Universidad de Ciencias Médicas de La Habana TRAUMA TORÁCICO Y ABDOMINAL: CARACTERIZACIÓN: CONSIDERACIONES PARA UN MEJOR DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Martha Esther Larrea Fabra La Habana, 2012 PÁGINA LEGAL 610-Lar-T Larrea Fabra, Martha Esther Trauma torácico y abdominal: caracterización: consideraciones para un mejor diagnóstico y tratamiento / Martha Esther Larrea Fabra. -- La Habana : Editorial Universitaria, 2015. -- ISBN 978-959-16253-59. -- 586 pág. 1. Larrea Fabra, Martha Esther 2. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana 3. Medicina Digitalización: Dr. C. Raúl G. Torricella Morales [email protected] (c) Todos los derechos reservados. Martha Esther Larrea Fabra, 2015, Editorial Universitaria Calle 23 entre F y G, No. 564. El Vedado, Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Ciencias Médicas “General Calixto García Íñiguez”. Hospital Universitario “General Calixto García”. Trauma torácico y abdominal. Caracterización. Consideraciones para un mejor diagnóstico y tratamiento. Autora: Dra. C. Martha Esther Larrea Fabra, MSc. Tesis para optar por el Grado Científico de Doctor en Ciencias. La Habana, septiembre del 2012. A mis hijos: Daniel, Roberto Martha. A mis padres que ya no se encuentran entre nosotros. A mi hermano. A mi nietecito Daniel. "Actuar es fácil, pensar es difícil; actuar según se piensa es aún más difícil". Johann Wolfgang von Goethe (1749-1832); poeta y dramaturgo alemán. Resumen. Objetivos: actualizar con criterios de investigadores nacionales, extranjeros y propuestas de la autora, la mejor atención diagnóstica y terapéutica que debe recibir el traumatizado, particularmente los lesionados de tórax y abdomen. Método: Se realiza una recopilación de trabajos investigativos desarrollados durante más de tres décadas por la autora, como exponente de la labor en la atención al lesionado por trauma. Se procesan los resultados estadísticos de esas investigaciones y su comparación con relevantes indagaciones en el campo de la cirugía del trauma a nivel mundial. Resultados: se exponen con evidencia científica los criterios clínicos sobre la cirugía del trauma en general y del trauma torácico y abdominal en particular con la utilización de sistemas predictivos reconocidos a nivel internacional, con inclusión de los valores éticos e implicación inmunológica como elemento fundamental en el diagnóstico clínico de cada paciente y validados en diferentes centros hospitalarios. Se presentan guías de tratamiento médico –quirúrgico a utilizar en estos casos. Conclusiones: Los algoritmos para cada tipo de lesión traumática que afecte al paciente traumatizado en general y al lesionado de tórax y al abdomen en particular así como las guías de atención confeccionadas por el grupo de trauma del Hospital Universitario “General Calixto García propuestos por la autora pueden servir de referencia para investigaciones científicas futuras en la atención del paciente traumatizado. Palabras claves: traumatismo de tórax y abdomen, juicio clínico, conducta médico- quirúrgica. Índice. Resumen. I) Introducción……………………………………….1…...4 a) Problema científico………………………………..4…...5 b) Hipótesis…………………………………………....5 c) Objetivos…………………………………………....6 II) Método……………………………………………..7 III) Generalidades. a. Historia de la Cirugía del Trauma……………….8----20 b. Epidemiología…………………………………....21----41 c. Organización del trauma en Cuba……………..42----55 d. Prevención……………………………………….56----73 e. Predicción………………………………………...74----85 f. Inmunidad………………………………………....86----94 g. Consideraciones éticas………………………….95--118 h. Diagnóstico……………………………………...119...134 i. Shock………………………………………………135..163 IV) Desarrollo. 1. Lesiones torácicas………………………............164..182 a) Clasificación. b) Fisiopatología. c) Diagnóstico. d) Tratamiento. A. Lesiones con peligro inminente para la vida.183- 238 B. Lesiones potencialmente letales…………….239-284 C. Lesiones raquimedulares…………………….285-293 D. Lesiones nerviosas: vago y frénico………….294-298 E. Lesiones del conducto torácico………………299-302 2. Lesiones abdominales…………………………303-330 a) Clasificación. b) Fisiopatología. c) Diagnóstico. d) Tratamiento. A. Lesiones del estómago………………………..331-335 B. Lesiones del duodeno……………………… 336-344 C. Lesiones de hígado, vesícula y vías biliares..345-360 D. Lesiones del bazo………………………………361-371 E. Lesiones del páncreas…………………………372-385 F. Lesiones del intestino delgado………………..386-396 G.Lesiones del colon y recto……………………. 397-409 H. Lesiones delas glándulas suprarrenales…...410-413 I. Lesiones del tractus urinario…………………..414-427 J. Lesiones perineales…………………………….428-440 K. Lesiones del aparato reproductor femenino...441-446 3) Complicaciones. A) Torácicas:………………………………………..447-493 1) Pleuropulmonares: a) Empiema. b) Hemotórax coagulado. c) Bronconeumonía. 2) Cardiovasculares: a) Arritmias. b) Trombo embolismo pulmonar. c) Infarto del miocardio. B) Abdominales…………………………………..494-533 1) Síndrome compartimental. 2) Peritonitis. V) Particularidades. 1) Nutrición y trauma……………………………534-553 2) Necropsia; ¿Herramienta útil en la mejoría de la calidad de atención?.......................... 554-565 3) Fortalezas y debilidades del Sistema de atención al trauma……………………..566-575 VI) Conclusiones…………………………………..576 I) Introducción. El trauma constituye uno de los problemas más graves de la sociedad moderna. Además de ser la mayor causa de muerte en la población mundial hasta los 49 años de edad, provoca una respuesta neurohormonal que incluye una descarga del sistema nervioso simpático con la consiguiente liberación de mediadores hormonales con capacidad vasoactiva, metabólica y conservadora de volumen. Tanto las lesiones torácicas como las de la cavidad abdominal conducen al desarrollo de una hipoxia tisular, hipercapnia y acidosis acorde a una ventilación pulmonar inadecuada y a una hipoperfusión tisular como se presenta en el síndrome de shock. El trauma ha estado presente desde el principio de la existencia del hombre. Los griegos y los romanos aprendieron el arte de la inmovilización de las fracturas y los médicos de la época, la anatomía humana a través de las heridas de los gladiadores. El desarrollo en la organización de los servicios de atención al trauma, la conducta ante las heridas y la terapéutica ante el shock en los últimos decenios del siglo XX lograron disminuir las bajas por lesiones traumáticas en comparación con siglos anteriores. En la actualidad, las casuísticas por trauma son más frecuentes a causa de heridas por arma de fuego, por arma pérforo cortante (también llamadas corto punzante o punzo cortante) y por accidentes de tránsito, conociendo además que el abuso de la ingestión de alcohol incrementa los accidentes y las lesiones no intencionadas (1-9). Para mencionar solo un ejemplo de la gravedad que conllevan las lesiones traumáticas y de la repercusión que tienen en la supervivencia puedo referirme a un estudio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre mortalidad por traumatismos en diferentes países durante un año, donde se reportó una cifra de 524 063 fallecidos por accidentes de tránsito; 483 647 por violencia interpersonal y 370 497 en acciones de guerra en personas de 15 a 44 años de edad, con mayor frecuencia en el sexo masculino (10). Otro estudio realizado en los “países bajos” por Frankema y col. (11), reportaron el alto costo de cada lesionado grave por traumatismo: fallecen aproximadamente 2 000 personas anualmente por esta causa y las discapacidades se elevan a un 1 35% en los sobrevivientes. Los accidentes de tráfico constituyen hoy la undécima causa de muerte de la población mundial y en el 2030 se espera que alcancen el octavo lugar, tendencia que se ha desarrollado de forma sostenida desde la segunda mitad del siglo pasado. En el impacto económico de estos casos se incluyen los daños emocionales y físicos de los individuos involucrados, así como afectaciones económicas a la familia y a la sociedad (12). Landell (13) expuso en su estudio de 155 pacientes traumáticos atendidos en 3 hospitales de Gambia en el período de febrero del 2007 a agosto del 2008 que la mortalidad fue elevada: 31 casos (19,9%), de estos 14 fallecieron por disfunción múltiple de órganos. Estos y otros reportes mundiales coinciden que la pérdida de vidas humanas a causa del trauma es mayormente en adultos jóvenes y es de suma importancia el diagnóstico temprano y la implementación de la terapéutica adecuada y oportuna en cada caso. Mi país, Cuba, mantiene cifras de mortalidad por trauma menores a los reportes mundiales, ya que desde la década de 1970 hasta la actualidad, el trauma ocupa el quinto lugar como causa de muerte y en el reporte nacional de este año 2012, donde se reflejan los datos del cierre del año 2011, fallecieron 4 663 personas por esta causa y ha descendido la pérdida de los años de vida potencial perdidos con relación a otros años a 5.2 (14). Estos resultados avalan la labor de prevención que se realiza en el país a través de la prensa televisiva, radial, escrita, las charlas educativas por los trabajadores de la salud a nivel de la comunidad, de los centros educacionales y en los centros de trabajo para lograr cada vez menos personas lesionadas y disminuir los desenlaces fatales que siempre se encuentran afectados en el mayor por ciento, los jóvenes. Referencias. 1. Mushtaq F, Ritchie D. Do we know what people die of in the emergency department? Emerg Med J, October 2005, 22(10): 718-721. 2