Ultraschallfibel Gynäkologie und Geburtshilfe

196 Pages·1994·6.77 MB·German

by  OA Dr. med. Volker Duda (auth.)

"Wo man nichts sieht, ist Fi1hlen keine Schande. "
(Volksweisheit)
"Wo man nichts tastet, ist Schallen keine Schande."
(Gyniikologenweisheit)
Volker Duda
Ult raschallfibel
Gynakologie
und Geburtshilfe
Mit 227 Abbildungen in 417 Einzeldarstellungen
und 18 ausfiihrlichen Tabellen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York
London Paris Tokyo
Hong Kong Barcelona
Budapest
OA Dr. med. Volker Duda
Ultraschall und Mammadiagnostik
Zentrum fur Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Pilgrimstein 3
35037 Marburg, Deutschland
ISBN-13: 978-3-642-77990-9 e-ISBN-13: 978-3-642-77989-3
DOl: 10.1007/978-3-642-77989-3
Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme
Duda, Volker:
Uitraschallfibel Gynakologie und Geburtshilfe: mit 18
ausfiihrlichen Tabellen/Volker Duda. [Ill.: Christiane
Bodentien]. - Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris;
Tokyo; Hong Kong; Barcelona; Budapest; Springer, 1994
ISBN-13: 978-3-642-77990-9
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1994
Softcover reprint of the hardcover 1st edition 1994
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Gesamtherstellung: Konrad Triltsch, Graphischer Betrieb, Wiirzburg
Einbandgestaltung: Design + Production, Heidelberg
Illustrationen: Christiane Bodentien, Neckargemiind
SPIN: 10057619 21/3130-543210 - Gedruckt auf saurefreiem Papier
Vorwort
Die faszinierenden Einblicke in den mensch lichen Korper, die mit Hilfe der
Sonographie moglich sind, haben zu einer rasanten Verbreitung dieser Un
tersuchungsmethode in vielen Bereichen der Medizin gefUhrt. Einen ganz
besonderen Reiz auf dem Gebiet der gynakologisch-geburtshilflichen Ul
traschalldiagnostik hat dabei seit jeher die pranatale Sonographie. Wie bei
allen neu etablierten Methoden besteht die erste Generation von Anwen
dem aus besonders engagierten Autodidakten, die ihre Erfahrungen per
sonlich an ihre SchUler und iiber entsprechende Publikationen natiirlich
auch an ein brei teres Publikum weitergeben. Die Phase der Tradierung
personlicher Erfahrungen wird nach der Erarbeitung allgemein anerkann
ter Erkerintnisse dann allmahlich abgelost durch das System einer standar
disierten allgemein gUltigen Lehre bzw. Unterrichtung neuer Anwender.
Dieses Stadium hat die Sonographie auf dem Gebiet der Frauenheilkunde
erreicht. Dennoch mangelt es an einfachen Arbeitsanleitungen fUr den An
fanger, obwohl spezialisierte Literatur reichlich vorhanden ist. Dies liegt
sicherlich auch an den in letzter Zeit in kurzen Abstanden verfUgbar gewor
denen technischen Neuerungen (Vaginalultraschall, Dopplersonographie,
Farbdopplersonographie, 3-D-Sonographie).
Ich bin dem Springer-Verlag daher zu groBem Dank verpflichtet fUr die
Moglichkeit, eine Ultraschall-Arbeitsanleitung vor allem fiir Einsteiger,
aber durchaus auch fiir fortgeschrittenere Untersucher auf dem Gebiet der
gynakologisch-geburtshilflichen Sonographie zu verfassen. Aus den Erfah
rungen meiner taglichen Arbeit in der Klinik und meiner Tatigkeit auf den
Gebieten der studentischen Lehre, der Betreuung von Doktoranden und
der DurchfUhrung von Ultras chall-F ortbildungsveranstaltungen entstand
so eine Arbeitsanleitung, die verstanden werden solI als "Ultraschall
Rezeptbuch" fUr alle grundlegenden Fragestellungen der gynakologischen,
geburtshilflichen und senologischen Sonographie. Der Aufbau des Buches
ist hauptsachlich an den klinischen Fragestellungen orientiert und weniger
an irgendwelchen Krankheitslehren etc. Urn dabei fUr spezifische Fragestel
lungen einen problemlosen Zugang des Inhaltes zu realisieren, wurde der
Erstellung des Sachverzeichnisses besondere Sorgfalt gewidmet.
Mein ganz besonderer, personlicher Dank gebiihrt meiner Frau Iris und
meinem Sohn Lutz, ohne deren Unterstiitzung und vor allem Verstandnis
fUr meine Arbeit dieses Werk nicht hatte entstehen konnen!
Marburg, im Friihjahr 1994 Volker Duda
Inhaltsverzeichnis
1 Gynakologie
1.1 Einfiihrung
in die gynakologischen Ultraschalluntersuchungstechniken
und Sonoanatomie der weiblichen Genitalorgane . 1
1.1.1 Die Wahl der Untersuchungsmethode 1
1.1.2 Der abdominale Zugangsweg . . . . . . . 1
1.1.3 Der vaginale Zugangsweg. . . . . . . . . 5
1.1.4 Perinealer Zugangsweg, Introitussonographie,
rektaler Zugangsweg, Hysterosonographie 10
1.1.5 Die Sonoanatomie der weiblichen Genitalorgane 10
1.2 Die gynakologische Ultraschalluntersuchung
als Routine und Screeningmethode . . . . . . 16
1.2.1 Der Routineultraschall in der gynakologischen Diagnostik . 16
1.2.2 Das sonographische Ovarial- und Endometriumscreening 16
1.3 Der gynakologische Ultraschall zur Abklarung
konkreter Befunde oder Beschwerden ..... . 21
1.3.1 Diffuse oder chronische Unterbauchbeschwerden 21
1.3.2 Der "akute Unterbauch" aus gynakologischer Sicht 24
1.3.3 Der "Unterbauchtumor" gynakologischer Atiologie 25
1.3.4 Unphysiologische vaginale Blutungen .... 42
1.3.5 Beschwerden im Bereich des Urogenitalsystems 46
1.4 Der gynakologische Ultraschall
als Vorbereitung, Steuerung oder Nachkontrolle
von konservativen TherapiemaBnahmen
oder operativen Eingriffen . . . . . . . . . . . . . . 48
1.4.1 Ultraschall zur Oberwachung spontan oder medikamentos
bedingter Befundanderungen . . . . . . . . . . . 48
1.4.2 Ultraschall bei operativen Eingriffen am Uterus . . . 51
1.4.3 Ultraschall bei operativen Eingriffen an den Adnexen . 56
2 Geburtshilfe
2.1 Einfiihrung
in die geburtshilflichen Ultra schall untersuchungen 59
2.2 Das sonographische Erscheinungsbild
der Friihschwangerschaft (Sitz, Entwicklung, Vitalitat) 62
2.3 Die gestorte Friihschwangerschaft (Abortdiagnostik, IUP,
Uterus- und Ovarialtumoren in der Graviditat) 69
2.4 Dokumentationsaufgaben
in der geburtshilflichen Sonographie . . . . . 75
VIII Inhaltsverzeichnis
2.5 Sonographische Suche bzw. AbkHirung
von fetalen Entwicklungsstorungen oder Erkrankungen 78
2.5.1 Wirbelsaule und Schadel . 79
2.5.2 Thorax einschlieBlich Herz 89
2.5.3 Abdomen . . . . . . . 94
2.5.4 Extremitaten . . . . . . 101
2.6 Sonobiometrie, Wachstumsdynamik, Dopplersonographie;
Ultraschallbetreuung spezieller Risikoschwangerschaften;
Fruchtwasser-, Plazenta-, Zervixsonographie .... 104
2.6.1 Sonobiometrie und Wachstumsdynamik ...... 104
2.6.2 Gestorte Wachstumsdynamik und Dopplersonographie 111
2.6.3 Fruchtwasser, Plazenta, Zervix 131
2.7 Yom Ultraschallbefund zur Diagnose . 138
2.8 Uterussonographie post partum . . . 143
AnhangA
1 Grenzen der arztlichen Behandlungspflicht
bei schwerstgeschadigten Neugeborenen . . 147
Empfehiung der Deutschen Gesellschaft fUr Medizinrecht (DGMR),
1986 ("Einbecker Empfehlungen")
2 Stellungnahme des Vorstandes der Bundesvereinigung
Lebenshilfe fUr geistig Behinderte e.Y., 1991 . . . . 149
3 Einbecker Empfehlungen - Revidierte Fassung 1992 . 153
3 Mamma
3.1 EinfUhrung in die Technik der Mammasonographie 155
3.2 Die Sonoanatomie der Mamma . . . . 158
3.3 Die Sonopathologie der Mamma 158
3.3.1 Zysten und andere liquide Formationen 159
3.3.2 Solide Raumforderungen . . . . . . . 162
AnhangB
1 Richtlinien tiber den Inhalt der Weiterbildung in Gebieten,
Teilgebieten und Bereichen . . . . . . . . . . . 168
2 Sonographierichtlinien vom 7.12.1985 . . . . . . 171
3 Qualifikationsvoraussetzungen der kassenarztlichen
Bundesvereinigung gemaB § 135 Abs. 2 SGB V
zur DurchfUhrung von Untersuchungen in der Ultraschall
diagnostik (Ultraschall-Vereinbarung) vom 10.2. 1993. . 172
4 Gebtihrenrecht ftir Frauenarztinnen und Frauenarzte
mit den Streichungen und Anderungen vom 31.3. -1.4.1992 184
Kasseniirztliche Bundesvereinigung. Beschliisse und Feststellungen
der Arbeitsgemeinschaft Arzte/Ersatzkassen aus def 172. Sitzung vom
31. 3. - 1. 4.1992
Inhaltsverzeichnis IX
5 Berufsverband der Fraueniirzte e.Y. 188
Pauschalisierung der Sonographie in der Mutterschaftsvorsorge.
Rundschreiben vom 16.9.1992
4 QueUennachweis.................... 191
5 Sachverzeichnis.................... 193
1 Gynakologie
1.1 Einfiihrung 1.1.2 Der abdominale Zugangsweg
in die gynakologischen
Ultraschalluntersuchungstechniken Die abdominale Sonographie war noch bis
vor wenigen J ahren die Methode der Wahl bei
und Sonoanatonrie
gyniikologischen Fragestellungen. DaB sie
der weiblichen Genitalorgane
mittlerweile immer mehr in den Hintergrund
getreten ist, liegt an der VerfUgbarkeit hoch
1.1.1 Die Wahl der Untersuchungsmethode
aufl6sender Vaginalsonden, die in vielen Fiil
Am Anfang einer jeden gynakologischen Ul len eine wei taus bessere und schnellere Be
traschalluntersuchung steht natiirlich die per funderhebung erm6glichen. Leider ist durch
s6nliche Kontaktaufnahme mit der Patientin. diese Entwicklung die abdominale gyniikolo
Es ist eine umfassende Orientierung bei der gische Sonographie z. T. soweit in Verges sen
gewiinschten Untersuchung nur m6glich, heit geraten, daB die ihr verbliebenen Einsatz
wenn das aktuelle Beschwerdebild, der klini bereiche nicht mehr entsprechend genutzt
sche Untersuchungsbefund und die Vorge werden. Die mangelnde praktische Erfahrung
schichte bekannt sind. Der Ultraschalldia durch die riickliiufigen Indikationen fUr die
gnostiker muB sich iiber die Indikation fUr die sen Zugangsweg und die Etablierung der Va
einzelne Untersuchung im klaren sein. Sollte ginalsonographie als die neue Methode der
diese nicht von ihm selbst stammen, ist u. U. Wahl sollten aber nicht zu einer v6lligen Ver
eine Nachfrage noch vor Untersuchungsbe drangung der abdominalen Technik fUhren!
ginn erforderlich, um unn6tige MiBverstiind Gerade bei onkologischen Fragestellungen
nisse zu vermeiden. Nur in speziellen Fiillen ist nicht nur die immer bessere Detailauf
oder bei Kontrolluntersuchungen sollte man l6sung von Wert, sondern auch eine umfas
auf eine vorgeschaltete klinische Untersu sende Information iiber die Beziehung der
chung der Patientin verzichten, bevor man sie Genitalorgane zu den angrenzenden Organsy
mit der Technik der Ultraschalluntersuchung stemen.
konfrontiert. Wiinschenswert ist in diesem Die unabdingbare Voraussetzung fUr die
Zusammenhang natiirlich auch, daB die Pa abdominale gyniikologische Sonographie ist
tientin dariiber informiert wird, was unter die prall gefUllte Harnblase der Patientin. Die
sucht werden soll und mit welcher Methode. Harnblase driingt die Darmschlingen nach
Da die meisten Patientinnen weder mit der kranial und breitet die Genitalorgane sozusa
Methode vertraut sind, noch auf den erstell gen an den Beckenwiinden aus. Uterus, Ad
ten Sonogrammen etwas Eindeutiges erken nexabgiinge und Ovarien lassen sich so relativ
nen k6nnen, sind in der Regel ein paar erklii gut reproduzierbar in einer im Gegensatz zur
rende Worte von unschiitzbarem Wert fiir die Vaginalsonographie eher "statischen" Form
Compliance bei der Untersuchung und fiir die darstellen. Der bei den meisten Frauen ante
Herstellung eines vertrauensvollen Arzt-Pa vertiert und anteflektiert liegende Uterus wird
tientinnen-Verhiiltnisses. Die Entscheidung fUr allerdings aus dieser Position in eine Streck
eine der zur Verfiigung stehenden Untersu stellung verlagert. Diese Tatsache ist ultra
chungsmethoden richtet sich nach dem Grund schalltechnisch von Vorteil, da der gr6Bte Teil
der Untersuchung und dem zu erwartenden der Grenzfliichen des Uterus, d.h. die Vorder
Befund. Auch diese Entscheidung sollte der und die Hinterwand sowie das Kavum, jetzt
Patientin gegeniiber kurz begriindet werden. senkrecht zur Schallausbreitungsrichtung lie-
2 Gynakologie
\ Uterus \
\
\ \ .. ••.•.•.•. 'V . agina
) ,
.~.~-::~:::: ... -.
\ '- ..
\.. -' _ '
1.1
ventral
kranial
kaudal
Fundus
uteri Vagina und
Cervix uteri
Uterus
mit Endometrium
1.2
dorsal
gen und so am wenigsten unerwtinschte Ne Abb.1.1. Abdominale Technik: unzureichende Bla
beneffekte erzeugen (Abb. 1.1 und 1.2). Der senfiillung, der Uterus steht in der Ausbreitungs
rich tung der Ultraschallwellen und ist kaum beur
Vergleich mit dem erhobenen Palpations be
teilbar
fund wird dadurch allerdings oft erschwert.
Zur Ftillung der Harnblase ist ein Volumen Abb.1.2. Abdominale Technik: ausreichende Bla
notwendig, das erheblich tiber dem normaler senfiillung, der Uterus steht senkrecht zur Ausbrei
tungsrichtung der Ultraschallwellen und ist wesent
weise von den Patientinnen tolerierten Volu
lich detaillierter zu beurteilen
men liegt. Der erste Harndrang wird durch
schnittlich bei 150- 250 ml Blasenfi.ilJung
angegeben, das maximale Fassungsvermogen dazu, da/3 das angestrebte Volumen nicht er
mit 250- 600 m!. Die benotigte Trinkmenge reicht werden kann. Bei einem Teil der FaIle
fUr ein kurz- bis mittelfristig zu erreichendes kann ein soJches Problem tiber eine retrogra
Harnblasenvolumen, das eine abdominale gy de BlasenfUIlung nach Katheterisierung gelost
nakologische Ultraschalluntersuchung er werden. Diese Schwierigkeiten sowie der im
laubt, liegt bei 1- 1,5 I! Viele - gerade altere mer wieder durch die entsprechend langwieri
Patientinnen - sind aber weder in der Lage, gen Vorbereitungen entstehende Zeitdruck bei
eine soJche Trinkmenge zu bewaltigen, noch Untersucher und Patientin fUhren dazu, da/3
ein entsprechendes Ftillungsvolumen ihrer bei einem Teil der Untersuchungen von vorne
Harnblase zu tolerieren. Inkontinenzproble herein suboptimale Untersuchungsbedingun
me fUhren dartiber hinaus auch immer wieder gen akzeptiert werden!