymologiques à une tentative de définition du soin ....................... 12
II. Le soin comme objet d’étude et de recherche ............................................................... 13
III. Regards philosophiques sur le soin ........................................................................... 14
1. L’éthique du souci de soi ........................................................................................... 14
1. Les éthiques du care .................................................................................................. 15
2. Quelques notions générales de philosophie du soin .................................................. 16
3. Qu’entend-on par soin psychique ? ........................................................................... 18
DEUXIEME PARTIE : REGARDS PLURIDISCIPLINAIRES SUR LE LIEU DE SOIN
.................................................................................................................................................. 20
I. Etudes anthropologiques et sociologiques de lieux de soins ......................................... 20
II. Penser les lieux en psychothérapie institutionnelle ....................................................... 21
III. Réflexions d’architectes ............................................................................................ 23
IV. Quelques autres concepts relatifs à l’espace applicables aux lieux de soin .............. 24
TROISIEME PARTIE : QUELQUES CONSIDERATIONS INTRODUCTIVES AUX
ENJEUX PSYCHIQUES DE L’IMAGE ET DE LA PHOTOGRAPHIE ........................ 26
I. Quelques éléments de psychanalyse de l’image............................................................ 26
II. La photographie selon Roland Barthes ......................................................................... 26
III. La pulsion scopique ................................................................................................... 27
QUATRIEME PARTIE : LA CONTENANCE .................................................................. 28
I. Concepts précurseurs ..................................................................................................... 28
1. Moi ............................................................................................................................. 28
2. Barrières de contact ...................................................................................................... 28
3. Pare-excitations ......................................................................................................... 29
2. Principaux concepts relatifs aux formes sensori-motrices de symbolisation ................ 29
1. Représentations de choses ......................................................................................... 29
2. Pictogrammes ............................................................................................................ 30
3. Signifiants formels ..................................................................................................... 30
3. Principaux concepts développant la notion de contenance ........................................... 31
1. Chez les psychanalystes de langue anglo-saxonne .................................................... 31
2. Chez les psychanalystes de langue française ............................................................. 35
4. Revues de littérature et travaux de synthèse contemporains sur la notion de contenance
40
6
a. Les concepts d’enveloppe psychique et d’enveloppe institutionnelle selon Didier
Houzel ............................................................................................................................... 40
b. Le concept d’enveloppe psychique et de fonction contenante selon Albert Ciccone 41
c. Le concept de fonction contenante ou de fonction à contenir selon Denis Mellier ... 42
d. Essai sur le cadre de P. C. Racamier ......................................................................... 43
5. Implications cliniques contemporaines de la notion de contenance.............................. 45
a. L’implication attentive .............................................................................................. 45
b. L’enaction métaphorisante ........................................................................................ 45
c. Les dispositifs de médiations thérapeutiques ............................................................ 46
d. Fonction contenante du thérapeute et continuité des soins en ambulatoire ............... 47
CINQUIEME PARTIE : SOIGNER LES ADDICTIONS ................................................. 48
I. L’addictologie ............................................................................................................... 48
II. Approche psychiatrique contemporaine des addictions ................................................ 49
1. Evolution historique du modèle médical de compréhension des addictions ............. 49
2. Clinique générale des addictions et des toxicomanies ............................................... 50
3. Quelques éléments d’approche phénoménologique des addictions et des
toxicomanies ..................................................................................................................... 60
4. Psychopathologie des addictions et des toxicomanies .............................................. 62
III. Le réseau français actuel de soins en addictologie .................................................... 77
1. Un volet médico-social spécialisé ............................................................................. 77
2. Un volet sanitaire ....................................................................................................... 79
3. Un volet de ville, non spécialisé ................................................................................ 79
V. Les difficultés de la relation de soin en addictologie .................................................... 80
1. Sources de difficultés de la relation de soin en addictologie ..................................... 81
2. Conséquences sur la rencontre de soin dans le champ des toxicomanies ................. 83
VI. Grands principes du soin en addictologie .................................................................. 84
SIXIEME PARTIE : CONTENANCE ET ENVELOPPES DU LIEU DE SOINS
AMBULATOIRES EN ADDICTOLOGIE, ETUDE QUALITATIVE PAR LA PHOTO-
ELICITATION ....................................................................................................................... 91
I. Généralités sur la recherche qualitative......................................................................... 91
II. Contexte de l’étude ........................................................................................................ 93
1. Présentation du groupe de recherche EthNaA ........................................................... 93
2. Thèmes et objet de recherche .................................................................................... 94
III. Cadre méthodologique général .................................................................................. 98
1. Méthodes narratives ................................................................................................... 98
2. De la méthode narrative littéraire à la méthode narrative visuelle ............................ 99
3. La photo-élicitation .................................................................................................... 99
7
4. Méthodologie d’analyse du discours : l’Interpretative Phenomenological Analysis
103
IV. Matériel et méthode ................................................................................................. 104
1. Terrain de recherche ................................................................................................ 104
2. Participants .............................................................................................................. 106
3. Déroulement de l’entretien ...................................................................................... 108
4. Aspects éthiques ...................................................................................................... 109
V. Résultats de l’étude ..................................................................................................... 109
1. Corpus de photos recueilli ....................................................................................... 109
2. Analyse transversale des entretiens, selon l’axe majeur de la contenance .............. 112
VI. Discussion ................................................................................................................ 147
1. Le lieu de soin, un objet d’intérêt pour les patients ................................................. 147
2. La photo, un objet médiateur et potentialisateur de liens analogiques .................... 148
3. La photo du lieu de soin, un support pour parler des répercussions sur soi de
l’addiction ....................................................................................................................... 148
4. Le lieu de soin : une source d’enveloppes protectrices dynamiques, à géométrie
variable ............................................................................................................................ 152
5. Quand le lieu de soin s’avère menaçant .................................................................. 156
6. Discours sur la relation de soin ................................................................................ 159
7. Tentative de synthèse ............................................................................................... 162
VII. Forces et limites de l’étude ...................................................................................... 166
VIII. Quelques éléments de contre-transfert de chercheur liés à l’élaboration de l’étude 167
1. Un sujet de seconde zone ? ...................................................................................... 167
2. Un sujet déroutant ? ................................................................................................. 167
3. Une difficulté de recrutement institutionnel ............................................................ 168
4. Quelques éléments d’histoire institutionnelle de la recherche ................................ 168
IX. Implications cliniques .............................................................................................. 169
X. Perspectives de recherche ............................................................................................ 170
CONCLUSION ..................................................................................................................... 172
BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................... 174
ANNEXES ............................................................................................................................. 188

Annexe 1 : Protocole de recherche EthNaA, volet 2………………………………………192

Annexe 2 : Formulaires EthnaA 2 : formulaire d’information sur l’étude pour les usagers,
formulaire de consentement à l’étude, questionnaire socio-démographique et clinique pour les
usagers participants, questionnaire passateur………………………......................................206

Annexe 3 : Accord du comité d’éthique…………………………………………………...211
8
Annexe 4 : Répartition des photographies élicitées sur un plan du CSAPA…………....... 212

Annexe 5 : Photographies choisies pour élicitation………………………………….……213

Annexe 6 : Transcription des entretiens…………………………………………….……..216

Entretien 1 (E1) : Nicolas………………………………………………………………....... 216

Entretien 2 (E2) : Kouam………………………………………………………………..…. 239

Entretien 3 (E3) : Séverine……………………………………………………………….… 248

Entretien 4 (E4) : Fabrice………………………………………………………………..…. 259

Entretien 5 (E5) : Ludovic…………………………………………………………………..276

Entretien 6 (E6) : Marc……………………………………………………………………...290

Entretien 7 (E7) : Judith………………………………………………………………….… 301

Entretien 8 (E8) : Isabelle…………………………………………………………………...315

Entretien 9 (E9) : Guillaume…………………………………………………………….…. 323

Entretien 10 (E10) : Maria……………………………………………………………….… 343

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INTRODUCTION

« La cabane. Lieu d’asile sur les bords de l’asile »
Marie Dépussé, Dieu gît dans les détails, La borde, un asile2.

A l’image d’une cabane, pourrait-on dire qu’un lieu de soin en addictologie est un lieu
d’accueil… un peu précaire, un peu en marge ?

Les addictions sont situées « entre » : entre normal et pathologique, entre conduite sociale,
souffrance psychologique et maladie, entre maladie de l’âme et maladie du cerveau… Et les
sujets addictés se retrouvent souvent « en dehors » du cadre du dispositif de soin général et
psychiatrique.
La prise en charge de ceux que nous appelions dans les années 70-80 les « toxicomanes » est
« née à partir d’une quadruple rupture : rupture avec l’hôpital général et l’hôpital
psychiatrique, rupture avec la relation millénaire qui unissait un malade à son thérapeute,
rupture avec la loi d’organisation des soins qui valait en France dans les années 1970 (la
sectorisation) mais enfin et surtout avec la clinique et la nosographie psychiatrique »
(Hautefeuille, 2010).
Il a alors fallu inventer : construire de nouveaux lieux de soins, élaborer une clinique fine et
des théories d’origines pluridisciplinaires à utiliser dans la complémentarité, penser une
manière originale et spécifique de soigner les addictions. Mais envisager de soigner les
addictions nécessite aussi d’en « repréciser la légitimité, le sens, l’intérêt, les possibilités de
réalisation et les finalités » (Morel, Hervé, & Fontaine, 1997).

A travers ce travail, nous avons tenté de réfléchir sur ce qui soigne dans un lieu de soin
ambulatoire spécialisé en addictologie, sur les réussites et les écueils de la relation de soin
dans le champ des addictions, en s’intéressant au vécu des patients.
Nous allons d’abord expliciter le cadre théorique de ce travail, qui s’appuie sur trois piliers :
la philosophie du soin, comme base éthique, la psychanalyse (celle des addictions et le

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