Tscherne Unfallchirurgie: Weichteilverletzungen und -infektionen PDF
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Tscherne Unfallchirurgie Weichteilverletzungen und -infektionen M.Nerlich · A.Berger (Hrsg.) Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH Tscherne Unfallchirurgie in 12 Bänden Trauma-Management H. Tscherne, G.Regel Kopf und Körperhöhlen 0. Trentz Wirbelsäule H. Tscherne, M. Blauth Becken und Acetabulum H. Tscherne, T. Pohlemann Schulter, Oberarm N. Südkamp Ellenbogen, Unterarm, Hand K.-P. Schmit-Neuerburg, H. Towfigh, R. Lets eh Hüfte, Oberschenkel N. Haas, C. Krettek Knie N.N. Unterschenkel R. Szyszkowitz Fuß H.Zwipp Weichteilverletzungen und -infektionen M. Nerlich, A. Berger Unfallchirurgie im Kindesalter G.Muhr M. Nerlich · A. Berger (Hrsg.) Tscherne Unfallchirurgie Weichteilverletzungen und -infektionen Unter Mitarbeit von J. Altmeppen · P. Angele · M. Bachfischer K. Behr · T. Bein · A. Berger · D. Bitter-Suermann U. Bosch · V. Echtermeyer · C. Englert B. Füchtmeier · R. Hente · R. Hierner · P. Horst M. G. Jeschke · R. Kretschmer · K. Lerch J. Liebau · B. S. Lutz · M. Nerlich · J. Probst E. Scola · M. Skutek · U. Tanzella G. Walterbusch · B. Weigel · J. Zeichen S.Ziesing Zeichnungen von R. Henkel Mit 408 zum Teil farbigen Abbildungen in 705 Einzeldarstellungen und 57 Tabellen ' Springer ISBN 978-3-642-62948-8 ISBN 978-3-642-55592-3 (eBook) DOI 10.1007/978-3-642-55592-3 http://www.springer.de/medizin © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2003 Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über <http://dnb.ddb.de> abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch be gründeten Rechte, insbesondere die der übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfaltigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugs weiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Ur heberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9· September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlun gen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechts gesetzes. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Wa renbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch Zeichnungen: ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annallme, dass R. Henkel, Heidelberg solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Marken Einbandgestaltung: deblik, Berlin schutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher Reproduktion der Abbildungen: von jedermann benutzt werden dürften. AM-productions GmbH, Wiesloch Gesamtherstellung: Appl, Wemding Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr Gedruckt auf säurefreiem Papier übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jewei SPIN 10630750 24/3150 PF ligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen 5 4 3 2 1 0 auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Vorwort Verletzungen und Infektionen der Weichteile zählen zu wie an typischen Beispielen exemplarisch dargelegt. den häufigsten chirurgisch zu lösenden Aufgaben im Insofern wendet sich dieser Band nicht nur an den ärztlichen Alltag. Nicht jede harmlos erscheinende ausgebildeten Unfallchirurgen, Chirurgen oder Ortho kleine Schnittverletzung am Finger ist tatsächlich päden, vielmehr wird auch das nötige Wissen um die harmlos, wenn z.B. das Gefäß-Nerven-Bündel mit ver Behandlung der Alltagswunden und die Grundlagen letzt ist. Nicht jede harmlos erscheinende Hautab des chirurgischen Handwerkszeuges dem chirurgisch schürfung ist so harmlos, wenn sich die Wunde infi praktisch tätigen Arzt vermittelt. Die Komplikationen ziert und sich daraus das lebensbedrohende Krank und Störungen der angestrebten Wundheilung werden heitsbild der Sepsis entwickelt. Fortschritte in der umfänglich dargestellt, auf die Infektion der Weichteile Osteosynthese von Frakturen lassen sich ohne profun wird in all ihren Ausbreitungsgraden gesondert einge de Kenntnisse des begleitenden Weichteilschadens gangen. Auch die Amputation spielt bei der Beherr und ohne Berücksichtigung der Prinzipien der Weich schung von Verletzungen wie Infektionen eine nicht teilrekonstruktion nicht erzielen. Es war ein mühsamer zu vernachlässigende Rolle. Sie darf nicht als das Weg, erkennen zu müssen, dass eine erfolgreiche Kno Ende aller Möglichkeiten aufgefasst werden, sondern chenbruchbehandlung nur unter Berücksichtigung der muss vielmehr als eine neue Chance angesehen wer Weichteilverhältnisse durchgeführt werden kann. Ein den. tieferes Verständnis der Phänomene der Wundheilung, Die Intention dieses Bandes ist es, dem Interessier einer sehr komplexen und abgestimmten Kaskade, die ten einen Einblick in die komplexen Zusammenhänge Hunderte von Faktoren zur vollständigen Regeneration von Wundheilung und Wundbehandlung zu geben, beinhaltet, ist daher nötig. Die Bedeutung von chroni wie auch dem mit einem akuten Problem konfrontier schen Wunden als sozioökonomisches Problem hat in ten Kliniker als Ratgeber zu dienen. Die Beschränkung der Grundlagenforschung zu vielen neuen Erkenntnis auf die Darstellung etablierter Methoden und Behand sen und auch Therapieoptionen geführt. Der Terminus lungsempfehlungen sind in kaum einem anderen Be "biologische Osteosynthese" deutet an, dass die Biolo reich der Unfallchirurgie so schwierig zu handhaben gie bei der Knochenheilung eine mindestens so wichti wie in der Weichteilbehandlung, wo doch jeder Thera ge Rolle spielt wie die Stabilität der Osteosynthese. Die peut, auch der Laie, seine eigenen Vorstellungen, ja Ri Heilungsvorgänge sind an Knochen wie an den Weich tuale und Mythen pflegt. teilen ähnlich komplex. Die Autoren hoffen, dass der an der Behandlung Neben dem Erkenntnisgewinn über die zugrunde von Weichteilverletzungen und -infektionen interes liegenden Heilungsmechanismen will dieses Buch pra sierte Leser wichtige Therapieoptionen und Ideen wie xisnahe Anleitung sein zur Behandlung einer Vielzahl derfindet. von Problemen der Haut-, Weichteil- und Knochenre generation. Die Behandlung von Traumafolgen der Oktober 2002 Prof. Dr. MICHAEL NERLICH Weichteile, seien sie termisch oder mechanisch, offen Prof. Dr. ALFRED BERGER oder geschlossen verursacht, wird sowohl systematisch Herausgeber- und Autorenverzeichnis Reihenherausgeber Autoren Professor Dr. HARALD TsCHERNE Dr. JÜRGEN ALTMEPPEN em. Direktor Universitätsklinikum Regensburg der Unfallchirurgischen Klinik Klinik für Anästhesiologie Medizinische Hochschule Hannover Franz-Jo sef-Strauß-Allee 11 Carl-Neuberg-Str.1 93042 Regensburg 30625 Hannover Deutschland Deutschland Dr. PETER ANGELE Universitätsklinikum Regensburg Bandherausgeber Abt. für Unfallchirurgie Franz-Jo sef-Strauß-Allee 11 Professor Dr. MICHAEL NERLICH 93042 Regensburg Universitätsklinikum Regensburg Deutschland Abt. für Unfallchirurgie Franz-Jo sef-Strauß-Allee 11 Dr. MARCUS BACHFISCHER 93042 Regensburg Universitätsklinikum Regensburg Deutschland Klinik für Anästhesiologie Franz-Josef-Strauß-Allee 11 Professor Dr. ALPRED BERGER 93042 Regensburg em. Direktor Deutschland der Klinik für Plastische, Hand und Wiederherstellungschirurgie KARIN BEHR der Medizinischen Hochschule Hannover Universitätsklinikum Regensburg Podbielskistr. 380 Physiotherapeutische Abteilung 30659 Hannover Franz-Josef-Strauß-Allee 11 Deutschland 93042 Regensburg Deutschland Dr. THOMAS BEIN Universitätsklinikum Regensburg Klinik für Anästhesiologie Franz-Josef-Strauß-Allee 11 93042 Regensburg Deutschland Professor Dr. ALPRED BERGER em. Direktor der Klinik für Plastische, Hand und Wiederherstellungschirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover Podbielskistr. 380 30659 Hannover Deutschland VIII Herausgeber-und Autorenverzeichnis Professor Dr. DIETER BITTER-SUERMANN Dr. MARC G. JESCHKE Institut für Medizinische Mikrobiologie Universitätsklinikum Regensburg Medizinische Hochschule Hannover Klinik für Chirurgie Carl-Neuberg-Str.1 Franz-Josef-Strauß-Allee 11 30625 Hannover 93042 Regensburg Deutschland Deutschland Professor Dr. ULRICH BoscH Dr. RAINER KRETSCHMER Medizinische Hochschule Hannover Universitätsklinikum Regensburg Unfallchirurgische Klinik Abt. für Unfallchirurgie Carl-Neuberg-Straße 1 Franz-Josef-Strauß-Allee 11 30625 Hannover 93042 Regensburg Deutschland Deutschland Professor Dr. VOLKER ECHTERMEYER Dr. KLAUS LERCH Unfallchirurgische Klinik Rheumazentrum Bad Abbach Klinikum Minden Orthopädische Klinik Friedrichstraße 17 Kaiser-Karl V-Allee 3 32427 Minden 93077 Bad Abbach Deutschland Deutschland Dr. CARSTEN ENGLERT Dr. JuTTA LIEBAU Universitätsklinikum Regensburg Fachklinik Hornheide Abt. für Unfallchirurgie Westfälische Wilhelms-Universität Franz-Josef-Strauß-Allee 11 Münster 93042 Regensburg Dorbaumstraße 300 Deutschland 48157 Münster Deutschland Dr. BERND FücHTMEIER Universitätsklinikum Regensburg Dr. BARBARA S. LUTZ Abt. für Unfallchirurgie University Hospital Örebro Franz-Josef-Strauß-Allee 11 Dept. of Plastic Surgery 93042 Regensburg 70185 Örebro Deutschland Schweden Dr. REINER HENTE Professor Dr. MICHAEL NERLICH Universitätsklinikum Regensburg Universitätsklinikuni Regensburg Abt. für Unfallchirurgie Abt. für Unfallchirurgie Franz-Josef-Strauß-Allee 11 Franz-Josef-Strauß-Allee 11 93042 Regensburg 93042 Regensburg Deutschland Deutschland Professor Dr. RoBERT HIERNER Professor Dr. JüRGEN PROBST Plastische, Reconstructieve Alter Mühlhabinger Weg 3 en Esthetische Chirurgie 82418 Murnau U. Z. Gasthuisberg Deutschland Katholieke Universiteit Leuven Herestraat 49 Professor Dr. EGMONT ScoLA 3000 Leuven Klinikum Neumarkt Belgien Abt. Unfallchirurgie Nürnberger Straße 12 Dr. PETER HORST 92318 Neumarkt Luhmannstraße 10 Deutschland 49088 Osnabrück Deutschland Herausgeber-und Autorenverzeichnis IX Dr. MICHAEL SKUTEK Dr. BERNHARD WEIGEL Medizinische Hochschule Hannover Kreiskrankenhaus Erding Unfallchirurgische Klinik Bajuwarenstraße 5 Carl-Neuberg-Straße 1 85435 Erding 30625 Hannover Deutschland Deutschland Privatdozent Dr. ]OHANNES ZEICHEN Dr. URSULA TANZELLA Medizinische Hochschule Hannover Asklepios-Klinik Unfallchirurgische Klinik Hubertusstraße 12-22 Carl-Neuberg-Straße 1 16547 Birkenwerder 30625 Hannover Deutschland Deutschland Professor Dr. GERD WALTERBUSCH Dr. STEFAN ZIESING St.-Johannes-Hospital Institut für Medizinische Mikrobiologie Johannes-Straße 9-17 Medizinische Hochschule Hannover 44137 Dortmund Carl-Neuberg-Str.1 Deutschland 30625 Hannover Deutschland Inhaltsverzeichnis 2.2.4 Oberflächenanästhesie . . . . . . . . . . . . . 31 Kapitel1 Physiologie der Wundheilung 2.2.5 Infiltrationsanästhesie und intravenöse A. BERGER, U. BoscH, V. EcHTERMEYER, Regionalanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . 31 C. ENGLERT, R. HIERNER, P. HORST 2.2.6 Rückenmarksnahe Regionalanästhesien 32 und G. WALTERBUSCH .................. . 2.2.7 Regionalanästhesie der oberen Extremität . . . . . . . . . . . . . 32 1.1 Phasen der Wundheilung (C.ENGLERT) 1 2.2.8 Regionalanästhesie 1.1.1 Gerinnungsphase ............... . 1 der unteren Extremität ............ . 37 1.1.2 Entzündungsphase . . . . . . . . . . . . . . . 3 2.2.9 Kathetertechniken 1.1.3 Granulationsphase ............... . 4 in der Regionalanästhesie . . . . . . . . . . . 41 1.1.4 Narbenformation ............... . 5 2.3 Instrumentarium und Nahtmaterial 1.2 Formen der Weichteilverletzung (R. KRETSCHMER) ............... . 42 (C.ENGLERT) .................. . 6 2.3.1 Grundinstrumentarium ........... . 42 2.3.2 Nahtmaterial und Nadeln .......... . 42 1.3 Wundheilung spezieller Gewebe . . . . . . 7 1.3.1 Kutis (U.BoscH) ................ . 7 2.4 Debridement 1.3.2 Subkutis (U. BoscH) ............. . 9 (U. BoscH, M. SKUTEK und J. ZEICHEN) 47 1.3.3 Faszie, Sehne, Bänder und Kapsel 2.4.1 Chirurgisches Debridement . . . . . . . . . 47 (U.BoscH) .................... . 9 2.4.2 Jet-Lavage .................... . 49 1.3.4 Muskel (P. HORST und V. ECHTERMEYER) 13 2.4.3 Medikamententräger . . . . . . . . . . . . . . 50 1.3.5 Gefäße (G. WALTERBUSCH) ......... . 16 1.3.6 Periphere Nerven 2.5 Nahttechniken ................. . 52 (R. HIERNER und A. BERG ER) ....... . 17 2.5.1 Hautnaht (B. WEIGEL) ............ . 52 2.5.2 Subkutannaht (B. WEIGEL) ......... . 58 Literatur ........................... . 20 2.5.3 Fasziennaht (B. WEIGEL) ........... . 60 2.5.4 Sehnennaht (B. WEIGEL) ........... . 61 2.5.5 Band- und Kapselnaht (B. WEIGEL) ... . 62 Kapitel 2 Prinzipien der Wundversorgung 2.5.6 Muskelnaht J. ALTMEPPEN, P. ANGELE, M. BACHFISCH ER, (P. HORST und V. ECHTERMEYER) ..... . 63 K. BEHR, A. BERG ER, U. BoscH, V. EcHTERMEYER, 2.5.7 Gefäßnaht (G. WALTERBUSCH) ....... . 64 B. FÜCHTMEIER, R. HIERNER, P. HORST, 2.5.8 Mikrochirurgische Gefäßnaht s. R. KRETSCHMER, K. LERCH, B. LUTZ, M. SKUTEK, (R. HIERNER, B. S. LUTZ und A. BERG ER) . 69 G. WALTERBUSCH, B. WEIGEL und J. ZEICHEN 23 2.5.9 Nervennaht (B. S. LUTZ, R. HIERNER und A. BERG ER) . 78 2.1 Vorbereitung zur Wundversorgung (U.BoscH, M.SKUTEK und J.ZEICHEN) 23 2.6 Knüpftechniken 2.1.1 Lagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 (B. FücHTMEIER und B. WEIGEL) ..... . 86 2.1.2 Wundreinigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.6.1 Beidhändige Knüpftechnik ......... . 86 2.1.3 Antiseptika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 2.6.2 Einhändige Knüpftechnik . . . . . . . . . . . 89 2.6.3 Instrumentenknoten . . . . . . . . . . . . . . 92 2.2 Anästhesie 2.6.4 Schiebeknoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 (J.ALTMEPPEN und M.BACHFISCHER) 29 2.2.1 Verfahrenswahl und Narkosevorbereitung 29 2.7 Drainagetechniken (K. LERCH) ...... . 98 2.2.2 Lokalanästhetika ................ . 29 2.7.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 2.2.3 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.7.2 Redon-Drainage ................ . 98 XII Inhaltsverzeichnis 2.7.3 Robinson-Drainage. . . . . . . . . . . . . . . 99 2.7.4 Spül-Saug-Drainage . . . . . . . . . . . . . . 99 Kapitel 4 Spezielle Weichteilschäden 2.7.5 Laschen-Drainage. . . . . . . . . . . . . . . . 99 A. BERG ER, V. ECHTERMEYER, B. FÜCHTMEIER, 2.7.6 Suprapubische Harndrainage . . . . . . . . 99 R. RENTE, R. HIERNER, P. HORST, B. s. LUTZ, 2.7.7 Thoraxdrainagen . . . . . . . . . . . . . . . . 100 M. NERLICH, G. WALTERBUSCH und B. WEIGEL . . 183 2.8 Wundgrundkonditionierung (K.LERCH) 101 4.1 Hautverletzungen und kombinierte 2.8.1 Biologische Wundreinigung . . . . . . . . . 10 1 Weichteilschäden (R. RENTE) . . . . . . . . 183 2.8.2 Enzymatische Wundreinigung . . . . . . . 102 4.1.1 Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 2.8.3 Einsatz von osmotisch wirksamen 4.1.2 Schnitt-, Platz-, Riss-, Substanzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Quetschwunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 2.9 Verbandtechniken (K. LERCH) . . . . . . . 103 4.1.3 Bisswunde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 2.9.1 Trockener Verband . . . . . . . . . . . . . . . 103 4.1.4 Stichwunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 2.9.2 Feuchter Verband . . . . . . . . . . . . . . . . 103 4.1.5 Schusswunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 2.9.3 Okklusivverband . . . . . . . . . . . . . . . . 104 4.1.6 Pfahlungsverletzung . . . . . . . . . . . . . . 197 2.9.4 Kalziumalginate . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 4.1.7 Decollement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 2.9.5 Vakuumversiegelung . . . . . . . . . . . . . . 105 4.2 Verletzungen des Bindegewebes 2.9.6 Synthetischer Hautersatz . . . . . . . . . . . 107 (B. FücHTMEIER und B. WEIGEL) . . . . . 200 2.9.7 Kompressionsverband . . . . . . . . . . . . . 107 4.2.1 Faszienverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . 200 2.9.8 Tape-Verband . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 4.2.2 Sehnenverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . 201 2.9.9 Ruhigstellungsverbände. . . . . . . . . . . . 108 4.2.3 Kapsel- und Bandverletzung . . . . . . . . 203 2.10 Prinzipien der Nachbehandlung . . . . . . 110 4.3 Muskelverletzungen 2.10.1 Physiotherapie (K.BEHR) . . . . . . . . . . 110 (P.HoRST und V.ECHTERMEYER) . . . . . 205 2.10.2 Medikamentöse Therapie (P.ANGELE) . . 118 4.3.1 Ursachen von Muskelverletzungen . . . . 205 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 4.3.2 Einteilung und Klassifikation . . . . . . . . 205 4.3.3 Relevante Aspekte des therapeutischen Vorgehens . . . . . . 207 Kapitel 3 Prinzipien der Defektdeckung 4.3.4 Untersuchung R. HIERNER und A. BERG ER . . . . . . . . . . . . . . . 123 und apparative Diagnostik . . . . . . . . . . 207 4.3.5 Pathophysiologie und Therapie 3.1 Determinanten abgegrenzter Muskelverletzungen . . . . . 208 der erfolgreichen Defektdeckung 123 4.3.6 Komplikationen 3.1.1 Anatomische nach Muskelverletzungen . . . . . . . . . . 209 und physiologische Grundlagen . . . . . . 123 4.4 Gefäßverletzungen 3.1.2 Defektbedingte Faktoren . . . . . . . . . . . 139 (G. WALTERBUSCH) . . . . . . . . . . . . . . . 210 3.1.3 Therapiebedingte Faktoren . . . . . . . . . 147 4.4.1 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 3.1.4 Patientenbedingte Faktoren . . . . . . . . . 163 4.4.2 Entstehungsmechanismen 3.2 Differentialtherapeutische Leitlinien und Verletzungsarten . . . . . . . . . . . . . 211 bei der Deckung von Weichteil-(Typ-A 4.4.3 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . 212 und -B-)Defekten und kombinierten 4.4.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Knochen-Weichteil-(Typ-C-)Defekten . . 164 4.4.5 Gefäßverletzungen im Thorax . . . . . . . 213 3.2.1 Scheinbarer Gewebedefekt . . . . . . . . . . 164 4.4.6 Traumatische Aortenruptur (TAR) . . . . 215 3.2.2 Typ-A- und -B-Defekte 4.4.7 Gefäßverletzungen im Abdomen . . . . . 220 (wirklicher Gewebedefekt) . . . . . . . . . . 164 4.4.8 Verletzungen der Halsgefäße . . . . . . . . 223 3.2.3 Typ-C-Defekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 4.4.9 Gefäßverletzungen an den Extremitäten . . . . . . . . . . . . . . 225 3.3 Fehler und Gefahren . . . . . . . . . . . . . . 178 3.3.1 Debridement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 4.5 Nervenverletzungen 3.3.2 Einschätzung der Defektgröße . . . . . . . 178 (B. S. LuTz, R.,HIERNER und A. BERG ER) 235 4.5.1 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 4.5.2 Klassifikation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 4.5.3 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . 237 4.5.4 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 4.5.5 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 4.5.6 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
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