Tscherne Unfallchirurgie: Unterschenkel PDF
Preview Tscherne Unfallchirurgie: Unterschenkel
Tseherne Unfallehirurgie Untersehenkel R. Szyszkowitz (Hrsg.) Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH Tscherne Unfallchirurgie in 12 Banden Trauma-Management H. Tscherne, G. Regel Kopf und Kiirperhiihlen o. Trentz Wirbelsaule H. Tscherne, M. Blauth Becken und Acetabulum H. Tscherne, T. Pohlemann Schulter, Oberarm N. Stidkamp Ellenbogen, Unterarm, Hand K.-P. Schmit-Neuerburg, H. Towfigh, R. Letsch Hiifte, Oberschenkel N. Haas, C. Krettek Knie C. Krettek, Ph. Lobenhoffer Unterschenkel R. Szyszkowitz Full H.Zwipp Weichteilverletzungen und -infektionen M. Nerlich, A. Berger Unfallchirurgie im Kindesalter M.-P. Hahn, A. Weinberg R. Szyszkowitz (Hrsg.) Tscherne Unfallchirurgie Unterschenkel Unter Mitarbeit von S. Arens· M. Fellinger· H. P. Hofer T. Kiilicke· A. Kaminski . M. Miihring J. M. PassIer· F. Schweighofer W. Seggl . R. Szyszkowitz Zeichnungen von J. Kuhn Mit 144 zum Teil farbigen Abbildungen in 352 Einzeldarstellungen und 5 Tabellen i Springer ISBN 978-3-642-62947-1 ISBN 978-3-642-55591-6 (eBook) DOI 10.1007/978-3-642-55591-6 http://www.springer.de/medizin © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2003 Originally published by Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York in 2003 Softcover reprint of the hardcover Ist edition 2003 Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet iiber <http://dnb.ddb.de> abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschiitzt. Die dadurch be griindeten Rechte, insbesondere die der Ubersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfiiltigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugs weiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfaltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Ur heberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulassig. Sie ist grundsatzlich vergiitungspflichtig. Zuwiderhandlun gen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechts gesetzes. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Wa renbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch Zeichnungen: ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der AnnalIme, dass J. Kiihn, Heidelberg solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Marken Einbandgestaltung: deblik, Berlin schutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher Reproduktion der Abbildungen: von jedermann benutzt werden diirften. AM-productions GmbH, Wiesloch Gesamtherstellung: Appl, Wemding Produkthaftung: Fiir Angaben iiber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewăhr Gedruckt auf săurefreiem Papier iibernommen werden. Derartige Angaben miissen vom jewei 24/3150 PF ligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen 543 2 1 o auf ihre Richtigkeit iiberpriift werden. Vorwort Der Unterschenkelbruch ist seit Jahrhunderten ein Pa pagiert - zu einer Zunahme der posttraumatischen radebeispiel der unfallchirurgischen Behandlung bzw. Osteitis in Deutschland gefuhrt und wird noch immer ihres Fortschrittes, da er nicht nur haufig ist, sondern von vielen als gefahrlich betrachtet. Insbesondere bei auch - besonders der offene - haufig zu Komplikatio den weit offenen Frakturen wurde erst durch die Fixa nen flihrt(e) und nicht nur die Lebensqualitat des Ver teur-externe-Anwendung eine »m inimal-invasive« ungluckten, sondern auch das Ansehen und die Aner bzw. auf dem Konzept der »damage control« basierende kennung der Behandelnden nachhaltig beeinflusste Behandlungsmethode weiterentwickelt, durch die sich und beeinflusst. So wurden schon im alten Agypten die Streck-bzw. Extensionsbehandlung und die Immo differenzierte Vorgehen empfohlen, je nachdem, ob es bilisation flir mehrere Wochen erubrigten, und die sich urn eine Wunde uber einer Fraktur (Behandlung: auch die Infektionsrate senken konnte. Verzogerte Hei ja) oder urn eine offene Fraktur handelte (Ablehnung lungen, Einschrankungen der Beweglichkeit und unbe einer Behandlung). Die Osteitis bzw. die sich ausbrei queme Behandlungsfolgen traten jedoch in der breite ten de Sepsis und der Tod traten besonders bei offenen ren Anwendung zunehmend auf, daher wurden neue Unterschenkelbruchen relativ haufig auf, deswegen Wege gesucht. Die allgemein bekannten Vorteile der wurde bis ins 19. Jahrhundert auch haufig »prophylak operativen Behandlung wurden durch strikte Asepsis, tisch« amputiert. Noch flir Th. Billroth war die Be zunehmend verbesserte Analgesie- und Anasthesie handlung offener Frakturen ohne Amputation der chi moglichkeiten, auch pra- und postoperativ, schonende rurgisch am meisten befriedigende Eingriff. Aber re Operationstechniken und gut vertragliche, mecha auch die verzogerte Heilung und deren Behandlung nisch verlasslichere Implantate, aber auch von der ver ruft wegen des nur teilweise vorhandenen zirkularen kurzten Dauer der stationaren Aufenthalte sowie der Muskelmantels und der relativ schlechten Durchblu verkurzten Arbeits- und Sportunfahigkeit, unterstiitzt. tung am korperfernen Unterschenkel - auch beim iso So war es vor 30 Jahren noch kaum vorstellbar, dass lierten Trauma - noch immer Probleme hervor. bei uns heute nur ausnahmsweise eine Extensionsbe Insofern ist der Fortschritt durch die verschiedenen handlung durchgefuhrt wird und dass auch die funk operativen Behandlungsmoglichkeiten, die sich auch tionelle konservative Behandlung so groGe Fortschritte laufend andern, so bemerkenswert, dass nicht nur erzielen wurde. eine Bestandsaufnahme im Vergleich zu den schon Wir hoffen, Ihnen durch unsere Darstellungen so durch Jahrhunderte und z. T. bis in die letzten Jahr wohl in theoretischen als auch praktisch orientierten zehnte bewahrten Methoden angezeigt ist, sondern de Abschnitten die diagnostische Abklarung und die the ren spezifischen Indikationen heute - wenn moglich rapeutischen Empfehlungen herausgearbeitet zu ha evidence based - herauszuheben sind. ben, wobei weitere Veranderungen (z. B. winkelstabile Der Einfluss L. Bohlers, R. Watson-Jones, H. Burckle Schrauben bzw. Fixateur interne, immer ausgefeiltere de-la-Camps und vieler Anderer hat dazu geflihrt, dass Verriegelungsnageltechniken) und neuere Forschungs noch vor wenigen Jahrzehnten in Europa - und welt ergebnisse (z. B. Wachstumshormone und Genthera weit auch heute noch in vielen Landern - die konserva pie) sicher schon in einigen Jahren wieder neue Be tive Behandlung der Unterschenkelfraktur dominierte handlungsstrategien ermoglichen, die auch mit neuen und die Marknagelung nach G. Kuntscher noch mit elektronischen und neuen Visualisierungsverfahren sehr viel Skepsis, ja Ablehnung kommentiert wurde. leichter durchzufuhren sein werden. Die weitgehende Ahnlich hat die haufigere Verplattung durch die AO Respektierung der GefaG- und Nervenversorgung so Schuler - gelegentlich auch bei offenen Frakturen pro- wohl des Knochens als auch der Weichteile konnte VI Vorwort sich schon im letzten Jahrzehnt immer mehr durchset Die neuen diagnostischen und verlasslicheren Techni zen, ebenso wie das radikale Debridement bei den weit ken kommen den rekonstruktiven Eingriffen ebenso offenen Frakturen und die neuen Methoden der De zugute wie den en an akut Verletzten. Erganzungen fektauffiillung durch Fragmentverschiebung oder se konnen sowohl hinsichtlich Diagnostik und Behand kundarem Langenausgleich. lung (z. B. Spongiosaplastik, Sehnennahte), als auch In den einzelnen vorliegenden Kapiteln soU die un bezuglich der Komplikationen (z. B. Infektion, Pseud mittelbar notwendige, rasche, nutzliche und verbindli arthrose) in den anderen Banden gefunden werden. che Hilfe angeboten werden, die dieses unfallchirurgi Zahlreiche Tipps und Tricks - von der Lagerung bis sche Gesamtwerk schon in den anderen Banden aus zu den Zugangen und Operationstechniken - werden zeichnet. Dabei wurde das Kapitel uber die Verletzun so erwahnt, und die divers en Behandlungsschritte wer gen des Kniegelenkes und des angrenzenden Tibiakop den so illustriert, dass wir hoffen, dem Leserkreis ein fes in den Band »Knie« der Tscherne Unfallchirugie weitgehend einheitliches Gesamtbild vorgestellt zu ha (c. Krettek/Ph. Lobenhoffer) aufgenommen, wahrend ben. Kritische Hinweise, Verbesserungsvorschlage und die Verletzungen des oberen Sprunggelenkes ein die Mitteilung personlicher Erfahrung erhoffen wir schlieBlich von Verletzungen der Knochel, lokaler Seh uns von Ihnen genauso wie eine gewisse Freude beim nen und Bander in diesem Band abgehandelt wurden. Lesen, die wir auch beim Schreiben spurten. Die Verletzungen des Sprungbeines und die Verletzun Herrn J. Kuhn und seinem Team, dem Springer-Ver gen distal davon finden sich im Band »Fufi« lag, Frau Gabriele M. Schroder und Frau Ute Pfaff ha (H. Zwipp). Auch wesentliche Informationen bezuglich ben wir fur die vielfaltige Hilfe und fur die solide Aus wichtiger Detailfragen im wissenschaftlichen Dberblick stattung zu danken. Herausgeber und Autoren zusam bis in das beginnende 21. Ja hrhundert sind enthalten. men hoffen, mit dies em Werk einen Beitrag zur dyna Eingehend sind die Vor- und Nachteile der Alternati mischen Weiterentwicklung in der Unfallchirurgie ge yen bezuglich der Therapie beschrieben, aber auch leistet zu haben. das Komplikationsmanagement kommt in den letzten Kapiteln dieses Bandes ausfiihrlich zur Darstellung. Graz, im Januar 2003 R. SZYSZKOWITZ Herausgeber- und Autorenverzeichnis Reihenherausgeber Autoren Professor Dr. HARALD TSCHERNE Privatdozent Dr. STEPHAN ARENS em. Direktor Chirurgische Klinik und Poliklinik der Unfallchirurgischen Klinik BG Klinik »Bergmannsheil« Medizinische Hochschule Hannover Universitatsklinik Carl-Neuberg-Str.l der Ruhr-Universitat Bochum 30625 Hannover Burkle-de-la Camp-Platz 1 Deutschland 44789 Bochum Deutschland Bandherausgeber Professor Dr. MICHAEL FELLINGER Universitatsklinik fur Unfallchirurgie Graz Professor Dr. RUDOLF SZYSZKOWITZ Auenbruggerplatz 7 a Universitatsklinik fur Unfallchirurgie Graz 8036 Graz Auenbruggerplatz 7 a Osterreich 8036 Graz Oster reich Professor Dr. HERWIG PETER HOFER Universitatsklinik fur Unfallchirurgie Graz Auenbruggerplatz 7 a 8036 Graz Osterreich Dr. THOMAS KALICKE Chirurgische Klinik und Poliklinik BG Klinik »Bergmannsheil« Universitatsklinik der Ruhr-Universitat Bochum Burkle-de-la Camp-Platz 1 44789 Bochum Deutschland Dr. ANDRZEJ KAMINSKI Chirurgische Klinik und Poliklinik BG Klinik »Bergmannsheil« Universitatsklinik der Ruhr-Universitat Bochum Burkle-de-la Camp-Platz 1 44789 Bochum Deutschland VIn Herausgeber-und Autorenverzeichnis Professor Dr. MARTIN MAHRING Professor Dr. WOLFGANG SEGGL Unfallkrankenhaus Graz Universitatsklinik fur Unfallchirurgie Graz Gostinger Stra~e 24-26 Auenbruggerplatz 7 a 802l Graz 8036 Graz Osterreich Osterreich Professor Dr. JORG MICHAEL PASSLER Professor Dr. RUDOLF SZYSZKOWITZ Universitatsklinik fur Unfallchirurgie Graz Universitatsklinik fur Unfallchirurgie Graz Auenbruggerplatz 7 a Auenbruggerplatz 7 a 8036 Graz 8036 Graz Osterreich Osterreich Professor Dr. FRANZ SCHWEIGHOFER Landeskrankenhaus Bruck/Mur Unfallchirurgische Abteilung Tragosser Stra~e 1 8600 Bruck/Mur Osterreich Inhaltsverzeichnis 1.9.2 Besonderheiten Kapitell Geschlossene nach Plattenosteosynthese ......... . 32 Schien- und Wadenbeinbriiche 1.9.3 Besonderheiten M. FELLINGER und R. SZYSZKOWITZ nach Marknagelung .............. . 33 1.9.4 Besonderheiten 1.1 Einleitung .................... . nach Fixateur-externe-Montagen ..... . 33 1.9.5 Implantatentfernung ............. . 33 1.2 Klassifikationen ................ . 2 1.2.1 Einteilung nach Bruchlokalisation .... . 2 Literatur ........................... . 34 1.2.2 AO-Einteilung nach Muller (Comprehensive Classification) ...... . 2 1.2.3 Einteilung der Weichteilschaden Kapitel 2 Offene Unterschenkelbriiche nach Tscherne und Oestern ........ . 3 J. M. PASSLER und F. SCHWEIGHOFER 37 1.3 Diagnostik .................... . 4 2.1 Einleitung .................... . 37 1.3.1 Klinische Untersuchung ........... . 4 1.3.2 Bildgebende Verfahren ............ . 4 2.2 Klassifikationen ................ . 38 2.2.1 Klassifikation 1.4 Behandlungsrichtlinien (Indikationen) .. 5 nach Tscherne und Oestern 38 1.4.1 Absolute Operationsindikationen .... . 5 2.2.2 Klassifikation 1.4.2 Relative Operationsindikationen ..... . 7 nach Gustilo und Anderson 38 1.5 Konservative Behandlung .......... . 7 2.3 Akutversorgung 1.6 Operative Behandlung ............ . 8 am Unfallort ................... . 39 1.6.1 Verfahrenswahl, praoperative Planung .. 8 2.4 Diagnostik und Akutversorgung 1.6.2 Operationszeitpunkt ............. . 9 im Krankenhaus ................ . 41 1.6.3 Anasthesieverfahren ............. . 9 2.5 Behandlungsrichtlinien 1.6.4 Lagerung ..................... . 9 (Indikationen) ................. . 42 1.6.5 Antibiotikaprophylaxe ............ . 10 2.6 Weichteilversorgung ............. . 45 1.6.6 Standardzugangswege ............ . 10 2.6.1 Wundreinigung 1.6.7 Wundbehandlung und Verschluss .... . l3 und Wunddebridement ........... . 45 1.6.8 Technik 2.6.2 Sekundares Wunddebridement ...... . 46 der operativen Frakturbehandlung .... . l3 2.7 Frakturversorgung .............. . 48 1.7 Komplementarverletzungen ........ . 27 2.7.1 Allgemeine Richtlinien ............ . 48 1.8 Komplikationen ................ . 29 2.7.2 Ausdehnung der Weichteilschadigung .. 48 1.8.1 Kompartmentsyndrom ............ . 29 2.7.3 Lokalisation der Fraktur ........... . 48 1.8.2 Akute postoperative Infektion ....... . 30 2.7.4 Frakturform ................... . 48 1.8.3 Fehlstellungen, Fehlimplantationen ... . 30 2.7.5 Technische Moglichkeiten und Erfahrung des Operateurs/des Teams ......... . 52 1.9 Nachbehandlung ................ . 32 1.9.1 Thromboembolieprophylaxe ........ . 32 2.8 Primar konservative Behandlung ..... . 52 X Inhaltsverzeichnis 2.9 Osteosynthesemethoden .......... . 53 4.6 Operative Behandlung . . . . . . . . . .. . .1 22 2.9.1 Zugschrauben allein ............. . 53 4.6.1 Operationszeitpunkt . . . . . . . . . . .. .. 122 2.9.2 Plattenosteosynthese 4.6.2 Lagerung ..................... 122 und Fixateur interne ... . ........ . . 54 4.6.3 Allgemeine Operationstechnik . . . . . .. 123 2.9.3 Fixateur externe ................ . 56 4.6.4 Operative Zugangswege . . . . . . . .. .. . 123 2.9.4 Aufgebohrte Marknagelung 4.6.5 Reihenfolge der Versorgung und Verriegelungsmarknagelung ..... 70 von Einzellasionen . . . . . . . . . . . . . .. 128 2.9.5 Unaufgebohrte 4.6.6 Spezielle Osteosynthesetechniken Verriegelungsmarknagelung . .... . .. . 70 am AuBenknochel ............... 128 4.6.7 Stellschraube . . . . . . . . . . . . .. .. . 1. 3.1 2.10 Komplikationen ................ . 71 4.6.8 Versorgung dorsaler 2.10.1 Kompartmentsyndrom ........... . 71 Tibiakantenfragmente 2.10.2 Infektion ..................... . 71 (Volkmann-Dreieck) . . . . . . . . . . .. .. 139 2.10.3 Pseudarthrose ................. . 71 4.6.9 Verletzungen des Innenknochels Literatur ................. . ......... . 73 und Wundverschluss . . . . . . . . . . ... . 140 4.7 Frakturen mit Weichteilschiidigung . . .. 143 4.8 Sprunggelenkbeteiligung Kapitel 3 Distale bei Tibiafrakturen ............... 143 intraartikulare Unterschenkelbriiche 4.9 Nachbehandlung W. SEGGL und R. SZYSZKOWITZ ........... . 75 und Metallentfernung . . . . . . . . .. .. . 144 4.10 Kindliche Frakturen . . . . . . . . . ... . 1. 44 3.1 Einleitung ........... . ........ . 75 4.11 Peri- und postoperative 3.2 Pathomechanismus .............. . 76 Komplikationen .. . ............. . 145 3.3 Klassifikation .... . . . .. . .... . .. . . 77 4.12 Korrektureingriffe .............. . 146 3.4 Diagnostik ................... . 79 Literatur ........................... . 146 3.5 Behandlungsrichtlinien (Indikationen) ................. . 80 3.6 Konservative Behandlung ......... . 81 Kapitel 5 Bandverletzungen 3.7 Operative Behandlung ............ . 82 des oberen Sprunggelenks 3.7.1 Operative Zugangswege ........... . 83 H. P. HOFER und M. MAHRING 149 3.7.2 Osteosynthesetechniken .......... . 87 3.8 Nachbehandlung. . . . . . . . . . . . . 11. 0. . 5.1 Frische fibulare Kapsel-Band-Ruptur des oberen Sprunggelenks . . . . . . . . 1.4.9 3.9 Komplikationen . . . . . . . . . . . ... . 1. 11. 5.1.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 149 . 3.9.1 Postoperative Komplikationen . . . . . .. 111 5.1.2 Anatomie ..................... 149 3.9.2 Friihkomplikationen.............. 111 5.1.3 Atiologie und Pathomechanik ....... 150 3.9.3 Spatkomplikationen.............. 113 5.1.4 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . .. 15. 0 . 5.1.5 Diagnostik .. . . . .... .. .. . . . .... 151 3.10 Metallentfernung. . . . . . . . . . .. .. . 1. 13 5.1.6 Konservative Behandlung .......... 152 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . 114. . . . 5.1.7 Operative Behandlung . . . . . . . . .. . . . 153 5.1.8 Komplikationen . . . . . . . . . . . .. . . 1. 5.4 5.1.9 Nachbehandlung ................ 156 Kapitel4 Sprunggelenkfrakturen 5.2 Chronische Bandinstabilitat M. MAHRING und H. P. HOFER ............ . 115 des oberen Sprunggelenks ......... . 156 5.2.1 Einleitung .................... . 156 4.1 Einleitung .................... . 115 5.2.2 Diagnostik ................... . 156 4.2 Klassifikation .................. . 117 5.2.3 Behandlung .. . ................ . 157 4.3 Behandlungsrichtlinien (Indikationen) 119 5.2.4 Komplikationen ....... . ........ . 163 4.4 Praoperative Reposition 5.2.5 Nachbehandlung .... . .......... . 163 bei starken Fehlstellungen ......... . 120 4.5 Konservative Behandlung ......... . 121 Literatur ........................... . 164
The list of books you might like
