universidade estadual de campinas faculdade de ciências médicas anderson pinheiro hemorragia

182 Pages·2017·19.29 MB·Portuguese

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

ANDERSON PINHEIRO

HEMORRAGIA PÓS-PARTO: DESAFIOS CONTEMPORÂNEOS PARA UM
PROBLEMA GLOBAL

POSTPARTUM HAEMORRHAGE: CONTEMPORARY CHALLENGES FOR A
GLOBAL CONCERN

CAMPINAS
2017
ANDERSON PINHEIRO

HEMORRAGIA PÓS-PARTO: DESAFIOS CONTEMPORÂNEOS PARA UM
PROBLEMA GLOBAL

POSTPARTUM HAEMORRHAGE: CONTEMPORARY CHALLENGES FOR A
GLOBAL CONCERN

Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos
exigidos para a obtenção do título de doutor em ciências da
saúde na área de concentração em Saúde Materna e Perinatal.

Doctoral Thesis presented to School of Medical Sciences, State
University of Campinas – UNICAMP to obtain the title of Doctor
of Health Sciences, concentration area Maternal and Perinatal
Health

ORIENTADOR: RODOLFO DE CARVALHO PACAGNELLA
COORIENTADOR: JOSE GUILHERME CECATTI

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO
FINAL DA TESE DEFENDIDA PELO ALUNO
ANDERSON PINHEIRO, E ORIENTADO PELO
PROF. DR. RODOLFO DE CARVALHO PACAGNELLA.

CAMPINAS
2017
Agência(s) de fomento e nº(s) de processo(s): Não se aplica.

Ficha catalográfica
Universidade Estadual de Campinas
Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas
Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402

Pinheiro, Anderson, 1981-
P655h Pi Hemorragia pós-parto: desafios contemporâneos para um problema global
/ Anderson Pinheiro. – Campinas, SP: [s.n.], 2017.

PinOrientador: Rodolfo de Carvalho Pacagnella.
PinCoorientador: Jose Guilherme Cecatti.
PinTese (doutorado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de
Ciências Médicas.

Pin1. Hemorragia pós-parto. 2. Sinais vitais. 3. Diagnóstico precoce. 4.
Tratamento de emergência. 5. Índice de choque. I. Pacagnella, Rodolfo de
Carvalho,1974-. II. Cecatti, Jose Guilherme,1957-. III. Universidade Estadual
de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. IV. Título.

Informações para Biblioteca Digital

Título em outro idioma: Pospartum haemorrhage : contemporary challenges for a global
concern
Palavras-chave em inglês:
Postpartum hemorrage
Vital signs
Early diagnosis
Emergency treatment
Shock index
Área de concentração: Saúde Materna e Perinatal
Titulação: Doutor em Ciências da Saúde
Banca examinadora:
Rodolfo de Carvalho Pacagnella
Mary Angela Parpinelli
Fernanda de Castro Garanhani Surita
Rosiane Mattar
Marcos Augusto Bastos Dias
Data de defesa: 09-06-2017
P r ograma de Pós-Graduação: Tocoginecologia
Powered by
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO
ANDERSON
 PINHEIRO

ORIENTADOR:
 RODOLFO
 DE
 CARVALHO
 PACAGNELLA

COORIENTADOR:
 JOSE
 GUILHERME
 CECATTI

MEMBROS:
1.
 PROF.
 DR.
 RODOLFO
 DE
 CARVALHO
 PACAGNELLA
 -­‐FCM
 /
 UNICAMP
2.
 PROF.
 DR.
 MARY
 ANGELA
 PARPINELLI
 -­‐
 FCM
 /
 UNICAMP
3.
 PROF.
 DR.
 FERNANDA
 GARANHANI
 DE
 CASTRO
 SURITA
 -­‐
 FCM
 /
 UNICAMP
4.
 PROF.
 DR.
 ROSIANE
 MATTAR
 –
 UNIFESP/ESCOLA
 PAULISTA
 DE
 MEDICINA/SÃO
 PAULO

5.
 PROF.
 DR.
 MARCOS
 AUGUSTO
 BASTOS
 DIAS
 -­‐
 FUNDAÇÃO
 OSWALDO
 CRUZ/RJ

Programa
 de
 Pós-­‐Graduação
 em
 Tocoginecologia
 da
 Faculdade
 de
 Ciências
 Médicas

da
 Universidade
 Estadual
 de
 Campinas.

A
 ata
 de
 defesa
 com
 as
 respectivas
 assinaturas
 dos
 membros
 da
 banca
 examinadora

encontra-­‐se
 no
 processo
 de
 vida
 acadêmica
 do
 aluno.

Data:
 DATA
 DA
 DEFESA
 [09/06/2017]
Dedico esta tese às mulheres que participaram da coleta de dados as quais
acreditaram, assim como eu, que através da sua colaboração poderiam impedir a
morte de mulheres desconhecidas tanto no Brasil como no Mundo.
AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador Rodolfo de Carvalho Pacagnella, pela oportunidade de
realizar este trabalho, por todos os ensinamentos, por entender meus horários
restritos e pela paciência. Agradeço por me receber em sua casa em horários não
comerciais para podermos discutir o andamento e os desfechos das pesquisas. É
sem dúvida a pessoa dentro do CAISM que mais me concedeu oportunidades
acadêmicas e talvez esse seja o maior motivo pelo qual serei eternamente grato.
Ao meu coorientador José Guilherme Cecatti, por contribuir com sua imensa
experiência no planejamento, execução e finalização dos trabalhos e artigos que
compuseram esta tese.
Um agradecimento especial a toda equipe de docentes, assistentes e
residentes do CAISM, que ajudaram a selecionar mulheres para inclusão no estudo
e adicionaram à sua rotina os procedimentos necessários para a coleta de dados.
A todos os meus professores do CAISM e da Unicamp. Vocês têm toda a
minha gratidão.
À equipe de pesquisadores “Blood Loss Team” por promoverem através de
seu trabalho melhorias na abordagem das mulheres vítimas de hemorragia pós-
parto em todo o mundo.
À Organização Mundial da Saúde e à Faepex-Unicamp por patrocinarem a
realização de um dos estudos.
Às mulheres que participaram da coleta de dados e por permitirem que
conduzíssemos um importante trabalho para ajudar outras mulheres que porventura
pudessem falecer por problemas hemorrágicos no pós-parto.
À toda equipe de enfermagem do Centro Obstétrico e das enfermarias do
CAISM que não pouparam esforços para ajudar na coleta dos dados.
Ao pessoal da recepção da UBS Planalto que me auxiliou na seleção e na
busca de prontuários para coleta de dados.
À Sirlei, amiga e estatística por compartilhar seus conhecimentos que
parecem terem vindo de outro planeta.
À Conceição por me ajudar a finalizar esta tese e por todo carinho recebido
durante sua execução.
À Carla Silveira que participou ativamente e contribuiu de forma
incomensurável para a realização do projeto prospectivo.
Aos ajudantes de pesquisa Filipe, Yuri, Jaqueline e Adrielli por me auxiliarem
na coleta de dados do estudo prospectivo.
Ao meu marido João Paulo pelo apoio incondicional. É ele quem me ajuda a
sonhar e a buscar sempre mais em todos os sentidos da vida. Tudo se torna mais
fácil e possível quando nos sentimos amados.
Ao meu filho de quatro patas Feijão Henrique, companheiro de várias horas
noturnas em frente ao computador (às vezes por cima dele) e por ser meu principal
ouvinte nas horas treinando minhas aulas.
Aos meu pais Adão e Margarida, sem os quais nada disso teria sido possível,
sempre participando de todas as etapas da minha vida. E um agradecimento
especial a minha mãe Margarida, minha digitadora oficial, aprendendo rápido
conceitos médicos que passam longe de qualquer coisa que já tenha aprendido até
hoje.
À minha sogra Nilce e à tia Djanira por constituírem conosco uma família
tranquila e feliz.
Às minhas irmãs Andréa e Andresa e aos meus cunhados Alexandre e
Marcelo por me mostrarem diariamente que a família é o que há de mais importante
na vida.
Aos meus sobrinhos lindos Giovanna, Vitor e Pedro, por me mostrarem o
caminho do amor incondicional.
Aos amigos Kakazilda, Zold e Cândido por expandirem meu conceito de
família sempre promovendo risadas e estando presentes em todos os momentos.
À equipe de quinta na sexta formada pelos amigos Malu, Sandra F. e Paulo
Coloço que me cobriram em inúmeras ocasiões para que a presente tese pudesse
ser concluída.

“O sábio não é o homem que fornece as verdadeiras respostas; é o que formula as
verdadeiras perguntas” Claude Lévi-Strauss
RESUMO

Objetivo: Investigar possíveis preditores de hemorragia pós-parto (HPP) e orientar
sua abordagem. Sujeitos e Métodos: Realizamos 6 estudos: 1. Artigo conceitual
fruto de revisão da literatura e de discussões entre especialistas em dois encontros
internacionais. 2. Coorte retrospectiva com gestantes de risco habitual avaliadas
entre janeiro de 2012 e dezembro de 2013. As médias, desvios-padrão e percentis
de índice de choque (IC) foram calculados para as idades gestacionais. 3. Estudo
prospectivo relacionando IC com sangramento pós-parto realizado entre fevereiro de
2015 e março de 2016. Utilizamos médias, desvios-padrão e porcentagens para
avaliação exploratória e curvas ROC para determinar o ponto de corte de preditores
de HPP. 4. Caso-controle, com mulheres transfundidas por HPP entre janeiro de
2012 e dezembro de 2015 e controles. Avaliamos características sociodemográficas
através do teste-t, qui-quadrado, e exato de Fisher, e comparamos o IC entre casos
e controles com o teste Mann-Whitney. 5. Revisão narrativa da literatura sobre
tratamento da HPP. 6. Criação de texto didático após revisão narrativa da literatura
sobre transfusão massiva pós-parto. Resultados: 1. Propomos a revisão do
conceito de HPP incluindo sangramento vaginal e medidas de sinais vitais tais como
o IC. 2. A média do IC variou de 0,756 ± 0,127 para gestações abaixo de 12
semanas e 0,831 ± 0,144 entre 28-32 semanas. O IMC foi o fator que mais
influenciou o IC. 3. A média de sangramento nas primeiras duas horas foi de
427.49mL ± 335.57mL. Em 24 horas, 120 (44,5%) mulheres sangraram acima de
500mL e 34 (12,6%) acima de 1000mL. O ponto de corte de IC entre 20 e 40
minutos foi 0,785 para sangramentos superiores a 500mL e 1000mL em 24 horas. 4.
Mulheres transfundidas tiveram as médias de IC superiores quando comparadas aos
controles. Para partos vaginais, diferenças se confirmaram em 30 e 120 minutos
pós-parto, sendo os valores para casos e controles respectivamente 0,879 vs 0,714
e 0,905 vs 0,721. 5. Elaboramos uma revisão integrativa sobre tratamento de HPP.
Quando há atonia uterina, no Brasil, a primeira opção para correção é a ocitocina,
sendo opções o uso de misoprostol e derivados da ergotamina. Na falha de
tratamento medicamentoso, manobras cirúrgicas devem ser realizadas. 6. Foi
elaborado texto didático e um fluxograma para orientar a reposição massiva na HPP.
Quando necessário, a proporção de concentrado de hemácias, plasma fresco
congelado e plaquetas é de 1:1:1. Conclusão: uma nova definição de HPP deve
incluir perda sanguínea e variações dos sinais vitais incluindo o IC. Valores de IC
superiores a 0,78 avaliados entre 20 e 40 minutos pós-parto são preditores de
sangramentos acima de 500mL e 1000mL em 24 horas, e valores acima de 0,83 em
30 minutos após o parto pode identificar mulheres com necessidade de
hemotransfusão. Protocolos de tratamento de HPP devem ser disponibilizados para
profissionais de saúde que assistem a parturiente. Diagnóstico e tratamento
precoces contribuem para diminuir a morbimortalidade por HPP.

Palavras-chave: Hemorragia pós-parto. Sinais Vitais. Diagnóstico precoce.
Tratamento de Emergência, Hemorragia uterina.
ABSTRACT

Objective: To investigate predictors for postpartum hemorrhage (PPH) and to
propose treatment protocol for PPH. Methods: This thesis is composed by six
studies: 1. Conceptual paper from literature review and discussions among experts
and researchers during two international meetings. 2. Retrospective cohort study
including low risk pregnancies between January 2012 and December 2013. The
mean, standard deviations and percentiles of SI were calculated for each gestational
ages. 3. A prospective study comparing SI and postpartum bleeding collected
between February 2015 and March 2016. We used mean, standard deviations and
percentages for exploratory evaluation and ROC curves to determine the cutoff point
to predict PPH. 4. Case-control study with women who needed blood transfusion due
to HPP between January 2012 and December 2015 and controls. We evaluated
sociodemographic characteristics using t-test, chi-square, and Fisher exact tests, and
compared the SI between cases and controls with the Mann-Whitney test. 5.
Narrative review of the literature regarding PPH treatment. 6. Creation of didactic text
after a narrative review on postpartum massive transfusion. Results: 1. The
definition of PPH should be reviewed including vaginal bleeding and clinical signs. 2.
The mean SI varied from 0.756 ± 0.127 for pregnancies below 12 weeks and 0.831 ±
0.144 between 28-32 weeks. The BMI was the factor that most influenced the SI. 3.
The mean blood loss within two hours was 427.49mL ± 335.57mL. In 24 hours, 120
(44.5%) women bled above 500mL and 34 (12.6%) above 1000mL. The SI cutoff
measured within 20 and 40 minutes after birth was 0.785 for bleeding greater than
500 mL and 1000 mL over 24 hours. 4. Women who need blood transfusion had
higher SI means when compared to controls. For vaginal deliveries, differences were
confirmed in 30 and 120 minutes postpartum, with values for cases and controls,
respectively: 0.879 vs 0.714 and 0.905 vs 0.721. 5. We elaborate an integrative
review regarding the treatment of PPH. If atony is identified, the first option for
treatment is oxytocin; other options are the use of misoprostol and ergotamine.
Surgical procedures must be performed if clinical treatment fail. 6. Didactic text and
flowchart were created to guide massive blood replacement in PPH. Tre proportion of
red blood cells, fresh frozen plasma and platelets is 1: 1: 1. Conclusion: A definition
of PPH should include blood loss and variations of clinical signs, including SI. SI
values greater than 0.78 measured within 20 and 40 minutes are predictors for blood