Traumatismos maxilofaciales y reconstrucción facial estética

643 Pages·2005·170.663 MB·Spanish

by  Peter Ward Booth, FDS, FRCS, Barry L. Eppley, MD, DMD, and Rainer Schmelzeisen, MD, DDS (Eds.)

Es una publicación
Versión en español de la 1.ª edición de la obra original en inglés
Maxillofacial Trauma and Esthetic Facial Reconstruction
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Especialista en Cirugía Maxilofacial
Facultativo Especialista de Área
Hospital Juan Canalejo. La Coruña
©2005 Edición en español
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28004 Madrid. España.
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ISBN edición original: 0-443-07124-1
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cuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabri-
cantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la
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sis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del cono-
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nido de esta obra.
ELEDITOR
Colaboradores
Lisa Alexander, DClin Psy, BSc(Hons), Dip Hyp Malcolm Cameron, FDS, FRCS Barry L. Eppley, MD, DMD
Clinical Psychologist Specialist Registrar Associate Professor of Plastic Surgery
Department of Psychology Queen Victoria Hospital Division of Plastic Surgery
The Queen Victoria Hospital East Grinstead, UK Indiana University School of Medicine
East Grinstead, UK Indianapolis, IN, USA
Alex Clarke DPsych, MSc, BSc(Hons), AFBPsS
Peter Ayliffe, FRCS(Eng), FRCS, OMFS(Eng), Consultant Clinical Psychologist Barry T. Evans, FRCS (Eng & Edin),
MBBS(Lond), FDSRCS(Eng), BDS(Lond) Department of Plastic and Reconstructive Surgery FDSRS (Eng), FFDRCS (Ire)
Consultant Maxillofacial Surgeon Royal Free Hospital Consultant Oral & Maxillofacial Surgeon
Department of Maxillofacial Surgery London, UK Oral and Maxillofacial Surgery
Great Ormond Street Hospital for Children (formerly Adult Specialist, Changing Faces, Southampton General Hospital
University College NHS Trust London, UK) Southampton, UK
London, UK
John J. Coleman, MD Miriam A. Farley, LLB(Hons)
Nicholas J. Baker, FDSRCS, FRCS, FRCS(Maxfac) James E Bennett Professor of Surgery, Assistant Solicitor
Consultant Oral and Maxillofacial Surgeon Chief of Plastic Surgery Kennedys
Maxillofacial Unit Division of Plastic Surgery London, UK
Southampton General Hospital Indiana University School of Medicine
Southampton, UK Indianapolis, IN, USA Nils-Claudius Gellrich, MD, DMD
Associate Professor
Amardip Bhuller, MD, FRCSI Bernard J. Costello, DMD, MD Department of Oral and Maxillofacial Surgery
Chief Resident Assistant Professor of Oral and Maxillofacial Albert-Ludwigs-University and Hospital
Division of General Surgery Surgery, Pediatric Dentistry and Freiburg, Germany
Indiana University School of Medicine Pediatric Surgery
Indianapolis, IN, USA Cleft and Craniofacial Center Mark M. Hamilton, MD
University of Pittsburgh Medical Center Clinical Assistant Professor
Stephen E. Bond, MBBS, FDSRCS, FRCS and Children’s Hospital of Pittsburgh Department of Otolaryngology Head
Specialist Registrar Pittsburgh, PA, USA and Neck Surgery
John Radcliffe Hospital Indiana University School of Medicine
Oxford, UK John Crossman, FRCS Indianapolis, IN, USA
Specialist Registrar in Neurosurgery
Rudolf RM Bos DMD, PhD Department of Neurosurgery Stefan Hassfeld, MD, DMD, PhD
Professor in Oral and Maxillofacial Surgery Newcastle General Hospital Senior Lecturer
Department of Oral and Maxillofacial Surgery Newcastle upon Tyne, UK Maxillofacial and Craniofacial Surgery
University Hospital Groningen Heidelberg University Hospital
Groningen, The Netherlands M. Devlin, MBBS, BDS, FRCS, FDSRCS Heidelberg, Germany
Specialist Registrar in Maxillofacial Surgery
Nicholas B. Bowley, MBBS, DMRD, FRCR Department of Maxillofacial and Oral Surgery Jarg-Erich Hausamen, MD, DDS, PhD
Head of Department and Consultant Radiologist Southern General Hospital Professor and Chairman
X-Ray Department Glasgow, UK Klinik und Poliklinik fur Mund-, Kiefer - und
The Queen Victoria Hospital Gesichtschirurgie
East Grinstead, UK Gordon N. Dutton, MD, FRCOphth Medizinische Hochschule Hannover
Consultant Ophthalmologist Hannover, Germany
Henk J. Busscher, PhD, MSc Tennent Institute of Ophthalmology
Professor and Chairman of the Department of Gartnavel General Hospital C. Michael Hill, MSc, FDSRCSEd, BDS, MDSc
Biomedical Engineering Glasgow, UK Consultant Oral and Maxillofacial Surgeon
Faculty of Medical Sciences Department of Oral and Maxillofacial Surgery
University of Groningen University of Wales College of Medicine
Groningen, The Netherlands Cardiff, UK
viii Colaboradores
Alistair Jenkins, MD, FRCS(Ed) Shawn McPartland, MD, JD Henning Schliephake, MD, DDS, PhD
Consultant in Neurosurgery Yosha, Krahulik and Levy Oral Maxillofacial Surgeon, Facial Plastic Surgeon
Department of Neurosurgery Indianapolis, IN, USA Department of Oral and Maxillofacial Surgery
Newcastle General Hospital George-Augusta-University
Newcastle upon Tyne, UK Khursheed F. Moos, OBE, MBBS, BDS, FRCS, Göttingen, Germany
FDSRCS
David Carl Jones, FRCS, FDSRCS Cranio-Maxillofacial Surgeon Rainer Schmelzeisen, MD, DDS
Consultant Maxillofacial Surgeon Oral Surgery Professor and Chairman
Regional Maxillofacial Unit Glasgow Dental Hospital Department of Oral and Maxillofacial Surgery
University Hospital Aintree Glasgow, UK Albert-Ludwigs-University and Hospital
Liverpool, UK Freiburg, Germany
Joachim Mühling, MD, DMD, PhD
David A. Koppel, MBBS, BDS, FRCS, FDSRCS Head, Maxillofacial and Craniofacial Surgery Ralf Schön, DDS, MD
Cranio-Maxillofacial Surgeon Heidelberg University Clinic Assistant Professor
Department of Maxillofacial and Oral Surgery Heidelberg, Germany Consultant Maxillofacial Surgeon
Southern General Hospital Department of Oral and Maxillofacial Surgery
Glasgow, UK G. Neil Dwyer, MS (Lon), FRCS (Eng), FRCS (Edin) Albert-Ludwigs-University and Hospital
Department of Neurosurgery Freiburg, Germany
Alexander C. Kübler, MD, DMD, PhD Wessex Neurological Centre
Professor and Consultant Southampton University Hospitals Trust Alexander Schramm, DDS, MD
Department of Craniomaxillofacial Plastic Surgery Southampton, UK Assistant Professor
University of Cologne Consultant Maxillofacial Surgeon
Cologne, Germany Justin Nissen, FRCS Department of Oral and Maxillofacial Surgery
Consultant in Neurosurgery Albert-Ludwigs-University and Hospital
Dorothy A. Lang, FRCS Department of Neurosurgery Freiburg, Germany
Consultant Neurosurgeon Newcastle General Hospital
Wessex Neurological Centre Newcastle upon Tyne, UK Kenneth J. Sneddon, BDS, MBBS, FDSRCS, FRCS
Southampton University Hospitals Trust Consultant Oral & Maxillofacial Surgeon
Southampton, UK Chi Wang PeterPang,MBChB(CUHK), FRCS Department of Oral & Maxillofacial Surgery
Edin, FCSHK, FHKAM(Surgery) The Queen Victoria Hospital
Richard A. Loukota, BDS, MBBS, FDSRCS, FRCS Medical and Health Officer East Grinstead, UK
Consultant Oral and Maxillofacial Surgeon Specialist in Plastic Surgery
Department of Oral and Maxillofacial Surgery Department of Surgery Rajiv Sood, MD, FACS
Leeds Dental Institute The Prince of Wales Hospital Associate Professor of Plastic Surgery
Leeds, UK Shatin Indiana University School of Medicine
New Territories Indianapolis, IN, USA
David W. Macpherson, MBBS, FDSRCS, FRCS Hong Kong SAR
Consultant Maxillofacial Surgeon Leo F. A. Stassen, FRCS (Ed), FDSRCS, MA
The Maxillofacial Unit Parkash Ramchandani, MB, BCh, FDSRCS, FRCS Consultant Maxillofacial Surgeon
St Richard’s Hospital, Chichester and Specialist Registrar in Oral and Maxillofacial Surgery Sunderland Royal Hospital
Worthing Hospitals Maxillofacial Department Sunderland, UK
Chichester, UK Poole General Hospital
Dorset, UK David W. Thomas, FDS, MScD, PhD
Patrick J. McCann, MB, BCh, BAO, BDS, Professor of Oral Surgery
FDSRCSEng, FRCSI David Richardson, FRCS, FDSRCS Department of Oral and Maxillofacial Surgery
Specialist Registrar Oral & Maxillofacial Surgery, Consultant Maxillofacial Surgeon University of Wales
Department of Oral & Maxillofacial Surgery Regional Maxillofacial Unit Cardiff, UK
Leeds Dental Institute University Hospital Aintree
Leeds, UK Liverpool, UK Edward Wai Hei To, FRCS(Eng) FFDRCS(Ire)
Consultant Oral and Maxillofacial Surgeon
Jeremy D. McMahon, MBChB, FRACDS, FRCS Ramon L. Ruiz, DMD, MD Oral and Maxillofacial Surgery Center
Maxillofacial Head and Neck Surgeon Assistant Professor, Oral/Maxillofacial Surgery St Teresa’s Hospital
Royal Hallamshire Hospital and Pediatrics Kowloon , Hong Kong
Sheffield Teaching Hospitals NHS Trust Associate Director, Pediatric Oral/Maxillofacial and Honorary Clincial Associate Professor
Sheffield UK Surgery Department of Surgery
University of North Carolina at Chapel Hill The University of Hong Kong
Chapel Hill, NC, USA Hong Kong, SAR
Colaboradores ix
Man Kwong Tung, MBBS(HKU), FRCS(Glasg), Peter Ward Booth, FDS, FRCS Alan W. Wilson, MB, BCh, FDSRCS, FRCS
FRCS(Edin), FCSHK, FHKAM(Surgery) Consultant Maxillofacial Surgeon Consultant Maxillofacial Surgeon
Consultant Plastic Surgeon Department of Maxillofacial Surgery St Richard’s Hospital
Specialist in Plastic Surgery The Queen Victoria Hospital Chichester and Worthing Hospitals
Department of Surgery East Grinstead, UK Chichester, UK
Princess Margaret Hospital
Kowloon, Hong Kong SAR Richard R. Welbury, MBBS, BDS(Hons), PhD, Joachim E. Zöller, MD, DMD, PhD
FDSRCS(Eng), FDSRCPS(Glasg) Professor and Head of Department
Anthony G. Tyers, FRCS(Eng), FRCSEd, FRCOphth Professor of Paediatric Dentistry of Craniomaxillofacial Plastic Surgery
Consultant Ophthalmologist and Ophthalmic Department of Child Dental Health University of Cologne
Oculoplastic Surgeon Glasgow Dental School and Hospital Cologne
Department of Ophthalmology Glasgow, UK Germany
Salisbury District Hospital
Salisbury, UK
Prefacio
Los traumatismos de los tejidos óseos y de los tejidos blandos dios no comparativos que pueblan la bibliografía, en los que se
de la cara son una de las tres áreas fundamentales de la cirugía alaban dispositivos que parecen aportar pocas ventajas tera-
maxilofacial. Los traumatismos faciales, igual que los cánceres péuticas, como si se tratara de una publicidad de los fabrican-
de cara y boca y las deformidades faciales, constituyen un es- tes.
cenario de enfermedad y tratamiento en constante cambio. En estos últimos años se han producido muchas novedades,
Por ejemplo, aunque cada vez se producen más patrones de sobre todo en el ámbito de la osteosíntesis con placas peque-
«enfermedad» (en este caso traumatismos) por la violencia in- ñas, popularizadas por Maxime Champy. Su sistema, que se ha
terpersonal, se observa una tendencia a la disminución de sometido a una evalución crítica, ha creado un nuevo concep-
otras causas, como los accidentes de tráfico. Como médicos, to sobre el tratamiento estético de los traumatismos, que ha
no podemos hacer gran cosa para modificar estos factores, sal- dejado de ser una mera reunión de los huesos para convertirse
vo confirmar este tipo de cambios. en una reducción abierta con reparación funcional. Este avan-
Por el contrario, los cambios en el tratamiento sí están en ce recuerda en muchos aspectos al trabajo de James Brown y
nuestras manos. Nuestra tarea más importante como cirujanos sus colaboradores, de Liverpool, que han aplicado la «rehabili-
maxilofaciales es conocer de forma crítica las innovaciones y tación» tras la resección oncológica.
ampliar las bases de evidencia de todos los tratamientos que Este libro aúna a expertos de todo el mundo para demos-
aplicamos. Como siempre, existe una línea sutil que separa la trar cómo se pueden tratar los traumatismos faciales e inten-
espera de evidencias «concluyentes» sobre un tratamiento y el ta subrayar la importancia que tiene no limitarse a recuperar
hecho de privar a nuestros enfermos de tratamientos novedo- la función normal, sino también tratar de reconstruir la estéti-
sos y posiblemente mejores. También hay que trazar el límite ca facial.
claro entre las innovaciones y apoyos aportados por la indus- Los directores quieren agradecer a todos los autores su
tria farmacéutica y la aceptación ciega de una mera mercado- enorme entusiasmo y apoyo y también expresar nuestra deu-
tecnia sutil y seductora. Uno no puede evitar impresionarse da con el gran equipo de Elsevier por su ayuda.
ante los trabajos comparativos realizados por Ed Ellis en Da-
llas, pero no se debe dejar confundir por los numerosos estu- Peter Ward Booth
1 Etiología y prevención de los
traumatismos craneomaxilofaciales
C. Michael Hill, Barry L. Eppley, David W. Thomas, Stephen E. Bond
Introducción los que la gravedad de las lesiones producidas en colisiones a ve-
locidades superiores a 30 km/h aumenta en relación con los que
A pesar de que las lesiones de cara, cabeza y cuello son relativa- se producen a menor velocidad. En estas situaciones, el riesgo de
mente frecuentes, la bibliografía traumatológica general ha pres- lesiones graves o mortales aumenta de manera desproporcionada.
tado una atención relativamente escasa a la etiología de las lesio- Esto mismo resulta evidente al comparar las lesiones por armas
nes maxilofaciales. Prácticamente todas las lesiones son el resul- semiautomáticas de alta velocidad con las producidas por rifles o
tado de algún tipo de traumatismo que, en términos quirúrgicos, armas de fuego convencionales, que, aunque pueden causar lesio-
puede definirse como «una fuerza física causante de lesión». Las nes aparentemente más graves, rara vez producen la misma in-
lesiones también pueden ser consecuencia de traumatismos quími- tensidad lesional.
cos, térmicos o incluso radiactivos, aunque estos últimos ocurren Aunque en la mayoría de los casos la fuerza aplicada está pre-
con mucha menor frecuencia que los físicos. determinada, existen otras cuatro variables que condicionan el
Pese a la frecuencia de las lesiones faciales, la investigación so- tipo y la gravedad de la lesión producida:
bre su etiología, tratamiento y pronóstico también ha sido escasa
hasta tiempos recientes. Y ello a pesar de que estas lesiones son (cid:2) La posición del impacto:la región anatómica sobre la que se
clínicamente importantes por varios motivos: aplica la fuerza.
(cid:2) El área de impacto:cuanto más amplia, más fuerza se disipa.
(cid:2) Los tejidos blandos y los huesos de la cara confieren la (cid:2) La resistencia:si puede producirse algún movimiento de la
protección anterior al cráneo. cabeza o de los tejidos blandos, cualquier restricción de ese
(cid:2) El aspecto facial es un factor importante (sino el más movimiento incrementa potencialmente la gravedad de la
significativo) del «aspecto personal». lesión.
(cid:2) El conjunto de la región anatómica se asocia a varias (cid:2) La angulación del impacto:un golpe oblicuo produce una
funciones importantes para la vida diaria, tales como la vista, lesión de menor gravedad.
el olfato, la alimentación, la respiración o el habla. Si alguna
de ellas sufre un menoscabo significativo, conllevará unas La resistencia de los tejidos blandos y del hueso subyacente tam-
consecuencias potencialmente graves sobre el estilo y la bién desempeña un papel en el alcance de la lesión, aunque se han
calidad de vida del paciente. realizado pocos trabajos que valoren, en estos términos, la sus-
ceptibilidad a la lesión.
Tradicionalmente, los traumatismos se han clasificado en función
de la región anatómica afectada. A pesar de que esta clasificación Clasificación del traumatismo facial
resulta lógica a la hora de plantear el tratamiento, si se pretende
diseñar una estrategia para prevenir las lesiones, es más informa- Las clasificaciones de los traumatismos maxilofaciales se relacio-
tivo valorar la etiología y las fuerzas aplicadas que causan los dife- nan generalmente con el resultado (p. ej., el tipo de lesión pro-
rentes tipos de lesiones. Es importante entender que se pueden ducida). Se pueden clasificar también en función de la etiología
describir distintos patrones de lesión que se corresponden con en diversos epígrafes tales como agresiones, caídas, lesiones in-
ciertos tipos de accidentes, en base a las pruebas forenses. Ade- dustriales, accidentes de tráfico (AT), mordeduras de animales,
más, deben desarrollarse estrategias que reduzcan la incidencia de lesiones deportivas, quemaduras y lesiones de guerra. Sin em-
lesiones, ya que el coste del tratamiento de las lesiones maxilofa- bargo, la lista no es exhaustiva, pudiéndose incluir otras catego-
ciales puede resultar bastante elevado. rías (p. ej., iatrogénicas, autoinfligidas, etc.). En todos los trabajos
La respuesta corporal al traumatismo depende de la naturale- publicados, las lesiones industriales representan únicamente un
za de la agresión y la respuesta de la víctima. Por tanto, el con- pequeño porcentaje del global, aunque es posible que exista una
cepto de fuerza aplicada y el alcance de la lesión consecutiva al infranotificación de tales lesiones. Muchas de ellas son conse-
traumatismo dependerán de varios factores. La energía cinética cuencia de caídas en el trabajo, aunque las roturas de equipos su-
(o potencial de causar un daño) se calcula como la masa del obje- ponen también un porcentaje significativo.
to que golpea la cara o la cabeza, multiplicado por el cuadrado de Al revisar la bibliografía, aparecen distintas dificultades para
la velocidad (habitualmente se representa mediante la fórmula: comparar los trabajos publicados, debido tanto a la recogida de
EC = MV2). En ocasiones, la situación es la inversa, generando la datos, como a la clasificación de las lesiones1. Las lesiones de te-
energía el movimiento de la cabeza que se golpea contra un obje- jidos blandos, las fracturas de huesos propios nasales, las lesio-
to estático, p. ej., en una caída. En estos casos, sin embargo, es la nes dentales y las fracturas dentoalveolares, se presentan de di-
velocidad, en lugar de la masa del objeto, la que tiene el mayor ferentes formas según los centros, e incluso, en algunos estu-
efecto proporcional sobre la energía cinética generada. Esta situa- dios, se omiten por completo. La comparación idónea de los
ción resulta claramente evidente en los accidentes de tráfico, en estudios publicados, se ve también dificultada por la utilización
4 Etiología y prevención de los traumatismos craneomaxilofaciales
frecuente de diversos criterios de selección de las lesiones, así mundial, las gráficas referentes a los países en vías de desarrollo
como por la referencia a datos retrospectivos, recogidos defi- indican una realidad menos evidente. Con el aumento de la vio-
cientemente (que se limitan habitualmente a los tipos de lesión lencia interpersonal en la sociedad occidental (emparejado con
o bien a su etiología). A pesar de ello, los datos existentes han las mejoras en la seguridad vial y el diseño de automóviles), las
resultado útiles para promover cambios en la legislación y la prác- agresiones están sustituyendo a los AT como el factor etiológico
tica con el fin de reducir el número y el alcance de las lesiones más frecuente de traumatismos maxilofaciales8,9(tabla 1.1), aun-
maxilofaciales. que esta situación todavía no sucede en el tercer mundo. Se ha
Se han realizado intentos para estandarizar los registros de pa- observado esta tendencia en muchos países, entre ellos EE.UU.,
trones lesionales y su gravedad1. En cuanto a la valoración de la gra- Reino Unido, países escandinavos, Australia y Nueva Zelanda10-14.
vedad de la lesión secundaria al traumatismo maxilofacial, se han El patrón en otras sociedades es, sin embargo, diferente se man-
descrito diversas escalas, que tienen tres utilidades principales: tienen los AT como principal causa de traumatismos maxilofacia-
les15-17. En Holanda, los AT continúan predominando, aunque
(cid:2) Fomentar tratamientos dirigidos, p. ej., la escala de coma de esto se debe al número de accidentes de bicicleta.
Glasgow2. Cuando se valoran los casos de violencia interpersonal, la fre-
(cid:2) Ayudar a predecir los resultados, p. ej., la Escala Lesional cuencia con que se afecta la cara en la agresión se aproxima, se-
Abreviada (ELA)3y la puntuación de gravedad lesional4. gún un estudio, a la mitad de los casos totales. De hecho, según
(cid:2) Animar a una valoración exacta de los pacientes con lesiones el mismo estudio, en torno al 40% de las asistencias en los servi-
críticas, p. ej., APACHE II5. cios de urgencias provocadas por agresiones incluyen lesiones fa-
ciales y casi el 30% de las víctimas de agresiones presenta fractu-
Aunque se acepta mayoritariamente que los sistemas de puntua- ras. El 83% de estas fracturas afecta al esqueleto de la cara18. El
ción son útiles para determinar el alcance de los traumatismos aumento inexorable de la violencia interpersonal ha supuesto,
maxilofaciales, éstos presentan numerosos inconvenientes. Por por tanto, un incremento directo de la carga de trabajo secunda-
ejemplo, aunque la clasificación internacional de enfermedades ria a los traumatismos, especialmente para los cirujanos orales y
(CIE) describe códigos diagnósticos para la mayoría de las lesio- maxilofaciales y sobre todo con respecto a las lesiones faciales
nes6, en la práctica, la codificación de pacientes con lesiones cra- más graves19.
neofaciales múltiples resulta compleja7, y la recogida de datos in- En los casos de agresiones (con la excepción del sexo del asal-
troducirá, casi con certeza, sesgos en los estudios retrospectivos. tante, que habitualmente es un varón), el factor etiológico indivi-
Sin embargo, no hay duda de que para valorar la etiología de las dual más importante parece ser el consumo de alcohol. Esto es
lesiones faciales, siempre es preferible una recogida prospectiva y
sistemática de datos.
Agresiones
300.000
Desde un punto de vista medicolegal, la agresión puede definirse
como la amenaza percibida de un ataque inminente. Cualquier
250.000
acto de violencia física se denomina legalmente «agresión», aun-
que en lenguaje médico el término «agresión» es sinónimo del
acto de violencia en sí mismo. El estudio comparativo de la pre- 200.000
valencia de traumatismos maxilofaciales debidos a una agresión
(violencia) no es fácil. Se debe, una vez más, al hecho de que re-
150.000
lativamente pocos estudios han tenido en cuenta datos consecuti-
vos, no selectivos, para estimar el patrón de lesión producido, el
100.000
tratamiento realizado o las demandas de servicios. Se acepta, sin
embargo, que existe un incremento de la incidencia de trauma-
tismos maxilofaciales asociados al ascenso de la violencia inter- 50.000
personal en gran parte de la sociedad occidental (fig. 1.1). Aun- 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999
que en el mundo desarrollado se ha producido un incremento de Fig. 1.1: Incremento de la incidencia de la violencia en el Reino
la violencia en los asentamientos urbanos desde la segunda guerra Unido, tal y como demuestran las estadísticas gubernamentales.
Tabla 1.1 Etiología de las lesiones faciales en diferentes estudios efectuados en distintos países
Australia Nueva Zelanda Japón Noruega Reino Unido EE.UU India Nigeria Tanzania
Agresiones 52 32 15,5 49 52 49 25 43 14,5
AT 19 30 38,5 14 16 43 40 27 81
Deportes 16 20 16,5 8 19 4 4 9 <2
Caídas 10 9 28,5 15 11 3,5 24 18 <2
Industriales 1,5 ∼ 0,3 9 2 0,5 1,3 3 1
Otros 1,5 9 0,7 4 ∼ ∼ 1,2 ∼ ∼
Referencia bibliográfica 7 12 15 22 81 83 16 38 13
Descripción medicolegal de las lesiones 5
aplicable tanto para el asaltante como para la víctima. Casi en el siones producidas en las agresiones corresponde a laceraciones y
50% de los pacientes se ha evidenciado un aumento de la tasa de que casi el 40% de todaslas víctimas de agresiones presenta lace-
alcoholemia (>100 mg/dl); en casi todos los estudios indepen- raciones faciales18. Es interesante señalar que esta cifra aumenta
dientes el abuso del alcohol se describe como un factor que con- al 95% al valorar las víctimas de la violencia doméstica27. Las le-
tribuye a la agresión20,21. Resulta evidentemente difícil obtener siones de tejidos blandos obedecen con mayor frecuencia a trau-
datos fiables sobre el número de asaltantes que han consumido al- matismos directos romos y, aunque son infrecuentes las lesiones
cohol, ya que muchos de ellos eluden el control. Sin embargo, es punzantes en la cara, un estudio reveló que se utilizaron cristales
una realidad ampliamente constatada y el hecho de que muchas rotos o cuchillas en el 11% de las lesiones faciales18.
agresiones se produzcan en o alrededor de lugares en los que se Un cierto número de estudios ha valorado las lesiones aisladas
expenden bebidas alcohólicas confirma todavía más esta hipóte- de tejidos duros. Las fracturas aparecen con mayor frecuencia du-
sis. En el estudio sobre traumatismos faciales de la British Asso- rante las agresiones, y afectan con frecuencia decreciente a los
ciation of Oral and Maxillofacial Surgeons (un estudio multicén- huesos nasales, la mandíbula, el cigoma y el tercio medio de la
trico intensivo), el 55% de las agresiones se relacionó con el con- cara. Estos hechos contrastan con el patrón observado en los AT,
sumo de alcohol y el 24% de las lesiones faciales registradas en los que las lesiones afectan fundamentalmente al tercio medio
obedeció a agresiones; sin embargo, este estudio no se ha com- de la cara (v. más adelante). El patrón de lesión está condiciona-
pletado todavía, por lo que no es posible una valoración formal de do en gran medida por el tipo de arma utilizada. En el pasado era
todos los datos. frecuente el uso de los puños, los pies, instrumento romos y cris-
Las víctimas de traumatismos secundarios a agresiones son, tales rotos. Más recientemente, el incremento de la utilización de
con mayor frecuencia, varones jóvenes, del grupo de edad entre bates de béisbol, así como de armas automáticas y semiautomáti-
los 18 y 25 años, y son agredidos más a menudo por agresores cas en las agresiones premeditadas, sobre todo en EE.UU., ha te-
desconocidos8. Los individuos afectados suelen ser trabajadores nido, según algunos estudios, un impacto considerable en el al-
manuales, lo que conduce a la hipótesis de que puede existir una cance y el patrón de las lesiones que precisan tratamiento29-31. A pe-
relación causal entre la privación social y la agresión. Sin embar- sar de los intentos para reducir la incidencia de lesiones debidas a
go, esto no ha sido confirmado en otros estudios22. Las lesiones agresiones32(la educación respecto al consumo de alcohol, la in-
faciales tienen lugar característicamente en un bar o en un lugar troducción de vasos fabricados con un cristal de seguridad endu-
público cercano y frecuentemente por la noche18,23. No se ha es- recido en los locales con licencia, el incremento de la vigilancia
tudiado de forma independiente el efecto relativo del consumo policial o la mejora en la iluminación de las calles), los datos exis-
acumulado de alcohol, así como su asociación con los efectos del tentes indican que el aumento de los traumatismos maxilofaciales
cansancio, aunque parecen tener un efecto sumatorio. En parti- debidos a agresiones y violencia interpersonal continuará lamen-
cular, la relación entre el alcohol y las agresiones parece estar to- tablemente durante algún tiempo.
davía más clara en un estudio del Reino Unido que reveló que, en
los mayores de 15 años, el consumo de alcohol se asociaba al 90%
de las lesiones faciales producidas en los bares, el 45% en la calle Descripción medicolegal de las lesiones
y el 25% en el domicilio. Casi una cuarta parte de las lesiones fa-
ciales en cualquier grupo de edad se relacionaba con el consumo Hematomas y contusiones
de alcohol durante las 4 horas previas a la lesión.
Los estudios realizados en grandes ciudades demuestran que Un hematoma es el resultado de un sangrado subcutáneo tras el
las agresiones habitualmente se producen en un área geográfica impacto de un objeto romo. Los hematomas pueden observarse
relativamente limitada, que suele centrarse en zonas adyacentes a adyacentes a laceraciones o erosiones, aunque con mayor fre-
locales autorizados para la venta de alcohol24. Es interesante se- cuencia se producen sin que exista rotura de la piel. La extensión
ñalar que las agresiones atendidas en los servicios de urgencias de de un hematoma depende de la intensidad del impacto, la laxi-
las grandes ciudades suponen una proporción ligeramente mayor tud delos tejidos blandos, la propensión individual a los hemato-
de lesiones faciales (26%) que las producidas en ciudades peque- mas y la edad (los ancianos y los niños son los más propensos).
ñas (21%). Debe prestarse, por tanto, una especial atención a la hora de corre-
Mientras que los varones son agredidos habitualmente por des- lacionar la intensidad de un golpe con la extensión del hematoma,
conocidos, sucede lo contrario con las víctimas femeninas. La ubi- especialmente en ancianos, en los que los hematomas pueden ser
cación también es diferente: el ejemplo típico es la agresión por desproporcionadamente extensos.
parte de la pareja o ex-pareja en o en los alrededores del domici-
lio. Además, un mayor porcentaje de mujeres son agredidas en Erosiones
sus casas en las ciudades pequeñas (52%) que en las grandes ur-
bes (38%), aunque un menor número lo son en locales públicos Una erosión es una herida superficial, que no penetra por com-
en las ciudades pequeñas. El número de lesiones provocadas por pleto el espesor de la dermis. La diferencia entre una erosión y
agresores de mujeres es pequeño, aunque existen indicios de que una laceración no es siempre fácil de determinar, ya que las ero-
está aumentando. De nuevo, el alcohol parece ser el principal fac- siones más profundas con frecuencia sangran (en ocasiones, co-
tor en la etiología de estas agresiones. piosamente), y pueden, por tanto, haber penetrado la dermis.
El patrón de lesión depende en gran medida del «utensilio» uti- Esto es especialmente evidente tras un AT, en el que la cabeza de
lizado. Aunque en los estudios de traumatismos maxilofaciales la víctima puede haber sido arrastrada sobre una superficie de gra-
con frecuencia se han considerado únicamente las lesiones óseas, va. La exploración cuidadosa de las erosiones demostrará con fre-
un grupo de trabajos ha demostrado que las lesiones de tejidos cuencia un «amontonamiento» de piel en el extremo distal del
blandos son, de hecho, las lesiones maxilofaciales más frecuen- impacto. Esta elevación de la piel o los pequeños colgajos de piel
tes25,26. A pesar de su frecuencia, las lesiones de tejidos blandos son, pueden indicar la dirección del impacto y, por tanto, ser útiles
en ocasiones, omitidas en los estudios epidemiológicos de trauma- para ayudar a establecer las posibles causas. Además, las heridas
tismos. No obstante, debe recordarse que más del 66% de las le- más profundas se acompañan con frecuencia de cuerpos extraños
6 Etiología y prevención de los traumatismos craneomaxilofaciales
(astillas de madera, barro de la carretera, manchas de pintura,
etc.), que pueden utilizarse como pruebas medicolegales. Aun-
que es una buena práctica médica limpiar las heridas antes de re-
pararlas o curarlas, muy pocos médicos recogen cualquier cuerpo
extraño presente en la herida, una práctica que puede tener un
efecto beneficioso legal importante.
Laceraciones
Una laceración es una herida del espesor completo de la piel, pro-
ducida por la compresión de la piel contra el hueso con un objeto
romo. Puede tratarse de un arma roma (p. ej., un puño o un bate)
o ser la consecuencia del golpeo de la cabeza contra un objeto
romo, como sucede durante una caída. No es posible distinguir la
causa con certeza, a no ser que la herida contenga materiales ex-
traños. En ocasiones también resulta difícil distinguir una lacera-
ción de una incisión, aunque si se exploran atentamente, las pri-
meras suelen presentar una moderada inversión de los bordes de
la herida, un hecho que no se produce en las heridas por objetos
Fig. 1.2: El microcoche «Smart», pequeño en tamaño pero grande en
cortantes. Las laceraciones pueden sangrar abundantemente,
elementos de seguridad.
aunque habitualmente no lo hacen debido a la retracción de los
vasos sanguíneos que se vieron comprimidos durante la produc-
ción de la misma.
manera importante la incidencia de muertes y traumatismos maxi-
Incisiones lofaciales secundarios a AT38,39. Esto sirve para ilustrar no sólo los
progresos en el diseño de los vehículos, sino también los beneficios
Una incisión es una herida que abarca todo el espesor cutáneo, de estudiar la etiología detallada de los traumatismos faciales. El
producida por un instrumento cortante. Si la longitud de la heri- factor más importante que determina el alcance de la lesión que su-
da es mayor que su profundidad se denominan cortantes, y si ocurre fren las víctimas de AT es la dirección de la colisión, es decir, los
lo contrario, punzantes. El aspecto clínico de una herida por arma conductores implicados en colisiones frontales tienen un aumento
blanca está condicionado por la tracción muscular y las líneas de de la supervivencia del 18%.
tracción elástica de la piel. Estas heridas pueden sangrar copiosa- En los últimos 30 años, se ha desarrollado en los automóviles
mente y no siempre es fácil identificar y ligar los vasos secciona- modernos una serie impresionante de medidas de seguridad para
dos. Desde un punto de vista medicolegal, no resulta fácil obte- reducir el riesgo de lesiones graves (fig. 1.2). Algunas mejoras
ner mucha información de una herida por arma blanca, aunque el corresponden principalmente a características del diseño del co-
extremo más profundo de la herida suele ser su origen. Los bor- che propiamente dicho, tales como zonas de plegamiento, volan-
des irregulares pueden sugerir un instrumento romo, aunque no tes colapsables o barras de protección lateral. Otras se basan en el
se puede valorar con certeza el tipo de instrumento utilizado. desarrollo de nuevas tecnologías (con frecuencia tomadas de la
Aunque las heridas punzantes en la cara son menos frecuentes, industria aeronáutica), entre ellas mejoras en la sujeción de los
habitualmente deparan más información medicolegal; se deben asientos, parabrisas laminados, airbag, sistemas computarizados
tomar buenas fotografías en primer plano de tales heridas antes de aviso y sistemas de frenado antibloqueo y asistido40. Las mejo-
de su sutura. La existencia de múltiples heridas punzantes en la ras también pueden afectar al entorno, como la mejora en el di-
región del cuello puede hacer pensar al médico en un intento de seño de las carreteras, la señalización vertical y la iluminación, así
suicidio, aunque estas lesiones son más frecuentes en otras regio- como innovaciones, tales como las franjas de rodadura y los cata-
nes anatómicas (tórax, muñecas). dióptricos.
Elementos preventivos de soporte externo
Accidentes de tráfico
Los soportes técnicos y los elementos protectores desempeñan
Accidentes con vehículos a motor un papel importante tanto en la prevención de las lesiones facia-
les como en la reducción significativa de la magnitud del daño fa-
Los AT representan un importante problema de salud que, sólo cial. Estos elementos pueden dividirse en protectores, que son
en los EE.UU., supone unas 50.000 muertes y más de 3 millones instalados como parte del vehículo o como equipos de soporte, y
de lesiones anuales. Aunque los AT se asocian con frecuencia a le- en los que son portados o utilizados por el individuo.
siones maxilofaciales graves, la mayoría de las lesiones son laceracio- El descenso de los traumatismos maxilofaciales asociados a AT
nes faciales. En muchos estudios realizados en países occidentales se ha sido espectacular. En el Reino Unido, las cifras demuestran
comprobó que, en los 15 años siguientes a la segunda guerra mun- que en los últimos 20 años, aunque la posesión de vehículos ha
dial, los AT fueron la principal fuente de traumatismos maxilofacia- aumentado rápidamente, la incidencia total de fracturas faciales
les (tabla 1.1)33. Aunque en los países en vías de desarrollolos AT asociada a AT ha descendido a la tercera parte41. Más esperanza-
suponen todavía la mayor parte de los traumatismos maxilofacia- dor, sin embargo, resulta que el porcentaje de todas las fracturas
les34-37, los cinturones de seguridad y la legislación referente al con- faciales asociadas a AT haya descendido del 46,8% en 1948 al
sumo de alcohol entre los conductores, junto con las mejoras en el 18,6% después del mismo período33. Además, no sólo ha dismi-
diseño de los vehículos (v. más adelante), han hecho disminuir de nuido la incidencia de traumatismos maxilofaciales, sino también
Accidentes de tráfico 7
la gravedad de las lesiones, desde un 54% de las lesiones del ter- Cinturones de seguridad
cio medio de la cara de tipo Le Fort II y III entre 1948 y 1955 al Los cinturones de seguridad actúan de tres formas diferentes. La
8,6% entre 1987 y 199333. Esta notable mejoría fue consecuencia primera y quizás más obvia es la sujeción de la persona dentro del
de la introducción de la legislación sobre el consumo de alcohol vehículo, lo que impide, por tanto, su salida a través del parabri-
para los conductores en los años setenta y del uso sistemático del sas. En segundo lugar, amplían la superficie sobre la que se disipa
cinturón de seguridad, introducido en el Reino Unido en 1983. la energía del impacto y, en tercer lugar, están fabricados de un te-
Esto redujo la incidencia de lesiones faciales en los pacientes im- jido que tiene un discreto grado de elasticidad. Esto amplía el
plicados en AT del 21% al 6% en menos de 2 años42. Se han ob- tiempo durante el que se disipa la energía del impacto.
servado hallazgos similares en otros países, aunque en Japón, Ta- La combinación actual de cinturón de cintura y diagonal de tres
naka y cols.15comunicaron que la legislación sobre el cinturón de puntos, colocado sobre la pelvis y la caja torácica, fue desarrolla-
seguridad no supuso una gran diferencia en el patrón de lesiones da por un ingeniero aeronáutico sueco e introducida en 1959.
faciales. En otro trabajo japonés, Imai y cols. concluyeron que el Proporciona un arnés resistente de tres puntos, con un mecanis-
número de fracturas del tercio medio de la cara se redujo signifi- mo simple de péndulo y trinquete, que bloquea el cinturón en si-
cativamente43. Es difícil explicar por qué estos datos difieren y si tuaciones de detención súbita. La porción de la cintura dispersa
la ausencia de mejora percibida se debe a la falta de utilización o las fuerzas del choque sobre los resistentes huesos pélvicos y evi-
a la existencia de una incidencia previamente baja. El cumpli- ta que el pasajero sea lanzado a través del vehículo, mientras que
miento de la legislación respecto a los cinturones de seguridad es el arnés del hombro disipa las fuerzas sobre la caja torácica y evi-
otro área en la que existe una considerable variabilidad nacional. ta que la parte superior del cuerpo se proyecte hacia delante. En
A pesar de los beneficios probados de los cinturones de seguridad, Estados Unidos, este sistema de tres puntos es obligatorio en los
es interesante señalar que casi el 70% de los individuos implica- automóviles desde 1974 y salva miles de vidas cada año44.
dos en AT no utilizaba ningún tipo de elemento de restricción. Es- Se acepta universalmente que la utilización del cinturón de se-
pecialmente alarmante fue el resultado de un estudio de trauma- guridad se asocia a un riesgo menor de lesiones graves, especial-
tismos faciales pediátricos en AT en EE.UU., que demostró que mente en la cabeza y la cara (fig. 1.3). La diferencia en las tasas de
sólo 138 de los 412 niños con traumatismos faciales utilizaban sis- lesiones es tan significativa que su utilización por los pasajeros es
temas de restricción en el momento del impacto. obligatoria por ley en todos los estados de EE.UU., siendo su vio-
(a) (b)
Fig. 1.3: Los cinturones de seguridad evitan que la cara «se coma el volante» en el caso del conductor o un impacto directo contra el salpicadero
o la parte posterior del asiento en el caso de los pasajeros. (a)Conductor sin cinturón en un accidente de tráfico. (b)Pasajero sin cinturón en un
accidente de tráfico.