tip 2 diyabetli hastalarda kan şekeri düzeyi ile qt parametreleri arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi PDF
Preview tip 2 diyabetli hastalarda kan şekeri düzeyi ile qt parametreleri arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 4. İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ ŞEF: DR. REFİK DEMİRTUNÇ TİP 2 DİYABETLİ HASTALARDA KAN ŞEKERİ DÜZEYİ İLE QT PARAMETRELERİ ARASINDAKİ İLİŞKİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ DR.UĞUR ERSOY UZMANLIK TEZİ İSTANBUL 2008 Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini bizlerle paylaşan hocalarım; 4. Dahiliye Servisi Klinik Şefi Sn Doç. Dr. Haluk Şavlı’ya, 3. Dahiliye Servisi Klinik Şefi Sn Dr. Refik Demirtunç’a, Rotasyonlarım süresince deneyimlerinden yararlandığım Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Şefi Sn Doç. Dr. Paşa Göktaş’a Biyokimya ve Klinik Biyokimya Klinik Şefi Sn Dr. Sacide Atalay’a, Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Klinik Şefi Sn Doç. Dr. Tülin Kuyucu’ya , Tezimin hazırlanmasında yardımlarından dolayı, Sn Dr. Hasan Mağın’a ve Dr. Yaşar Sertbaş’a Asistanlığım boyunca beraber çalıştığım uzmanlarım ve asistan arkadaşlarıma Servisimizin bütün hemşire e personellerine; Teşekkürlerimi sunarım İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ.................................................................................................................1 GENEL BİLGİLER...............................................................................................................3 DİYABETES MELLİTUS................................................................................................3 SINIFLANDIRMA............................................................................................................4 EPİDEMİYOLOJİ.............................................................................................................6 PATOGENEZ....................................................................................................................7 Tip 1 diyabetin patogenezi............................................................................................7 Tip 2 diyabetin patogenezi............................................................................................9 TANI................................................................................................................................12 KOMPLİKASYONLAR.................................................................................................13 Retinopati....................................................................................................................14 Diyabetik Nefropati.....................................................................................................15 Nöropati.......................................................................................................................18 Makrovasküler komplikasyonlar.................................................................................19 Kardiyovasküler hastalık.............................................................................................20 Periferik arter hastalığı................................................................................................22 Serebrovasküler hastalıklar.........................................................................................22 QT DİSPERSİYONU VE KLİNİK ÖNEMİ...................................................................23 QT mesafesi.................................................................................................................23 QT dispersiyonu..........................................................................................................24 QT uzamasının ve QT dispersiyonun Klinik önemi....................................................24 GEREÇ VE YÖNTEM........................................................................................................26 BULGULAR.......................................................................................................................28 TARTIŞMA.........................................................................................................................34 ÖZET...................................................................................................................................39 REFERANSLAR.................................................................................................................41 GİRİŞ VE AMAÇ QT aralığı, ventriküler miyokardiyal depolarizasyon ve repolarizasyonun toplam süresini yansıtır, QT dispersiyonunun ise miyokard repolarizasyonundaki bölgesel heterojeniteyi gösterdiği kabul edilir. Kalp hızına göre düzeltilerek hesaplanan QT aralığının (QTc) ve QT dispersiyonunun (QTcd)uzaması kalp yetmezliğinde1, perifer vasküler hastalıkta2, hipertansiyonda3, hipertrofik kardiomiyopatide4 ve kalp krizinde5 görülür. Tip 1 diyabetli hastaların yaklaşık %16’sında ve tip 2 diyabetli hastaların yaklaşık % 26’sında QT uzaması görülür. Artmış QT dispersiyonu Tip 1 diyabetli hastalarda %7, Tip 2 diyabetli hastalarda % 33 olarak rapor edilmiştir6,7. QT uzaması tip 1 ve tip 2 diyabetli hastalarda Kardiyak ölümün prediktörüdür ve QT intervalinin değerlendirilmesi, yüksek kardiyovasküler komplikasyon ve ani ölüm riskini belirleyen ucuz bir yöntemdir. Diğer klasik risk faktörlerinin, HT, dislipidemi, sigara homosistinemi, egzersiz eksikliği gibi, normalize edilmesinden sonra bile artmış kardiyovasküler risk devam eder8. QT dispersiyonu, çeşitli kardiyak anomalilerin, fibroz, hipertrofi, dilatasyon, iskemi ve muhtemelen otonomik disfonksiyon gibi, hepsini bir arada yansıtır. Böylece QT dispersiyonu diyabetik hastalarda kardiyak mortalitenin prognostik bir belirteci olabilir. 1 QT aralığı ve hiperglisemi : Akut hipergliseminin kardiyovasküler sistem üzerinde çeşitli etkileri vardır. Hiperglisemi, iskemiden korunma mekanizması olan iskemik prekondüsyonu engeller. Hipergliseminin varlığında enfarkt alanı büyür, kollateral oluşumunu azalır. Apoptoz veya artmış iskemik reperfüzyon hücresel zedelenme ile myositlerin ölümünü indükleyebilir9. Kontrolsüz hiperglisemi tek başına QT uzamasına ve QT dispersiyonunun artmasına katkıda bulunabilir. Diyabetik olmayan sağlıklı bireylerde yapılan bir çalışmada, yüksek plazma glikozu ile uzamış QTc ve artmış QTcd arasında bağımsız ilişki saptanmıştır10. Benzer bir ilişki QTc süresi ve açlık plazma glikoz konsantrasyonu arasında da saptanmıştır. Eurodiab IDDM komplikasyon çalışmasında QT intervalinin süresi HbA1c ile bağımsız olarak ilişkili bulunmuştur11. Amaç: Tip 2 diyabetli hastalarda, diyabetin komplikasyonlarından bağımsız olarak, akut hipergliseminin, kardiyovasküler risk göstergesi olan, QT süresi ve QT dispersiyonu ile ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır. 2 GENEL BİLGİLER : İ İ D YABETES MELL TUS Diyabetes mellitus hiperglisemi ile seyreden bir grup metabolik hastalıktır. Diyabet genetik ve immün sistemin neden olduğu olaylar sonucu, pankreas beta hücrelerinden salgılanan insülin hormonunun ve/veya insülinin dokulardaki etkisinin mutlak veya göreceli eksikliği sonucu, karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasında bozukluklara yol açmasıyla karakterize, hemen tüm sistemlerde komplikasyonlara neden olan, kronik hiperglisemik metabolik bir hastalıklar grubudur. Diyabetin etyolojisine bağlı olarak hiperglisemiye katkıda bulunan faktörler insülin sekresyonunun azlığı, glikoz kullanımının azlığı ve artmış glikoz üretimi sayılabilir. Bu metabolik bozukluklara uzun süre maruz kalmanın sonucunda mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonlar ortaya çıkar. Bu hastalarda en özgün klinik belirtiler poliüri, polifaji ve polidipsidir. Diyabet tüm vücut enerji metabolizmasını etkilese de, tanı özgül olarak plazma glikoz anormallikleriyle konur. Diyabetes mellitus, patogenez, doğal gidiş ve tedaviye cevap açısından birçok farklı hastalığı kapsadığından, glikoz intoleransı olan hastaların sınıflandırmasında ve tanısında, standardize sınıflama ve tanı ölçütleri kullanmak gerekir. 1997 de Amerikan Diyabet Cemiyeti (ADA) tanı ve sınıflama kriterleri yayınlanmıştır ve bu kriterler 2003 ve 2005 yıllarında yeniden revize edilmiştir. Diyabet hiperglisemiye neden olan patolojik prosese dayanılarak yeniden sınıflanmıştır. Diyabetin iki büyük kategorisi Tip 1 ve Tip 2 olarak adlandırılır. Tip 1 A: otoimmün olarak insülin üreten ß- hücrelerin harabiyeti ile insülin eksikliği sonucu, TipI B: ise immünolojik belirteçlerin saptanamadığı, ß,hücre harabiyeti ile 3 oluşur. Sonuç olarak insülin mutlak eksikliği ile karakterize olan bu hastalar, ketoasidoza yatkındırlar. SINIFLANDIRMA Tip 2 diyabet değişik derecelerde insülin rezistansı, bozulmuş insülin sekresyonu ve artmış glikoz üretimi ile karakterize heterojen bir grup hastalıktır. Bu faktörlerin hastalığa katkı oranı hastaya göre ve zamana göre farklılıklar gösterir12. İnsülin etkinliğinde veya sekresyonundaki farklı genetik ve metabolik defektler sonucu hiperglisemi oluşur. Tip 2 diyabetin patogenezindeki farklı süreçler, önemli potansiyel tedavi imkânı sağlar. Tip 2 diyabet oluşmadan önce bozulmuş glikoz hemostazı ile seyreder; bunlar bozulmuş açlık glikozu (IFG) ve bozulmuş glikoz toleransıdır (IGT). Mevcut diyabet sınıflandırması, önceki sınıflandırmadan iki yönden farklılık gösterir; birincisi, eski sınıflamada insülin bağımlı diyabet (IDDM) ve insülin bağımlı olmayan diyabet (NIDDM) terimleri, Tip 2 diyabetli hastaların çoğunun ileride glikoz kontrolü için insülin ihtiyacı olacağından, karışıklığa neden oluyordu. Bu nedenle yeni sınıflamada bu terimler kullanılmamaktadır. İkinci farklılık ise yaşın, yeni sınıflamada bir kriter olmaktan çıkarılmasıdır. Her ne kadar, tip 1 diyabet sıklıkla 30 yaşın altında ortaya çıksa da, otoimmün harabiyet herhangi bir yaş ta da oluşabilir. 30 yaş üstü diyabet gelişen hastaların %5 ile 10’unu tip 1 diyabet oluşturur. Benzer şekilde Tip 2 diyabet yaşla birlikte artmakla birlikte, çocuklarda ve özellikle obez gençlerde de görülür. Diyabetin diğer etiyolojileri içinde insülin sekresyonu veya etkisini bozan spesifik genetik defektler, insülin sekresyonunu engelleyen metabolik anormallikler, mitokondriyal anormallikler ve glikoz toleransını bozan bir grup diğer 4 bozukluklar sayılabilir. Gebelik sırasında da glikoz toleransı bozulabilir. Gestasyonel diyabet, gebeliklerin yaklaşık %4’ünde oluşur ve çoğu kadın post partum dönemde normal glikoz toleransına döner ancak bu hastaların gelecekteki yaşamlarında diyabet gelişme riskleri artmıştır. Tablo1: Diyabetes mellitusun etiyolojik sınıflandırması AŞİKÂR DİYABET 1. Tip 1 diyabet ( genellikle mutlak insülin eksikliğine yol açan ß-hücre yıkımı) A. İmmün aracılı B. idiyopatik 2. Tip 2 Diyabetes Mellitus (İnsülin direnci veya insülin salgı bozukluğu) 3. Diğer özellikli tipler A. ß-hücre disfonksiyonuna neden olan mutasyonlar 1) Hepatosit nükleer transkripsiyon faktör (HNF) 4-α (MODY 1) 2) Glukokinaz (MODY 2) 3) HNF1-α (MODY 3) 4) İnsülin promotor faktör (IPF) 1 (MODY4) 5) HNF 1-ß (MODY5) 6) NeuroD1 (MODY6) 7) Mitokondriyal DNA 8) Proinsülin veya insülin konversiyonu B. İnsülin etkisinde genetik defektler 1) Tip A insülin rezistansı 2) Leprechaunizm 3) Rabson-mendenhall sendromu 4) Lipodistrofi sendromları C. Egzokrin pankreas hastalıkları - pankreatit, pankreatektomi, neoplazi, kistik fibroz, hemakromatoz, fibrokalküoz pankreatit D. Endokrinopatiler – akromegali, cushing sendrom, glukagonoma, feokromositoma, hipertiroidizm, somatostatinoma, aldesteronoma E. İlaç ve kimyasallara bağlı – vakor, pentamidin, nikotinik asit, glukokortikoidler, tiroit hormonu, dazoksid, ß-adrenerjik agonistler, tiazidler, fenitoin, α-interferon, proteaz inhibitörleri, klozapin, ß- blokerler F. Enfeksiyonlar – konjenital rubella,sitomegalovirüs, coxackie, G. İmmün aracılı diyabetin nadir formları – Stiff-man sendromu, anti- insülin reseptör antikorları H. Bazen diyabetle birlikte olan diğer genetik sendromlar – Down sendromu, Klinefelter sendromu, Turner sendromu, Wolfram’s sendromu, Friedreich’s ataksisi, Hungtington koreası, Laurence- Moon-Biedl sendromu, miyotonik distrofi, porfiri, Prader-Willi sendromu 4. Gestasyonel diyabet DİYABET İÇİN RİSK KATEGORİLERİ 1. Bozulmuş açlık glikozu (IFG) 2. Bozulmuş glikoz toleransı (IGT) 5 İ İ İ EP DEM YOLOJ Diyabet bulaşıcı bir hastalık olmamasına rağmen, Dünya Sağlık Örgütü(DSÖ) global bir epidemik tahmini yapmıştır, bu tahmine göre; bütün yaş gruplarında prevelanstaki tahmini artış, 2000 yılında %2,8’den 2030 yılında %5,8’e çıkacağı, diyabetli hasta sayısının da, 171 milyondan 336 milyona çıkacağı öngörülmüştür13. En büyük artışın, Türkiye’nin de içinde bulunduğu gelişmekte olan ülkelerde olacaktır. Diyabetin ortaya çıkması için gerekli şart olarak görülen “genetik yatkınlık” oranı, bir kaç gen grubunun karmaşık geçiş paternine dayanarak etnik gruplar arasında farklılık gösterse de, zaman içinde değişmeden sabit kalmaktadır14. Diyabet epidemisi için ana itici gücün, sosyoekonomik durumda ve yaşam tarzında oluşan ciddi değişikliklerin yanında, büyüyen ve yaşlanan popülasyondaki demografik güç oluşturmaktadır. Endüstrileşme ve şehirleşmeyi takip eden yaşam tarzındaki bu değişiklikler, artmış obezite ve fiziksel inaktiviteye yol açmıştır. Bu faktörler popülasyonlar arasında büyük farklılıklar gösterir. Bu fark yalnızca ülkeler arasında değil, bölgeler ve ülkelerin içindeki gruplar arasında da mevcuttur14. DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis of Diagnostic Criteria in Europe) çalışması, yaştaki her on yılık artışta, diyabet prevelansının, erkeklerde %83, kadınlarda %100, vücut kitle indeksinde (VKİ) her 1 kg/m2 artışta, erkeklerde %12 kadınlarda %10 arttığını göstermiştir. Çalışma, yaş ve VKİ’ ndeki farklılığın, ülkeler arasındaki diyabet prevelansındaki farklılığı parsiyel olarak açıklayabileceği ama bunun dışında genetik, yaşam tarzı alışkanlıkları ve değerlendirmede kullanılan metodoloji gibi diğer faktörlerin de olması gerektiği sonucuna varmıştır 15. 6 Bütün toplumlarda ve ırklarda görülen diyabetin sıklığı, son iki dekatta tüm dünyada dramatik bir şekilde artmıştır. Benzer şekilde IFG’ nin prevelansı da artmaktadır. Her ne kadar Tip 1 ve Tip 2 diyabetin sıklığı dünya genelinde artmakta ise de, artan obezite ve azalan fiziksel aktiviteden dolayı, gelecekte Tip 2 diyabetin prevelansı daha dramatik bir şekilde artış gösterecektir. Diyabetin sıklığı yaşla birlikte de artmaktadır. 2000 yılında 20 yaş altı toplumda diyabetin prevelansı %0,19 olarak tahmin edilirken, 20 yaş üzerinde bu sıklık %8,6 tahmin edilmekte idi. 65 yaş üzerinde prevelans %20,1’ bulmaktadır. Ülkemizde 1999 yılında tamamlanan Dünya Sağlık Örgütü destekli Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Projesinde ( TURDEP) % 7,2 oranında diyabet, % 6,7 oranında bozulmuş glikoz toleransı (IGT) saptanmıştır. Tüm diyabetlilerin % 80’den fazlası Tip 2 diyabet olup ülkemizde Tip 2 diyabet sıklığı % 2,5-6 civarındadır16. PATOGENEZ Tip 1 diyabetin patogenezi Tip 1 A diyabet insülin salgılayan β-hücrelerinin otoimmün harabiyeti sonucu oluşur17. Bu otoimmün harabiyet, genetik olarak yatkın kişilerde, muhtemelen bir veya birden fazla çevresel etkenlerin katkısı ile başlatılır ve aylar veya yıllar içinde ilerleyerek devam eder. Bu süre içinde kişiler asemptomatik ve normoglisemiktir. Bu uzun latent periyot, hiperglisemi oluşmadan önce fonksiyonel beta hücrelerinin çoğunun kaybedilmesi gerektiğini ortaya koyar. Bu otoimmün süreç enfeksiyöz veya çevresel uyarıyla başlar ve beta hücrelerine spesifik immün moleküllerin ortaya çıkması ile devam eder18. Kişilerin çoğunda diyabet klinik olarak ortaya çıkmadan önce immünolojik belirteçler görülür. Beta hücre kitlesi 7
Description:The list of books you might like
