Universitätsklinikum Ulm Zentrum für Chirurgie Klinik für Allgemein

81 Pages·2016·1.57 MB·German

Universitätsklinikum Ulm!
Zentrum für Chirurgie!
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie
Ärztliche Direktorin: Frau Prof. Dr. med. D. Henne-Bruns

Inzidenz von Trokarhernien nach laparoskopischen
abdominalchirurgischen Eingriffen am Universitätsklinikum Ulm
und Bewertung von prädisponierenden Faktoren

Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin
der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm

vorgelegt von!
Ronald Neufeld,
geboren in Schwäbisch Gmünd
2015
Amtierender Dekan: Herr Prof. Dr. T. Wirth

1. Berichterstatter: Frau Prof. Dr. med. D. Henne-Bruns

2. Berichterstatter: Herr Prof. Dr. med. K. Orend

Tag der Promotion: 12.05.2016
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis III
1. Einleitung 1
1.1 Geschichte der Laparoskopie 1
1.2 Funktionsweise der Laparoskopie 3
1.3 Vorteile der Laparoskopie gegenüber offenen Operationsverfahren 4
1.3.1 Weniger postoperative Schmerzen 4
1.3.2 Tendenziell geringere Häufigkeit postoperativer Komplikationen 4
1.3.3 Raschere Rekonvaleszenz und bessere postoperative Lebensqualität 5
1.3.4 Bessere kosmetische Resultate 6
1.3.5 Geringere Gesamtkosten 6
1.4 Komplikationen nach Laparoskopien 7
1.4.1 Einteilung der Komplikationen 7
1.4.2 Zugangsbedingte Verletzungen 8
1.4.3 Komplikationen durch das Pneumoperitoneum 8
1.4.4 Komplikationen durch Operationsabläufe 9
1.4.5 Postoperativ auftretende Komplikationen 10
1.5 Genauere Betrachtung der Trokarhernien als Komplikation der Laparoskopie 10
1.5.1 Inzidenz und Bedeutung 10
1.5.2 Operationsbedingte Entstehungsursachen 11
1.5.3 Patientenbezogene Entstehungsursachen 12
1.5.4 Lokalisation der Trokarhernien 12
1.5.5 Diskussion des Begriffs „Trokarhernie“ 13
1.6 Problemstellung und Zielsetzung 13

2. Material und Methodik 15
2.1 Erfassung des Patientenkollektivs 15
2.2 Ausschlusskriterien 15
2.3 Datenerhebung 16
2.3.1 Perioperative Daten 16
2.3.2 Postoperative Befragung der Patienten 19
2.4 Statistische Auswertung der Daten 22
2.4.1 Beschreibung der verwendeten Software 22
2.4.2 Allgemeine Analyse der Daten des gesamten Kollektives 23
2.4.3 Analyse der Patienten mit Trokarhernie 23
2.4.4 Vergleich der beiden Gruppen 23

3. Ergebnisse 29
3.1 Allgemeine Analyse des gesamten Patientenkollektivs 29
3.1.1 Anzahl der zur Verfügung stehenden und schlussendlich erreichten Patienten 29
3.1.2 Geschlechterverteilung 31
3.1.3 Altersverteilung 31
I
Inhaltsverzeichnis
3.1.4 Begleiterkrankungen 32
3.1.5 ASA-Score 33
3.1.6 BMI-Kategorien 34
3.1.7 Operationsarten 34
3.2 Komplikationen und Beschwerden im gesamten Patientenkollektiv 36
3.3 Analyse der Patienten mit Trokarhernien und Vergleich beider Patientengruppen 38
3.3.1 Häufigkeit, Lokalisation und Behandlung der Trokarhernien 38
3.3.2 Operationsarten 38
3.3.3 Vergleich und Analyse potentieller Risikofaktoren in beiden Gruppen 39
3.3.4 Abschließende Übersicht über die Ergebnisse der untersuchten Parameter 45

4. Diskussion 47
4.1 Erläuterung der Fragestellung 47
4.1.1 Unterscheidung zwischen Trokarhernien und Dehiszenzen der Faszie 47
4.1.2 Erfassung von Trokarhernien begünstigenden Faktoren 47
4.2 Diskussion von Material und Methodik 48
4.2.1 Patientenkollektiv 48
4.2.2 Datenerhebung mittels SAP-System 48
4.2.3 Datenerhebung mittels Fragebogen 49
4.2.4 Einseitige Anwendung des Fisher- sowie des Wilcoxon-Rangsummentests 49
4.3 Diskussion der Ergebnisse 50
4.3.1 Inzidenz der Trokarhernien 50
4.3.2 Lokalisation der Trokarhernien 50
4.3.3 Inzidenz von Trokarhernien bei den verschiedenen Operationsarten 52
4.3.4 Geschlechterverteilung 55
4.3.5 Altersverteilung 56
4.3.6 Begleiterkrankungen 57
4.3.7 ASA-Score 58
4.3.8 Vorausgegangener Bruch 58
4.3.9 Wundinfektionen 59
4.3.10 Obstipationsneigung 60
4.3.11 Einfluss spezieller Medikamente – Immunsuppressiva und orale Antikoagulantien/TAH 60
4.3.12 Body-Mass-Index 61
4.3.13 Operationsdauer 62
4.4 Schlussfolgerung 62

5. Zusammenfassung 64
6. Literaturverzeichnis 66
Lebenslauf
II
Abkürzungsverzeichnis
ASA = American Society of Anaesthesiologists
ASS = Acetylsalicylsäure
BMI = Body-Mass-Index
cm = centimeter
CO = Kohlenstoffdioxid
2
etc. = et cetera
et al. = et alii
gr. = griechisch
J. = Jahre
k.A. = keine Angabe
kg = Kilogramm
KI = Konfidenzintervall
m = männlich, Meter
mm = Millimeter
MRT = Magnetresonanztomographie
N = Number (Fallzahl)
n. Chr. = nach Christus
OP = Operation
OR = Odds Ratio (Quotenverhältnis)
p-Wert = probability value (Signifikanzwert)
s.u. = siehe unten
SAP = Softwareunternehmen (Systemanalyse & Programmentwicklung)
SD = standard deviation (Standardabweichung)
TAH = Thrombozytenaggregationshemmer
VAS = visuelle Analogskala
vgl. = vergleiche
vs. = versus
w = weiblich
WHO = World Health Organization (Weltgesundheitsorganisation)
Z.n. = Zustand nach
III
Einleitung
1. Einleitung

1.1 Geschichte der Laparoskopie

In den letzten beiden Jahrzehnten hat sich die Laparoskopie, das Operieren mit
Kamera und Instrumenten über kleine Zugänge, zu einem wichtigen Bestandteil der
Chirurgie entwickelt und findet heute standardmäßige Anwendung in den
verschiedenen operativ tätigen Fachgebieten der Medizin.
Die Anfänge der Laparoskopie finden sich in der Endoskopie. Schon der Begriff
Laparoskopie (gr.: λαπάρη = Bauch, Weichteile, σκοπεΐν = betrachten) weist darauf
hin, dass diese Technik ursprünglich diagnostischen Zwecken diente und erst später
weiterentwickelt wurde, um sie auch operativ und interventionell einsetzen zu
können.
Schon früh in der Geschichte der Medizin bestand großes Interesse daran, die
verschiedenen Körperhöhlen des Menschen inspizieren zu können. Die ersten
historischen Angaben über endoskopische Untersuchungen gehen zurück auf
Hippokrates, der über die Untersuchung des Rektums mittels eines Spekulums
berichtet. Albukasim, ein arabischer Arzt (936 – 1013 n. Chr.), nutzte reflektiertes
Licht, um tiefere Körperhöhlen beleuchten zu können und untersuchte auf diese
Weise erstmals die Zervix [Lau et al. 1997; Spaner & Warnock 1997].
Es dauerte jedoch noch einige Jahrhunderte, bevor diese Technik weiterentwickelt
wurde und bedeutende Fortschritte erzielt werden konnten. 1805 schaffte es der Arzt
Phillip Bozzini die Urethra zu inspizieren, 1853 entwickelte Desormeaux das „open
tube endoscope“, mit dem die Urethra und die Blase untersucht werden konnten.
Dieses Gerät wurde von dem deutschen Arzt Adolf Kußmaul weiterentwickelt und
dazu benutzt, Ösophagoskopien durchzuführen [Spaner & Warnock 1997].
Eine Vielzahl von Ärzten und Wissenschaftlern entwickelten endoskopische
Techniken weiter, sodass zum Ende des 19. Jahrhunderts die Untersuchung
„offener“ Körperhöhlen zur Routine wurde [Spaner & Warnock 1997]. Im Jahr 1901
gelang dem Chirurgen Georg Kelling mit der Inspektion der Peritonealhöhle eines
Hundes erstmals die Untersuchung einer „geschlossenen“ Körperhöhle. Er
bezeichnete diese Untersuchung als „Celioscopy“ und führte sie später auch an
1
Einleitung
Menschen durch. Da er es jedoch unterließ seine Arbeit zu publizieren, wird heute
der schwedische Internist Hans Christian Jakobaeus, der erst 1910 diagnostische
Laparoskopien an Patienten mit Aszites durchführte, weithin als Begründer der
Laparoskopie angesehen [Hatzinger et al. 2006]. Er benutzte zum ersten Mal
Trokare um ein Pneumoperitoneum herzustellen. Mit einem Zystoskop untersuchte er
die Peritonealhöhle und konnte verschiedene Pathologien wie Leberzirrhose,
Peritonealkarzinose und tuberkulöse Peritonitis beobachten [Hatzinger et al. 2006;
Spaner & Warnock 1997].
Erst ab Anfang der 30er Jahre wurde die Laparoskopie von dem Gynäkologen Carl
Fervers auch zu interventionellen Zwecken eingesetzt. Unter direkter Sicht führte er
Adhäsiolysen und diagnostische Biopsien durch [Spaner & Warnock 1997].
Eine treibende Kraft bei der Weiterentwicklung der Laparoskopie war der deutsche
Ingenieur und Gynäkologe Kurt Semm, der 1983 die erste laparoskopische
Appendektomie durchführte [Spaner & Warnock 1997]. 1985 führte der Chirurg
Erich Mühe zum ersten Mal eine laparoskopische Cholezystektomie durch. Obwohl
sich die Laparoskopie in der Gynäkologie und der Inneren Medizin schon zum
Standard entwickelt hatte und durch sie die genannten Fortschritte erzielt worden
waren, fand sie in der Viszeralchirurgie nur zögerlich Anerkennung. Erst mit der
fortschreitenden Entwicklung von Computern und Kameras, die eine Darstellung des
OP-Situs auf Bildschirmen ermöglichte, etablierte sich die Laparoskopie auch in der
Viszeralchirurgie und ist heute ein Verfahren, das bei vielen verschiedenen
Operationen angewandt wird. Zu den häufigsten laparoskopisch durchgeführten
allgemein– und viszeralchirurgischen Operationen gehören Cholezystektomien,
Hernienoperationen und Appendektomien. Es werden aber auch Stomaanlagen,
Dialysekatheterimplantationen und größere Operationen wie Splenektomien,
Nephrektomien, kolorektale Operationen und Fundoplikatiooperationen
laparoskopisch durchgeführt.

2
Einleitung
1.2 Funktionsweise der Laparoskopie

Das Funktionsprinzip der Laparoskopie besteht darin, dass der Zugang zur
Bauchhöhle nicht über eine Laparotomie (Eröffnung des Bauchraumes mittels eines
großen Hautschnittes), sondern über einen oder mehrere kleine Zugänge mit einer
Länge von jeweils etwa 0,5 – 2,0 cm erfolgt. Der Erstzugang wird in der Regel im
Bereich des Bauchnabels angelegt und kann auf zwei unterschiedliche Arten
durchgeführt werden.
Häufiger ist der Zugang mittels der sogenannten Veres-Nadel. Diese besteht aus
einer scharfen Kanüle, in deren Lumen sich ein an der Spitze abgerundetes
Insufflationsrohr befindet. Sobald die Spitze der Kanüle die Faszie durchdringt, wird
das Insufflationsrohr über einen Federmechanismus vorgeschoben, sodass der
Bauchraum mit CO gefüllt werden kann. Die gasgefüllte Bauchhöhle wird als
2
Pneumoperitoneum bezeichnet. Als nächstes Instrument wird ein Trokar, bestehend
aus einem Führungsrohr und einem spitzen Stift, eingeführt. Ist der Trokar eingeführt,
kann der Stift entfernt werden. Das Führungsrohr verbleibt in der Öffnung und hält so
den Zugang zum Bauchraum offen.
Eine weitere Möglichkeit, den Erstzugang zum Bauchraum anzulegen, ist der offene
Zugang unter Verwendung des Hasson-Trokars. Hierbei wird zunächst eine
Minilaparotomie, also ein kleiner Schnitt in der Faszie, durchgeführt und anschließend
der stumpfe Hasson-Trokar unter Sichtkontrolle eingeführt. Als nächster Schritt kann
das Pneumoperitoneum angelegt werden [Peitgen 2008].
Bei beiden Zugangstechniken wird nun durch den nabelnahen Trokar eine Kamera
eingeführt, mit der das Anlegen weiterer Zugänge für zusätzliche Instrumente von
innen überwacht werden kann.
3
Einleitung
1.3 Vorteile der Laparoskopie gegenüber offenen Operationsverfahren

Gegenüber der offenen Chirurgie bietet das laparoskopische Operieren deutliche
Vorteile. Hierzu zählen unter anderem Vorteile, die dieses Operationsverfahren
hinsichtlich postoperativer Komplikationen und Beschwerden sowie der
postoperativen Lebensqualität mit sich bringt [z.B. Masoomi et al. 2011; Li et al
2010; Velanovich 2000; Fingerhut et al. 1999].
Die folgenden Ausführungen beziehen sich im Wesentlichen auf die drei häufigsten
laparoskopisch durchgeführten Operationen, die Cholezystektomie, die
Appendektomie und Bruchlückenverschluss von Leistenhernien.

1.3.1 Weniger postoperative Schmerzen
Nach laparoskopischen Operationen treten in der Regel weniger Schmerzen auf als
bei den entsprechenden Operationen im offenen Verfahren. Bei einem Vergleich
laparoskopisch durchgeführter Leistenhernienoperationen mit offen durchgeführten
Operationen wurden Patienten anhand einer visuellen Analogskala (VAS) zu
postoperativen Schmerzen befragt. Es konnte gezeigt werden, dass zu jedem
Zeitpunkt der Befragung (Tag 0-7, 14 und 42) in der Gruppe der laparoskopisch
operierten Patienten signifikant weniger (p<0.001) Schmerzen bestanden als in der
Gruppe der konventionell operierten Patienten [Liem et al. 1997]. Ähnliche
Ergebnisse finden sich für laparoskopische Cholezystektomien und Appendektomien
[Fingerhut et al. 1999; Berggren et al.1994; Attwood et al. 1992].

1.3.2 Tendenziell geringere Häufigkeit postoperativer Komplikationen
Bezüglich der postoperativen Komplikationen lässt sich keine allgemeingültige
Aussage machen. Lippert et. al zeigten 2002 in einer 3756 Patienten umfassenden
Metaanalyse mit 26 Studien aus den Jahren 1992 – 2001, dass die Häufigkeit von
Komplikationen insgesamt bei beiden Verfahren vergleichbar hoch ist. Die Inzidenz
von Wundinfektionen war jedoch beim laparoskopischen Verfahren signifikant
niedriger, die Inzidenz intraabdomineller Abszesse leicht erhöht [Lippert et al. 2002].
Ebenfalls zu keinen signifikanten Unterschieden kommen Sanabria et al. bei der
4
Einleitung
Untersuchung von postoperativen Komplikationen nach laparoskopisch und offen
durchgeführten Cholezystektomien [Sanabria et al. 1993].
Zu ganz anderen Ergebnissen jedoch kommen Masoomi et al.. Die 2011
veröffentliche umfangreiche Studie (N=573 244) zur Beurteilung der Unterschiede
zwischen laparoskopischer und offener Appendektomie bei akuter Appendizitis
untersuchte ebenfalls die Inzidenz von postoperativen Komplikationen. Sowohl bei
der nicht-perforierten als auch bei der perforierten akuten Appendizitis traten in der
Gruppe der laparoskopisch operierten Patienten insgesamt deutlich weniger
Komplikationen auf (p<0,01 und p<0,1): Sowohl Wundinfektionen als auch
intraabdominelle Abszesse traten nach der laparoskopischen Appendektomie
signifikant seltener auf [Masoomi et al. 2011]. Eine mögliche Erklärung für die
unterschiedlichen Ergebnisse dieser beiden Studien besteht zum einen darin, dass
die Metaanalyse von Lippert et al. bereits knapp 20 Jahre alte Studien umfasst und
die Technik des laparoskopischen Operierens zu diesem Zeitpunkt noch nicht in dem
Maß ausgereift war, wie dies zu einem späteren Zeitpunkt der Fall ist und dies
möglicherweise mehr Komplikationen zur Folge hatte. Zudem ist die Patientenzahl
bei Masoomi et al. sehr viel höher (573 244 vs. 3756), was die Aussagekraft der
Studie erhöht.
Bezüglich der Komplikationen bei Cholezystektomien und Leistenhernienoperationen
zeigte sich kein signifikanter Unterschied im Vergleich zwischen laparoskopisch und
offen durchgeführten Operationen [Keus et al. 2010; Johansson et al. 2005; Liem et
al. 1997; Porte & De Vries 1996].

1.3.3 Raschere Rekonvaleszenz und bessere postoperative Lebensqualität
Weiterhin wird nahezu einheitlich berichtet, dass nach laparoskopischen Operationen
die postoperative stationäre Aufenthaltsdauer sowie die Erholungszeit bis zur
Rückkehr zu Aktivitäten des alltäglichen Lebens und der Berufstätigkeit signifikant
kürzer sind als bei konventionell durchgeführten Operationen [Masoomi et al. 2011;
Li et al 2010; Fingerhut et al. 1999; Liem et al. 1997; Porte & De Vries 1996]. So
betrug beispielsweise in der Studie von Liem die Zeit, die bis zur Wiederaufnahme
der Berufstätigkeit verging, bei Patienten nach laparoskopischer
5