Trouble Déficit De L'attention Avec Ou Sans Hyperactivité. De la theorie–la pratique

88 Pages·2010·1.566 MB·French

by  Olivier Revol, Vincent Brun and Association Entretiens de rééd (Auth.)

Trouble Défi cit de l’Attention
avec ou sans Hyperactivité :
de la théorie à la pratique
Chez le même éditeur
Dans la collection « Problèmes en médecine de rééducation » :
Neuro-orthopédie des membres après cérébrolé- Coagulation, thrombose et médecine physique.
sion grave. 2009, 232 p. 2005, 128 p.
Handicap moteur et addiction à l’alcool. 2009 Les mouvements anormaux. 2004, 200 p.
144 p. La sclérose en plaques. 2003, 192 p.
Rééducation instrumentalisée après cérébrolé- Maladie coronarienne et réadaptation. 2003,
sion vasculaire. 2008, 184 p. 120 p.
Éveil de coma et états limites. 2008, 176 p. Préhension et hémiplégie vasculaire. 2002, 168 p.
Prise en charge des traumatisés cranio-encéphali- Infections nosocomiales et médecine physique et
ques. 2007, 248 p. de réadaptation. 2002, 208 p.
Cancer du sein traité et médecine de rééducation. Les dysarthries. 2001, 304 p.
2007, 168 p. Diabètes et médecine physique. 2001, 160 p.
Blessés médullaires et innovations thérapeuti- La spasticité. 2001, 264 p.
ques. 2006, 176 p. Aphasie. 2000, 254 p.
Imagerie cérébrale fonctionnelle et rééducation. Douleur et médecine physique et de réadaptation.
2006, 168 p. 2000, 432 p.
Dans la collection « Pathologie locomotrice et médecine orthopédique » :
Épaule neurologique et médecine de rééducation. Os, activité physique et ostéoporose. 2005, 168 p.
2009, 176 p. Muscle traumatique et mécanique. 2005, 192 p.
Exercice musculaire excentrique. 2009, 208 p. L’arthrose du genou. 2004, 184 p.
Renforcement musculaire et reprogrammation Hémophilie et médecine de rééducation. 2004, 176 p.
motrice. 2008, 176 p. Pathologie de l’articulation temporomandibu-
Coiffe des rotateurs opérée et rééducation. 2008, laire. 2003, 128 p.
208 p. Information du patient et lombalgie commune.
Instabilité de l’épaule et médecine de rééducation. 2003, 112 p.
2007, 224 p. Pathologie mécanique de la jonction cervico-
Spondylolisthésis de l’enfant à l’adulte. 2007, 172 p. occipitale. 2002, 128 p.
Arthrose de l’épaule, prothèse et médecine de réé- Isocinétisme et rachis. 2001, 144 p.
ducation. 2006, 168 p. Le coude traumatique de l’enfant. 2001, 216 p.
Le coude microtraumatique. 2006, 256 p. La maladie luxante de la hanche de l’enfant et
Innovations thérapeutiques et hémiplégie vascu- l’adolescent. 2000, 363 p.
laire. 2005, 144 p.
Dans la collection « Médecine de réadaptation et pathologies professionnelles » :
Pied, chaussage et pathologies professionnelles. Muscles et pathologies professionnelles. 2004,
2009, 144 p. 156 p.
Coude et pathologies professionnelles. 2008, 136 p. Ceinture scapulaire et pathologies professionnel-
Neuropathies et pathologies professionnelles. les. 2003, 144 p.
2007, 176 p. Rachis lombaire et pathologies professionnelles.
Vieillissement des salariés et troubles musculo- 2002, 144 p.
squelettiques. 2006, 136 p. Membres supérieurs et pathologies profession-
Santé mentale, appareil locomoteur et patholo- nelles. 2001, 179 p.
gies professionnelles. 2005, 184 p.
Dans la collection « Rencontres en rééducation » :
Les surdités de l’enfant. 2009, 96 p. Les dysphasies. 2003, 184 p.
Trisomie 21, communication et insertion. 2008, Aides techniques et matériel d’assistance en géria-
112 p. trie. 2002, 256 p.
Aphasie, aphasiques. 2007, 344 p. Les dyslexies. 2002, 160 p.
Fonctions exécutives et rééducation. 2006, 136 p. Robotique, domotique et handicap. 2001, 128 p.
Les dyspraxies de l’enfant. 2005, 144 p. Conduite automobile et handicap. 2000, 214 p.
Autisme et communication. 2004, 144 p.
Médecine de réadaptation et pathologies professionnelles
N°26. sous la direction de Lucien Simon, Jacques Pélissier et Christian Hérisson
Trouble Défi cit de
l’Attention avec ou
sans Hyperactivité :
de la théorie
à la pratique
sous la direction de
O. Revol et V. Brun
avec la collaboration de
J-M. Albaret, F. Bange, A. Berthier, J. Flessas, N. Franc, D. Gérard, A. Henry,
C. Lassalle, F. Lussier, J. Marquet-Doléac, M. Maury, D. Purper-Ouakil,
O. Revol, R. Soppelsa, C. Vergnaud Gétin, M. Vernet, I. Vulliez-Degraix,
M. Zorman
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Docteur Olivier Revol
Chef du service de neuro-psychopathologie de l’enfant, Hôpital Neurologique,
59, Boulevard Pinel, 69394 Lyon cedex 03.
Docteur Vincent Brun
Service de Rééducation, hôpital Lapeyronie, 371 avenue du Doyen Gaston Giraud,
34295 Montpellier cedex 5 et Clinique Fontfroide, 1800 rue Saint Priest, 34097 Montpellier cedex 5.
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Avant-propos
Les enfants agités, impulsifs ou distraits sont plus que jamais au centre des préoccu-
pations des spécialistes de l’enfance. Pédagogues, sociologues, rééducateurs, soignants
ou parents tentent de comprendre l’infl ation de ces comportements « perturbateurs ».
Parmi eux, le Trouble Défi cit de l’Attention avec ou sans Hyperactivité (TDA/H) tient une
place de choix. Décrite depuis plusieurs dizaines d’années, cette affection chronique, évo-
lutive et d’origine multifactorielle est mieux connue et régulièrement projetée sur la scène
médiatique. Le besoin d’agir, la recherche de sensations immédiates et variées, le « zap-
ping » sont des tendances sociétales qui font du TDA/H et de ses avatars un problème
tout à fait moderne. Sa prise en charge reste complexe et suscite encore de nombreuses
polémiques, malgré un éventail de stratégies thérapeutiques qui ne cesse de s’élargir.
L’enjeu est d’importance pour nos enfants et nos adolescents. L’attention est une res-
source indispensable au développement cognitif et affectif. Elle accompagne le parcours
scolaire et favorise la mise en place d’interactions sociales de bonnes qualités. Un glisse-
ment sémantique survalorise même l’enfant attentif, considéré comme « attentionné »,
donc bien élevé. A l’inverse, le manque d’attention, qui fait souvent ménage avec l’hype-
ractivité, est mal vécu par l’entourage et devient vite un handicap à la maison et à l’école.
Mais le TDA/H n’est pas la seule cause de troubles de l’attention et d’hyperactivité.
Des troubles de l’humeur, qui avancent souvent masqués, aux réactions impulsives
face à un environnement inadapté, l’enfant en mode « hyperactif/inattentif » incite les
soignants à une démarche diagnostique rigoureuse. Il convie ses principaux soignants
à dialoguer, et surtout à prendre le temps de la réfl exion, en évitant toute réponse
thérapeutique impulsive.
L’objectif de notre journée est de réunir des professionnels d’horizon différents, capables
d’envisager l’attention dans tous ses états. De la théorie à la pratique, de l’identifi cation à
la remédiation, de la neuro-biologie à la psychologie, de l’éducation à la pédagogie, toutes
les facettes de l’attention et de ses troubles s’enrichissent de ce croisement de regards.
Nous tenons à remercier tous ceux qui ont contribué à la rédaction de cet ouvrage. Ils
nous ont permis de mieux approcher les troubles attentionnels en nous faisant parta-
ger leur expérience quotidienne et en nous exposant leurs réfl exions. Nous avons tous la
même mission : aider les soignants, les parents et les enseignants, à reconnaître, accom-
pagner et soulager ces enfants pas tout à fait comme les autres, mais qui, autant que les
autres, méritent toute notre vigilance.
O. Revol et V. Brun
« Trouble Défi cit de l’Attention avec ou sans Hyperactivité (TDA/H) : de la théorie à la
pratique » a été l’un des thèmes discutés lors de XXXVIIIes Entretiens de Médecine Physique
et de Réadaptation, à Montpellier le 5 mars 2010. Coordinateurs : O. Revol et V. Brun.
Cet ouvrage est une publication de l’association « Entretiens de rééducation et de
réadaptation fonctionnelles (ERRF) », Montpellier.
Diagnostic des troubles attentionnels
et de l’hyperactivité
O. Revol1, I. Vulliez-Degraix1, A. Berthier1, C. Lassalle1, A. Henry1, D. Gérard1
1. Service de neuro-psychopathologie de l’enfant, Hôpital neurologique,
59, boulevard Pinel, 69394 Lyon cedex 03, France.
Qu’ils s’accompagnent ou non d’hyperactivité, les troubles attentionnels de l’enfant
posent la question de leur origine. Plusieurs étiologies ont été évoquées en fonction des
formes cliniques, des pré-requis théoriques et des périodes.
En Amérique du Nord, un dysfonctionnement neurologique a été suspecté dès les pre-
mières descriptions, même si les hypothèses étiopathogéniques ont sensiblement évo-
lué depuis 30 ans. L’idée d’un défi cit attentionnel primordial a été élargie à la notion
d’un trouble affectant les fonctions exécutives, rendant mieux compte des diffi cultés
de contrôle de l’impulsivité. La défi nition proposée par la dernière version du Manuel
Diagnostique et Statistique des troubles mentaux (DSM IV, 1994) [2] regroupe l’en-
semble de la symptomatologie sous le terme de trouble défi cit d’attention avec hyper-
activité (TDA/H) [tableau 1].
En France, les pédopsychiatres ont longtemps envisagé les troubles attentionnels et
l’hyperactivité comme l’expression d’un trouble de la personnalité et des interactions
familiales, qui relève avant tout d’une prise en charge psychothérapique [19].
Le réchauffement actuel de la planète pédopsychiatrique, bonne nouvelle pour la popu-
lation infanto-juvénile, invite à une relecture du développement de l’enfant et de ses
troubles dans une perspective épigénétique, et propose une approche intégrative [22].
Le défi cit d’attention et l’hyperactivité sont considérés comme des symptômes qui, à
l’instar des céphalées ou de la fi èvre, sont rattachables à des causes variées (psychoaf-
fectives ou neurologiques), qu’il importe de repérer, sans « a priori » théorique, et avant
toute démarche thérapeutique [23, 27].
Il existe indiscutablement des formes « pures », symptomatiques de dysfonctionne-
ments neurologiques objectivables (par les potentiels évoqués cognitifs ou l’imagerie
fonctionnelle) avec une véritable cohérence anatomo-physio-clinique. Ces troubles
d’attention, accompagnés ou non d’hyperactivité, sans désordres de la personnalité,
valident ainsi le concept de TDA/H, affection chronique et invalidante. Mais la pra-
tique clinique confi rme quotidiennement que, d’une part, le défi cit attentionnel ne
représente pas la cause unique d’instabilité psychomotrice, et que d’autre part, des pré-
occupations affectives ou des conditions environnementales inadaptées peuvent éga-
lement générer une distractibilité invalidante. Prendre en charge un enfant porteur de
troubles attentionnels devient alors un véritable challenge, qui nécessite une démarche
diagnostique rigoureuse, résolument neuro-psycho-pathologique [28]. Une procédure
décisionnelle élargie (anamnèse, examen clinique, entretiens psychologiques, analyse
des questionnaires de comportement multicentriques, bilans complémentaires neu-
ropsychologiques) permet de s’orienter vers une étiologie précise et de proposer des
stratégies thérapeutiques adaptées [13]. Le diagnostic de TDA/H doit alors être réservé
2 O. Revol, I. Vulliez-Degraix, A. Berthier, C. Lassalle, A. Henry, D. Gérard
Tableau 1
Trouble défi cit de l’attention avec hyperactivité (TDAH) : critères DSM IV
A. Présence soit de (1), soit de (2) :
(1). six des symptômes suivants d’inattention (ou plus) ont persisté pendant au moins
6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement
de l’enfant
Inattention
(a). s ouvent, ne parvient pas à prêter attention aux détails, ou fait des fautes d’étourde-
rie dans les devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités.
(b). a souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux
(c). semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement
(d). s ouvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses
devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (cela
n’est pas dû à un comportement d’opposition, ni à une capacité à comprendre les
consignes)
(e). a souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités
(f). souvent, évite, a en aversion, ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un effort
mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison)
(g). perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (p.ex. jouets,
cahiers de devoirs, crayons, livres ou outils)
(h). souvent, se laisse facilement distraire par des stimulus externes
(i). a des oublis fréquents dans la vie quotidienne.
(2). six des symptômes suivants d’hyperactivité-impulsivité (ou plus) ont persisté pendant au
moins 6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement
de l’enfant :
Hyperactivité
(a). remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur son siège
(b). se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il est supposé rester assis.
(c). souvent, court ou grimpe partout, dans les situations où cela est inapproprié (chez
les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif
d’impatience motrice)
(d). a souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir
(e). est souvent « sur la brèche » ou agit souvent comme s’il était « monté sur ressorts »
(f). parle souvent trop
Impulsivité
(g). laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement
posée
(h). a souvent du mal à attendre son tour
(i). interrompt souvent les autres ou impose sa présence (p. ex. fait irruption dans les
conversations ou dans les jeux).
B. Certains des symptômes d’hyperactivité-impulsivité ou d’inattention ayant provoqué une
gêne fonctionnelle étaient présents avant l’âge de 7 ans.
C. Présence d’un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans deux, ou plus
de deux types d’environnement différents (p. ex. à l’école -ou au travail - et à la maison).
D. On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement signifi cative du fonc-
tionnement social, scolaire ou professionnel.
E. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d’un trouble envahissant du
développement, d’une schizophrénie ou d’un autre trouble psychotique, et ils ne sont pas
mieux expliqués par un autre trouble mental (p. ex. trouble thymique, trouble anxieux,
trouble dissociatif ou trouble de la personnalité).
Diagnostic des troubles attentionnels et de l’hyperactivité 3
aux situations où l’inattention et/ou l’hyperactivité sont isolées, omniprésentes et
objectivables. Nous évoquerons les autres causes de défi cit attentionnel et/ou d’hype-
ractivité comme diagnostic différentiel.
D
iagnostic du TDA/H
Porter le diagnostic de TDA/H reste assez facile dans sa forme typique [23] : il s’agit
d’un enfant censé avoir atteint « l’âge de raison » (plus de six ans), sans troubles fl a-
grants de la personnalité, qui présente depuis toujours une distractibilité handicapante
et/ou une agitation excessive, injustifi ées au regard de ses compétences intellectuelles.
La consultation spécialisée est demandée par un entourage désemparé face à des diffi -
cultés scolaires incompréhensibles, ou excédé par un comportement insupportable.
L’étude sémiologique recherche l’association de trois symptômes : trouble de l’atten-
tion, hyperactivité motrice et impulsivité [12].
Le trouble de l’attention est illustré par une diffi culté à se concentrer tant dans les activités
scolaires que les jeux de règles, surtout en présence de distracteurs (groupe, brouhaha…).
L’enfant indispose parents et enseignants du fait de son incapacité à maintenir son atten-
tion dans le temps. Absorbé dans ses pensées (« dans la lune ») ou parasité par les stimula-
tions extérieures, il paraît ne pas écouter, ne termine pas ses devoirs ou ses jeux, est obligé
de téléphoner le soir à ses camarades de classe pour récupérer les consignes données par
les enseignants tandis qu’il égare régulièrement ses affaires scolaires.
L’hyperactivité motrice est illustrée par l’impossibilité de tenir en place, avec une activité
globale désorganisée et non constructive. Ce sont des enfants souvent joyeux, qui cou-
rent et grimpent, s’agitent en permanence et sont incapables de rester assis à une table
de travail ou lors des repas. Bruyants et maladroits, ils ne peuvent jouer seuls et sollici-
tent sans cesse l’adulte dont ils parasitent le fonctionnement. Leurs fréquentes prises
de risques sont illustrées par quelques stigmates pathognomoniques (incisive médiane
ébréchée, cicatrices sur l’arcade sourcilière…). Les parents avouent hésiter avant de les
emmener faire des courses dans les grandes surfaces (de peur de les perdre, ou qu’ils se
blessent), tandis qu’ils n’osent plus se rendre chez des amis, tant ils paraissent « mal
élevés ». Tous ces éléments son illustrés par les livrets scolaires (nombreuses remar-
ques concernant la discipline et l’agitation) et par le carnet de santé (fréquentations des
services d’urgence pour des blessures minimes mais à répétition).
L’impulsivité, à la fois motrice et cognitive, complique l’intégration sociale [21]. Défi nie
comme un besoin impérieux d’accomplir un acte et illustrée par l’impossibilité de diffé-
rer un désir, elle est responsable du rejet de l’enfant par son entourage. Le jeune patient
impulsif est gêné par son impatience, sa brusquerie et sa diffi culté à anticiper les consé-
quences de ses actes. Incapable d’attendre son tour dans les jeux, oubliant de lever la
main, il interrompt fréquemment les adultes et fait irruption dans leurs discussions.
Son absence de stratégie et son incapacité à planifi er ses actes le pénalisent dans l’or-
ganisation de son travail. D’autres éprouvent de grande diffi culté à se conformer aux
ordres, ce qui est rapidement interprété comme un refus des règles et des consignes.
Intolérants aux contraintes et rapidement agressifs lorsqu’ils sont frustrés, ils semblent
plus sensibles aux récompenses qu’aux punitions.
L’impulsivité a également des conséquences sur le plan émotionnel, avec des modifi ca-
tions rapides et fréquentes de l’humeur.
Tous ces symptômes sont colligés dans le DSM IV (tableau 1). Pour retenir un authen-
tique TDA/H, l’enfant doit présenter soit six symptômes d’inattention, soit six symp-
tômes d’hyperactivité et/ou d’impulsivité. Trois sous-types de TDA/H sont repérés :
inattention prédominante, hyperactivité/impulsivité prédominante, formes mixtes.
Par ailleurs, les symptômes doivent être présents dans au moins deux situations
4 O. Revol, I. Vulliez-Degraix, A. Berthier, C. Lassalle, A. Henry, D. Gérard
différentes, être responsables d’une gêne signifi cative, avoir été repérés dès la petite
enfance (avant 7 ans) et ne pas être expliqués par l’existence d’un trouble de la per-
sonnalité. Le retentissement des différents symptômes varie en fonction de leur gra-
vité et de la tolérance de l’environnement ; l’hyperactivité présente un risque pour la
santé physique de l’enfant, le défi cit attentionnel perturbe ses apprentissages, tandis
que l’impulsivité le gêne sur le plan social.
Cette triade symptomatique peut s’accompagner de complications qui sont parfois
les premiers signes d’appels d’un TDA/H : l’échec scolaire est fréquent ; secondaire à
la distractibilité, il est toujours mal vécu par des enfants qui ont pourtant statisti-
quement un QI normal, voire supérieur de 5 à 10 points à celui d’enfants témoins
[36]. Le risque de sévices n’est pas négligeable en particulier dans les formes où l’hy-
peractivité prédomine. Dans tous les cas, les reproches répétés peuvent entraîner un
tableau anxiodépressif sévère, lié à la conscience douloureuse du trouble et l’incapacité
à le maîtriser (« on me dispute tout le temps et on me reproche des comportements
que je ne contrôle pas ; je dois vraiment être nul… »). Ces pensées péjoratives peuvent
aggraver l’agitation et précipiter l’enfant dans une spirale inquiétante, bien compré-
hensible si l’on considère que lui reprocher son handicap équivaut à lui appliquer
une terrible « double peine » !
Le diagnostic de TDA/H est plus diffi cile dans les formes atypiques, en particulier lors-
que l’inattention est isolée, comme on le rencontre dans 20 % des cas, surtout chez les
fi lles. Le diagnostic de TDA/H pourra être évoqué devant des diffi cultés scolaires injus-
tifi ées chez une enfant intelligente, ou plus rarement devant le retentissement familial
et social de ses oublis à répétition.
Le diagnostic est également complexe chez l’enfant avant six ans, quand l’hyperacti-
vité est encore physiologique et tolérée par l’entourage (l’enfant est encore autorisé à
se lever en classe, la fragilité de l’humeur et l’impatience sont normales pour l’âge…).
On s’interrogera face à l’omniprésence des comportements perturbateurs et leur aspect
caricatural voire antisocial, qui rend diffi cile le maintien en maternelle. La multiplica-
tion des accidents (chutes fréquentes, bagarres…), et l’association possible de retards du
développement et des apprentissages (langage oral ou écrit…) [4] méritent une vigilance
accrue et une surveillance fi ne de l’évolution afi n de distinguer le TDA/H d’un simple
tempérament excessif.
D
iagnostic différentiel
Il importe de savoir repérer les authentiques TDA/H et de les différencier des défi cits
d’attention et des hyperactivités symptomatiques d’une autre pathologie, sans oublier
la possibilité d’éventuelles comorbidités [14, 33].
Après avoir éliminé la « turbulence » excessive mais encore physiologique [6], souvent
secondaire à des règles éducatives inadaptées ou incohérentes (rigidité déprimante,
laxisme anxiogène…), on s’attachera à dépister les causes médicales, psychologiques ou
sociales qui peuvent affecter l’enfant dans sa famille ou à l’école. Une enquête rigou-
reuse permet de rattacher l’agitation et l’inattention à une pathologie somatique, à un
environnement délétère (carences éducatives, dépression parentale), à un retard mental,
ou encore à certaines préoccupations psychiques (Troubles Obsessionnels et Compul-
sifs, épisodes dépressifs, dysharmonie d’évolution). Il convient également de distinguer
l’inattention et les instabilités consécutives aux troubles sévères des apprentissages des
enfants « dys » (dyslexie, dysphasie, dyspraxies…), ainsi que le cas particulier des enfants
surdoués, souvent inattentifs en classe pour cause d’ennui et de refus d’apprendre [24,
25, 26]. Dans ces deux dernières situations, les symptômes sont retrouvés uniquement
dans le milieu scolaire.
Diagnostic des troubles attentionnels et de l’hyperactivité 5
Nous proposons de classer les diagnostics différentiels en fonction des modalités de
survenue (tableau 2).
Tableau 2
Défi cit d’attention/Hyperactivité : étiologies
Dans toutes les situations, depuis toujours Intermittents, d’apparition récente, situationnels
= =
trouble constitutionnel trouble secondaire
– affections somatiques (génétiques, – troubles affectifs (TOC, dépression)
neurologiques…) – carences éducatives
– troubles de la personnalité – inadaptation à l’environnement (diffi cultés
– TDA/H scolaires, précocité…)
Inattention et instabilité présentes depuis toujours et retrouvées
dans toutes les situations
Si la distractibilité et l’instabilité « constitutionnelles » doivent faire évoquer avant tout
le diagnostic de TDA/H, elles peuvent être également l’expression d’une pathologie
somatique ou d’un trouble sévère de la personnalité.
Plusieurs affections médicales sont concernées [36] ; il s’agit le plus souvent de défi -
cits perceptifs (visuels ou auditifs), de maladies neuropédiatriques (épilepsies partielles,
encéphalopathies…) ou génétiques (« X fragile », syndrome de Turner, de Williams, triso-
mies 21, neurofi bromatoses…). Ces diagnostics méritent d’être envisagés systématique-
ment devant l’association de retards de développement, de dysmorphies faciales ou de
symptômes neurologiques.
Certains troubles de la personnalité sont responsables d’un comportement insta-
ble et/ou inattentif. Au delà des Troubles Envahissants du Développement (TED)
tels que certaines formes sévères d’autisme, dont la massivité du tableau élimine
tout problème diagnostique, on rencontre régulièrement des enfants très agités,
exigeants, intolérants et pas toujours « présents » dans la relation. Certains de ces
enfants « inclassables » étaient rangés dans la catégorie dysharmonie d’évolution par
la Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant et de l’Adolescent
(CFTMEA). Cette spécificité francophone a été revisitée et baptisée Multiplex Deve-
lopmental Disorder (MDD) par les chercheurs du Yale Child Study Center [35]. Ce
concept sera probablement intégré dans les Troubles Envahissants du Développe-
ment lors de la prochaine révision du DSM IV [2]. Ces enfants au contact étrange
et fluctuant présentent une agitation anxieuse, une agressivité fréquente et surtout
des retards variés, avec de gros décalages entre les domaines affectifs, cognitifs et
sociaux (concept de « dysharmonie »). L’agitation et l’impulsivité sont présentes
« depuis toujours, mais pas toujours » [27], compliquées par une anxiété majeure
liée à une confusion entre la réalité et le monde imaginaire. La communication est
possible, mais surprenante par la crudité de l’expression verbale et picturale, sou-
vent violente et sexualisée. De plus ces enfants se différencient des TDA/H par une
absence d’autocritique et une limitation de la compréhension des affects d’autrui.
De fait, derrière un « vernis » de pseudo-adaptation à la réalité, on retrouve une
altération profonde de l’organisation de la personnalité. Appelés également « états
limites » ou « prépsychoses », ces troubles complexes et multiples du développe-
ment, en augmentation constante, sont au centre de la discussion diagnostique.
L’enjeu fondamental est d’ordre thérapeutique. S’ils sont susceptibles d’évoluer
favorablement, en particulier grâce aux neuroleptiques de nouvelle génération,
les MDD ne relèvent en général pas des psychostimulants, qui risquent d’aggraver