türk hava sahasında meydana gelen ölümcül uçak kazalarına insan faktörleri analiz ve ...

26 Pages·2017·1.61 MB·Turkish

The Journal of Academic Social Science Studies

International Journal of Social Science
Doi number:http://dx.doi.org/10.9761/JASSS7176
Number: 59 , p. 229-253, Autumn I 2017
Yayın Süreci / Publication Process
Yayın Geliş Tarihi / Article Arrival Date - Yayınlanma Tarihi / The Published Date
15.07.2017 15.10.2017

TÜRK HAVA SAHASINDA MEYDANA GELEN ÖLÜMCÜL
UÇAK KAZALARINA İNSAN FAKTÖRLERİ ANALİZ VE
SINIFLANDIRMA SİSTEMİNİN (HFACS) UYGULANMASI*
APPLYING THE HUMAN FACTORS ANALYSIS AND CLASSIFICATION
SYSTEM (HFACS) TO FATAL AIRCRAFT ACCIDENTS OCCURED
IN TURKISH AIRSPACE
Arş. Gör. Kadir Dönmez
ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-1236-0498
Anadolu Üniversitesi Hava Trafik Kontrol Ana Bilim Dalı

Öz
Uçak kazalarının önlenmesi için en önemli faktör daha önce meydana gelen ka-
zalardan dersler çıkarmaktır. Uçak kaza ve olaylarının analiz edilmesi ve kazaya neyin
sebep olduğunun bulunması bir sonraki kazayı önlemek için atılacak ilk adımdır. Bir ka-
zanın analizinde eğer sebep çevresel ya da teknik faktörlerden oluşuyor ise bu kazanın
nedenin sınıflandırmak kolay olacaktır. Örneğin motor arızası, yoğun sis nedeniyle gö-
rüşün azalması ya da türbülans çok kolay bir şekilde kategorize edilebilir. Ancak kaza
insan kaynaklı bir faktörden meydana geliyorsa bunu sınıflandırmak nispeten zor ola-
caktır. Shappell ve Wiegmann insan faktörlerinden meydana gelen kazaların sınıflandı-
rılması için ilk olarak Amerikan Deniz Kuvvetleri’nde meydana gelen kazaları inceleye-
rek İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma Sistemini (HFACS) geliştirmişlerdir. İnsan
Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma Sistemi’nin temeli Reason’un İsviçre peynir modeline
dayanmaktadır. İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma Sistemi, meydana gelen bir ka-
zanın sebebinin sadece kabin ekibinin suçu olmadığını ve kazanın arkasında yöneticilere
kadar uzanan birçok faktörün olduğunu vurgular. Bu model günümüzde geçerliliğini
yitirmemiş ve litertürde sıklıkla kullanılan bir modeldir. Bu çalışma da bu modeller de-
taylı bir şekilde anlatılacak ve daha sonra Türk Hava Sahası’nda meydana gelen en
ölümcül uçak kazalarına İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma Sistemi uygulanacak-
tır. Yapılan analizler sonucu elde edilen veriler yorumlanacak ve analizlere uygun olarak
kazaların önlenebilmesi için çözüm önerileri sunulacaktır.
Anahtar Kelimeler: Uçak kazası, İnsan faktörleri, Türk hava sahası, HFACS

* Bu makale, 18-20 Mayıs 2017 tarihlerinde Alanya Alaaddin Keykubad Üniversitesi ev sahipliğinde düzenlenen “2.
Uluslararası Sosyal Bilimler Sempozyumu”nda sözlü olarak sunulan bildiriden üretilmiştir.
230
Kadir Dönmez

Abstract
The most important factor in preventing aircraft accidents is to take lessons
from the accidents that have already occurred. Analyzing aircraft accidents and inci-
dents and finding out what caused the accident is the first step to avoid the next acci-
dent. In the analysis of an accident, if the causes occur from environmental or technical
reasons, it will be easy to classify the reason for this accident. For example, engine fail-
ure, reduced visibility due to heavy fog or turbulence can be categorized very easily.
However, if the accident comes from a human-caused factor, it would be relatively diffi-
cult to classify it. Shappell and Wiegmann first developed The Human Factors Analysis
and Classification System (HFACS) by examining the accidents that took place in the US
Navy for classification of accidents involving human factors. The human factors analysis
and classification system is based on Reason's Swiss cheese model. Human Factors
Analysis and Classification System emphasizes that not only the cabin crew are the
guilty of cause of the accident but also there are many factors behind the accidents that
extend up to the managers. This model continues its validity today and is frequently
used in the literature. In this study, these models will be explained in detail and then
Human Factors Analysis and Classification System will be applied to the deadliest air-
craft accidents that have taken place in the Turkish Air Space. Analysis results will be in-
terpreted and in accordance with the analyzes, a solution proposal will be presented to
prevent accidents.
Keywords: Aircraft accidents, Human factors, Turkish airspace, HFCAS

Giriş hava koşulları, çevresel faktörler de uçak ka-
Havacılık tarihi kanla yazılmıştır do- zalarına sebep olabilmektedir. Kazaların sınıf-
layısıyla her kazadan bir ders çıkarılmıştır. landırılması konusunda birçok çalışma ya-
Gelecekte kaza olmasını önlemenin en önemli pılmaktadır. Teknik sebeplerden ya da hava
yolu yaşanmış kazalardan çıkarılan dersler- koşullarından meydana gelen uçak kazalarını
dir. Bu nedenle kazaların incelenmesi uçak sınıflandırmak, elde somut deliller olduğu
kazalarının önlenmesi için en önemli faktörle- için nispeten daha kolaydır. Ancak insan fak-
rin başında gelir. Bazı kazaların sebepleri törlerinden meydana gelen uçak kazalarının
havacılık tarihine geçecek yeniliklere yol aç- sınıflandırılması oldukça zordur. Bunun için
mıştır. Geçmişten günümüze doğru geldikçe geliştirilen İnsan Faktörleri Analizi ve Sınıf-
teknolojinin gelişmesi, uçakların donanım landırma Sistemi (The Human Factor Analysis
olarak birçok yedek sisteme sahip olması gibi and Classification System - HFCAS) ilk olarak
faktörler uçak kazalarının sayısını azaltsa da Shappell ve Wiegmann tarafından Amerikan
insan faktörünün havacılık sektörüne daha Deniz Kuvvetleri’nde meydana gelen kazalar
çok müdahil olmasıyla insan faktörlerinden incelenerek geliştirilmiştir. Bu model Rea-
kaynaklanan kazalar artmaya başlamıştır. son’un İsviçre Peyniri Modeli’nden yola çıka-
Dolayısıyla teknoloji ne kadar gelişse de insa- rak geliştirilmiştir. HFCAS modelinin ticari
noğlu ne kadar dikkatli olsa da kazalar olma- uçak kazalarının sınıflandırılması içinde uy-
ya devam edecektir. Son yıllarda yapılan araş- gulamaları mevcuttur.
tırmalar uçak kazalarının sebeplerinin %70 Bu çalışmada Türk hava sahasında
civarında insan kaynaklı olduğunu ortaya meydana gelen ölümcül uçak kazalarına
koymuştur (Uslu & Dönmez, 2016: 237). Pilot- HFCAS modeli uygulanarak bu kazalara se-
lar, kontrolörler, uçak teknisyenleri, yer ekibi bep olan insan faktörlerinin detaylı analizi
ve yöneticiler gibi uçuşa dolaylı ya da doğru- yapılmıştır. Öncelikle Reason’un İsviçre Pey-
dan katkısı bulunan insanlar hata yapabil- nir Modeli kısaca anlatılmış daha sonra İnsan
mektedir. Bunun yanı sıra teknik sebepler, Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma Sistemi
Türk Hava Sahasında Meydana Gelen Ölümcül Uçak Kazalarına İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma… 231

detaylı olarak incelenmiştir. Uygulama ve Reason bu modelde her biri sonrakini etkile-
analiz kısmında ise ilk olarak; Kâr amacı güt- yen 4 seviye insan hatasından bahsetmiştir.
meyen, havacılığın en eski emniyet kurumla- Bu seviyelerden ilki kazayı doğrudan etkile-
rından biri olan Uçuş Emniyet Kurumu’nun diği düşünülen “unsafe acts” yani emniyetsiz
(Flight Safety Foundation) bir hizmeti olan davranışlar olarak adlandırılır. Bu seviye ha-
Havacılık Emniyeti İnternet Sitesi (Aviation vacılıkta pilot ya da kabin ekibi hataları ola-
Safey Network- ASN) veri tabanından ve rak düşünülür ve en ölümcül kazaların sebep-
resmi uçak kazası raporlarından kaza verileri leri genellikle bu seviyedeki hatalardan mey-
çekilmiştir. Ulaşılan Türk hava sahası uçak dana gelir (Shappell & Wiegmann, 2000: 1).
kazaları verilerine, Amerikan Savunma Ba- Modelin diğer 3 kısmı görünmeyen ya da gizli
kanlığı’nın yayınladığı kodlama kitapçığı sebepler olarak adlandırılır. Modelin İsviçre
kullanılarak İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıf- peynirine benzetilmesinin sebebi her seviyede
landırma Sistemi uygulanmıştır. Sonuç olarak oluşan boşluklar, delikler yani o seviyede
elde edilen veriler, yapılan analizler ışığında meydana gelen hataları simgeleyen patojen-
yorumlanmıştır. lerdir. Diğer 3 seviye şu şekilde sıralanmakta-
Reasonun İsviçre Peynir Modeli dır; organizasyonel etkiler, emniyetsiz yöne-
İnsan faktörleriyle alakalı çalışmaların tim ve emniyetsiz davranışa zemin hazırlayan
temelini oluşturan bu model 1990 yılında koşullar. Reason’un İsviçre Peynir Modeli’nin
James Reason tarafından ortaya atılmıştır. şekli aşağıda verilmiştir;

Şekil 1: Reason’un İsviçre peynir modeli (Shappell & Wiegmann, 2000: 2).

Şekil 1’den de anlaşılacağı gibi bir açıklamıştır; Havayolu şirketleri ticari amaç-
uçak kazasında suçlu hemen pilot ya da kabin larla taşımacılık yaparlar. Bu nedenle maliyet-
ekibi ilan edilebilir ancak kazanın oluşması- leri üzerinde etkili olan faktörlere karşı duyar-
nın arkasında yatan birçok sebep vardır. Ör- lıdırlar. Havayolu şirketleri kâr elde etmek
neğin pilotların üzerindeki şirket baskısı onla- için faaliyet gösterirler. Kâr amaçlı tüm işlet-
rı kötü hava koşullarında olmalarına rağmen melerde olduğu gibi havayolu şirketleri için
piste inmeye zorlayabilir. Aksi halde başka bir de maliyetler büyük önem taşır. Bu da pilotlar
havalimanına yönelmek havayolu şirketi için üzerinde önemli bir baskı oluşturur (Uslu,
ekstra masraf ve pilotlara baskı anlamına 2009: 115). Eksik denetim ya da bakım kont-
gelmektedir. Uslu (2009), hava yolu şirketleri rollerinin ihmal edilmesi de pilotu hataya
ve pilotlar arasındaki ticari ilişkileri şu şekilde zorlamış olabilir. Hatta pilotu sınırlayan fiziki
232
Kadir Dönmez

ve teknolojik çevrenin de etkisi pilotu hata Emniyetsiz davranışlar kavramına
yapmaya zorlamış olabilir. Uslu ve Dönmez geçmeden önce “Emniyet nedir?” sorusuna
(2016) yaptıkları çalışmada örtülü yani gizli cevap vermek gerekmektedir. Uslu (2011) bu
hataların genellikle ilgili otoriteler ve karar kavramı şu şekilde tanımlamaktadır;
vericilerden kaynaklandığını ve genellikle bu Emniyet, havacılığın en önemli konu-
hataların kaza olana kadar zararlı olarak gö- larından biridir. En temel anlamda emniyet
rülmediğini vurgulamışlardır (Uslu & Dön- (safety), kaza olmaması demektir. Emniyetli
mez, 2016: 275). İşte tüm bu olasılıkları hesaba bir hava trafik akışı, uçaklarla uçaklar ve
katarak insan faktörlerinden meydana gelen uçaklarla mânialar, araçlar, insanlar arasında-
havacılık kazalarının sınıflandırılması için ki çarpışmalar önlenerek sağlanır. Uzun yıllar
Shappell ve Wiegmann tarafından kaza sınıf- boyunca dünya havacılık tarihinde edinilmiş
landırma kalıbı geliştirilmiştir. önemli deneyimler sonucunda sürekli değişen
The Human Factors Analysis and ve geliştirilen kurallar da büyük ölçüde emni-
Clasification System - HFACS yete yöneliktir (Uslu, 2011: 56).
Reason’un gizli ve aktif hatalar mode- Emniyetsiz davranışlar; hatalar ve ih-
linden yola çıkarak 4 seviye hata temel alın- laller olmak üzere iki ana başlık altında ince-
mış ve sınıflandırma sitemi bu 4 seviye hata- lenmektedir. Hatalar, pilot ya da kabin ekibi-
dan ve bunların kendi içinde farklı bölümlere nin farkında olmadan yani kasıtsız bir şekilde
ayrılmasıyla oluşturulmuştur. Reason’un 4 kazaya, hasara ya da istenmeyen olaya sebep
seviyede sınıflandırdığı insan hataları şu şe- olmasıdır. İhlaller ise ekibin problemin far-
kildedir; kında olmasına rağmen görmezden gelmesi
1- Emniyetsiz davranışlar ya da işine geldiği gibi davranması olarak
2- Emniyetsiz davranışlara zemin ha- nitelendirilir. Shappell ve Wiegmann (2000)
zırlayan koşullar hataların kurallara uygun yani yasal olarak
3- Emniyetsiz yönetim değerlendirilirken, ihlallerin yasaları çiğne-
4- Organizasyonel etkiler mek olduğunu vurgulamışlardır. Hatalar ve
HFCAS içinde sırasıyla bu seviyeler ihlalleri de kendi içinde çeşitli sınıflara ayır-
incelenecektir. mışlardır (Shappell & Wiegmann, 2000:3);
Emniyetsiz Davranışlar

Şekil 2: Emniyetsiz Davranışlar (Shappell, & Wiegmann, 2000: 3).
Türk Hava Sahasında Meydana Gelen Ölümcül Uçak Kazalarına İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma… 233

Görüldüğü gibi hatalar 3 ayrı sınıfta konularda gereken yeteneğe sahip olmayabilir
ihlaller ise 2 ayrı sınıfta incelenmektedir. bunda pilotun o günkü ruh hali ya da fizyolo-
Karar hataları: Pilot veya kabin ekibi- jik durumu gibi birçok koşul etkilidir. Dikka-
nin bir problemi çözmek konusunda yetersiz tin tam olarak uçuşa verilememesi gibi du-
kalması olarak değerlendirilebilir. Shappell ve rumları da kapsar.
Wiegmann’a (2001) göre karar hataları dürüst Algılama hataları: Karar hataları ve
hatalar olarak adlandırılabilir. Bilgilerin yanlış yetenek hataları kazaların büyük bir kısmını
yorumlanması, duruma uygun olamayan oluşturmasına rağmen genelde geri planda
kararların verilmesi ya da prosedürlerin eksik kalan bu hatalar da oldukça önemlidir. Gece-
ya da zayıf uygulanması olarak da değerlen- leri ya da kötü hava koşullarında ya da eksik
dirilir (Shappell & Wiegmann, 2001: 1009). veya yetersiz bilgiye sahip olunması durum-
Berry (2010) karar hatalarını şu şekilde açık- larında pilotların algılaması ve uçuşu yönet-
lamaktadır; Karşılaşılan durum karşısında mesi zorlaşır ve bu da onları algı hatası yap-
yanlış bir seçim yapılarak emniyetsiz davranı- maya iter (Shappell & Wiegmann, 2001: 1010).
şa sebep olunmasıdır. Planlanmış bir davra- İhlaller: İhlaller birçok sınıfa ayırıla-
nışın planlandığı gibi yürümesi fakat karşıla- bilmektedir. Ancak temel olarak rutin ve alı-
şılan durum karşısında en başta planın yanlış şılmadık ihlaller olmak üzere iki sınıfta ince-
olması olarak da nitelendirilebilir (Berry, lenmektedir. Bu iki ihlal türü örnek üzerinde
2010: 16). açıklanacak olursa; 50 km hız sınırı olan bir
Yetenek hataları: Sürekli tecrübe edi- yerde 60 km hızla gitmek rutin bir ihlal olarak
len durumlar ya da düşünce gerektirmeyen adlandırılır. Ancak 50 km hız sınırı olan bir
durumlarda yapılan hatalar olarak tanımla- yerde 120 km hızla gitmek alışılmadık bir
nabilir. Ekranları taramada başarısızlık, Atla- durumdur. Dolayısıyla rutin ihlallerin yasala-
nan kontrol listesi ögesi, Uçuş kontrollerinin rın ya da yöneticilerin göz yumması sonucu
yanlış veya uygunsuz kullanımı gibi hatalar insanlarda alışkanlık olarak ortaya çıktığı
bu hata grubuna örnektir (Shappell & Cristy söylenebilir. Ancak alışılmadık ihlaller sıra
vd., 2007: 230). Karar hataların aksine düşün- dışı olarak nitelendirilir ve bu gibi durumlara
ceyle değil daha çok yetenekle alakalıdır. Lö- yöneticiler tarafından göz yumulduğu söyle-
vye ya da stick kontrolünün yetersiz olması nemez. Shappel ve Wiegman (2000) emniyet-
ya da göstergelerin hızlı bir şekilde taranması siz davranışların bazılarını maddeler halinde
yetenek gerektirmektedir. Pilotlar bazen bu şu şekilde sıralamıştır;
234
Kadir Dönmez

Tablo 1: Emniyetsiz Davranışların Sınıflandırılması (Shappell & Wiegmann, 2000: 4).

Emniyetsiz Davranışlara Zemin Ha- Shappell ve Wiegmann (2001) sadece emni-
zırlayan Koşullar yetsiz hareketlere odaklanmanın ateşi olan bir
Bir kazanın sebepleri araştırılırken hastanın sadece ateşi olduğuna odaklanmaya
sadece emniyetsiz hareketlere odaklanmak ve ve bunun altında yatan nedenlerini ve buna
bu emniyetsiz hareketlerin sebeplerini araş- sebep olan durumları araştırmamaya benzet-
tırmamak yanlıştır. Kazaların %80 ini emni- miştir (Shappell & Wiegmann, 2001: 1010).
yetsiz hareketler oluşturmaktadır, ancak
Türk Hava Sahasında Meydana Gelen Ölümcül Uçak Kazalarına İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma… 235

Şekil 3: Emniyetsiz Davranışlara Zemin Hazırlayan Koşullar (Shappell & Wiegmann, 2000: 6).

Yukarıdaki şekilde görüldüğü gibi açıklıyor; Kokpit içerisinde göstergelere ihti-
Shappel ve Wiegman emniyetsiz davranışlara yaç duyduğunuzda onların çalışmaması ya da
zemin hazırlayan koşulları iki ana başlık al- çalışıyorsa bile sizin o anda bunu okuyacak ve
tında incelemiştir. Bunlar operatörlerin alt değerlendirecek vaktinizin olmaması ya da o
standart koşulları ve operatörlerin alt standart anda bunu yapacak yeteneğinizin bulunma-
uygulamalarıdır. Operatörlerin alt standart masıdır (Shappell & Wiegmann, 2001: 1010).
koşullarını ise 3 ayrı başlıkta incelemişlerdir. Operatörlerin alt standart uygulama-
Bunlar; kötü mental durum, kötü fizyolojik ları ikiye ayrılır bunlar; Ekip Kaynak Yöneti-
durum ve fiziksel ve mental sınırlamalardır. mi (CRM) ve personel hazırlığıdır.
Operatörlerin alt standart uygulamaları ise Ekip kaynak yönetimi (CRM) : Kabin
yanlış ekip kaynak yönetimi ve personel ha- içi, kabin dışı veya hava trafik kontrolörü ile
zırlık durumu olarak ikiye ayrılmıştır. olan iletişimin düzgün olmaması, ekibin tam
Kötü mental durum: Operatörlerin bir takım ruhu ile hareket etmemesi gibi du-
performanslarını etkileyen mental durumları- rumları kapsar. Kabin içindeki ekip üyeleri
nın kötü olması olarak nitelendirilir. Pratikte arasında koordinasyon çok önemlidir.
bir insan mental olarak ne kadar yorgunsa Helmreich ve Foshee’ye (2010) göre CRM son
hata yapma olasılığı bir o kadar artar. Kendi- yıllarda havacılığın dönüm noktalarından
ne aşırı güven ya da ego gibi durumlarda birisi olmuştur (Helmreich & Foushee, 2010:
mental olarak insanı hata yapmaya itebilir. 4).
Kötü fizyolojik durum: Pilotların fiz- Personelin hazırlık durumunu Bakar (2015)
yolojik olarak yorgun olma durumu olarak şöyle yorumlamaktadır;
nitelendirilir. Bu fizyolojik yorgunluk görsel Ekibin hazırlık durumu başlığı altında
yanılmalara ve ruhsal sıkıntılara yol açabilir. personelin kendi kendine almış olduğu ilaçlar
Bunların yanında ilaçlar da pilotların fizyolo- ya da alkol gibi durumlar incelenmektedir.
jilerini olumsuz etkileyebilir. Kokpit içerisin- Yani ekibin uçuş öncesi yapılan hareketlerini
de bazen bir ağrı kesici bile masum olmayabi- içermektedir (Bakar, 2015: 127).
lir (Shappell & Wiegmann, 2000: 7). Aşağıda tüm bu durumları içeren
Fiziksel ve mental sınırlamalar: Shap- emniyetsiz davranışlara zemin hazırlayan
pell ve Wiegmann (2001) bunu şu örnekle koşulların detaylı tablosu verilmiştir.
236
Kadir Dönmez

Tablo 2: Emniyetsiz Davranışlara Zemin Hazırlayan Koşulların Sınıflandırılması
(Shappell & Wiegmann, 2000: 7).

Emniyetsiz Yönetim lerini içermektedir. Shappell ve Wiegmann
Bu bölüme kadar kabin ekiplerinden emniyetsiz yönetimi 4 ayrı başlık altında ince-
kaynaklı kazalara sebep olabilecek birçok lemiştir. Bunlar; yetersiz yönetim, planlanmış
maddeye yer verilmiştir. Ancak görünen hata- uygun olmayan operasyonlar, bilinen prob-
lar kadar görünmez hatalar da kazalara sebep lemi düzeltmede başarısızlık ve yönetimsel
olabilmektedir. Emniyetsiz yönetim unsuru ihlallerdir.
da kazaların arka planında yatan gizli sebep-
Türk Hava Sahasında Meydana Gelen Ölümcül Uçak Kazalarına İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma… 237

Şekil 4: Emniyetsiz Yönetim (Shappell & Wiegmann, 2000: 9).

Yetersiz Yönetim: Yöneticiler ekibin ra yol açabilir. Bu ekipten birinin disiplinsiz
başarılı olmasını istiyorsa onlara personel davranışları ya da bir kaptanın uçuş için artık
eğitimi, organizasyonel liderlik, profesyonel yetersiz olduğunun bilinmesi gibi bir durum
rehberlik konusunda yeterli desteği sağlama- olabilir. Birisi kaptanın uçuşa yeteneği olma-
lıdır. Ancak bireyler verilen bu imkânları her dığını biliyor ve buna göz yumuyorsa ona
zaman iyi değerlendirmeyebilir fakat yönetici- iyilik yapmış olmayacaktır (Shappell &
lerin görevleri her zaman onlara bu imkânları Wiegmann, 2000: 10).
sağlamaktır (Shappell & Wiegmann, 2001: Yönetimsel ihmaller: Bazen yönetici-
1010). ler kanun ya da kuralları ihmal edip görmez-
Planlanmış Uygun Olmayan Operas- den gelebilirler. Bu onlara görünürde avantaj
yonlar: Eğer yöneticiler iş planlarını ya da sağlamış gibi olsa da kurallara uymak hem
personelin dinlenme sürelerini planlarken yöneticiler hem de ekip için en önemli konu-
personele aşırı yükleniyor ve onlara yeteri ların başında gelir. Örneğin yetkisi olmayan
kadar dinlenmesi için zaman bırakmıyorsa bu bir uçağın yöneticiler tarafından göz yumula-
onları hata yapmaya sürükleyecektir. Ekip rak uçmasına izin verilebilir. Bu gibi durum-
eşleştirilmesi gibi konularda bu başlığa dâhil- lar felaketlerle sonuçlanabilir (Shappell &
dir (Shappell & Wiegmann, 2000: 10). Wiegmann, 2001: 1011).
Bilinen Problemi Düzeltmede Başarı- Aşağıda emniyetsiz yönetimin 4 alt
sızlık: Eğer bir problem yönetim tarafından başlığının hangi durumları kapsadığını göste-
biliniyorsa ve düzeltilmiyorsa büyük sorunla- ren tablo verilmiştir;
238
Kadir Dönmez

Tablo 3: Emniyetsiz Yönetimin Sınıflandırılması (Shappell & Wiegmann, 2000: 10).

Organizasyonel Etkiler bunun en önemli sebepleri ise organizasyonel
Daha üstteki yönetim ve yöneticiler etkileri sınıflandıran bir çerçevenin olmama-
ne yazık ki şirket yöneticilerini ve operatörleri sıdır. Ancak Shappel ve Wiegman (2000)
etkileyebilmekte ve kazalara sebep olabilmek- HFCAS da bu etkileri de içine alan bir çerçeve
tedir. En üst basamakta yer alan bu konu çoğu belirlemişlerdir;
zaman kaza araştırmalarında dikkate alınmaz