Ultraschall wird lesbar: Standardisierte Dokumentation in der Sonographie des Abdomens PDF
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H. CZEMBIREK St andardisierte Dokumentation in der Sonographie des Abdomens Springer-Verlag Wien New York Prim. Univ.-Prof. Dr. Heinrich Czembirek Zentralrontgeninstitut, Krankenhaus der Stadt Wien-Lainz, Osterreich Das Werk ist urheberrechtlich geschiitzt. Die dadurch begriindeten Rechte, insbesondere die der Ubersetzung, des Nachdruckes, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomechanischem oder ahnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. © 1989 by Springer-Verlag!Wien Softcover reprint of the hardcover 1 st edition 1989 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Buch berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daB solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann be nutzt werden diirften. Mit 122 Abbildungen in 302 Einzeldarstellungen CIP-Titelaufnahme der Deutschen Bibliothek Czembirek, Heinrich: Ultraschall wird lesbar: standardisierte Dokumentation in der Sonographie des Abdomens I H. Czembirek. - Wien; New York: Springer, 1989 ISI3N-13 :978-3-7091-8960-3 ISBN-13 :978-3-7091-8960-3 e-ISBN-13:978-3-7091-8959-7 DOl: 10.1007/978-3-7091-8959-7 Vorwort Ais einer derjenigen, die schon zu Beginn der siebziger Jahre die Sonographie als bildgebendes System angewandt haben, bin ich mit der Problematik der Akzeptanz dieser Methode durch den Kliniker und Zuweiser vertraut. Sind die ersten Bilder mit dem bidirektionalen Verfahren yom Kliniker noch wohlwollend belachelt worden, so hat sich im Laufe der Jahre mit Optimie rung der Technik, Einfuhrung der Grauwerte und Optimierung der Dokumentation die Situation geandert. Die Sonographie des Abdomens ist heute eine Routineuntersuchung. Sie wird, ahnlich wie das Thoraxrontgen, bereits im Screening oder Vor screening im groBten AusmaB eingesetzt. Die standig steigenden Ultraschalluntersuchungsfrequenzen, auch in den Praxen nie derge1assener Arzte, belegen dieses Faktum. Dieses Buch entspringt dem Bedurfnis, jahrelange Erfah rung mit der Sonographie des Abdomens weiterzugeben. Das Ziel ist jedoch nicht, eine Analyse der Vie1zahl pathologischer Veranderungen im Bauchraum, die sonographisch aufgedeckt werden konnen, sowie deren Differentialdiagnosen vorzulegen, sondern unabhangig von der Ausgangspathologie eine Anlei tung zur standardisierten Dokumentation zu geben. Dies vor allem deshalb, weil unverandert das Problem der Bildinterpre tation durch Zweit- oder Drittbetrachter besteht, so daB das Ziel sein sollte, diese wichtige Methode von seiten der Bild dokumentation so aufzubereiten, daB das Untersuchungsergeb nis auch von jenem Personenkreis interpretiert werden kann, der an der Untersuchung selbst nicht teilgenommen hat. Erste Diskussionen zur standardisierten Dokumentation des Oberbauches stammen aus den Jahre 1979 und 1980, wo vor allem mit G. Wittich, dem ich an dieser Stelle fur Anregung und Mitarbeit herzlich dank en mochte, die Basisschnittebenen zur Dokumentation festgelegt wurden. Die Diskussion wurde in den folgenden Jahren intensiv wei tergefuhrt. Anregungen und Diskussionsbeitrage wurden von meinen Mitarbeitern J. Haller, G. Sommer, D. Tscholakoff im reichen MaBe beigesteuert. Auch ihnen sei herzlich Dank ge sagt. Wien, im Oktober 1988 H. Czembirek v Inhaltsverzeichnis Einleitung 1 Rechter Oberbauch 4 Linker Oberbauch 38 Retroperitoneum 52 Nieren 74 Nebennieren 96 Kleines Becken (weiblich) 108 Kleines Becken (mannlich) 124 Literatur 133 VII Einleitung Die immanente Verfiigbarkeit von kosten auf Berechtigung zur Durchfiihrung von giinstigen diagnostischen Ultraschallun Ultraschalluntersuchungen. Haufig ge tersuchungsmoglichkeiten, auch fiir den schieht dies auf der Basis einer entspre Quasi-Laien, ist ein Problem, dem mit ei chenden Ausbildung und Kenntnis der nem erhohten Qualitatsanspruch in der Materie, und in diesen Fallen ist auch die Sonographie Rechnung getragen werden Sinnhaftigkeit und Okonomie im weite muB. Dabei ist zu beriicksichtigen, daB die sten Sinne nicht in Frage zu stellen. Oft Sonographie trotz aller ungeheurer tech genug jedoch besteht eine so1che Begehr nologischer Fortschritte unverandert eine lichkeit auf unzulanglicher Kenntnis und hohe Kunst ist. Verglichen mit den an Erfahrung mit der Sonographie selbst und/ deren Schnittbildverfahren, Computerto oder der mangelhaften Information iiber mographie und Kernspintomographie, ist die M6glichkeiten und Aussagekraft von sie eine in ihrer Qualitat in noch vie1 star Alternativ- und Erganzungsverfahren. Es kerem AusmaB untersucherabhangige dia ist daher die Wertigkeit der Sonographie gnostische Methode. Ihr Ergebnis ist ab nur im Kontext mit den anderen bildge hangig von Geschick und dem Wissen des benden Verfahren zu sehen. Die Radio Untersuchers einerseits, und der Kenntnis logie ist jenes Fach, in we1chem die mei der Aussagekraft und der Grenzen durch sten bildgebenden Verfahren vereinigt den Zuweiser andererseits. 1m Zeitalter sind, und ist daher pradestiniert, den tat der diagnostischen Hochtechnologie sind sachlichen Wert einer Methode zu defi die genannten Fertigkeiten und Kennt nieren. Auf dem Boden dieser integrativen nisse Voraussetzung und Garant fiir ak Diagnostik hat sich gezeigt, daB zwischen zeptable Kosten-Nutzen-Rechnungen im 10 und 15% aller radiologischen Leistun Bereich der diagnostischen Radiologie. gen heute durch die Ultraschalldiagnostik Der steigende okonomische Druck be erbracht werden. Dieser erhebliche Anteil wirkt eine intensivere Beachtung von Sen an der gesamtradiologischen Leistung be sitivitat und Spezifitat eines diagnosti deutet einerseits, daB dieses Verfahren ei schen Verfahrens. Gerade die Sonographie nen wichtigen Platz in der Aufdeckung pa hat sich in den letzten Ja hren als Diagno thologischer Veranderungen hat, und an stikum in vie1en Fachrichtungen der Me dererseits aber auch die Verpflichtung, dizin etabliert. Gynakologen, Internisten, Verantwortung fiir Ausbildung und Wei U rologen, Angiologen, Kardiologen und terbildung auf dem Gebiet der Ultra Radiologen, urn nur die wichtigsten zu schalldiagnostik zu iibernehmen. nennen, erheben oft zu Recht Anspruch Ziel einer Ausbildung oder Weiterbil- 1 Einleitung dung im allgemeinen und der Ultraschall untersuchungen oder der Einsatz von diagnostik im besonderen ist es, Fertig Alternativuntersuchungen kennen da keiten und Wissen zu vermitteln, urn qua bei diskutiert werden. litatsvolle, an dem jeweiligen Stand der 2. Zahlreiche Ultraschalluntersuchungen Technik und des Wissens sich orientie des Abdomens werden heute in nieder rende oder ihm angepaBte, Untersuchun gelassenen Facharzt- oder Allgemein gen durchfiihren zu kennen. arztpraxen durchgefiihrt und die Pati Die Giite einer sonographischen Un enten zusammen mit der Filmdo tersuchung ist abhangig von der Fahigkeit kumentation an Spezialambulanzen des Untersuchers, ein Ultraschallgerat op weitergeleitet. Nur unter der Voraus timal zu bedienen, die dargestellte Infor setzung einer standardisierten Schnitt mation zu dokumentieren und das Ergeb bilddokumentation ist es meglich, neu nis in einen den Tatsachen so nahe wie erliche K.ontrolluntersuchungen zu meglich kommenden Befundbericht zu verhindern und die Zahl redundanter fassen. Untersuchungen zu vermindern. Da sich dieses Buch ausschlieBlich mit 3. Verlaufskontrollen sind nur dann sinn der Dokumentation von Bildern aus dy voll, wenn auf der Basis standardisiert namischen B-Bild-Verfahren, der "Real dokumentierter Schnittebenen ver time"-Sonographie befaBt, die fiir die Do sucht wird, die Beziehung pathologi kumentation vorgeschlagenen Bilder mit scher Veranderungen zur Umgebung ihren anatomischen Charakteristika aus ei und zu den anatomischen Leitstruktu nem bewegten Untersuchungsablauf ent ren festzulegen. Damit ist gewahrlei nommen werden, ist eine exakte Definition stet, daB bei Verlaufskontrollen ein et standardisierter Schnittebenen erforder waiger Therapieeffekt oder aber eine lich. Befundv erschlecht erung quantifizier Die Dokumentation ist der sichtbare bar wird. und iiberpriifbare Qualitatsausweis einer 4. SchlieBlich kann die qualitatsvolle Do Ultraschalluntersuchung. Es muB daher kumentation von sonographischen Un Ziel einer standardisierten Dokumentation tersuchungen bei forensischen Proble sein, eine Beurteilung der Bilder durch men notwendig werden. Zweitbetrachter zu ermeglichen. Die Griinde dafiir sind einsichtig und liegen auf der Hand: Moglichkeiten der Dokumentation 1. Die Uberpriifung von sonographischen H. J. Zabel und Mitarbeiter gehen auf die Untersuchungen ist ortsungebunden. Meglichkeiten der Bilddokumentation in An Ausbildungsstellen wird im Rah der Ultraschalldiagnostik unter dem Ge men der taglichen Filmvisite bei der ge sichtspunkt der Kosten-Nutzen-Optimie meinsamen Filmanalyse in Abhangig rung ein. Neben der Dokumentation des keit von der Erfahrung des Untersu pathologisch-anatomischen Bildinhaltes chers in einem bestimmten Prozentsatz ist eine Identifikation des Patienten, das eine Korrektur des Berichtes erfolgen Datum der Untersuchung und die gra kennen und miissen. Gezielte Zweit- phische Darstellung der Patientenlage mit 2 Einleitung Schallkopfposition zu fordern. Bei Ein kamera darstellen. Zur Verbesserung der haltung einer standardisierten Abfolge der Qualitat der Einzelbilder kann seit neue Schnittbilddokumentation ist diese letzte stem auch ein Laserimager eingesetzt wer Forderung jedoch nicht notwendig. den. Fur die beiden letztgenannten Die Dokumentation von Real-time Systeme ist allerdings das Vorhandensein Untersuchungen in ihrer Gesamtheit wird einer Dunkelkammer Voraussetzung. am besten durch Videorecorder erfaBt. Die vorgeschlagenen Standarddoku Dadurch wird die Dynamik des Unter mentationsschemata'in der Abdominalre suchungsvorganges mit den Zusatzinfor gion basieren auf der M6glichkeit einer mationen der Atemverschieblichkeit von R6ntgenfilmdokumentation, da die digi Organen, der Pulsationen usw. festgehal tale Informationsaufzeichnung auf einer ten. Aus diesen Aufzeichnungen kann ein Diskette oder einer optischen Platte der Standbild gewonnen werden, das einen et zeit noch hohe Investitionskosten erfor waigen pathologischen ProzeB fixiert, der dert und dabei ebenfalls nur Standbild wiederum als Bild uber ein anderes System dokumentationen gewahrleistet. weitergegeben werden kann. Zu beachten Da die individuellen anatomischen Ge ist in dieser Situation allerdings, daB ein gebenheiten auBerordentlichen Schwan Qualitatsverlust in jedem Fall auftritt. kungen unterworfen sind, kann die vor Nachteile dieses Systems sind: der hohe geschlagene Standarddokumentation in zeitliche Aufwand, die begrenzte Aufnah Abhangigkeit yom Organgebiet nur in ei mezeit mit der schwierigen Archivierung nem bestimmten Prozentsatz in allen De und dem schwierigen Zugriffzu relevanten tails durchgefuhrt werden und ist als Untersuchungspassagen und nicht zuletzt Richtlinie und Basis fur weitere zusatzli die Kosten. che Aufnahmen zu werten. Eine haufige Art der Dokumentation, Da also in Abhangigkeit von der Ana die in nahezu allen Ultraschallsystemen tomie nicht immer im geforderten sche angeboten wird, ist eine Sofortbildkamera. matischen Ablauf dokumentiert werden Die Qualitat dieser Aufnahmen ist pro kann, muB in geanderter Schnittfuhrung blematisch und die Kosten pro Bild, ver jene anatomische Struktur erganzt wer glichen mit anderen Systemen, sind hoch. den, die auf den vorgeschlagenen Stan Neueste Entwicklungen auf diesem Sektor dardschnitten fehlt. zeigen, daB kostengunstige Sofortbildsy U nabhangig von einer etwaigen patho sterne auf der Basis von Silberpapier, bzw. logischen Veranderung sollte die stand ar Silberfilmen in nachster Zukunft 6kono disierte Schnittbildfolge konsequent ein misch vertretbare Bilddokumentationen gehalten, jedoch durch Aufnahmen er gestatten werden. ganzt werden, die einerseits die Beziehung Bewahrt haben sich R6ntgenfilmdo des Prozesses zu den benachbarten Stan kumentationen, die auch in der Mehrzahl dardschnitten belegen, und andererseits auf der Basis einer Multiformatkamera seine maximale Ausdehnung oder Inten eingesetzt werden und einen KompromiB sitat wiedergeben. zwischen Video recorder und Sofortbild- 3 Standarddokumentation: Rechter Oberbauch I I UNTERSUCHUNGSPOSITION SCHNITTEB~NEN 1 2 4 STANDARDSCHNITTE . . 1 4 Standarddokumentation: Rechter Oberbauch Obligat darzustellende anatomische Organbereiche bezogen auf die Standardschnitte 1 bis 8. 1 Liingsschnitt Zwerchfell-Lungen-Grenze, rechter Leberlappen, rechte Niere 2 Liingsschnitt Zwerchfell-Lungen-Grenze, rechter Leberlappen, Gal lenblase 3 Liingsschnitt Zwerchfell-Lungen-Grenze, rechter Leberlappen, Duc tus hepato-choledochus, Pfortader, Vena cava, Crus dia phragmatis, rechte Nierenarterie (Gallenblase) 4 Liingsschnitt median Zwerchfell-Lungen-Grenze (Zwerchfell-Herz), linker Leberlappen, Aorta, unpaare Visceralarterien, Pankreas k6rper, Vena lienalis 5 Subcostalschnitt Zwerchfell-Lungen-Grenze, rechter und linker Leber lappen, Lebervenen (Konfluenz der Vena hepatica dex tra, media et sinistra) 6 Subcostalschnitt Zwerchfell-Lungen-Grenze, rechter und linker Leber lappen, Vena portae und Verastelungen, Vena cava in ferior 7 Querschnitt Linker Leberlappen, Pankreask6rper, Pankreas schwanz, Vena lienalis, Arteria mesenterica superior, Vena renalis, Vena cava inferior, Aorta, Wirbelsaule 8 Querschnitt Gallenblase, Pankreaskopf, Vena mesenterica superior, Arteria mesenterica superior, Aorta, Vena cava inferior, rechte Niere, M. psoas 5
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