Ulcus-Therapie: Ulcus ventriculi und duodeni: Konservative und operative Therapie

432 Pages·1978·9.898 MB·German

by  A. L. Blum, J. R. Siewert (auth.), Prof. Dr. André Louis Blum, Prof. Dr. Jörg Rüdiger Siewert (eds.)

Interdisziplinare Gastroenterologie
Herausgeber: IR. SIEWERT und A.L. BLUM
Ulcus-Therapie
Ulcus ventriculi und duodeni:
Konservative und operative Therapie
Herausgegeben von
A. L. Blum und J. R. Siewert
Unter Mitarbeit von
R. Arnold, H. Bauer, H. D. Becker, J. Bivetti, A. L. Blum,
H. H. Bdindli, U. von Buren, K. Ewe, E. H. Farthmann,
G. Feifel, G. E. Feurle, F. Fischer, M. Fischer, W.-P. Fritsch,
F. Halter, M. L. Hefti, E. Hentschel, Ch. Herfarth,
A. Hollinger, K. H. Holtermilller, F. Largiader, W Lorenz,
S. Martinoli, N. Merkle, R. Ottenjann, H.-J. Reimann,
W. Rosch, M. Rothmund, E. Seifert, J. R. Siewert,
A. Sonnenberg, H. Troidl
Mit 104 Abbildungen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York 1978
Prof. Dr. ANDRE LoUIS BLUM
Medizinische Klinik, Stadtspital Triemli,
BirmendorfstraBe 497, CH-8063 ZUrich
Prof. Dr. JORG RUDIGER SIEWERT
Klinik und Poliklinik fUr Allgemeinchirurgie,
GoBlerstraBe 10, D-3400 Gottingen
ISBN-13: 978-3-642-96457-2 e-ISBN-13: 978-3-642-96456-5
DOl: 10.1007/978-3-642-96456-5
ClP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek. Ulcus-Therapie: Ulcus ventriculi und duodeni: Kon
servative und operative Therapie/hrsg. von A. L. Blum und J. R. Siewert. Unter Mitarb. von R. Arnold
........ - Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1978. (Interdiszipliniire Gastroenterologie) NE: Blum,
Andre Louis [Hrsg.]; Arnold, R. [Mitarb.]
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Reproduktion der Abbildungen: Gustav Dreher GmbH, Stuttgart
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Vorwort
Die Ulcuskrankheit stellt einen Modellfall fUr ein interdisziplinares
Gesprach dar, weil zwischen eindeutig chirurgischen und internistischen
Indikationen eine sehr weite Grenzzone liegt - mehr noch, chirurgische
und medizinische Prinzipien sind hier konkurrierende Verfahren mit
vergleichbaren Erfolgsaussichten geworden. Dadurch besteht ein weites
Feld zur Manipulation von Behandlungsergebnissen. Beispielsweise wird
ein chirurgisches Behandlungsprinzip besonders glinstige Ergebnisse
zeitigen, wenn die Indikation bis weit ins internistische Lager vor
geschoben wird, auf der anderen Seite kann der Internist viele Erfolge
verbuchen, wenn er unglinstige FaIle moglichst rasch an den Chirurgen
liberweist. Auch das Ergebnis randomisierter kontrollierter Studien wird
weitgehend von der Indikationsstellung bestimmt. Beim Vergleich einer
wirksamen mit einer weniger wirksamen Behandlung wird der Unter
schied verwassert, wenn beide Gruppen entweder zuviel prognostisch
glinstige Patienten mit rascher Spontanheilung oder viele prognostisch
schlechte, in jedem Fall therapierefraktare Patienten enthalten. Kon
trollierte Studien in der heute liblichen Form sind dennoch Voraus
setzung fUr ein Gesprach, konnen aber dieses Gesprach nicht ersetzen.
Dem Aufbau dieses Buches sind die drei Schritte des interdisziplinaren
Gesprachs zugrunde gelegt worden. Zunachst werden durch klare Defini
tionen, epidemiologische Beobachtungen und pathogenetische Uber
legungen die Grundlagen fUr eine Verstandigung geschaffen. In einem
zweiten Schritt erfolgt eine Bestandsaufnahme der therapeutischen Prin
zipien. Da die chirurgische Therapie nur die Fortsetzung der inter
nistischen Therapie mit anderen Mitteln ist, mlissen beide Verfahren
nach gemeinsamen MaBstaben beurteilt werden.
Optimales Ergebnis einer Behandlung ist eine Heilung ohne Neben
wirkungen. Der Wirkungsmechanismus eines therapeutischen Prinzips
ist fUr seine Anwendung von sekundarer Bedeutung - seine Kenntnis ist
beruhigend, aber nicht unabdingbar.
1m dritten Schritt werden die Indikationen zur Anwendung der ver
schiedenen therapeutischen Prinzipien festgelegt. Flir diese Entscheidung
mlissen die Therapieergebnisse bezogen auf die Gesamtzahl aller Patien-
v
ten mit einem Ulcus zugrunde gelegt werden. Ebenso wichtig wie das
Beherrschen einer Behandlungstechnik ist die Kenntnis der Grenzen
dieses Verfahrens und geeigneter Alternativen. Somit mussen sich bei der
Ulcuskrankheit Chirurgen und Internisten darauf besinnen, daB sie
Gastroenterologen sind, von gleichen Uberlegungen zur Behandlung der
Ulcuskrankheit ausgehen und sich nur in der Wahl der Mittel unter
scheiden. Auf diese Weise kommt ein in der Praxis anwendbarer
Therapieplan zustande.
Zurich, G6ttingen A. L. BLUM
J. R. SIEWERT
Unser Dank gebtihrt Herrn A. Brouwer und der Firma Smith Kline Dauelsberg fUr die
hervorragende Organisation des interdisziplinaren Gespraches, aus dem dieses Buch
erwuchs. Herrn Dr. G. Lepsien, Dr. G. Schattenmann und Dr. A. Sonnenberg danken wir
fUr ihre Hilfe.
VI
Inhaltsverzeichnis
Grundlagen
Kapitell
Problemstellung. A. L. BLUM und J. R. SIEWERT. 2
Kapitel2
Epidemiologie und Genetik der Ulcuskrankheit. R. ARNOLD . 3
1. Definitionen. 3
1.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.2 Genetik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. Kritik an bisherigen epidemiologischen und genetischen Unter-
suchungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
3. Epidemiologie des Ulcus duodeni und Ulcus ventriculi. 5
3.1 Historische Entwicklung . 5
3.2 Gegenwartiger Stand . . . . . . . . . . . . . 6
3.3 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . 9
4. Genetik des Ulcus duodeni und Ulcus ventriculi . 9
4.1 Zusammenfassung 10
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Kapitel3
Pathogenese des Ulcus ventriculi und der chronischen Gastritis.
F.HALTER. . . . . . . . . . 12
1. Definitionen...... 13
2. Pathogenetische Prinzipien 13
2.1 Prinzip I: Magensaure. . 13
2.1.1 Argumente pro Magensaure 13
2.1.2 Argumente contra Magensaure . 13
2.1.3 Synopsis. . . . . . . . . . . 14
2.1.4 Therapeutische Konsequenzen . 14
2.2 Prinzip II: Schleimhautbarriere ~ Riickdiffusion von Saure? 15
VII
2.2.1 Argumente pro Schleimhautbarriere. . 15
2.2.2 Argumente contra Schleimhautbarriere . 16
2.2.3 Synopsis. . . . . . . . . . . . . . 17
2.2.4 Therapeutische Konsequenzen . . . . 17
2.3 Prinzip III: Gallenreflux - Pylorusinsuffizienz - chronische
Gastritis/Refluxtheorie nach Du Plessis. 17
2.3.1 Argumente pro Gallenreflux . . 17
2.3.2 Argumente contra Gallenreflux . 20
2.3.3 Synopsis. . . . . . . . . . 21
2.3.4 Therapeutische Konsequenzen 21
2.4 Prinzip IV: Gastrale Stase . . 21
2.4.1 Stasetheorie nach Dragstedt . 21
2.4.2 Pyloroantrale WandabnormiHit als Ulcusursache
(Hypothese nach Liebermann-Meffert und Allgower) . 22
2.5 Prinzip V: Medikamente und andere ex ogene Noxen. 23
2.5.1 Medikamente. . . 23
2.5.2 Rolle des Rauchens 24
3. SchluBfolgerungen. 24
Literatur . . . . 25
Kapitel4
Pathogenese des Ulcus duodeni. R. ARNOLD . 28
1. Dermitionen............ 28
2. Die drei pathogenetischen Prinzipien. . 28
2.1 Prinzip I: Zuviel Saure und Pepsin im Bulbus duodeni . 30
2.1.1 Argumente pro . . 32
2.1.2 Argumente contra. . . . . . 32
2.1.3 Synthese. . . . . . . . . . 32
2.1.4 Therapeutische Konsequenzen 33
2.2 Prinzip Ia: Hypersekretion von Saure und Pepsin. 33
2.2.1 Argumente pro. . 33
2.2.2 Argumente contra. . . . . . . . 34
2.2.3 Synthese. . . . . . . . . . 35
2.2.4 Therapeutische Konsequenzen 39
2.3 Prinzip I b: Abnorme Magenentleerung 39
2.3.1 Argumente pro. . 40
2.3.2 Argumente contra. . . . . . 40
2.3.3 Synthese. . . . . . . . . . 41
2.3.4 Therapeutische Konsequenzen 41
2.4 Prinzip I c: Gestorte Saureneutralisation im Bulbus duodeni 41
2.4.1 Argumente pro . . 42
2.4.2 Argumente contra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
VIII
2.4.3 Synthese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 42
2.4.4 Therapeutische Konsequenzen . . . . . . . . . . .. 43
2.5 Prinzip II: Resistenzschwache der Duodenalschleimhaut . 43
2.5.1 Argumente pro. . 43
2.5.2 Argumente contra. . . . . . 43
2.5.3 Synthese. . . . . . . . . . 44
2.5.4 Therapeutische Konsequenzen .. 44
2.6 Prinzip III: Storungen des zentralen Nervensystems . 44
2.6.1 Argumente pro. . 45
2.6.2 Argumente contra. . . . . . 45
2.6.3 Synthese. . . . . . . . . . 46
2.6.4 Therapeutische Konsequenzen 46
3. SchluBfolgerungen 46
Literatur. . . . . . . . . . 47
Kapitel5
Pathogenese der akuten gastroduodenal en Lasion ("StreBulcus").
W. LORENZ, H.-J. REIMANN und M. FISCHER. . . . . . . . . .. 50
1. Definitionen 50
1.1 Stressor. 50
1.2 StreB . . . 50
1.3 StreB ulcus . 50
2. Pathogenetische Prinzipien 52
2.1 Magensaure, Hypersekretion 52
2.1.1 Erhohter Vagustonus . . . 52
2.1.2 Gesteigerte Histaminfreisetzung oder Histaminbildung . 52
2.1.3 Andere Mechanismen der Hyperaciditat beim StreBulcus . 53
2.1.4 Synthese. . . . . . . . . . . . . . 54
2.2 Duodenogastraler Reflux. . . . . . . 54
2.3 Zellregeneration, "Schleimhautbarriere" 54
2.4 Schleimhautischamie . . . . . . . . 55
2.5 ErhOhter Sympathicotonus. . . . . . 56
2.6 Adaptative Vorgange bei der StreBulcuspathogenese . 56
2.7 Pathophysiologische Riickschliisse aus der Epidemiologie der
StreBulcera. . . . 58
3. SchluBfolgerungen. 59
Literatur. . . . . 60
Kapitel6
Natiirlicher Verlauf der Ulcuskrankheit. K. H. HOLTERMULLER . 63
1. Einleitung. . . . . . . . 63
2. Verlauf der Ulcuskrankheit 63
IX
2.1 "Spontanheilung" . . . . . 63
2.2 Zeitpunkt der Komplikationen 64
2.3 Rezidive. . . . . . . . . . 65
3. Ulcuskrankheit als Todesursache 68
4. Sozio6konomische Bedeutung der Ulcuskrankheit . 68
5. SchluBfolgerungen 69
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Kapitel7
Konsequenzen. A. L. BLUM und 1. R. SIEWERT. . . . . . . . . . 71
Prinzipien der konservativen Therapie
Kapitel8
Problemstellung. A. L. BLUM und J. R. SIEWERT. . . . . . . . . 74
Kapitel9
Allgemeine MaBnahmen. K. EWE. 75
1. Myt hen, Glaubenssatze, Gebote. . . . . 75
1.1 Ursprung der iiberlieferten Vorstellungen . 75
1.2 Die ,,10 Gebote". . . . . 76
2. Diatetische Empfehlungen . . . . . . . 77
2.1 Puffern von Magensaure . . . . . . . . 77
2.2 Bedeutung bei der Abheilung von Ulcera 80
3. Diatetische Restriktionen . . . . . 81
3.1 Blande Diat, Meiden von Gewiirzen . 81
3.2 Kaffee ..... 82
3.3 Alkohol. . . . . 83
4. Meiden von Noxen 85
4.1 Pathophysiologie. 85
4.1.1 Nicotin . . . . . 85
4.1.2 Ulcerogene Drogen 85
4.2 Rauchen. . . . . 86
4.3 Ulcer ogene Drogen 86
4.3.1 Salicylate . . 87
4.3.2 Indometacin . 87
4.3.3 Phenylbutazon 87
4.3.4 Reserpin. . . 87
4.3.5 Corticosteroide . 88
x
5. Beeinflussung psychischer Faktoren . . . . . . 89
5.1 Allgemeine MaBnahmen beim akuten StreBulcus . 89
5.2 Behandlung psychischer Storungen 90
5.3 Wert der stationaren Ulcuskur . 91
6. SchluBbemerkung . 91
Literatur. . . . . . . . . . 92
Kapitell0
Antacida. W. ROSCH 96
1. Definitionen 96
1.1 Antacida. . . 96
1.2 Aciditat. . . 96
2. Grundlagen der Wirkung 96
2.1 Wirkungsprinzip . . . 96
2.2 Historische Entwicklung 96
2.3 Chemie . . . . . . . 97
2.4 Pharmakokinetik. . . 97
2.4.1 Verweildauer im Magen, Zeitpunkt der Antacidagabe . 97
2.4.2 Resorption. . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
2.4.3 Darreichungsform fcst oder fltissig? . . . . . . 99
2.4.4 Wirksamkeit in Abhangigkeit von der Dosierung . 99
2.5 Wirkungsmechanismus. 101
3. Therapeutischer Effekt . 101
3.1 Ulcusschmerz 101
3.2 Ulcusheilung. . . . 102
3.3 Rezidivprophylaxe . 103
3.4 StreBulcusprophylaxe 103
3.5 Nebenwirkungen der Antacidatherapie . 103
3.6 Cost-Benefit-Rechnung . . . . 105
4. Praktische Antacidatherapie . . 106
4.1 Indikationsbereich der Antacida . 106
4.2 Therapieempfehlungen. . . . . 107
5. SchluBfolgerungen...... 107
Anhang: Wismutsalze und Filmbildner . 107
Literatur. . . . . . . . . . . . . . 109
Kapitelll
Histamin-H -Receptor-Antagonismus. E. HENTSCHEL . 112
2
1. Definitionen...... 112
2. Grundlagen der Wirkung . 112
2.1 Wirkungsprinzip. . . . 112
XI