Tesis Jose Antonio Piqueras 09_07_2005

537 Pages·2008·2.79 MB·Spanish

Universidad de Murcia
Facultad de Psicología
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos

“Análisis de la eficacia de la Intervención en Adolescentes con Fobia
Social en función de una nueva propuesta de subdivisión y
operacionalización del subtipo generalizado”

Tesis Doctoral presentada para optar al grado de Doctor por:
José Antonio Piqueras Rodríguez

Director:
Dr. D. José Olivares Rodríguez

Murcia, Abril de 2005
A la memoria del Profesor Samuel M. Turner
AGRADECIMIENTOS

A mi director de tesis doctoral, José Olivares Rodríguez, por su continua
retroalimentación, sus muestras de confianza, las palabras de aliento y su alto nivel de
profesionalidad y de humanidad.
Por su relevancia para este nuevo equipo de investigación y para mi persona, le
agradezco a Luis Joaquín García-López tanto el haber sido "co-alma mater" de esta línea de
trabajo, como su capacidad para transmitir su gran entusiasmo investigador.
A Samuel M. Turner y Deborah C. Beidel, por ser durante todo este tiempo claras
referencias para nuestra investigación, por la oportunidad dada para poder trabajar con ellos
y por su calidad humana indiscutible. Especialmente a Samuel, que descanse en paz.
A los profesores Francisco Xavier Méndez, María Dolores Hidalgo y Ana Isabel Rosa,
por sus orientaciones, su gran apoyo y por ser también mis maestros académicos.
A Jani Ruiz, por ser el principal resorte en la Universidad durante los años compartidos
en esta facultad, así como por tener el privilegio de acceder a un modelo tan excepcional de
ser humano.
Para Víctor Ramos y Raúl Rivero las gracias por ser los mejores modelos como
terapeutas, filósofos de la vida y amigos: “¡Chapeau!, de mayor quiero ser como
vosotros”.
A Raquel Sánchez, la “gran desconocida” hasta que dejó de serlo. A mi gran amiga y
colega, por lo compartido en estas lindes y lo que queda, gracias.
A mis amigos y colegas, Mireia Orgilés y José Pedro Espada, por vuestra ayuda en todos
los sentidos y por vuestra amistad, tanto en el “lejano oeste” como en casa. Si algo aprendí
al final de todas las experiencias compartidas es gracias a vosotros.
A mis maestros y amigos de New Jersey, Luis Montesinos y Juan Preciado, primero, por
permitir y hacer deseable la estancia y, segundo, por su alto nivel de humanidad.
A mis también amigos y colegas Virginio García, Maravillas Boix y Antonio Palomares,
José Luis Hernández y Antonio Vallés, así como al resto de miembros del equipo, por lo
compartido: intereses, preocupaciones e incertidumbres.
A Blas José Belchí, por tantas y tantas cosas: sublime administrativo y mejor persona.
A mis compañeros de fatigas universitarias y amigos del alma: Agustín, Jero, Juan
Carlos, Jesús y Damián.
A mis amigas las fóbicas sociales: Ana, Begoña, Beatriz y Sonia.
A Javier Abellán y Juan Fernández, por ser mis maestros de la mente.
A Paco Pérez-Crespo, por ser una excelente persona y mejor profesional de la Salud
Mental.
A todas mis compañeras de ASPAJUNIDE, por enseñarme mucho y compartir horas.
A Juan Valero, gracias por confiar en mí.
A Plácido Cañadas, Antonio Guardiola y José Ortiz. Al primero por compartir una
misma filosofía de vida y enriquecerme como persona, al segundo por su ayuda
desinteresada con la tesis y sus orientaciones y al último, por interesarse por el proyecto y
facilitarlo absolutamente todo.
A mis padres (José y Ana Mª), por soportar a su hijo y compartir sus ilusiones. Además
de brindarme soporte material y personal ante el empeño dedicado a las tareas de
investigación y por ser ejemplo de eterna paciencia ante la irritabilidad, impaciencia y
ensimismamiento cotidiano de su hijo. También al resto de mi familia (tíos y primos) por su
cariño y apoyo.
A mi “segunda” familia (Roque y Ana Mª) por todo, en la más amplia acepción de la
palabra: soporte logístico y emocional.
A mis hermanos/as y cuñados/as, por brindarme apoyo incondicional, compartir mis
ilusiones y ayudarme “intendente y logísticamente”.
Gracias a Carlos, a Miriam y al proyecto de bebé. Por vosotros merece la pena
complicarse la vida.
A mi futura esposa, Rosa, por 11 años de experiencias fuente de aprendizajes, por ser mi
principal y verdadera motivación y emoción, por el gran apoyo, la fe puesta en mi y
también por su asistencia en la investigación. Tú eres mi gran tesis doctoral por escribir: Te
quiero.
A todos los profesionales y centros educativos implicados en el desarrollo de esta
investigación, así como a los alumnos colaboradores de 4º y 5º de Psicología, en especial a
los entusiastas de la práctica terapéutica, por su aportación al equipo y a los adolescentes.
Un último reconocimiento está dirigido a los adolescentes con fobia social. Ellos son
realmente el motor de nuestro trabajo. Nada merece más la pena que “ayudar a personas a
aprender a sentirse mejor”.
ÍNDICE
PARTE TEÓRICA

I. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................3

II. DELIMITACIÓN ACTUAL DEL CONSTRUCTO FOBIA SOCIAL .............17

II.1. DESARROLLO HISTÓRICO .............................................................................. 17

II.2. SUBTIPOS ............................................................................................................ 27

II.3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ........................................................................ 43
II.3.1. Con trastornos del Eje I .......................................................................... 43
II.3.1.1. Agorafobia con o sin trastorno de pánico ............................... 43
II.3.1.2. Trastorno de ansiedad generalizada ....................................... 45
II.3.1.3. Episodio depresivo mayor ....................................................... 46
II.3.2. Con trastornos del Eje II ......................................................................... 47
II.3.2.1. Trastorno de personalidad por evitación ................................ 47
II.3.2.2. Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad ................ 54
II.3.2.3. Trastorno esquizoide de la personalidad ................................ 55
II.3.2.4. Trastorno dismórfico corporal ................................................ 55
II.3.3. Diagnóstico diferencial en niños ............................................................ 56
II.3.3.1. Mutismo selectivo .................................................................... 56
II.3.3.2. Trastorno de ansiedad por separación .................................... 57
II.3.3.2. Trastorno generalizado del desarrollo .................................... 57
II.3.3.3. Paruresis .................................................................................. 57

II.4. ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS ...................................................................... 59
II.4.1. Prevalencia de la Fobia Social ................................................................ 59
II.4.2. Variables demográficas .......................................................................... 70
II.4.2.1. Edad de inicio .......................................................................... 70
II.4.2.2. Género ..................................................................................... 73
II.4.2.3. Estado civil, nivel socioeconómico y educativo ...................... 75
II.4.2.4. Otras variables sociodemográficas ......................................... 76
II.4.3. Comorbilidad .......................................................................................... 77
II.4.3.1. Con otros trastornos de ansiedad ............................................ 78
II.4.3.2. Con trastornos del estado del ánimo ....................................... 81
II.4.3.3. Con abuso y/o dependencia de sustancias tóxicas .................. 85
II.4.3.4. Con trastornos de la conducta alimentaria ............................. 90
II.4.4. Impacto de la Fobia Social ..................................................................... 93

III. MODELOS Y TEORÍAS EXPLICATIVAS ................................................... 101

III.1. MODELOS PSICOLÓGICOS .......................................................................... 101
III.1.1. Modelos de condicionamiento clásico, aprendizaje observacional
y transmisión de información ................................................................ 101
III.1.2. Modelos cognitivos ............................................................................. 104
I
III.1.2.1. Introducción .......................................................................... 104
III.1.2.2. Sesgos cognitivos: La interpretación negativa de los
acontecimientos y señales sociales ...................................................... 114
III. 1.2.3. Sesgos cognitivos: La memoria ........................................... 116
III. 1.2.4. El modelo de Beck, Emery y Greenberg .............................. 120
III. 1.2.5. Modelo de Clark y Wells: Autofocalización y conductas de
seguridad ............................................................................................. 120
III. 1.2.6. Modelo de Rapee y Heimberg ............................................. 132
III.1.3. Modelo cognitivo-conductual de Olivares y Caballo (2003): Un modelo
tentativo sobre el inicio, desarrollo y mantenimiento de la FS .......................... 137

III.2. TEORÍAS NEUROBIOLÓGICAS .................................................................... 150
III.2.1. Estudios de sistemas de neurotransmisión .......................................... 150
III.2.1.1. Sistema noradrenérgico ........................................................ 150
III.2.1.2. Sistema dopaminérgico ......................................................... 151
III.2.1.3. Sistema serotonérgico ........................................................... 152
III.2.2. Estudios del sistema neuroendocrino .................................................. 153
III.2.3. Estudios de neuroimagen ..................................................................... 154
III.2.4. Estudios del sistema inmunológico ..................................................... 156

III.3. FACTORES HEREDITARIOS .......................................................................... 158
III.3.1. Estudios de gemelos ............................................................................ 159
III.3.2. Antecedentes familiares ....................................................................... 160

IV. FACTORES DE VULNERABILIDAD ............................................................ 167

IV.1. ACTITUD Y PATRONES DE CONDUCTA DE LOS PADRES .................... 167

IV.2. INFLUENCIA DE LOS PARES DE IGUALES ............................................... 174

IV.3. VARIABLES DE PERSONALIDAD ............................................................... 178

IV.4. INHIBICIÓN CONDUCTUAL ......................................................................... 180

IV. 5. TIMIDEZ Y FOBIA SOCIAL .......................................................................... 183

IV.6. HABILIDADES SOCIALES ............................................................................. 188

V. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN PARA LA FOBIA SOCIAL............. 195

V.1. MEDIDAS INDIRECTAS: LOS AUTOINFORMES......................................... 195
V.1.1. Modalidades de entrevista: Evolución histórica.................................... 195
V.1.1.1. Entrevistas estructuradas....................................................... 196
V.1.1.2. Entrevistas semiestructuradas................................................ 197
V.1.1.3. Entrevistas con formato de escala.......................................... 198
V.1.1.4. Entrevistas alternativas al formato clínico convencional...... 201
V.1.2. Los Cuestionarios.................................................................................. 202
II
IV.1.2.1. Cuestionarios específicos...................................................... 203
IV.1.2.2. Cuestionarios que incluyen subescalas de Fobia Social...... 219
V.1.3. Autorregistros........................................................................................ 223

V.2. MEDIDAS DE OBSERVACIÓN........................................................................ 224
IV.2.1. Tests situacionales............................................................................... 224

V.3. REGISTROS PSICOFISIOLÓGICOS................................................................ 227

VI. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS Y PSICOFARMACOLÓGICOS...... 233

VI.1. INTRODUCCIÓN.............................................................................................. 233

VI.2. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS............................................................... 234
VI.2.1. Tratamientos psicológicos en población adulta................................... 234
VI.2.1.1. Entrenamiento en habilidades sociales................................ 235
VI.2.1.2. Entrenamiento en relajación................................................. 237
VI.2.1.3. Exposición............................................................................. 238
VI.2.1.4. Tratamientos cognitivo-conductuales................................... 240
VI.2.2. Tratamientos psicológicos en la infancia/adolescencia....................... 247
VI.2.2.1. Desde el marco de la Terapia de Conducta.......................... 248
VI.2.2.2. Desde otros contextos teóricos............................................. 259
VI.2.2.3. Programas de tratamiento para población adolescente....... 260
VI.2.3. Factores asociados con los resultados de los
tratamientos psicológicos ..................................................................... 268

VI.3. TRATAMIENTOS PSICOFARMACOLÓGICOS............................................ 276
VI.3.1. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs).................................. 276
VI.3.1.1. IMAOs irreversibles.............................................................. 276
VI.3.1.2. Inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa (IRMAs).. 278
VI.3.2. Betabloqueantes................................................................................... 280
VI.3.3. Benzodiacepinas.................................................................................. 281
VI.3.4. Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (SSRIs)...... 283
VI.3.5. Otros..................................................................................................... 287
VI.3.5.1. Antidepresivos tricíclicos...................................................... 287
VI.3.5.2. Buspirona.............................................................................. 287
VI.3.5.3. Clonidina .............................................................................. 288
VI.3.5.4. Ondasetrona ......................................................................... 288
VI.3.5.5. Anticonvulsivos .................................................................... 289
VI. 3.5.6. Péptidos ............................................................................... 289
VI. 3.5.7. Antidepresivos ..................................................................... 290
VI. 3.5.8. Selegilina (L-deprenyl) ...................................................... 291
VI.3.6. Tratamientos psicofarmacológicos en la infancia/adolescencia.......... 291

VI.4. COMPARACIÓN ENTRE TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS Y
PSICOFARMACOLÓGICOS............................................................................. 294
III
PARTE EXPERIMENTAL

I. INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 303

II. OBJETIVOS E HIPÓTESIS................................................................................ 311

II.1. OBJETIVOS......................................................................................................... 311

II.2. HIPÓTESIS ......................................................................................................... 312
II.2.1. Hipótesis relativas a la significación estadística ..................................... 312
II.2.1.1. Comparaciones intra-grupo ................................................... 312
II.2.1.2. Comparaciones inter-grupos ................................................. 314
II.2.2. Hipótesis relativas a la significación clínica ........................................... 316

III. MÉTODO............................................................................................................. 321

III.1. SUJETOS............................................................................................................ 321
III.1.1. Reclutamiento....................................................................................... 321
III.1.2. Descripción de la muestra.................................................................... 327

III.2. DISEÑO.............................................................................................................. 328

III.3. PROCEDIMIENTO............................................................................................ 329
III.3.1. Evaluación............................................................................................ 329
III.3.1.1. Instrumentos de evaluación................................................... 329
III.3.1.2. Evaluación de los efectos del tratamiento............................. 342
III.3.2. Descripción del programa de tratamiento IAFS.................................. 343

III.4. ANÁLISIS ESTADÍSTICOS.............................................................................. 346
III.4.1. Equivalencia inicial de los grupos........................................................ 346
III.4.2. Procedimientos estadísticos utilizados................................................. 349

IV. RESULTADOS.................................................................................................... 355

IV.1. RESULTADOS DE SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA................................... 355
IV.1.1. Comparaciones intragrupos ................................................................... 355
IV.1.1.1. Respuestas de ansiedad social global ...................................356
IV.1.1.2. Componente cognitivo .......................................................... 361
IV.1.1.3. Respuestas de evitación social ............................................. 362
IV.1.1.4. Asertividad ............................................................................ 366
IV.1.1.5. Autoestima ............................................................................ 367
IV.1.1.6. Interferencia e inadaptación................................................. 369
IV.1.1.7. Déficit de habilidades sociales ............................................. 371
IV.1.1.8. Número de situaciones sociales temidas .............................. 373
IV.1.1.9. Pruebas de observación (test situacionales) ........................ 376

IV
IV.1.2. Comparaciones intergrupos ................................................................... 385
IV.1.2.1. Respuestas de ansiedad social global................................... 385
IV.1.2.2. Componente cognitivo ......................................................... 392
IV.1.2.3. Respuestas de evitación social ............................................. 395
IV.1.2.4. Asertividad ........................................................................... 398
IV.1.2.5. Autoestima ............................................................................ 399
IV.1.2.6. Interferencia e inadaptación ................................................ 401
IV.1.2.7. Déficit de habilidades sociales............................................. 403
IV.1.2.8. Número de situaciones sociales temidas .............................. 404
IV.1.2.9. Pruebas de observación (test situaciones) ........................... 408

IV.2. RESULTADOS RELATIVOS A LA SIGNIFICACIÓN CLÍNICA................ 414
IV.2.1. EFICACIA AL 100% ............................................................................ 415
IV.2.1.1. En el postest ......................................................................... 415
IV.2.1.2. En el seguimiento a los 6 meses .......................................... 415
IV.2.1.3. En el seguimiento a los 12 meses ........................................ 416
IV.2.2. EFICACIA AL 75% .............................................................................. 417
IV.2.2.1. En el postest ......................................................................... 417
IV.2.2.2. En el seguimiento a los 6 meses .......................................... 417
IV.2.2.3. En el seguimiento a los 12 meses ........................................ 418

V. DISCUSIÓN DE RESULTADOS........................................................................ 423

VI. CONCLUSIONES Y LÍNEAS FUTURAS....................................................... 437
VI.1. CONCLUSIONES ................................................................................... 437
VI.2. LINEAS FUTURAS ................................................................................ 438

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................. 443

V