Top Knife: L’arte e il mestiere della chirurgia del trauma

211 Pages·2011·3.552 MB·Italian

by  Asher Hirshberg MD, FACS, Kenneth L. Mattox MD, FACS (auth.), Mary K. Allen BA, Scott Weldon MA, Francesco Vittorio Gammarota (eds.)

Asher Hirshberg Kenneth L. Mattox
•
Edizione originale a cura di
Illustrazioni di
Edizione italiana a cura di
123
Edizione italiana tradotta e curata da
Francesco Vittorio Gammarota
Dirigente Medico
U.O.C. di Chirurgia d’Urgenza
Ospedale S. Eugenio
Roma
Springer-Verlag Italia ha intrapreso la traduzione dell’opera originale
Top Knife. The Art & Craft of Trauma Surgery, ISBN 978 1 903378 22 9
in base ad un accordo con TFM Publishing Ltd. © TFM Publishing Ltd.
© Asher Hirshberg MD & Kenneth L. Mattox MD, 2005
Illustrazioni di Scott Weldon ©Baylor College of Medicine, 2005
ISBN 978-88-470-1740-5 e-ISBN 978-88-470-1741-2
DOI 10.1007/978-88-470-1741-2
© Springer-Verlag Italia 2011
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Ai nostri specializzandi -
passato, presente e futuro
Presentazione
Ho appena terminato di leggere, quasi senza riuscire a interrompere, Top knife, il
testo di chirurgia d’urgenza di Asher Hirshberg e Kenneth L. Mattox, tradotto da
Francesco Vittorio Gammarota.
È un testo affascinante, scritto come la sceneggiatura di un film o di un reality,
che trasporta con concretezza e semplicità, rare in un testo tecnico, nelle varie situa-
zioni in cui può trovarsi ogni giorno il chirurgo quando affronta casi di chirurgia
d’urgenza.
Non è un testo di tecnica chirurgica né di fisiopatologia del trauma, bensì un
manuale comportamentale, ricco di suggerimenti e di tavole sinottiche, atte a razio-
nalizzare, con logica ineccepibile e facilmente intuibile e memorizzabile, quasi una
check list obbligatoria a cui riferirsi prima di accingersi ad affrontare l’avventura,
sempre diversa, che ogni emergenza-urgenza prospetta al chirurgo.
“L’esperto è una persona che ha commesso in un campo molto ristretto tutti i
possibili errori”. È con questa frase di Neils Bohr che inizia il primo capitolo del
libro; ed è infatti solo una grandissima conoscenza pratica, sul campo, congiunta-
mente ad una non comune attitudine didattica, che può avere permesso agli Autori di
avere una tale capacità di sintesi, evitando tuttavia l’aridità della trattazione.
Confrontando il testo originale in lingua inglese e l’edizione italiana, si intuisce
l’enorme lavoro non solo di traduzione, ma anche di interpretazione che un chirurgo
esperto di chirurgia d’urgenza come Francesco Vittorio Gammarota ha dovuto e
saputo eseguire.
In un paese quale è il nostro ove la chirurgia d’urgenza ha perduto inspiegabil-
mente la dignità di specialità autonoma, credo si debba suggerire con forza l’ado-
zione di questo testo in tutte le Scuole di Specializzazione in Chirugia Generale;
sono certo che non solo gli specializzandi potranno giovarsi della sua lettura e con-
siglio quindi vivamente a tutti i colleghi che si occupano di chirurgia d’urgenza di
tenerlo a portata di mano, come strumento di consultazione rapida, ogni qualvolta
insorgano dubbi sul come affrontare un problema complesso di chirurgia d’urgen-
za e del trauma.
Complimenti al traduttore e all’editore per la scelta del testo, con uno speciale
plauso a Gammarota per come ha saputo riproporlo in lingua italiana.
Modena, settembre 2010 Prof.Gianluigi Melotti
Presidente Eletto
Società Italiana di Chirurgia
Prefazione
“Cominciate col fare il necessario,
poi ciò che è possibile e all’improvviso
vi sorprenderete a fare l’impossibile”
San Francesco d’Assisi, 1182-1226
Come il lettore potrà personalmente vedere,Top Knifeè un volumetto molto partico-
lare: semplice, conciso, pratico, ha l’enorme pregio di presentare in modo chiaro,
sintetico, lineare, le manovre chirurgiche fondamentali che devono essere il bagaglio
di ogni chirurgo generale. Rendere chiare e comprensibili le tecniche e manovre che
a oggi sono il più delle volte descritte in modo complesso, fumoso e difficilmente
interpretabile, è certamente il grande merito degli Autori.
Considero Top Knife uno strumento imprescindibile, un vero compagno di viag-
gio per ogni chirurgo che pratichi la “chirurgia vera nel mondo reale”.
Nella traduzione, su espressa richiesta degli Autori, ho cercato di restare il più
possibile fedele allo stile informale e leggermente umoristico degli autori: di fatto,
questo è stato l’aspetto più difficile, per via delle differenti caratteristiche delle due
lingue e del diverso approccio culturale. Ho fatto del mio meglio e spero di essere
riuscito in questo intento.
Colgo l’occasione per esprimere un grande grazie alle mie donne, Federica, Ilaria
e Lavinia. Grazie per la pazienza e la comprensione.
Ringrazio poi i giovani colleghi che hanno partecipato alla traduzione di più capi-
toli di questo libro: il fiorentino Francesco Feroci e Felice Nigro, calabrese (oramai)
dde’ Roma. Mi sono stati di aiuto e sostegno. Ringrazio inoltre la pazientissima
Donatella Rizza di Springer-Verlag Italia, ho sforato con i tempi, lo so, ma ne è valsa
la pena, quest’anno ho avuto quella entusiasmante esperienza professionale africana
che mi ha portato via tanto e tanto tempo!
Auguro a tutti i Colleghi una piacevole e proficua lettura.
Roma, settembre 2010 Francesco Vittorio Gammarota
Traduttore e curatore
dell’edizione italiana
ix
Indice
Contributors - Edizione originale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XVII
Introduzione
Di che cosa tratta questo libro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
01 Il chirurgo del trauma “in 3D” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.1 Usare il cervello prima del bisturi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.2 L’ABC della tattica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.3 Un dilemma tattico comune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.4 Flessibilità tattica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.5 La decisione strategica chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.6 La decisione di effettuare un salvataggio d’emergenza
e l’involucro fisiologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.7 Quante probabilità ha l’intervento di non riuscire? . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.8 La gestione dell’équipe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
02 Ferma quella maledetta emorragia! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.1 Come si sceglie la tecnica di emostasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.2 Emostasi temporanea ed emostasi definitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.3 Ottenere l’emostasi temporanea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.4 Un problemino o un GROSSO GUAIO? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.5 Tecniche emostatiche selezionate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.5.1 Corso base di tamponamento (Packing 101) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.5.2 La sutura emostatica (a forma di 8) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.5.3 Il clampaggio dell’aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
03 Il vostro kit dei ferri chirurgici vascolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.1 Sequenza e priorità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.2 Come dominare un’emorragia esterna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
xi
3.3 Prima di cominciare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.4 Angiografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3.5 Fasciotomia preventiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3.6 Esposizione estesa e punti di “riferimento” fondamentali . . . . . . . . . . . 35
3.7 Controllo prossimale e barriere anatomiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
3.8 Il controllo distale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.9 Esplorare il vaso lesionato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.10 Creare uno spazio per lavorare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.11 La decisione strategica fondamentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.12 Tecniche di damage controlvascolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.12.1 Legatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.12.2 Shunt temporaneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.13 Tecniche di riparazione definitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.14 Lavorare con gli innesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
04 La laparotomia rapida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4.1 La sequenza operatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4.2 Entrare in addome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.2.1 Un momento di attenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
4.3 Una volta dentro l’addome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.4 Ispezionare il campo di battaglia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
4.5 L’esplorazione del retroperitoneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
4.6 Rotazione viscerale mediale del lato sinistro (manovra di Mattox) . . . . 56
4.7 Rotazione viscerale mediale del lato destro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
4.8 Scegliere la tipologia di intervento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
4.9 Chiusura temporanea della parete addominale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
05 Riparare i tubi:gli organi cavi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
5.1 Preoccupazioni immediate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
5.2 Lesioni misconosciute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
5.3 Scegliere la tecnica di riparazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
5.4 Damage controlper l’intestino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
5.5 Damage controlurologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
5.6 Tecniche di riparazione definitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
5.6.1 Lo stomaco e l’esofago distale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
5.6.2 L’intestino tenue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
5.6.3 Colon e retto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
5.6.4 Lesioni vescicali ed ureterali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
06 Il trauma epatico:il maestro Ninja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
6.1 Conseguire il controllo temporaneo dell’emorragia . . . . . . . . . . . . . . . . 75
6.2 Mobilizza l’intero lobo lesionato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.3 Un problemino o un GROSSO GUAIO? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
6.4 Packingplus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
6.5 Suture profonde del fegato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
6.6 Epatotomia con legatura vascolare selettiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
6.7 Il peduncolo omentale vitale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.8 Tamponamento con il palloncino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.9 La resezione limitata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
6.10 “Le alternative” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.11 Lesioni venose retroepatiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
6.12 “L’occhio verde del male” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
07 Gli organi solidi “asportabili” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
7.1 La milza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
7.1.1 Mobilizzazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
7.1.2 Rimuovere o riparare? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
7.1.3 Completare la splenectomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
7.1.4 La splenoraffia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
7.2 Il pancreas distale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
7.2.1 Esplorazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
7.2.2 Che cosa fare? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
7.2.3 Emostasi e drenaggio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
7.3 I reni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
7.3.1 Accesso e controllo vascolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
08 Le “ferite dell’anima” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
8.1 Priorità immediate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
8.2 Migliorare l’esposizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
8.3 La vena porta sopraduodenale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
8.4 I vasi retropancreatici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
8.5 La radice del mesentere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
8.6 Il complesso pancreaticoduodenale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
8.7 Lesioni duodenali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
8.8 Lesioni pancreatiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
8.9 Lesioni combinate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
8.10 L’ultimo grande colpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
8.11 Riassumendo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
09 Grande rosso e grande blu:il trauma vascolare addominale . . . . . . . . . . . . . 117
9.1 Le regole da seguire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
9.2 Ematoma della linea mediana sovramesocolica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
9.3 Ematoma sottomesocolico della linea mediana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
9.4 La vena cava inferiore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
9.5 Ematoma pelvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126