Thrombolytische Therapie des akuten Herzinfarkts

218 Pages·1987·15.17 MB·German

by  M. E. Bertrand, J. M. Lablanche (auth.), Professor David P. de Bono M.D., F.R.C.P., Professor Mireille L. Brochier M.D., Professor Paul G. Hugenholtz M.D., Professor Dr. med. Wolfgang Kübler, Professor Marc Verstraete M.D., Ph.D., F.R.C.P. (eds.)

Thromb olytis ehe
Therapie des
akuten
Herzinfarkts
Herausgegeben von
D. P. de Bono, M. L. Brochier, P. G. Hugenholtz,
W Kübler und M. Verstraete
Mit 77 Abbildungen
Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York
London Paris Tokyo
Die Herausgeber danken Herrn Dr. rer. nat. GERHARD HEUSEL, Reichenbacher Weg 9,
7951 Ummendorf, für die kritische Durchsicht der Manuskripte sowie für seine Unter
stützung bei der Übersetzung.
Titelmotiv:
Verschluß des Ramus interventricularis anterior. Dargestellt sind verschiedene Sta
dien der Wiedereröffnung bis zur kompletten Lyse unter Therapie mit rt-PA
(Actilyse®). Die Angiogramme wurden freundlicherweise von Prof. Dr. Frans
van de Werf, Kardiologische Abteilung, Universitätsklinik Gasthuisberg, Leuven,
Belgien, zur Verfügung gestellt.
ISBN -13: 978-3-540-17922-1 e-ISBN -13: 978-3-642-72754-2
DOI: 10.1007/978-3-642-72754-2
CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek
Thrombolytische Therapie des akuten Herzinfarkts/
hrsg. von D. P. de Bono ... -
Berlin; Heidelberg; New Y ork; London;
Paris; Tokyo: Springer, 1987
ISBN -13: 978-3-540-17922-1
NE: De Bono, David P. [Hrsg.]
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2125/3130-543210
Vorwort
Der thrombotische Verschluß einer atherosklerotischen Koronararterie
ist die häufigste Ursache eines transmuralen Herzinfarkts. Nachdem bei
der Beherrschung der lebensbedrohlichen Arrhythmien beachtliche
Erfolge erzielt werden konnten, steht bei diesen Patienten heute haupt
sächlich das Pumpversagen des Herzens als Todesursache im Vorder
grund. Die Bemühungen, die Mortalität aufgrund des Pumpversagens
zu verringern, richten sich auf eine Verringerung der Schädigung des
Herzmuskelgewebes. Weder Nitroglyzerin, andere Vasodilatatoren,
Hyaluronidase oder die Vielzahl anderer Substanzen brachten den
erhofften Erfolg. Auch für Betablocker ist eine Verringerung der
Infarktgröße nicht sicher nachgewiesen.
Die thrombolytisch wirksamen Substanzen Streptokinase und Uro
kinase sind zwar schon seit drei Jahrzehnten verfügbar, konnten sich
jedoch in der Kardiologie nicht durchsetzen, bis mit einer entsprechen
den Technik eine intrakoronare Infusion und eine direkte Beobachtung
der Rekanalisation möglich wurde.
Die Entwicklung thrombolytischer Substanzen"mit höherer Fibrin
spezifität wie Gewebe-Plasminogen-Aktivator (t-PA) und einkettigem
Plasminogen-Aktivator vom Urokinase Typ (scu-PA oder Pro-Uro
kinase), zwei physiologisch vorkommenden Enzymen, welche heute in
größerem Maßstab mittels rekombinanter DNS-Technologie hergestellt
werden können, stellt einen weiteren großen Schritt nach vorne dar.
Durch rechtzeitige intravenöse Applikation dieser neueren Substanzen,
allein oder in Kombination, ist eine schnelle Rekanalisation der Koro
nararterien möglich. Man kann mit Recht sagen, daß eine frühzeitige
Reperfusion der Infarktarterie die den Herzmuskelzellen drohende
latente Ischämie abkürzen kann. Ob die linksventrikuläre Funktion
nach einer frühzeitigen Rekanalisation auch nach längerer Nachbeob
achtung noch verbessert ist und ob dies mit einer Verminderung der
Reinfarktrate und der Mortalität einhergeht, dazu liegen bisher nur
begrenzte Erfahrungen vor. Wenn die bisherigen hervorragenden Ergeb
nisse bestätigt werden können, scheint es jedoch so zu sein, als ob die
neueren Thrombolytika der Therapie des Herzinfarkts ein neues Gesicht
verleihen könnten.
Im April 1987 DIE HERAUSGEBER
Inhaltsverzeichnis
1 Die Entstehung ischämischer myokardialer Nekrosen
bei thrombotischem Verschluß einer Koronararterie 1
M.E. BERTRAND, J.M. LABLANCHE und J.L. FOURRIER
1.1 Die Infarktarterie 1
1.2 Pathogenese des Koronararterienverschlusses 4
1.3 Die zugrundeliegende Stenose 5
Literatur. 7
2 Koronaratherosklerose, Fissurbildung der Plaque
und Thrombose 9
W.F.M. FULTON (Mit 13 Abbildungen)
2.1 Mikroanatomie des thrombotischen Verschlusses . 10
2.1.1 Das Lumen vor dem Verschluß . 10
".
2.1.2 Die atherosklerotische Plaque als Auslöser eines
thrombotischen Verschlusses 11
2.2 Mikroanatomie der Intimafissur und -dissektion 17
2.2.1 Intimaschicht . 19
2.2.2 Kontinuität von intraintimalem und intraluminalem
Thrombus 19
2.3 Klinische Korrelation zwischen Intimadissektion
und partiellem thrombotischem Verschluß . 20
2.3.1 Episodisches Fortschreiten der arteriellen Stenose 21
2.4 Mikroanatomie der Koronaratherosklerose 22
2.5 Atherogenese 25
2.5.1 Die Bedeutung des Thrombus 26
2.5.2 Lipide 29
2.5.3 Ursachen der Fissuren 31
2.6 Intimagefäße und Blutung 32
2.6.1 Gefäße mit Ursprung in der Adventitia . 32
2.6.2 Gefäße mit Ursprung im Lumen . 33
2.7 Weiterer Verlauf und Bildung von Kanälen
im verschließenden Thrombus . 33
2.8 Anmerkungen. 36
Literatur . 37
VllI Inhaltsverzeichnis
3 Fibrinspezifische thrombolytische Substanzen ..... 41
D. COLLEN (Mit 4 Abbildungen)
3.1 Die Hauptbestandteile des fibrinolytischen Systems . 41
3.1.1 Plasminogen . . . . . 42
3.1.2 Plasminogenaktivatoren . . . . . . . . . . . 44
3.1.3 Fibrinolyse-Inhibitoren. . . . . . . . . . . . 51
3.2 Mechanismus der fibrinspezifischen Thrombolyse 53
3.2.1 Thrombolyse mit t-PA . . . . . . . . . . . . 54
3.2.2 Thrombolyse mit scu-PA .......... . 54
3.2.3 Synergismus der thrombolytischen Eigenschaften
von scu-PA und t-PA 55
3.3 Schlußfolgerungen . 56
Literatur ..... . 56
4 Pharmakokinetik des Gewebe-Plasminogen-Aktivators . . 61
M. VERSTRAETE (Mit 6 Abbildungen)
4.1 Unterschiedliche Herkunft von t-PA-Präparaten 61
4.1.1 t-PA aus Organextrakten 61
4.1.2 t-PA aus Melanomzellen . 61
4.1.3 Rekombinantes t-PA ... 62
4.2 Pharmakokinetik von t-PA 62
4.2.1 Pharmakokinetik von mt-PA 62
4.2.2 Pharmakokinetik von rt-PA . 63
4.3 Organverteilung von t-PA .. 65
4.4 Abbau von systemischem Fibrinogen nach Infusion
von t-PA ...... . 66
4.4.1 Verhalten beim Tier . . 66
4.4.2 Verhalten beim Mensch. 66
Literatur . . . . . . . 72
5 Die Europäischen rt-P A-Studien beim akuten
Myokardinfarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
W. RUTSCH, M. SCHARTL und H. SCHMUTZLER
(Mit 10 Abbildungen)
5.1 Methodik ..... 84
5.1.1 Einschlußkriterien . 84
5.1.2 Ausschlußkriterien . 84
Inhaltsverzeichnis IX
5.2 Vergleichs studie rt-PA gegen Plazebo . 85
5.2.1 Statistik . . . . . . . . . . . . . 85
5.2.2 Studienprotokoll . . . . . . . . . . 85
5.2.3 Bewertung der koronarangiographischen Befunde 86
5.2.4 Fibrinogen und Fibrinogenspaltprodukte . 87
5.2.5 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . 87
5.3 Vergleichsstudie rt-PA gegen Streptokinase 90
5.3.1 Studienprotokoll . 90
5.3.2 Ergebnisse . . . 90
5.4 Diskussion . . . 93
5.5 Zusammenfassung 97
Literatur .... 97
6 Die TIMI-Studien mit rt-PA beim akuten Herzinfarkt. . 101
,E.R. PASSAMANI (Mit 2 Abbildungen)
6.1 Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 102
6.2 TIMI 1985-1986. . . . . . . . 108
6.3 TIMI 11 und TIMI-II-Pilotstudie . 109
6.4 Schlußfolgerungen 111
Literatur . . . . . . . . . . . 112
7 Koronaranatomische Veränderungen nach Thrombolyse
beim akuten Myokardinfarkt. . 115
R. UEBIS, K. REYNEN, R. DÖRR, W.G. SCHMIDT,
R. VON ESSEN und S. EFFERT (Mit 5 Abbildungen)
7.1 Patienten. 115
7.2 Methodik. 116
7.2.1 Intrakoronare Thrombolyse . 116
7.2.2 Auswertung der Koronarangiogramme 117
7.2.3 Statistische Auswertung. 117
7.3 Ergebnisse 117
7.4 Diskussion 120
Literatur . 123
X Inhaltsverzeichnis
8 EKG und Thrombolyse beim Myokardinfarkt . ..... 125
R. VON ESSEN (Mit 9 Abbildungen)
8.1 Spontane EKG-Veränderungen beim akuten Infarkt 125
8.1.1 Veränderungen der ErregungsfÜckbildung
(ST-T-Segment) . 125
8.1.2 Veränderungen der Erregungsausbreitung
(QRS-Gruppe) 128
8.2 EKG-Veränderungen während und nach Thrombolyse-
maßnahmen. 129
8.2.1 Rückgang der ST -Streckenanhebung unter Thrombolyse . 129
8.2.2 Veränderungen der QRS-Gruppe 130
8.3 Reischämien und Reverschlüsse 133
8.4 Zusammenfassung . 137
8.5 Ausblick für die Zukunft 137
Literatur. 138
9 Linksventrikuläre Funktion beim Patienten mit akutem
Myokardinfarkt nach intrakoronarer oder systemischer
Thrombolysebehandlung. . . . . . . . . . . . . . . 139
D.G. MATHEY, J. SCHOFER und F.H. SHEEHAN
(Mit 6 Abbildungen)
9.1 Nachweis der Myokarderhaltung . . . . . . . . . 140
9.2 Wann soll die linksventrikuläre Funktion bestimmt
werden? . . . . . . . . . . . . . . . 140
9.3 Bedeutung der Bestimmung der regionalen
Wandbewegung . . . . . . . . . . . . 142
9.4 Beziehung zwischen Schweregrad der in der Akutphase
des Infarktes nachweisbaren Ventrikelfunktionsstörung
und Thrombolyseerfolg. . . . . . . . . . . .. 143
9.5 Bedeutung der Koronaranatomie vor Thrombolyse.. 145
9.6 Einfluß des Reperfusionsgrades . . . . . . . . .. 146
9.7 Die Zeit als wichtige Determinante der Myokarderhaltung 147
9.8 Zusammenfassung 148
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Inhaltsverzeichnis XI
10 Die Bedeutung der Koronardilatation und weiterer
Anscblußmaßnahmen bei der thrombolytischen Behandlung
des akuten Myokardinfarktes . . . ......... 153
J. MEYER, R. ERBEL, T. POP, K. VON ÜLSHAUSEN,
C.J. SCHUSTER, N. TREESE, H.J. RUPPRECHT,
K.J. HENRICHS und C. DIEFENBACH (Mit 17 Abbildungen)
10.1 Koronaranatomie nach erfolgreicher Thrombolyse ... 153
10.2 Indikation für Anschlußmaßnahmen . . . . ..... 157
10.3 Indikation für Dilatation nach erfolgreicher Thrombolyse 157
10.4 Dilatation sofort nach Thrombolyse . . . . . 158
10.4.1 Protokoll der Thrombolyse mit/ohne Dilatation 158
10.4.2 Dilatationstechnik . . 159
10.4.3 Anschlußbehandlung . 159
10.4.4 Patienten. . . . . . 160
10.4.5 Klinische Ergebnisse . 161
10.4.6 Todesursachen während der Hospitalphase 161
10.4.7 Ausmaß der Koronarstenosen . . . . . . 163
10.4.8 Änderung der globalen Ventrikelfunktion . 165
10.4.9 Analyse der segmentalen Wandbewegungsstörung 167
10.4.10 Elektrische Vulnerabilität. . . . . . . . . . .. 169
10.5 Zeitversetzte Dilatation nach Thrombolyse . . . 170
10.6 Ergebnisse einer differenzierten Anschlußtherapie 171
10.7 Dilatation im kardiogenen Schock. . 174
10.8 Kritische Diskussion und Perspektiven 177
Literatur ............ . 179
11 Ursachen und Beherrschung möglicher Komplikationen
der thrombolytischen Therapie des akuten Herzinfarkts. . 183
D.P. DE BONO (Mit 5 Abbildungen)
11.1 Blutungskomplikationen . . . . . . . . . . . . . 183
11.1.1 Ursachen und Risiken . . . . . . . . . . . . . . 183
11.1.2 Wie können iatrogen verursachte Blutungen vermieden
werden? .................. . 188
11.1.3 Behandlung von Blutungen bei Postinfarktpatienten 189
11.1.4 Hämorrhagische Perikarditis 193
11.1.5 Hämorrhagischer Infarkt . 193
11.2 Reperfusionsschädigungen 194
11.2.1 Sauerstofffreie Radikale 194
11.2.2 Komplement . . 194
11.2.3 Myokardglykogen 195
11.2.4 Betablockade . . 195
XII Inhaltsverzeichnis
11.3 Reperfusionsarrhythmien 196
11.4 Reverschluß. . . . . . 196
11.4.1 Heparin ...... . 197
11.4.2 Antikoagulanzien vom Kumarintyp 197
11.4.3 Thrombozytenaggregationshemmer . 198
11.5 Immunologische Komplikationen einer Thrombolyse 199
11.5.1 Anaphylaktische Sofortreaktion gegen Fremdproteine
(Coombs-Typ 1). . . . . . . 199
11.5.2 Reaktionen vom Vaskulitistyp . 199
11.5.3 Glomerulonephritis . . . . . 200
11.6 Embolie nach Thrombolyse . . 200
11.7 Plötzlicher Kollaps nach der Thrombolyse 200
11.8 Operative Maßnahmen nach der Thrombolyse . 201
11.9 Schlußfolgerungen . 201
Literatur 201
Sachverzeichnis . . 205
Zu den Herausgebern . 209