Themenheft der AK pneumologische Rehabilitation und Rauchertherapie

36 Pages·2015·0.92 MB·German

3. Jahrgang 2015, Nummer 2, ISSN 2309-9186
Journal für
Pneumologie
Asthma – COPD – Imaging – Funktionsdiagnostik –
Thoraxchirurgie – Interstitielle Lungenerkrankungen (ILD) –
Schlafapnoe – Thoraxtumor – Infektiologie – Rehabilitation
ThemenhefT „Pneumologische Rehabilitation – Ausblicke in die Zukunft“
editorial
R. H. Zwick
Pneumologische Rehabilitation – Wo stehen wir?
A. Lichtenschopf
Pneumologische Rehabilitation im Akutspital am Beispiel der COPD
S. Nessizius, R. H. Zwick
Pneumologische Rehabilitation Phase II und III
Ch. Puelacher
Rehabilitation Phase IV – Traum oder Wirklichkeit
K. Vonbank
Onkologische Rehabilitation
M. Hassler
Pädiatrische Pneumologische Rehabilitation in Österreich
A. Zacharasiewicz
Member of the
www.kup.at/pneumologie
. .
Krause & Pachernegg GmbH VERLAG für MEDIZIN und WIRTSCHAFT A-3003 Gablitz
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therapiert die gesamte Lunge
Fachkurzinformation: FOSTER NEXThaler 100 Mikrogramm/6 Mikrogramm pro Dosis Pulver zur Inhalation; Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge):
Jede gemessene Einzeldosis (10 mg) des Pulvers zur Inhalation enthält: 100 Mikrogramm wasserfreies Beclometasondipropionat und 6 Mikrogramm Formoterolfumarat-Dihydrat. Dies entspricht einer über das
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FOSTER NEXThaler ist angezeigt für die regelmäßige Behandlung von Asthma, bei der die Anwendung eines Kombinationsprodukts (aus inhalativem Kortikosteroid und lang wirkendem Beta-2-Agonisten)
angezeigt ist: • Patienten, die mit inhalativen Kortikosteroiden und inhalativen kurz wirkenden Beta-2-Agonisten zur ‚bedarfsweisen‘ Inhalation nicht ausreichend eingestellt sind, oder • Patienten, die mit
inhalativen Kortikosteroiden und lang wirkenden Beta-2-Agonisten in Kombination bereits ausreichend eingestellt sind. FOSTER NEXThaler wird bei Erwachsenen angewendet. Hinweis: Es gibt keine relevanten
klinischen Daten von FOSTER NEXThaler zur Behandlung akuter Asthmaanfälle. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe Beclometasondipropionat und Formoterolfumarat-Dihydrat oder
einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Hilfsstoffe: Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat; Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: Chiesi
Pharmaceuticals GmbH, A-1010 Wien; Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekten
sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten; Erstellungsdatum/Änderungsdatum: 31.07.2014
1FI Dezember 2014, 2Voshaar et al. Aerosol Med and Pulm Drug Deliv 2014 (27): 1-8, 3Mariotti et al, abstract 851124 ERS Congress 2011, * bei Patienten mit Asthma
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Inhalt
ThemenhefT „Pneumologische Rehabilitation – Ausblicke in die Zukunft“
editorial 5
R. H. Zwick
Pneumologische Rehabilitation – Wo stehen wir? 6
A. Lichtenschopf
Pneumologische Rehabilitation im Akutspital am Beispiel der COPD 12
S. Nessizius, R. H. Zwick
Pneumologische Rehabilitation Phase II und III 18
Ch. Puelacher
Rehabilitation Phase IV – Traum oder Wirklichkeit 23
K. Vonbank
Onkologische Rehabilitation 25
M. Hassler
Pädiatrische Pneumologische Rehabilitation in Österreich 31
A. Zacharasiewicz
RuBRIken
für Sie gelesen 33
klinische Studien / klinische Praxis 34
Pharma-news 36
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ges zur Veröffentlichung erwirbt der Verlag vom betrachten wären und daher von jedermann be-
Autor alle Rechte, insbesondere das Recht der nützt werden dürfen.
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Dr. Ralf Harun Zwick cken mithilfe fotomechanischer oder anderer Für Angaben über Dosierungshinweise und
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Ambulante Pneumologische Rehabilitation haltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen währ übernommen werden. Derartige Angaben
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Verlagsort: A-3003 Gablitz dieser Zeitschrift berechtigt auch ohne beson- nungen in der Regel die männliche Form ver-
dere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, wendet. Es sind jedoch jeweils weibliche und
Mit Unterstützung durch Chiesi Austria. dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- männliche Personen gemeint.
J PNEUMOLOG 2015; 3 (2) 3
–
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Neue Informationsplattform für COPD- und Asthmapatienten: www.mehr-luft.at
10.000 Liter Luft strömen täglich durch unsere Lunge und sorgen Lungensport, Erste Hilfe und Alltagstipps
für einen reibungslosen Stoffwechsel. Was aber passiert, wenn die
Lunge erkrankt und nicht mehr ungehindert funktioniert? In Ös- Auf der Webseite www.mehr-luft.at erhalten Sie Informationen
terreich sind rund 700.000 Personen von Asthma bronchiale bzw. über die Funktionsweise der Lunge und Beschreibungen der Krank-
COPD (Chronisch obstruktive Lungenerkrankung) betroffen. Ihnen heitsbilder. Ein Schwerpunkt dieser Plattform liegt aber auch darin,
bleibt im wahrsten Sinne die Luft weg. Kurzatmigkeit, Atemnot und über die richtige Atemtechnik und Inhalatoranwendung zu infor-
Einschränkungen bei täglichen Handlungsabläufen beschneiden mieren. Ernährungsfragen werden ebenso behandelt wie Unter-
berufliche und private Aktivitäten sowie die sozialen Kontakte des stützungsmöglichkeiten bei Selbsthilfegruppen und Rehabilitation,
Betroffenen. Entspannungsübungen, die richtige Reiseplanung sowie Mobilität
im Alltag. Eines ist uns wichtig: Information kann keinen Arzt er-
Informationslücken füllen setzen.
Um die Lebensqualität der Patienten zu verbessern, hat Chiesi Aust- Was Angehörige tun können
ria die Plattform „www.mehr-luft.at“ ins Leben gerufen. Die Website
klärt über die verschiedenen Krankheitsbilder auf, zeigt Betroffenen Nicht nur Patientenaufklärung und -unterstützung steht im Fokus,
Möglichkeiten auf, wie das Atmen wieder leichter fällt und infor- auch die Angehörigen, die nicht minder belastet sind, werden um-
miert Angehörige, wie sie helfen können. Chiesi Austria möchte fangreich informiert. Sie erfahren, wie sie auch als Pflegende den
Informationslücken in diesem Bereich füllen; denn Aufklärung und Erkrankten optimal unter die Arme greifen können aber gleichzeitig
nicht direktive Beratung in der Lebensführung sind hier hilfreich. auch Einiges darüber, gut auf sich selbst zu achten.
Editorial
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Liebe Leserinnen und Leser! Fot
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Wir haben in Österreich eine einzigartige Situation. Es gibt gut etablierte stationäre pneumolo- nst.c
gische Rehabilitationszentren, die seit Jahren großartige Arbeit leisten – darüber hinaus seit kur- e
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zer Zeit ambulante Rehabilitationszentren in Ballungszentren und sehr engagierte Kolleginnen e
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und Kollegen in der Niederlassung, die am Thema Rehabilitation und Trainigstherapie interes- m
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siert sind. Dies ermöglicht eine individualisierte ganzheitliche Betreuung pneumologischer w
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Patien ten.
Rechtlich ist dies im ASVG über den §302 geregelt. Dieser gilt jedoch nicht für Patienten, die
pensioniert sind, auch ein gesetzlicher Anspruch besteht nicht. Dies liegt am Terminus „Heil-
behandlung“, der für rehabilitative Maßnahmen verwendet wird. Dieser Begriff kommt aus der
Tradition der Kur- und Heilbehandlung. Die Rehabilitation ist jedoch keine „Heilbehandlung“,
sondern laut den nationalen und internationalen Guidelines eine evidenzbasierte Therapie! Der
wichtigste Schritt wäre also, diesen Terminus im ASVG entsprechend zu ändern, dann bestünde
auch ein Rechtsanspruch darauf.
Prim. Lichtenschopf gibt in seinem Artikel einen einleitenden Überblick über die Situation in
Österreich, die Evidenz, die Indikationen und den Kernpunkt der Rehabilitation: die medizinische
Trainingstherapie.
Stefan Nessizius spannt den Bogen von der Frührehabilitation auf der Intensivstation bis zur
Rehabilitation auf der Bettenstation. Der Ausblick in die Zukunft zeigt auf, wie eine nahtlose op-
timale weitere Betreuung pneumologischer Patienten nach der Entlassung funktionieren könnte.
Dr. Puelacher beschreibt die Möglichkeiten der Rehabilitation in der Phase II und III, welcher
Patient ambulant, welcher stationär betreut werden sollte. Im Ausblick in die Zukunft schlägt er
die Gründung eines interdisziplinären Reha-Boards vor, welches die Schnittstellenproblematik
zwischen Akutspital / Rehabilitation / weitere Trainingstherapie beenden könnte.
Fr. OÄ Dr. Karin Vonbank gibt einen Ausblick in die Zukunft der Phase IV, die in Wien im
Entstehen begriffen ist und eine Verstetigung der medizinischen Trainingstherapie ermöglichen
wird.
Schließlich berichtet Prim. Hassler über seine Erfahrungen in der onkologischen Rehabilitation,
über die bestehende Evidenz in diesem neuen Fachgebiet und gibt einen Ausblick in die Zukunft,
indem er die Fragen „Was kann verbessert werden? Wo ist die Grenze zwischen Rehabilitation
und Palliative Care?“ beantwortet.
Zum Abschluss gibt Fr. OÄ Dr. Zacharasiewicz einen Ausblick in die Zukunft der Pädiatrischen
Pneumologischen Rehabilitation.
Vielen Dank an den Verlag Krause & Pachernegg, dass wir in dieser Ausgabe einen ausführlichen
Überblick zum Thema „Pneumologische Rehabilitation – Ausblicke in die Zukunft“ geben
können.
Ich wünsche Ihnen beim Lesen viel Spass!
Ihr
Dr. R. H. Zwick
Gast-Editor
J PNEUMOLOG 2015; 3 (2) 5
Pneumologische Rehabilitation –
Wo stehen wir?
A. Lichtenschopf
Kurzfassung: Die pneumologische Rehabilita- bilitation und die Suche nach niederschwelligen and staying in motion”. Rehabilitation can help to
tion ist ein unverzichtbarer Teil in der Behand- Programmen, um lebenslanges Training für alle stop the progression of the disease (with smoking
lungsstrategie der COPD und vieler anderer chro- COPD-Patienten und chronisch Lungenkranken zu cessation therapy) or to slow it. Rehabili tation is
nischer Lungenerkrankungen geworden. Die wis- ermöglichen. able to minimise the negative impact on physical
senschaftliche Evidenz ist im höchsten Evidenz- performance and the quality of life.
grad vorhanden. Man kann das mit „in Bewegung In the future the combination of in- and out-
kommen und in Bewegung bleiben“ für die Be- Schlüsselwörter: Pneumologische Rehabilita- patient rehabilitation will be important. There is
troffenen als gut verständliches Prinzip der Reha- tion, ambulant, stationär a big need for low-cost and achievable training-
bilitation übersetzen. Die Rehabilitation kann mit- modalities for life long training. J Pneumologie
helfen, die Progression der Erkrankung zu stoppen 2015; 3 (2): 6–11.
oder zu verlangsamen (u.a. durch die Tabakent- Abstract: Pulmonary Rehabilitation – what
wöhnung) und die Auswirkungen auf die körperli- is the future? Pulmonary rehabilitation is man-
che Leistungsfähigkeit und die Lebensqualität zu datory for integrated care in COPD and other Keywords: Pulmonary rehabilitation, inpatient,
minimieren. chronic lung-diseases. There is highest scientif- outpatient
Für die Zukunft stellt sich die Aufgabe der Ver- ic evidence for pulmonary rehabilitation. For the
netzung von ambulanter und stationärer Reha- patient we can translate it as “Getting to move
„ 1. einleitung und Definition Die Rehabilitation wird in der Leitlinie der Österreichischen
Gesellschaft für Pneumologie folgendermaßen definiert: Die
Der Status Quo [1–7] pneumologische Rehabilitation ist eine evidenzbasierte, mul-
Es ist noch nicht so lange her, da galt die pneumologische Re- tidisziplinäre Intervention für Patienten mit chronischen Er-
habilitation und das Training als nicht zumutbare Belastung krankungen, basierend auf einer entsprechenden Abklärung
für den COPD-Patienten. In der Zwischenzeit hat die Reha- und für den Patienten angepassten Therapie, die unter ande-
bilitation eine zentrale Stellung in der Behandlung der COPD rem eine medizinische Trainingstherapie beinhalten sollte, so-
erobert. Sie ist aus dem integrativen Behandlungskonzept der wie eine entsprechende Schulung und Änderung des Verhal-
COPD nicht mehr wegzudenken. Dieses Themenheft will den tens, mit dem Ziel den physischen und psychischen Zustand
Stellenwert der Rehabilitation genauer beschreiben. des Patienten zu verbessern, die Symptome zu reduzieren, die
Lebensqualität zu verbessern, die Hilfs- und Pflegebedürftig-
Die COPD ist eine Erkrankung, die zuerst durch die patholo- keit zu verhindern und die Arbeitsfähigkeit zu erhalten.
gischen Veränderungen an der Lunge definiert ist, wie die Ein-
schränkung der Lungenfunktion und die entzündlichen Verän- „ 2. evidenz – Was ist wissenschaftlich
derungen an den Bronchien. In den letzten zwei Jahrzehnten
gesichert?
wurde sie als systemische Erkrankung erforscht und in ih-
rer Tragweite auf den gesamten Organismus erkannt. Das be- Die Wirksamkeit der pulmologischen Rehabilitation ist wis-
trifft die Dekonditionierung der Muskulatur, die häufigen Ko- senschaftlich auf höchstem Evidenzgrad gesichert: Durch die
morbiditäten, insbesondere in kardialer, ossärer und nutritiver pneumologische Rehabilitation erreicht der COPD-Pa tient
Hinsicht. Der COPD-Patient erfährt über die rein körperlichen eine Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit
Belange hinaus nahezu regelhaft auch psychische und sozia- (Evidenzgrad A), er kann seine Atemnot verringern (Evi-
le Einschränkungen. denzgrad A). Er verbessert die krankheitsbezogene Lebens-
qualität (Evidenzgrad A). Die mit seiner Krankheit assoziier-
Verschiedene Verlaufsformen prägen die Erkrankung. Unter te Angst und Depression wird verbessert (Evidenzgrad A).
anderem definiert der Exazerbationstyp einen prognostisch Er kann mit einer gelungenen Rehabilitation die Anzahl der
schlechten Verlauf der Erkrankung. Krankenhausaufenthalte und der im stationären Bereich
verbrachten Tage verringern (Evidenzgrad A), was eine Re-
Die Tabakabhängigkeit und der Zigarettenkonsum stellen duktion der krankheitsbezogenen finanziellen Aufwendungen
für den Großteil der COPD-Patienten die Hauptursache der zur Folge hat.
Erkrankung dar und bestimmen wesentlich den prognosti-
schen Aspekt. Während die Erhöhung von Kraft und Ausdauer der unteren
Extremität den Evidenzgrad A nachweist, erreicht die Ver-
besserung von Kraft und Ausdauer der oberen Extremität den
Evidenzgrad B. Die Lebensverlängerung durch die Rehabili-
Aus dem SKA-RZ der Pensionsversicherung, Weyer
tation ist ebenfalls auf hohem Niveau abgesichert und erreicht
Korrespondenzadresse: Dr. Alfred Lichtenschopf, Ärztlicher Leiter, SKA-RZ Weyer,
den Evidenzgrad B. Die Wirksamkeit des Atemmuskeltrai-
Bereich Medizin, A-3335 Weyer, Mühlein 2,
E-Mail: [email protected] nings wird auf den Evidenzgrad C eingestuft.
6 J PNEUMOLOG 2015; 3 (2)
Pneumologische Rehabilitation – Wo stehen wir?
Nimmt man noch die auf Evidenzgrad A nachgewiesene Ta- Ursache [8–13]
bakentwöhnung dazu, kann man die Bedeutung der Reha- Die Dysfunktion der Skelettmuskulatur ist heutzutage weit-
bilitation in der medizinischen Behandlung der COPD er- gehend akzeptiert und wurde in exzellenten Reviews referiert.
messen. Atrophie oder Schwäche der Skelettmuskulatur ist ein eindeu-
tiger, negativer prognostischer Faktor. Dysfunktion der Ske-
Die Rehabilitation ist integraler Bestandteil aller internationa- lettmuskulatur ist typischerweise charakterisiert durch einge-
len Leitlinien und Guidelines bei der Behandlung der COPD. schränkte Muskelkraft, verminderte Ausdauer, eingeschränk-
Selbstverständlich ist sie auch in den Empfehlungen der ÖGP te oxidative Kapazität der Muskulatur (wie sie durch die re-
zentraler Teil der Behandlung und in der Leitlinie der COPD duzierte Aktivität der Enzyme der Zitratsynthetase und der
bei „Arznei und Vernunft“. Hydroxylcoenzym-A-Dehydrogenase gezeigt wird und einen
Shift zur glykolytischen Faserverteilung [kleine Typ-I-Faser-
Sie wird in der aktuellen GOLD-Guideline ab der GOLD Stu- fraktion]). Diese Veränderungen bewirken eine verminderte
fe II bzw. ab Risikoklasse B empfohlen. In Österreich wird Muskelausdauer, eine erhöhte Ermüdbarkeit, eine erniedrigte
deswegen sowohl den berufstätigen COPD-Patienten als auch anaerobe Schwelle und eine erhöhte ventilatorische Anstren-
den Pensionisten eine stationäre Rehabilitation erstattet. Die gung während körperlicher Tätigkeit.
ambulante Rehabilitation wird derzeit überwiegend den Be-
rufstätigen bewilligt. Wenn auch verschiedene komplementäre Mechanismen die
Grundlage für die beobachtete Dysfunktion der Skelettmusku-
„ 3. Die komponenten der pneumo- latur sein könnten, bleiben die genauen Faktoren dafür beim
individuellen Patienten unbekannt. Angenommen werden phy-
logischen Rehabilitation
siologische Verbesserungen der Skelettmuskulatur, eine Ver-
Jeder COPD-Patient ist in seiner individuellen Situation ein- besserung der Motivation, der Übungstechnik und eine Desen-
zigartig. Das bio-psycho-soziale Modell gibt den theoreti- sibilisierung der Atemnot.
schen Rahmen, in dem wir den erkrankten Menschen eine in-
dividualisierte, maßgeschneiderte Therapie anbieten können. Bei COPD ist die Ventilation während des Trainings oftmals
Die pulmologische Rehabilitation versteht sich als evidenz- erschwert infolge der erhöhten Totraumventilation, des beein-
basierte, multidisziplinäre, umfassende Behandlungsmethode. trächtigten Gasaustausches und der erhöhten ventilatorischen
Sie setzt sich modulartig aus verschiedenen Komponenten zu- Erfordernisse aufgrund Dekonditionierung und Dysfunktion
sammen. der peripheren Muskulatur. Weiters ist die maximale Ventila-
tion häufig während des Trainings limitiert durch die mechani-
Basis und unverzichtbare Grundlage der Rehabilitation ist sche Behinderung, die durch die Pathophysiologie verursacht
das Ausdauertraining. Idealerweise wird es durch ein entspre- wird. Eine prominente Veränderung stellt die Beeinträchti-
chendes strukturiertes Krafttraining ergänzt. Die Bewältigung gung der Ausatmung bei emphysematösen Patienten dar, die
einer chronischen Erkrankung mit ihren vielen Beschränkun- sich während der körperlichen Belastung verschlechtert. Das
gen einerseits und Herausforderungen wird durch eine ent- führt zur dynamischen Hyperinflation, erhöhter Belastung der
sprechende Schulung unterstützt. Das Rauchen als wesentli- Atemmuskulatur und zur Verstärkung der Atemnot. Daher er-
che Ursache und wichtigster prognostischer Faktor für viele fordert das Training in der pulmologischen Reha einen an-
COPD-Patienten verlangt ein Tabakentwöhnungsangebot in deren Zugang als bei der kardiologischen Reha, erwähnt
jedem Stadium der Erkrankung. Die Rehabilitation im statio- seien die speziellen atemphysiotherapeutischen Techniken,
nären Bereich ist ein besonders günstiger Zeitpunkt, einen die Lippenbremse, die eventuelle Sauerstofftherapie und die
Rauchstopp zu bewältigen. NIVV.
Die Atemphysiotherapie hilft, die speziellen Einschränkungen Ausdauertraining [14–16]
durch die dynamische Lungenüberblähung, die Atemnot und Ausdauertraining der oberen und der unteren Extremitäten ist
die Sekretbelastung zu bewältigen. die Grundkomponente der Trainingstherapie bei COPD. Die
Dosierung erfolgt nach der medizinischen Trainingslehre (Ha-
Scham und Angst sind häufige Begleiter der fortgeschrittenen ber). Das Training soll exakt dosiert werden, vergleichbar mit
COPD, ebenso wie Angst und Paniksyndrome. Psychologi- der Medikamentendosierung. Bestimmt werden müssen die
sche Hilfe ist ein weiterer Baustein im modularen Therapie- Dauer und Intensität der Trainingssequenzen, dazu die Häu-
angebot der Rehabilitation. figkeit pro Woche festgesetzt werden.
Schließlich versucht die Ernährungsberatung, die metaboli- Zur Einstellung wird ein Belastungstest benötigt, im Allge-
sche Problematik der fortgeschrittenen COPD, insbesondere meinen eine Ergospirometrie oder eine Ergometrie mit Blut-
die Malnutrition, zu behandeln. gasbestimmung.
a) medizinische Trainingstherapie Das Minimum einer Trainingssequenz sollte 10 Minuten im
Die medizinische Trainingstherapie ist der zentrale Teil des Stück und die Frequenz mindestens zweimal pro Woche betra-
multimodularen Ansatzes und sollte in jedem Setting ange- gen. Für die tägliche Einstellung des Trainings wird die Herz-
boten werden. Die Grundlage sollte ein individuell geschnei- frequenz herangezogen (errechnet mit der Karvonen-Formel),
dertes Ausdauertraining sein, idealerweise ergänzt durch ein meist aber mittels Borgskala (Bestimmung der subjektiven
Kraftmuskeltraining. Atemnot).
J PNEUMOLOG 2015; 3 (2) 7
Pneumologische Rehabilitation – Wo stehen wir?
Die Intensität wird zwischen 60 % (niedrig intensives) [17] stationäre Reha ist für den meist stark abhängigen COPD-Pa-
und 80 % (hoch intensives) [18] Training gewählt. Bei der tienten, der schon mehrere erfolglose Versuche hinter sich hat,
schweren COPD können sich daraus durchaus Belastungen ein guter Platz, um den Kampf gegen die Abhängigkeit zu ge-
von lediglich 10 bis 25 Watt auf dem Radergometer ergeben. winnen. Die Raucherentwöhnung im Rahmen der Rehabilita-
tion und bei der COPD unterscheidet sich nicht grundsätzlich
Geeignete Sportarten sind Radfahren, Nordic Walking, Lau- von der in anderen Settings. Sie sind in vielen Guidelines be-
fen (meist Laufband), aber auch Schwimmen. schrieben.
Ausdauertraining sollte für jeden COPD-Schweregrad ange- Grundlage ist die therapeutische Intervention. Schon eine
boten werden, auch für sauerstoffpflichtige und selbst hyper- Kurzintervention hilft dem Raucher, einen Rauchstopp zu ver-
kapnische Patienten, die mit entsprechenden Hilfsmittel ver- suchen. Die Gesprächsstruktur der „5 A“ wird für abstinenz-
sorgt werden müssen, mit einer entsprechende Sauerstoffzu- motivierte Raucher empfohlen, wobei diese in jedem Fall die
fuhr, fallweise auch mit nicht-invasiver Beatmung. ersten „3 A“ durchführen sollten.
1) Erfragen und Dokumentation des Rauchverhaltens
Sollten keine entsprechenden Trainingsbelastungen für 10 Mi- 2) Geben Sie den direkten und klarer Ratschlag an jeden Rau-
nuten im Stück möglich sein, dann ist als Alternative das In- cher, das Rauchen zu beenden.
tervalltraining eine Option. 3) Erheben Sie die Bereitschaft zum Rauchstopp.
4) und 5) Unterstützen Sie die aufhörwilligen Raucher durch
Für Patienten mit sehr starker Belastungsdyspnoe oder extre- ein eigenes Angebot zur Raucherentwöhnung oder empfeh-
mer Muskelatrophie ist die neuromuskuläre Elektrostimula- len Sie an eine Beratungs-/Entwöhnungsstelle weiter. Ge-
tion als ergänzende Applikation zur zusätzlichen Leistungs- ben Sie einen nächsten Termin zur weiteren Unterstützung
steigerung. in der Raucherentwöhnung.
Als neuere Methode schickt sich das Vibrationstraining an, Die Stärke der Rehabilitation ist das Angebot einer mehrsitzi-
seine Wirksamkeit auch wissenschaftlich zu etablieren. Das gen Raucherentwöhnung meist in Gruppen. Die Elemente die-
Training findet auf speziellen Vibrationsplatten statt. In Ab- ser Programme sind Mutmachen, Motivation, Selbstkontrolle,
hängigkeit von der Schwingungsfrequenz und der ausgeführ- Einübung in Alternativverhalten und Entspannungstherapie.
ten Übung werden Effekte von der Muskellockerung bis zum
Muskelaufbau erzielt. Besonders hilfreich sind die Möglichkeiten der Gewichtskon-
trolle im Setting der stationären Rehabilitation. Ergänzt wird
Krafttraining [19] die therapeutische Intervention durch die medikamentöse
Das Ausdauertraining wird idealerweise ergänzt durch das Therapie. Als First-line-Therapie gelten die Nikotinersatzthe-
Krafttraining. Auch das Krafttraining wird nach den Regeln der rapie, Vareniclin und Bupropionhydrochlorid.
medizinischen Trainingslehre eingestellt. Die Häufigkeit beträgt
meist 2 mal pro Woche. Die Intensität sollte bei 50 bis 85 % c) Respiratorische Physiotherapie und
des sogenannten 1-Wiederholungsmaximums liegen und etwa ergotherapie [27, 28]
10 bis 15 Wiederholungen betragen. In der Praxis ist für den Die wesentlichen Therapieziele sind das Training der Atem-
COPD-Patienten das Erreichen einer subjektiven muskulären muskulatur, die Verbesserung der Sekretelimination, die Re-
Ausbelastung am Ende eines jeden Satzes der gangbarere Weg. duzierung der dynamischen Lungenüberblähung, die Steige-
rung der Thoraxbeweglichkeit und das Erlernen von energie-
Beim Krafttraining werden wegen der im Vergleich zum Aus- sparenden Maßnahmen.
dauertraining geringeren Zahl an eingesetzten Muskeln auch
geringere metabolische und ventilatorische Belastungen erfor- Die Indikation für das inspiratorische Atemmuskeltraining
dert. Deswegen ist die Compliance beim Krafttraining gerade wird bei eingeschränkter Atemmuskelkraft empfohlen (Pimax
bei COPD-Patienten mit schwerer Beeinträchtigung meist hö- < 60 cm HO). Ein exspiratorisches Atemmuskeltraining kann
2
her als beim Ausdauertraining. die positiven Effekte des Trainings nicht verstärken. Das Trai-
ning selbst wird wie das Training der peripheren Muskulatur
b) Raucherentwöhnung – Tabakentwöhnung individuell nach Intensität, Frequenz und Dauer geregelt. Da-
[20–26] her bedarf es einer entsprechenden Anfangsprüfung und einer
Für an die 80 % der COPD-Patienten ist Rauchen die Haupt- kontinuierlichen Messung mit entsprechenden Devices.
ursache. Daher ist die Tabakentwöhnung in der Therapie der
COPD von herausragender Bedeutung, und zwar in jedem Sta- Zur Verbesserung der Sekretförderung und -elimination ha-
dium der Erkrankung. Rauchen ist für den Großteil der Rau- ben sich verschiedene Atemtechniken wie autogene Drainage
cher eine chronische Erkrankung, die zu häufigen Rückfällen oder Huffing bewährt, ergänzt und unterstützt durch apparati-
neigt, ein einmaliges Therapieangebot reicht nur in Ausnah- ve Hilfsmittel wie den „flutter“, das PEP-System oder VRP-
mefällen – wie bei anderen chronischen Erkrankungen sind Desitin. Sie bewirken ein Offenhalten der Bronchien und lö-
wiederholte Therapieangebote im Sinne einer Entwöhnung sen den Schleim von den Bronchialwänden durch Oszillation
notwendig, bis hin zu fallweise lebenslanger Therapie. und Vibration.
Die Rehabilitation bietet dem rauchenden COPD-Patienten Die Reduzierung der dynamischen Lungenüberblähung wird
günstige Bedingungen für den Rauchstopp. Insbesondere die durch exspiratorische Stenosetechniken erreicht. Dadurch
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Pneumologische Rehabilitation – Wo stehen wir?
wird der intrabronchiale Druck erhöht und die Ausatmung thoden zur Verfügung, um mitzuhelfen, mit den Einschrän-
verlängert. Die klassische Methode dafür ist die Lippenbrem- kungen der COPD klarzukommen.
se, die auch am häufigsten angewendet wird. Atemerleich-
ternde Stellungen wie die Abstützung der Arme im Kutscher- Angst ist ein ständiger Begleiter der Atemnot. Bei vielen
sitz unterstützen die Ausatmung durch die Entlastung des COPD-Patienten steigert sie sich zu Panikzuständen. Verfah-
Thorax. ren wie das Biofeedback helfen mit, die Eigenkontrolle der
Atmung zu unterstützen, die Selbstkontrolle zu stärken und
Die Ergotherapie ergänzt diese Maßnahmen mit dem Erlernen Panikattacken zu vermeiden.
von energiesparenden Maßnahmen. Dabei wird versucht, All-
tagstätigkeiten ökonomisch mit möglichst geringem Kraftauf- Scham und Schuldgefühle [Kenn] treten in Zusammenhang
wand und wenig Sauerstoffbedarf durchzuführen. mit der Einschränkung der Erkrankung (Sauerstofftherapie)
und der Ursachensuche für die Erkrankung auf. Im Anspre-
Ein supervidiertes Gehtraining passt das Gehtempo an die ein- chen und Sichtbarmachen kann der erste Schritt zur Bewälti-
geschränkten Möglichkeiten bei fortgeschrittener COPD an. gung getan werden.
Unterstützt wird das durch den Einsatz von Rollatoren.
Vor allem in der Krankheitsverarbeitung, der Verbesserung
d) Patientenschulung [29, 30] der Krankheitseinsicht und der aktiven Mitarbeit hat sich die
Schulung ist eine weitere zentrale Komponente der Rehabili- psychologische Betreuung einen wichtigen Stellenwert in der
tation. Im Mittelpunkt steht das Lernen, mit einer komplexen Behandlung und Rehabilitation der COPD erarbeitet. Tiefer-
Erkrankung zu leben, das Entwickeln von Coping-Strategien gehende Verfahren versuchen die Befindlichkeit, das Selbst-
und auch die Wissensvermittlung über eine komplexe Erkran- wertgefühl und die realitätsgerechte Einschätzung zu verbes-
kung. Vermittelt werden soll ein Grundverständnis für die Er- sern.
krankung der COPD, um von daher die wichtigsten Behand-
lungsstrategien verständlich zu machen. Ein wesentliches Ziel Schließlich soll noch in diesem Zusammenhang die Möglich-
der Schulung ist das rechtzeitige Erkennen von Verschlechte- keit erwähnt werden, in einem entsprechend vertrauensvollen
rungen und Exazerbationen sowie die Behandlung der Atem- Setting die Begrenztheit des Lebens durch die Erkrankung,
not auch im Notfall und das zeitgerechte Hinzuziehen eines die Gestaltung der medizinischen Behandlung in Krisensitua-
Arztes. Weitere wichtige Schulungsinhalte sind die medika- tionen (Intubation) und die Erarbeitung einer Patientenverfü-
mentöse Therapie, wann ein Kortisonstoss, wann eine antibio- gung mitzubestimmen.
tische Therapie und wann beides indiziert sind.
f) ernährungsberatung
Ein wegweisendes Schulungskonzept wurde in Deutschland Beim COPD-Patienten sind das Untergewicht bzw. die pul-
entwickelt. Im Rahmen eines modulartig aufgebauten Schu- monale Kachexie und die Adipositas (in ihrer Spezialform des
lungskonzeptes wird eine Grundschulung für alle COPD-Pa- „Blue Bloaters“) die zwei großen Herausforderungen für die
tienten angeboten, einschließlich einer Dosieraerosol- und Ernährungsberatung. Beide Entitäten können ernährungsthe-
Trockeninhalationsschulung. Für die jeweils Betroffenen er- rapeutisch behandelt werden, sollen aber immer im Zusam-
gänzen ein Sauerstoffmodul und eine Hygieneschulung das menhang mit körperlichem Training therapeutisch eingesetzt
Angebot. werden. Hauptziel ist immer eine Verbesserung der körperli-
chen Leistungsfähigkeit durch die Verbesserung der muskulä-
Das kanadische Modell bindet in einem noch größeren Aus- ren Performance.
maß das Pflegepersonal mit ins Schulungskonzept ein. Dar-
über hinaus kann es das Verdienst in Anspruch nehmen, ei- Bei der Behandlung der Kachexie sind eine hochkalorische
nen klaren wissenschaftlichen Nachweis der Wirksamkeit der Ernährung und die Anreicherung der Speisen bzw. der Einsatz
Schulung bei COPD geliefert zu haben. von nährstoffdefinierter Trinknahrung empfehlenswert.
Das österreichische Modell lehnt sich an das Modulsystem Ein drittes Aufgabengebiet ist die Mithilfe bei der Raucher-
der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie an, empfiehlt entwöhnung. Häufig geht mit dem Rauchstopp eine Gewichts-
eine Grundschulung in 3 Sitzungen, ergänzt durch die Dosier- zunahme einher. Zur Hintanhaltung dieser Gewichtszunahme
aersolschulung und ein Sauerstoffmodul. Auf die Notwendig- kann die Ernährungsberatung die entsprechende Information
keit einer Raucherentwöhnung soll die Schulung nur hinwei- und das weitere Prozedere zur Verfügung stellen.
sen – die Tabakentwöhnung ist aufgrund ihrer essentiellen Be-
deutung für die Prognose der COPD eine eigenständiger Teil „ 4. Rehabilitationssetting und Phasen
der Rehabilitation und der Behandlung der COPD.
der Rehabilitation [7]
e) Psychologische Betreuung [31–33] Das übergeordnete Ziel der Rehabilitation ist: „in Bewegung
Die psychologische Betreuung nimmt einen festen Platz in der kommen und in Bewegung bleiben“. Das jeweilige Setting, ob
Behandlung der COPD und der pulmologischen Rehabilita- ambulant oder stationär, muss sich diesem Ziel einordnen.
tion ein. Die Depression ist wie bei vielen anderen chroni-
schen Erkrankungen eine häufige reaktive Begleiterscheinung In den angloamerikanischen Ländern wird traditionell über-
der COPD. Verschiedene psychotherapeutische Techniken wiegende ambulante Rehabilitation angeboten, „outpatient“
wie z. B. die Gesprächstherapie stellen die Behandlungsme- bzw. „home-based“. In Österreich, Deutschland und Italien
J PNEUMOLOG 2015; 3 (2) 9
Pneumologische Rehabilitation – Wo stehen wir?
wird die Rehabilitation noch weitgehend stationär durchge- COPD-Patienten mit höherer Selbständigkeit im Training und
führt (auch als Erbe der Tuberkuloseheilstätten). Die am- geringerem Bedarf an Anpassung und Supervision.
bulante Rehabilitation ist im Aufbau begriffen. Die Aufga-
be wird die Verzahnung und Vernetzung beider Formen der „ Interessenkonflikt
Rehabilitation zur maximalen Unterstützung der betroffenen
COPD-Patienten sein. So wird der Beginn der Rehabilita tion Keiner
für die meisten schwergradigen COPD-Patienten eher im sta-
tionären Bereich erfolgen – die ambulante Reha ist derzeit
noch den COPD-Patienten vorbehalten, die die Bewältigung
der Strecke zum Zentrum und wieder nach Hause gut bewäl- Literatur: patients with severe COPD: oxygen or noniva-
sive ventilation? Respir Care 2010; 55: 885–
tigen können. 1. Nici L, Donner C, Wouters E et al. ATS/ERS 94.
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Calkins DR. Rehabilitation for patients with Kenn K et al. Effects of whole body vibration
stationären Rehabilitation empfohlen. Grundsätzlich sind der chronic obstructive disease: meta-analysis of in patients with COPD – a randomized con-
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benheiten in Betracht zu ziehen. Voraussetzung für die am-
4. Puhan MA, Gimeno-Santos E, Scharplatz intensity peripheral muscle conditioning im-
bulante Durchführung der Phase-II-Rehabilitation ist das Vor- M, Troosters T, Walters EH, Steurer J. Pul- proves exercise tolerance and breathlessness
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Wohnort- bzw. Arbeitsplatz-nah sowie berufsbegleitend statt- com). Updated: 2010. band des 17. Rehabilitations-wissenschaftli-
finden kann. chen Kolloquiums der Deutschen Renten-
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linie der Deutschen Atemwegsliga und der
Phase IV: Lebenslange Fortsetzung der in der Phase II und Deutschen Gesellschaft für Pneumologie zur 21. Paone G, Serpilli M, Girardi E et al. The
Diagnostik und Therapie von Patienten mit combination of a smoking cessation program-
III erlernten Maßnahmen in Eigenverantwortung unter Bera- chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungen- me with rehabilitation increases stop-smok-
tung des betreuenden Arztes, durch den auch die regelmäßi- emphysem (COPD). Pneumologie 2007; 61: ing rates. J Rehabil Med 2008; 40: 672–7.
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ren vielen Komponenten über die gesamte Spanne der COPD- R314–R324. 26. Lichtenschopf A, Kullich W, Müller R et al.
Erfolge einer stationären Raucherentwöhnung
Erkrankung also in jedem Schweregrad und in jedem Le- 10. Somfay A, Porszasz J, Lee SM, Casaburi am Ende des Aufenthalts und nach einem
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bensalter wichtige und unverzichtbare Hilfen zur Verfügung. hyperinflation and exercise endurance in non- Österreich. Atemwegs- und Lungenkh 2011;
Rauchstopp ist für alle Raucher in jedem Stadium eine gro- hypoxaemic COPD patients. Eur Respir J 37: 301–7.
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Exazerbation – die ambulante Rehabilitation hilft durch Su- invasive ventilation during walking in patients i1–i52.
pervision auch im Alltag, in Bewegung zu bleiben. Zu wün- wtriiathl. sEeuvr eRrees CpOirP JD 2: 0a0 r7a;n 2d9o:m 9i3z0e–d 6c.ross-over 29. Schultz K, Schwiersch M, Petro W, Mühlig
schen sind als weitere Bausteine niederschwellige und damit S, Petermann F. Individualisiertes, modular
13. Borghi-Silva A, Mendes RG, Toledo AC strukturiertes Patientenverhaltenstraining bei
leistbare Programme, wie der Lungensport in Deutschland für Costa D et al. Adcuncts to physical training of obstruktiven Atemwegserkrankungen in der
10 J PNEUMOLOG 2015; 3 (2)