Transtorno de estresse pós-traumático em crianças e adolescentes. O impacto da violência e de

186 Pages·2011·1.29 MB·Portuguese

“Transtorno de estresse pós-traumático em crianças e adolescentes. O
impacto da violência e de outros eventos adversos sobre escolares de um
município do estado do Rio de Janeiro”

por

Liana Furtado Ximenes

Tese apresentada com vistas à obtenção do título de Doutor em Ciências
na área de Saúde Pública.

Orientadora principal: Prof.ª Dr.ª Simone Gonçalves de Assis
Segunda orientadora: Prof.ª Dr.ª Joviana Quintes Avanci

Rio de Janeiro, abril de 2011.

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Esta tese, intitulada

“Transtorno de estresse pós-traumático em crianças e adolescentes. O
impacto da violência e de outros eventos adversos sobre escolares de um
município do estado do Rio de Janeiro”

apresentada por

Liana Furtado Ximenes

foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:

Prof.ª Dr.ª Liliane Maria Pereira Vilete
Prof.ª Dr.ª Renata Pires Pesce
Prof. Dr. Evandro da Silva Freire Coutinho
Prof.ª Dr.ª Renata Pires Pesce
Prof.ª Dr.ª Simone Gonçalves de Assis – Orientadora principal

Tese defendida e aprovada em 27 de abril de 2011.
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Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca de Saúde Pública

X6 Ximenes, Liana Furtado
Transtorno de estresse pós-traumático em crianças e
adolescentes. O impacto da violência e de outros eventos adversos

sobre escolares de um município do estado do Rio de Janeiro. /

Liana Furtado Ximenes. -- 2011.

177 f. : tab. ; graf.

Orientador: Assis, Simone Gonçalves de
Avanci, Joviana Quintes
Tese (Doutorado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio
Arouca, Rio de Janeiro, 2011.

1. Transtornos de Estresse Pós-Traumáticos. 2. Criança.

3. Adolescente. 4. Violência Doméstica. 5. Violência. 6.

Estudantes. I. Título.
CDD – 22.ed. – 362.74098153

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Dedicatória

Dedico esta tese à minha filha Lara e aos meus pais Raimundo e Lucia pelo apoio,
carinho, compreensão e amor.

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Agradecimentos

À minha orientadora Simone Gonçalves de Assis pelo apoio, motivação, orientação e
compreensão ao longo da minha trajetória no CLAVES.

À minha co-orientadora Joviana Quintes Avanci por me orientar sobre a temática do
impacto da violência na saúde mental de crianças e adolescentes e por sua amizade.

Aos professores que gentilmente aceitaram participar da banca como avaliadores desta
tese.

À Raquel de Vasconcelos Carvalhães de Oliveira e ao Thiago de Oliveira Pires pelo
trabalho estatístico apresentado nesta tese.

A toda equipe que realizou o trabalho de campo no município de São Gonçalo das
pesquisas apresentadas nesta tese.

A todos os participantes (pais, alunos, professores, diretores) das escolas públicas e
particulares que contribuíram para a realização das pesquisas apresentadas nesta tese.

À Luciene Patrícia Câmara e Rosemery Emerich Pereira de Souza pelo apoio técnico
fornecido nas diversas etapas das pesquisas que compõem esta tese.

À Dra. Maria Cecília de Souza Minayo e Dra. Edinilsa Ramos de Souza que foram
minhas orientadoras em outros momentos da minha vida acadêmica.

Ao apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)
pela bolsa de doutorado oferecida durante o curso de Doutorado (até dezembro de
2009).

Ao CLAVES/ENSP/FIOCRUZ por me proporcionar condições para a realização desta
tese e por propiciar aperfeiçoamento técnico-científico durante todos estes anos.

Ao apoio e incentivo proporcionado pelos amigos da equipe do CLAVES.

À equipe do Hospital Federal Cardoso Fontes pelo apoio e incentivo.

À Milena Ximenes Brito, minha prima, pela revisão dos resumos em inglês (abstracts).

À minha família que sempre me apóia e incentiva.

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RREESSUUMMOO

A presente tese tem como objetivo investigar a associação entre Transtorno de Estresse
Pós-Traumático (TEPT) e exposição à violência familiar e comunitária em crianças e
adolescentes escolares de um município do Rio de Janeiro, onde as condições de vida da
população são muito adversas. Esta tese possui dados oriundos de duas pesquisas. A
primeira apresenta dados colhidos em 2005 e 2008, com o mesmo grupo de crianças da
rede pública de ensino de São Gonçalo/RJ, analisados transversalmente. O segundo
estudo contou com amostra de adolescentes das redes pública e particular de ensino do
mesmo município e foi desenvolvido em 2010. Para investigar TEPT foram utilizados:
escalas TEPT-CBCL, TEPT-YSR e UCLA PTSD RI. Os resultados desta tese são
apresentados em três artigos científicos. As prevalências do TEPT foram: 1) 6,5% em
amostra de crianças de 6 a 13 anos, em 2005; 2) 9,5% em amostra de crianças e
adolescentes de 9 a 16 anos, em 2008; e 3) 7,5% em amostra de adolescentes de 13 a 19
anos, em 2010. As crianças e adolescentes que foram expostos à violência familiar e
comunitária tiveram maiores chances de apresentação do TEPT. Percebeu-se que quanto
maior a exposição à violência, maiores chances de apresentação do transtorno.

PPAALLAAVVRRAASS--CCHHAAVVEE:: Transtorno de Estresse Pós-Traumático; Crianças; Adolescentes;
Violência Familiar; Violência Comunitária.

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AABBSSTTRRAACCTTSS

This thesis aims to investigate the association between Posttraumatic Stress Disorder
(PTSD) and exposure to domestic and community violence in children and adolescents
in schools in the city of Rio de Janeiro. This thesis gathers data from two studies. The
first study consists of two phases with students of public schools, in two cross-sectional
analysis: one conducted in 2005 with children and another held three years later with the
same group of individuals. The second study included another sample of adolescents
from public and private schools and was carried out in 2010. The measures chosen to
investigate PTSD were PTSD-CBCL, YSR-CBCL (Wolfe et al, 1989; Ruggiero and Mc
Leer, 2000) and UCLA PTSD RI (Steinberg et al. 2004). The results of this thesis are
presented in three papers. The prevalence of PTSD were: 1) 6.5% in the sample of
children from 6 to 13 years old in 2005, 2) 9.5% in the sample of children and
adolescents from 9 to 16 years old in 2008 and 3) 7,5% in the sample of adolescents
aged 13 to 19 years in 2010. Children and adolescents who were exposed to domestic
and community violence were more likely to develop PTSD. It was noticed that the
more exposure to violence, more the chances were of experiencing the disorder.

KKEEYY--WWOORRDDSS:: Posttraumatic stress disorder; Children; Adolescents; Family Violence;
Community Violence.
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SSUUMMÁÁRRIIOO

Número
CAPÍTULO 1 – INTRODUÇÃO 1

Objetivos 7

CAPÍTULO 2 – REFERENCIAL TEÓRICO 8

2.1. Transtorno de estresse pós-traumático 8
TEPT em crianças e adolescentes 1 5
Estudos recentes sobre traumas múltiplos e TEPT 24
Comorbidades entre TEPT e outros diagnósticos na infância e adolescência 26
Fatores preditores de TEPT em crianças e adolescentes 28
2.2 Eventos Traumáticos 32
Definição de evento traumático 35
Tipos de eventos traumáticos 38
Violências na infância e adolescência 40

CAPÍTULO 3 - MATERIAIS E MÉTODOS 51

3.1. Projeto “Estudo longitudinal com crianças da rede pública de ensino de São Gonçalo- 52
RJ”
2005 – Amostra 53
2008 – Amostra 55
2005 e 2008 – Instrumentos 56
Processamento e análise dos dados 67
3.2. Projeto “estresse pós-traumático em adolescentes: o impacto da violência e de outros 67
eventos adversos com escolares de um município do Estado do Rio de Janeiro"
Definição da amostra e tamanho amostral 67
Instrumentos 70
Aplicação do instrumento 77
Processamento e análise dos dados 78
3.3. Organização da tese em formato de artigos 79

CAPÍTULO 4 – RESULTADOS 81

Artigo 1 - Violências e Transtorno de Estresse Pós-Traumático na infância 82
Artigo 2 - Violência comunitária e Transtorno de Estresse Pós-traumático em crianças e 118
adolescentes.
Artigo 3 – Transtorno de estresse pós-traumático e violência familiar e comunitária em 134
adolescentes

CAPÍTULO 5 - CONSIDERAÇÕES FINAIS 154

Referências 163
ANEXOS 177
Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa – ENSP 178
Folder distribuído aos participantes do Estudo 2 179

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Listas de ilustrações, tabelas, quadros e figuras, com indicação das respectivas
páginas.
Página

Quadro 1: Critérios diagnósticos para TEPT: DSM-IV-TR 10
Quadro 2: Detalhamento das variáveis utilizadas nos artigos 1 e 2 da tese. 57
Quadro 3: Itens da escala de violência comunitária - CVO 61
Quadro 4: Escala de TEPT a partir da CBCL (Ruggiero e Mc Leer, 2000) 63
Quadro 5: Escala de TEPT a partir da YSR (Ruggiero e Mc Leer, 2000) 66
Tabela 1: Tamanho amostral calculado, obtido e analisado, segundo redes de 69
ensino e áreas programáticas (AP)
Quadro 6: Detalhamento das variáveis utilizadas no artigo 3 da tese. 71
Quadro 7: Escala UCLA PTSD Reaction Index – Versão para o adolescente 75

Artigo 1
Tabela 1: Distribuição da prevalência dos sintomas de TEPT segundo itens de 93
TEPT/CBCL
Tabela 2: Distribuição dos fatores relacionados à criança, eventos adversos, 95
adversidades na família e fatores familiares segundo ausência ou presença de
TEPT
Tabela 3: Razões de chances (OR) brutas e ajustadas pelo modelo logístico 100
para a ocorrência de TEPT

Artigo 2
Gráfico1 - Prevalência da Exposição à Violência Comunitária* em 399 125
Crianças e Adolescentes de Escolas Municipais de São Gonçalo – RJ
Tabela 1: Estimativa dos coeficientes, erro-padrão, razão de chances e 126
significância dos modelos.
Tabela 2 - Predição do efeito de interação de violência comunitária e sexo 127
sobre TEPT (N=399).
Figura 2 - Interação de Violência Comunitária (CVO) e Sexo nos Sintomas de 128
TEPT para Escolares da Rede Municipal de São Gonçalo, com Idade Menor
ou Igual a 10 anos e Maiores de 10 anos.

Artigo 3
Gráfico 1: Distribuição percentual de eventos adversos vivenciados pelos 142
adolescentes, segundo sexo (Escala UCLA-PTSD)
Tabela 1: Modelo logístico*univariado de exposição à violência e TEPT (OR 144
brutas).
Tabela 2: Modelo logístico múltiplo de TEPT associado à exposição à
violência familiar e comunitária de adolescentes escolares de São Gonçalo -
RJ
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Capítulo 1
Introdução
A história da humanidade mostra que uma variedade de riscos e adversidades sempre
esteve presente ao longo de todo o ciclo vital. A fase da infância e adolescência é uma
das mais vulneráveis, tendo sido pouco estudada e valorizada na antigüidade, em função
do frágil valor social que possuía. O movimento em prol do bem-estar de crianças,
iniciado no século XIX, avançou substancialmente no século XX, quando essa fase da
vida passou a ter valorização especial para a sociedade, refletida no incremento nas
condições de vida oferecidas a este grupo etário e no aumento significativo dos registros
históricos existentes1. A despeito dos grandes avanços existentes, crianças e
adolescentes continuam expostas a adversidades brutais, dentro e fora de casa, com
elevado potencial de comprometimento de sua saúde e qualidade de vida.
Há circunstâncias de vida que são consideradas adversas ao desenvolvimento infanto-
juvenil, como a vitimização provocada por guerras, graves desastres ou catástrofes
naturais. Outros acontecimentos igualmente difíceis, que fazem parte do cotidiano de
milhares de crianças e adolescentes, são: abusos físico, psicológico e sexual;
negligência; doenças e mortes na família; conflitos e a separação dos pais; perda dos
cuidadores ou pessoas significativas; separações prolongadas da mãe/cuidador;
hospitalização da criança ou adolescente; ausência do pai; e convivência com pobreza2.
Dentre estes, o abuso sexual é um dos fatos associados a diversos prejuízos e
transtornos psiquiátricos3. Em especial, para os adolescentes, acrescentam-se as
transformações próprias da puberdade; dificuldades no relacionamento íntimo e
familiar; ser vítima das mais variadas formas de violências, incluindo violência urbana e
tráfico de drogas4.
Nas últimas décadas, tem sido comum a investigação dos efeitos sobre a saúde mental
de crianças e adolescentes de conviver com eventos de vida difíceis. As conseqüências
dessa intimidade têm potencial de perdurar até a idade adulta5. Atrelado a isso, é grande
a prevalência dos problemas de saúde mental na infância e adolescência, afetando cerca
de 20% desta população em todo mundo6.
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