Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Ortopedik Aciller

50 Pages·2015·3.53 MB·Turkish

B ölümü Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Ortopedik Aciller
p N
a A
t M
iK ER
D
Özgür Başal
TRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM
Hayatı ve/veya ekstremiteyi tehdit eden, hastanede yatış gerektirebilen yaralanma-
lar travma olarak tarif edilir. Türkiye İstatistik Kurumunun(TÜİK) verilerine göre 2014
te ölümlerin en sık 4. nedeni travmaya bağlı ölümlerdir. İş güvenliğinin sıkça tartışıl-
dığı, her yıl 13000 den daha fazla insanın trafik kazalarında hayatını kaybettiği ül-
kemizde travma hastalarının gelişmiş ülkelere göre çok daha fazla olduğu aşikar-
dır. 2013 verilerine göre Türkiye’ de 0 - 50 yaş altı ölümlerin açık ara en sık nede-
ni travma ve zehirlenmelerdir. TÜİK’ in zehirlenmeleri bu gruba dahil etmiş olmasına
anlam veremedik. Trafik kazası ve iş kazalarına ilişkin net verilereyse ulaşılamamış-
tır. Dünya genelinde 14 - 24 yaş arası ölümlerin % 80 i travmaya bağlıdır. Hastane-
ye yatış gerektiren ölümcül olan ya da olmayan yaralanmalarda en yüksek risk gru-
bu 65 yaş bireylerdir.
Şekil 1. Trafik kazası sonucu Tip IIIC, açık sakrum kırıklı politravmatize olguyu görmektesiniz.
DOI: 10.4328/DERMAN.3503 Received: 12.04.2015 Accepted: 12.04.2015 Published Online: 27.04.2015
Corresponding Author: Özgür Başal, Orthopaedics and Traumatology Department, Süleyman Demirel University, Faculty of Medicine,
32000, Isparta, Turkey. T.: [phone] GSM: [phone] F.: [phone] E-Mail: [email protected]
86 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 1
TTrraavvmmaallıı HHaassttaayyaa YYaakkllaaşşıımm vvee OOrrttooppeeddiikk AAcciilllleerr
Travmatik ölümlerin %40-50 ı santral sinir sistemi yaralanmalarıyla, %30-40 ı he-
morajiyle ilgilidir. Kazalara bağlı olmayan travmalar %31 oranındadır ve bunların
%63 ünü intahar, %37 sini ise cinayetler oluşturur. Trafik kazalarının tüm yaralan-
malar içindeki yeri ise % 35 civarındadır.
Şekil 2. Total ampute olarak acil polikliniğe gelen yaralanma.
MORTALİTE VE ALTIN SAAT
Travma Sonrası Ölümün Üç Anı:
1. Kanama ve Nörolojik Nedenlere Bağlı Dakikalar İçinde Gelişen Ölümler(% 50)
2. Nörolojik Hasara Bağlı Günler İçinde Gelişen Ölümler(%30)
3. Enfeksiyon ve MODS a Bağlı Haftalar İçinde Gelişen Ölümler(%20)
ALTIN SAAT: Hastanedeki ölümlerin %60 i ‘Golden Hour’ denilen 1-2 saatlik dilim-
de gerçekleşir. Bu saat, havayolunun sağlanmasından açık kırığa müdahaleye kadar
uzanabilen bir süreç olabilir.
HASTANE ÖNCESİ BAKIM VE TRİAJ:
• Hızlıca değerlendir!
• Triajı doğru uygula
• Uygun müdahaleyi yap (A-B-C-D): Bu sıralama C-A-B-D olarak tekrar revize edil-
miş tartışmalı bir konudur. Sirkülasyon 1. sırada tutulmakta ve ilk olarak kardiyopul-
moner resüsitasyon (CPR) önerilmektedir.[1]
• Hızlıca merkeze taşı
TRİAJIN KOMPONENTLERİ
1. Hızlı karar verme
Fizyolojik, anatomik, yaralanma türüne göre..
DDeremrmana nT ıTbıbbib Yi aYyaıynıcnıclııklı k8 27
Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Ortopedik Aciller Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Ortopedik Aciller
Genç hastalarda kan basıncı, kalp hızı, solunum sayısı, bilinç ve vücut ısısındaki de-
ğişimler zaman alabilir.
Komorbid faktörler:yaş,kronik hastalık, ilaç,alkol alimi..
2. Numaralı skorlama sistemlerinin kullanımı(glaskow koma skoru =GKS vb..)
Multitravmalı hastaya çabuk ve sistematik yaklaşılmalı, mümkün olan en kısa sürede
en yakın multidisipliner merkeze ulaştırılmalıdır.
3. Acil entubasyon endikasyonunun belirlenmesi
1. GKS < 8 (airway kullanılamıyor)
2. Ventilasyon ihtiyacı (solunum arresti)
3. Airway uygulanamayan durumlar
4. İnhalasyon yaralanması, boyunda hematom..
5. Solunum sayısının 10 dan az olması
4. Eksternal kanama kontrolü
5. İntravenöz sıvıların başlanması
6. İkincil baki(transport esnasında)
Baştan ayağa muayene (head-to-toe)
7. Ekstremite travması
İmmobilizasyon - kanama kontrolü
8. Amputasyonlar
Ampute uzvun temizlenmesi ve taşınması
TRAVMA PUANLAMA SİSTEMLERİ
1.FİZYOLOJİK SKORLAMA
>APACHE
Şekil 3. Apache II skorlama sistemi
88 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 3
TTrraavvmmaallıı HHaassttaayyaa YYaakkllaaşşıımm vvee OOrrttooppeeddiikk AAcciilllleerr
>SIRS SKORU
2.ANATOMİK SKORLAMA
>GLASGOW KOMA SKALASI
>AIS: ABBREVIATED INJURY SCALE
>ISS: INJURY SEVERITY SCORE
3.KOMBİNE SİSTEMLER
>TRISS: TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE
>HARM: HARBORVIEW ASSESSMENT FOR RISK OF MORTALITY
4.DİĞER SKORLAMALAR
> TASH: TRAUMA ASSOCIATED SEVER HEMORRAGE SCORE:
>TESS : TRAUMA EMBOLIC SCORING SYSTEM (TESS)
>MGAP: GKS NİN MODİFİKASYONU
APACHE puanlaması hastanın yaşı, fizyolojik parametreleri, kandaki Na+, K+, Hemo-
tokrit, Ph, Kreatinin gibi parametreleri kullanır. Bunun için geliştirilmiş programlara
verileri girerek hesaplamak gerekir.
INJURY SEVERITY SCORE(ISS)
Çoklu yaralanma mortalitesini gösterirken AİS tekli yaralanma mortalitesi hakkında
bilgi verir. ISS, maksimum puanı olan üç vücut bölgesindeki MAİS puanının kareleri
toplamıdır. 1 ile 75 arasında bir değer alır.
Şekil 4: ISS, TRISS, RTS puanlama sistemleri
Bu vücut bölgeleri;
• BAŞ&BOYUN
• YÜZ
• TORAKS
• ABDOMEN
• PELVİS
• EKSTREMİTELER
DDeremrmana nT ıTbıbbib Yi aYyaıynıcnıclııklı k8 49
Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Ortopedik Aciller Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Ortopedik Aciller
> Altı bölgenin en yüksek 3 AİS skorunun kareleri toplamı = ISS
NISS: (new)ISS nin modifikasyonudur. Aynı anatomik bölgede olan en önemli üç ya-
ralanma yerinin AİS skoru kareleri toplamıdır.
NISS, sağkalımı göstermede ISS den üstündür.[2]
GLASKOW KOMA SKORU
Bu skorlama sistemi ilk olarak 1974 yılında Glascow Üniversitesinde tarif edilmiştir.
Bilinç durumunu başlangıçta ve sonraki değerlendirmelerde güvenilir ve objektif ola-
rak kaydetmeyi amaçlayan bir yöntemdir.
Hasta skalanın kriterlerine göre değerlendirildiğinde hastaya 3 (derin bilinç kaybına
işaret eder) ile 14 (orijinal skalaya göre) ya da 15 (geniş kullanımlı düzeltilmiş skala-
ya göre) arasında puanlar verilir.
Tablo 1. Glaskow Koma Skalası
1 2 3 4 5 6
Yanıtsız, aç- Ağrılı uyaran ile Sözle açabiliyor Spontan açık ve N/A N/A
mıyor açabiliyor (ağrı- normal olarak
er lı uyaran kesin- hareketli
Gözl likle yüz bölge-
sine uygulanma-
malı)
Verbal özel Yanıt )* Ses yok Tyseaasnnl ıekmre llçaiımnkaaemr tvıaey -or Uknliemıyylgioemurle nefr al oetklrema kkt au tkyleleaak-n - Sfdbüieolzi ryeyuoa lbarnirırta b vkieçorinme--- Hybsöaialyşisylıtenoayır evovbeeriy lidiasyonmoğtriern,ui N/A
S seçilebiliyor
(
Hareket yok Deserebre pos- Dekortike pos- Ağrılı uyaran- Ağrılı uyaran ve- Komutlara uya-
or tür, ekstansor tür, anormal dan çekerek ya- ren ekstremiteyi rak ekstremi-
ot yanıt fleksiyon nıt verir hareket ettire- telerini hareket
M
rek ağrıyı lokali- ettirir
ze eder
GKS başlangıçta kafa travmalarında bilinç seviyesini değerlendirmek için kullanılsa
da artık günümüzde ilkyardım, 112 acil ve her türlü akut medikal ve travma hastala-
rı için kullanılır. Ayrıca hastanelerde yoğun bakım ünitelerindeki kronik hastaları mo-
nitörize etmek için de kullanılır.
Bu skalada en düşük 3 puandır ve hastanın komada olduğunu gösterir. 3-8 puan ara-
sı çok ciddi nörolojik hasarı işaret eder, hasta perikomadadır. Bu hastalara acil entü-
basyon ve müdahale gerekir. 8-13 puan, hastanın stupor halinde olduğunu gösterir. 1
3-14 puan konfuze, 15 puan oryante olarak yorumlanır.
TASH (Trauma Associated Severe Hemorrhage) SKORU:
Multitravmalı hastalarda akut kanama nedeniyle verilen yoğun kan transfüzyonuna
bağlı muhtemel koagülopatinin önlenmesi önemlidir. 0 -28 arası puan verilir. Haya-
tı tehdit eden çoklu travma ve hemoraji varlığında erken masif tranfüzyon kararını
vermeye yardımcı olur.[3]
90 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 5
TTrraavvmmaallıı HHaassttaayyaa YYaakkllaaşşıımm vvee OOrrttooppeeddiikk AAcciilllleerr
Şekil 5. TASH skorlaması
TESS(The Toronto Extremity Salvage Score):
Ciddi yaralanması olan hastalarda semptomatik derin ven trombozu ve fatal/ non-
fatal pulmoner emboli gelişimi hakkında risk belirler. Travma sonrası ölümler arasın-
da 3. sırada masif pulmoner emboli yeralmaktadır.Bu nedenle DVT ve PTE gelişme
ihtimalinin öngörülmesi ve ayırıcı tanı için önemlidir.[4] Multitravma olmadan basit
düşmeler sonucu venöz tromboemboli ve DVT gelişimi bilinmektedir. Şekil 6 ’ da ben-
zer bir olguyu görmektesiniz. Yine de bu tür skorlama sistemleri ile yüksek risk gru-
bu belirlenebilir.
Şekil 6. Düşme sonucu gelişen femoral derin ven trombozu ve arteriyel oklüzyon
DDeremrmana nT ıTbıbbib Yi aYyaıynıcnıclııklı k9 61
Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Ortopedik Aciller Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Ortopedik Aciller
MGAP: Mechanism, Glasgow Coma Scale, Age, and Arterial Pressure (MGAP) scoring
system. GKS nin modifikasyonu olan bu sistem hastane mortalitesini öngörmek için
tarif edilmiştir.[5]
Chawda ve ark. yaptıkları bir çalışmada en popüler (ISS,TRISS) skorlama sistemle-
rinin de günümüzde ideal skorlama sistemi olmadığı sonucudur. Önceden varolan
morbidite riskleri, yaş, immünolojik farklılıklar ve farklı genetik yatkınlıklar gibi çe-
şitli faktörler ideal skorlamayı zorlaştırmaktadır. Kullanılabilir ideal bir skorlama sis-
temi gelinceye kadar mevcut puanlama sistemlerinin herhangi birini kullanarak risk
belirlemeliyiz.[6]
MESS (Mangled Extremity Severity Score):
Ciddi yaralanmış alt ekstremitenin kurtarılma ihtimaline göre belirlenmiş bir risk
analizidir.
Ciddi yaralanmış alt ekstremitede MESS sayısal bir değer sağlar. 7’den büyük pu-
anlar amputasyonla daha yüksek olasılıkla ilişkili olmasına rağmen, uzvun karmaşık
beslenme yapısı ve hastaya bağlı faktörler düşünüldüğünden bu tür skorlar sadece
birer araçtır. Ampütasyon kararını vermek ve hastaya bunu anlatmak her zaman ko-
lay olmayabilir. Örneğin çocuklarda ampütasyon kararı hem zor hem de adli sorum-
lukluk gerektirir.
Tablo 2. MESS: Mangled Extremity Severity Score
Komponentleri: Açıklama Puanlama
iskelet ve yumuşak doku yarlanması
düşük enerjili basit kırık 1
orta enerjili açık ya da çok parçalı kırık 2
yüksek enerjili yakın mesafeden ateşli silah, ezici yaralanma 3
çok yüksek enerjili üsttekine ek olarak ciddi kontaminasyon 4
Uzuvlarda iskemi 6 saatten fazla geçerse skor= 2x
zayıf nabız 1
nabızsız, parestezi 2
soğuk, paralize 3
Şok
sistolik basınç>90 0
geçici hipotansiyon 1
dirençli hipotansiyon 2
Yaş
<30 0
30-50 1
>50 2
Behdad ve ark. çocuk yaş grubunda yaptıkları bir çalışmada MESS, erken dönemde
uzuv koruyucu cerrahi ya da amputasyon kararında %73 sensitif ve %54 spesifik ol-
duğu sonucuna varmıştır.[7] Skorlar yararlı, ancak amputasyon için tek gösterge de-
ğildir.
92 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 7
TTrraavvmmaallıı HHaassttaayyaa YYaakkllaaşşıımm vvee OOrrttooppeeddiikk AAcciilllleerr
POLİTRAVMA NEDİR?
En az 2 vücut bölgesinde 2 ya da daha fazla ciddi yaralanma Politravma olarak ta-
nımlanır. Bu vücut bölgelerinden en sık görüleni torakstır. Travmatik şok durumunun
eşlik etmesi, vital bulguların bozuk seyretmesi politravma ile yakından ilişkilidir. Po-
litravmayı tariflemek için kullandığımız 6 alan;
1. Baş, boyun ve servikal omurga
2. Yüz
3. Göğüs ve Torasik Omurga
4. Batın ve Lomber Omurga
5. Ekstremiteler ve Kemik Pelvis
6. Dış yüzey - Cilt/ Skalp
Buradan anlaşılacağı üzere her iki bacağı ve asetabulumu kırık bir hasta, politrav-
matize hasta değil, çoklu yaralanmalı hastadır. Avrupalı meslektaşlarımız işimizi ko-
laylaştırmak adına AİS/ İSS gibi puanlama sistemerini bu altı bölgeyi baz alarak yap-
mışlardır. Sorulacak soru ise 2 kolu 2 bacağı ve asetabulumu künt travmaya maruz
kalmış çoklu kırıkları olan hastamızda diğer branşlar( toraks cerr, beyin cerr, genel
cerr.) ‘bizlik birşey yok! diyorsa ne yapalım? Benim önerim, anestezi uzmanından kon-
sültasyon isteyip hastayı acilde değerlendirmesi ve yoğun bakım ihtiyacı olmadığı-
na dair not koymasıdır.
Erişkin yaş grubunda politravmalı hastada en sık mortaliteye sahip olan grup, abdo-
minal bölgede yaralanması olanlardır. Çocuklarda ise en sık toraks yaralanması olan
politravmalı hastaların mortalitesi en yüksektir.[8]
ÇOKLU YARALANMA( MULTIPLE INJURY) NEDİR?
Bir vücut alanında en az 2 ya da daha fazla ciddi yaralanma durumuna çoklu yaralan-
ma denir. Vitaller stabil ve şok tablosu daha az ortaya çıkar.
HASTANEDEKİ YAKLAŞIM VE RESÜSİTASYON
Hedef, hayatı tehdit eden yaralanmanın tanı ve tedavisidir. Güncel bilgiler ATLS (Ad-
vanced Trauma Life Support) yani travma ileri yaşam desteğinin önemine değinmek-
tedir. Sistematik hasta bakımını içeren bu sistem Birincil bakı ve İkincil bakı olmak
üzere ikiye ayrılır.
Şekil 7. ATLS akış şemasını görmektesiniz.
DDeremrmana nT ıTbıbbib Yi aYyaıynıcnıclııklı k9 83
Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Ortopedik Aciller Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Ortopedik Aciller
YETERLİ RESUSİTASYON
• Ortalama arteriyel kan basıncı > 60 mm HG
• Kalp atım hızı <100 atm /dk
• İdrar çıkışı >0.5 - 1 mg/kg/sa
• Perioperatif komplikasyonların en iyi göstergesi Laktat seviyesi >2.5 mmol/L
• İnterlökin 6 (IL -6) düzeyi travmaya sistemik enflamasyon reaksiyonu ile ilgilidir.
MODS riskini gösterir ve IL- 6 düzeyi yüksekse nihai cerrahi ertelenmelidir.
Tablo 2.1. Hasar Kontrollü Cerrahi
Fizyolojik Durum Cerrahi Müdahale Zamanlama
Resüstasyon cevabı: yok Hayatı Kurtarıcı Cerrahi ilk gün
Resüstasyon cevabı: kısmi Hasar Kontrolü ilk gün
Resüstasyon cevabı: tam Erken Tam Tedavi ilk gün
Hiperinflamasyon Sadece ‘’İkincil Bakı’’ 2- 5 Gün
’Fırsat Aralığı’’ (Opportunity window) Kalıcı Tedavi İmkanı 5- 10 gün
İmmünsüpresyon Cerrahi yapılamaz 12- 21. günler
Düzelme İkincil Düzeltici/ Kesin tedavi imkanı > 3 hafta
HEMORAJİK ŞOK:
Yüksek enerjili künt ya da penetran yaralanma sonucu intrakaviter, ve intrakompart-
mantal kanamalar oluşur. Kanamanın miktarına ve kan kaybının oluşma hızına bağ-
lı olarak kompanze edilemeyen tabloya hemorajik şok adı verilir. Kalp hızı ve siste-
mik vasküler dirençte artış izlenir. Pulmoner kapiller köşe basıncında, santral venöz
basınçta, miks tip venöz oksijen saturasyonunda azalma izlenir. Politravmalı hasta-
da hipovoleminin en sık nedeni hemorajidir. Hemorajinin miktarı bölgeye göre deği-
şir ve kapalı kırıklarda bile hayatı tehdit eder hale gelebilir.
Tablo 3. Erişkin kapalı kemik kırıklarında oluşabilecek ortalama kanama miktarları.
KAPALI KIRIKTA ORT. KANAMA MİKTARI
Kırık bölge Miktar (mL)
Radius and ulna 150–250
Pelvis 1,500–3,000
Femur 1000
Tibia and fibula 500
Humerus 250
Tablo 4. Hemorajik Şok Sınıflaması ve Tedavisi
SINIFLAMA KAN KAYBI MİKTARI KALP HIZI (atım/dk) KAN BASINCI İDRAR ATIMI TEDAVİ
I 15% e kadar <100 Normal >30 Sıvı yüklemesi
II 15%-30% >100 Azalır 20-30 Sıvı yüklemesi
III 30%-40% >120 Azalır 5-15 Sıvı ve kan yüklemesi
IV >40% (hayatı tehdit >140 Azalır Yok Sıvı ve kan yüklemesi
eden acil durum)
94 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 9
TTrraavvmmaallıı HHaassttaayyaa YYaakkllaaşşıımm vvee OOrrttooppeeddiikk AAcciilllleerr
HİPOVOLEMİK ŞOK:
En sik gözlenen şok tipidir. Travmada en sık hemorajiye bağlı gelişir.
• Periferal veya santral nabızlarda düşme
• Soluk, nemli ve soğuk ekstremiteler
• Kalp hızı >120-130 atim /dk
• Bilinç durumu-beyin hasarı
• Sistolik kan basıncındaki değişimler
• Nabız basıncında azalma(%15 kan kaybı)
Hipovolemik Şok Tedavisi:
• Öncelik, 2 lt kristaloid bolusu (RL ,NaHco3 +SF)
• >%20 volüm kayıplı hastalar sıvı replasmanına yanıt vermeyebilir.
• 100 ml kan kaybına 300 ml elektrolit solüsyonu
• < 6 yaş ; kemik içi infüzyon
• Volüm genişleticiler, kolloidler
Görüldüğü üzere hipovoleminin tedavisinde tam kan replasmanı yer almamaktadır.
Öncelikle kristaloid, kolloid gibi volüm genişleticiler tercih edilmektedir.
SPİNAL ŞOK
Akut omurilik yaralanması, yaralanma seviyesinin altında refleks fonksiyon kaybı ile
belirlenmiş geçici durumdur. Bu genellikle 24 ila 48 saat arasında sürer ve bulboka-
vernöz refleks dahil reflekslerin dönüşü ile tanımlanır. Teknik olarak tam bir omurilik
yaralanması tanısı “Spinal şok atlatılana kadar ‘’ kadar yapılamaz.
Şekil 8. İnkomplet Spinal Kord Sendromları A. Anterior Kord B. Santral C. Brown - Sequard (Emergency Orthopedics Sixth
Edition P-153 den alınmıştır.)
DİKKAT: Reflekslerin kaybıyla sonuçlanan spinal kord yaralanmaları dikkatli muaye-
ne edilmelidir. S4-5’ te hafif dokunma veya iğne batma hissi mevcutsa ya da anal
duyu veya kontraksiyon mevcutsa hastada inkomplet spinal kord yaralanması düşü-
nülmelidir.
Travmanın ilk 3 saatinde steroid rejimi 30 mg/kg metilprednizolon yükleme dozunda
(bolus), takiben 5.4 mg/kg iv infüzyon 24 saatlik olarak verilmelidir. Yaralanma son-
rası 3- 8 . saatlerde gelen hastalara 48 saatlik infüzyon önerilir.
NÖROJENİK ŞOK
Servikal yaralanması olan hastaların % 20 sinde klasik bradikardiye eşlik eden hipo-
tansiyon tablosuyla gelirler. Cilt ve ekstremiteler sıcaktır. Özellikle T4 ve üzeri(%19)
spinal kord yaralanmalarında görülse de %7 oranında torasik kord yaralanmaların-
da da görülür. Periferik damarlarda ve kalpte sempatik tonus bozulması sonucunda
DDeerrmmaann TTııbbbbii YYaayyıınnccııllııkk 1905