TEŞEKKÜR Dr. Akın KAYA

73 Pages·2005·1.38 MB·Turkish

TEŞEKKÜR

Asistanlık eğitimim süresince yetişmemde büyük emekleri olan, Çukurova
Üniversitesi Rektörü sayın Prof. Dr. Alper Akınoğlu, Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Başkanı sayın Prof. Dr. Haluk Demiryürek ve Kliniğimizin saygıdeğer tüm hocalarına,
Tez çalışmalarım sırasında katkı ve desteğini esirgemeyen sayın Prof. Dr. Hüseyin
Ezici ve sayın Prof. Dr. Ömer Alabaz’a,
Asistanlığım boyunca çalışmalarımda bana destek olan tüm uzman ve asistan
arkadaşlarıma,
Her zaman olduğu gibi asistanlık yıllarımda da desteklerini esirgemeyen sevgili
aileme,
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği ve
ameliyathane çalışanlarına,

SONSUZ TEŞEKKÜRLERİMİ SUNARIM.

Dr. Akın KAYA

i
İÇİNDEKİLER

TEŞEKKÜR i
İÇİNDEKİLER ii
TABLO LİSTESİ iii
ŞEKİL LİSTESİ iv
ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER v
ABSTRACT – KEYWORDS vi
1. GİRİŞ 1
2. GENEL BİLGİLER 3
2.1. Anatomi 3
2.2. Anorektal fizyoloji 10
2.3. Etyoloji 12
2.4. Tanısal yaklaşım 15
2.5. Tedavi 21
3. GEREÇ VE YÖNTEM 30
4. BULGULAR 34
5. TARTIŞMA 44
6. SONUÇ ve ÖNERİLER 57
7. KAYNAKLAR 59
8. ÖZGEÇMİŞ 67

ii
TABLO LİSTESİ

Tablo no: Sayfa no:

Tablo 1. Anal inkontinans etyolojisinin klasifikasyonu 13
Tablo 2. Anal inkontinans tanısında kullanılan yöntemler 18
Tablo 3. Anal manometri ve rektal duyumun referans değerleri 19
Tablo 4. Anal inkontinans tedavi seçenekleri 22
Tablo 5. Wexner inkontinans skorlama sistemi 31
Tablo 6. Hastaların cinsiyet ve yaş gruplarına göre dağılımı 35
Tablo 7. Hastaların yıllara göre dağılımı 35
Tablo 8. Etyolojik nedenlerin cinsiyete göre dağılımı 36

Tablo 9. Etyolojiye göre ameliyat tekniklerinin dağılımı 38
Tablo 10. Hastaların anal manometri sonuçları 39
Tablo 11. Ameliyat tekniklerine göre anal manometri sonuçları 40
Tablo 12. Ameliyat tekniklerine göre ortalama Wexner skorları 41

Tablo 13. Cinsiyete göre ameliyat ve ameliyat sonrası yatış süreleri 42

Tablo 14. Cerrahi tekniğe göre ameliyat ve ameliyat sonrası yatış süreleri 43

iii
ŞEKİL LİSTESİ

Şekil no: Sayfa no:
Şekil 1. Overlap sfinkteroplastinin şematik resmi 24
Şekil 2. Postanal onarımın şematik resmi 25
Şekil 3. Levatoroplasti ameliyatının şematik resmi 26
Şekil 4. Yapay anal sfinkterin şematik resmi 28
Şekil 5. Sakral sinir uyarımının şematik resmi 29
Şekil 6. Olgulardan birine ait gluteus transpozisyonunda 32
kas flebinin hazırlanması
Şekil 7. Aynı olguda gluteus transpozisyonunun 32
tamamlanmış görünümü
Şekil 8. Olgulardan birine ait grasiloplasti ameliyatında 33
grasilis kasının mobilizasyonu
Şekil 9. Olgulardan birine ait grasiloplasti ameliyatında 33
pil implantasyonu
Şekil 10. Uygulanan cerrahi tekniklerin oranları 34
Şekil 11. Anal inkontinanslı olguların etyolojik dağılımı 37

iv
ÖZET

Anal İnkontinanslı Hastalarda Cerrahi Tedavinin Sonuçları

Anal inkontinans tanı ve tedavisinde son yıllarda sürekli gelişme gösteren
yeniliklere rağmen halen dünyada ve ülkemizde sosyoekonomik ve tıbbi bir sorun
olmaya devam etmektedir. Bu çalışmada Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı
Hastanesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda, Aralık 1997 ile Aralık 2004 tarihleri
arasında Anal inkontinans nedeni ile ameliyat edilen 44 hasta retrospektif olarak
değerlendirildi. Ameliyat sonuçlarının literatürle karşılaştırılması planlandı.
Hastaların ameliyat öncesi değerlendirmeleri, hikaye, fizik muayene, anal
manometri, elektromyografi ve defekografik incelemeler ile yapıldı. İnkontinans skoru
olarak Wexner inkontinans skorlama sistemi kullanıldı. Ameliyat sonrası ortalama
9.ayda anal manometri sonuçları ve Wexner inkontinans skoruna göre hastalar
değerlendirildi
Hasta grubunun yaş ortalaması 41.59±16.14, kadın-erkek oranı eşitti. En sık
görülen etyolojik neden travma, kadınlarda ise obstetrik travmaydı. Uygulanan cerrahi
tekniğe göre, hastaların 18’ine primer kas onarımı ( % 40.9 ), 15’ine neosfinter
prosedürü ( % 34.1 ), 11’ine pelvik taban onarımı ( % 25 ) yapıldı. Hastaların ameliyat
sonrası anal manometri sonuçları ve inkontinans skorlarında istatistiksel olarak anlamlı
ölçüde düzelme görüldü. Gruplar arasında ameliyat sonrası anal manometri sonuçları ve
inkontinans skorlarında anlamlı fark saptanmadı. Çalışmamızda hastaların % 70’i
literatürdeki çalışmalara benzer olarak katı ve sıvı dışkıya karşı kontinans gösterdi.

Anahtar sözcükler: Anal inkontinans, cerrahi teknik, manometri, Wexner skoru

v
ABSTRACT

The Results of Surgical Treatment Among the Patients with Anal Incontinence

Anal incontinence still continues to be a socio-economic and medical problem not
only in Turkey but also all over the world even though continuous improvements have
been recorded in the diagnosis and treatment of anal incontinence. In this study, 44
patients, who had been operated due to anal incontinence at Çukurova University
Medical Faculty Balcalı Hospital General Surgery Department between December 1997
and December 2004, were evaluated retrospectively. The outcomes of the operation
were planned to compare with the results of the similar studies reported in the relevant
literature.
The patients were evaluated preoperatively in regard to story, physical
examination, anal manometry, electromyography and defecography. Wexner
incontinence scoring system was used as the inconttinence score. After the operation, in
the 9 th month, the patients were evaluated according to the results of anal manometry
and Wexner incontinence scoring system.
The average of the patients age was 41.59 ± 16.14. Besides, the ratio of male and
female was equal. In the study, trauma was observed to the most frequent etiologic
reason, where as it was obstetric trauma among the female patients. Acording to the
surgical tecniques that were employed in the study, 18 of patients ( %40.9 ) were treated
with primary sphincter repair, 15 with ( %34.1 ) neosphincter procedure and 11 with
( %25 ) pelvic floor repair. Statistical significant improvements were observed in the
postoperative anal manometry and incontinence scoresof the patients. However, no
significant differences were found in the postoperative anal manometry and
incontinence scores of the groups. Finally, similar to the other studies in the literature,
70 % of the patients were continent to solid and liquid stool.

Key Words: Anal incontinence, manometry, surgical technique, Wexner score.

vi
1.GİRİŞ

Anal inkontinans, defekasyon gereksiniminin sosyal olarak kabul edilebilir bir
süre için geciktirilememesi veya yeterince kontrol altında yapılamaması olarak
tanımlanır. Sosyal izolasyona kadar gidebilen, fiziksel ve psikolojik yetersizlik hissine
neden olan stresli bir durumdur. Olayın ekonomik yönü de azımsanmayacak boyutlara
varmaktadır. Kanada’da yapılan bir epidemiyolojik çalışmada inkontinaslı bir kişinin iş
gücü kaybı, yapılan tetkik ve tedavi masrafları, sekonder infeksiyonlar ve psikiyatrik
yaklaşımlar neticesinde senelik 10.000 dolar maliyeti olduğu saptanmıştır.
Bu sosyal problemin gerçek insidansı bilinmemekle beraber, erişkin
populasyonda yakın zamanlarda yapılan pek çok çalışmada %2-2.5’luk bir prevalans
görülmektedir1,2,3. İyi bir kontinans çok faktörlü ve kompleks bir olaydır. Bazı
anatomik, fizyolojik ve psikolojik faktörlerin rol oynadığı bilinmektedir. Bunlar;
mental fonksiyon, gaita volümü ve içeriği, kolondan geçiş hızı, anal sfinkterlerin ve
pelvik tabanın yeterli fonksiyonu, anorektal duyu ve fonksiyonlar olarak özetlenebilir.
Bu faktörlerden bir ya da daha fazlasının bozukluğu anal inkontinansa neden olur.
Yaşlılar, kadınlar, nörolojik hastalığı olanlar, pelvik organ prolapsusu ve
inflamatuar barsak hastalığı olanlar artmış risk grubunu oluştururlar. Kadınlarda anal
inkontinansın ana etyolojik nedeni 3. ve 4. derece perine yırtıklarına bağlı sfinkter
yaralanmalarına ( %0.4-2.4 ) neden olan travmatik vaginal doğumlardır3, 4, 5, 6.
Hastalar tarafından genellikle çok özel kabul edilen ve kolay ifade edilemeyen
semptomları olması nedeni ile cerrahi pratiğe yansıyandan çok daha yüksek insidansa
sahip olması beklenen anal inkontinansa yönelik çalışmalar son iki dekatta hız
kazanmıştır. Özellikle anorektal fizyolojik testlerin ve endoanal ultrasonografinin
kullanıma girmesi ile hastalığın daha iyi anlaşılması mümkün olmuş, cerrahi onarıma
gidecek hastalara hangi prosedürlerin seçileceğinin kararlaştırılması kolaylaşmıştır.
Anal inkontinansta tedavi yöntemi etyolojik neden göz önünde bulundurularak
planlanır. Diyet tavsiyeleri, antidiareik ilaçlar ve davranış terapisi ( Biofeed back ) gibi
konvansiyonel yaklaşımlardan fayda görmeyen hastalara anorektal rekonstrüksiyon
denenir. Son yıllarda sakral sinir stimülasyonu ile yapılan bazı çalışmaların yüz
1
güldürücü sonuçları vardır. Bununla birlikte genel etyolojik sıralama dikkate
alındığında, birçok hasta için cerrahi girişim gerekli olmaktadır.
Anal inkontinans için uygulanan cerrahi prosedürlerin ameliyat sonrası
sonuçlarını değerlendirmek amacıyla, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel
Cerrahi Ana Bilim Dalı’nda, Aralık 1997 - Aralık 2004 tarihleri arasında anal
inkontinans teşhisi ile ameliyat edilen, dosyası incelenebilmiş 44 hasta çalışmaya
alındı.

-
2
2.GENEL BİLGİLER

2.1.Anatomi

Gastrointestinal sistemin kontinansın sağlanması açısından en önemli bölümüdür.
Normal bir kişide anal sfinkterlerin tonik kasılmaları sonucu ön arka doğrultuda kapalı
duran anal kanal, kabaca prostat seviyesinden başlar ve anüs seviyesinde son bulur.
Rektumun alt kısmıyla açıklığı arkaya bakan bir açı yapar ve peritonu yoktur7, 8, 9.
Anal kanal arkada yağ doku, bağ ve kas dokusu aracılığı ile koksiksle
bağlantılıdır. Yan bölümlerde inferior hemoroidal damarları ve sinirleri barındıran
iskiorektal fossa yer alır. Önünde kadında ön perine korpusu ve posterior vajinal
duvarın en alt parçası ile erkekte ise bulbus üretra ve ürogenital diyaframın arka
kenarıyla komşudur7, 8, 10.
Literatürde iki anal kanal tanımı vardır:
1-Cerrahi veya fonksiyonel anal kanal
2-Anatomik veya embriyonel anal kanal

2.1.1.Cerrahi anal kanal:

Cerahi anal kanal levator ani kasının yapışma yerinin altındaki bölge olarak
tanımlanabilir. Uzunluğu pektineat çizginin 2 cm üstü ve 2 cm altında olmak üzere 4
cm’dir. Bir başka deyişle anal verjden anorektal halkaya uzanan yaklaşık 4 cm’lik
bölümdür 10, 11.
Rektum ampullasından anal kanala geçiş yeri olarak kabul edilen puborektal askı,
pelvis tabanını döşeyen levator ani kasının puborektal parçasının arka ve yan bölümleri
ile eksternal sfinkterin derin kısmı, internal sfinkterin üst bölümü ve longutidunal kas
tarafından oluşturulur7, 12, 13. Rektal tuşede arka yan doğrultuda, anal verjden 4 cm
yukarıda kuvvetli ve belirgin bir kas halkası olarak ele gelir. Bu yapı arka ve yanda
kuvvetli, önde ise kısmen zayıftır7. Anal kontinansın sağlanmasında puborektal
halkanın bütünlüğü büyük önem taşır. Eğer perianal cerrahi girişim sırasında bu yapı
kesilecek olursa inkontinans kaçınılmaz olur. Bununla birlikte puborektal halkanın
3
bütünlüğü korunarak internal veya eksternal sfinkterlerin bir bölümü kesilse bile
kontinans önemli ölçüde etkilenmez7, 12. Cerrahi anal kanalın alt sınırını oluşturan anal
verj anoderm ile perianal derinin birleşim yeri olarak tarif edilebilir.

2.1.2.Cerrahi anal kanalın mukozal yapısı:

Cerrahi anal kanal üstte mukoza ile altta ise modifiye bir deri olan anoderm ile
kaplıdır. Başka bir ifadeyle kolorektumun tek katlı kolumnar epiteli distalde 0.5–1
cm’lik bir geçiş zonu sonrasında pektineat hattan itibaren çok katlı yassı epitel olarak
devam eder. Mukokuteneal hat olarak isimlendiriliren çok katlı küboid epitel ile döşeli
bu geçiş zonu pektineat çizginin genellikle hemen üzerindedir. Pektineal hat anal
kanaldaki en önemli işaret noktasıdır. Üstteki visseral alan otonom sinirler tarafından
innerve edildiğinden ağrıya duyarsızken, alttaki somatik alan spinal sinirler ile innerve
edilir ve ağrıya duyarlıdır. İnnervasyon gibi arteryel beslenme lenfatik drenaj ve iç
yüzey karakterlerinin tümü pektineal çizgide ya da çok yakınında değişime
uğrar7, 9, 11, 12.
Pektineal hattın hemen altındaki anal mukoza anoderm denilen özel bir epitel ile
kaplıdır. Kıl, ter ve yağ bezleri içermeyen bu deriye Pekten de denir. Pekten kıl, ter ve
yağ bezleri içeren normal deri ile devam eder. Bu iki deri arasındaki sınır anal verj
olarak adlandırılır7, 11, 12, 13.
Puborektal kas düzeyinde anal kanal mukozasının yaptığı dikey kıvrımlara
Morgagni kolonları adı verilir. Boyları 1.5-2 cm kadar olup, sayıları 6-14 tanedir. Bu
oluşumların distalinde mukoza birtakım sirküler kıvrımlar yapar. Bu kıvrımlar
çepeçevre ilerleyerek Morgagni kolonlarını birbirine bağlar ve linea pektinea adını alır.
Linea pektineanın distalinde proktodermal membran kalıntılarından meydana gelen
valvler bulunur. Bu valvlerin arkasında bulunan ve açıklıkları proksimale bakan küçük
ceplere anal kriptalar veya Morgagni kriptaları adı verilir. Buraya anüs çevresinde yer
alan 6-10 adet anal bezler açılır11, 12, 13, 14, 17. Anal bezler nonspesifik enfeksiyon, apse,
fissür ve fistüllerin oluşumunda büyük önem taşır.

4