Terapeutens mindfulnesstræning og den terapeutiske alliance

101 Pages·2015·3.75 MB·Danish

Terapeutens mindfulnesstræning og
den terapeutiske alliance

The mindfulness training of the therapist
and the therapeutic alliance

Kandidatafhandling i psykologi,
ved Psykologisk Institut, Aarhus Universitet

Elisabeth Biering-Madsen
Årskortnummer: 20094778
Vejleder: Maja O’Connor
Marts 2015
2
Abstract

This thesis examines whether the therapist’s own mindfulness training can strengthen
the therapeutic alliance and the potential explanations for this. Theoretical and
empirical literature is reviewed and discussed. Research on mindfulness training
suggests that the ability to change one’s perspective of attention might help the
therapist to better manage the therapeutic factors and thereby strengthen the alliance.
A positive correlation is found between the therapist’s mindfulness training and two
of the therapeutic factors that enhance the alliance: emotion regulation and empathy.
Despite a positive tendency, the results concerning the relationship between the
therapist’s mindfulness level and the quality of the therapeutic alliance are
inconclusive. A hypothesis to explain these ambiguous results is presented and
suggestions for further research are made.

3
INDHOLDSFORTEGNELSE

1. INDLEDNING .................................................................................................................................. 6
1.1 PROBLEMFORMULERING ...................................................................................................................... 7
1.2 BEGREBSAFKLARING OG AFGRÆNSNING ........................................................................................ 7
1.3 METODE ..................................................................................................................................................... 7
1.4 DISPOSITION ............................................................................................................................................. 8
2. DEN TERAPEUTISKE ALLIANCE ............................................................................................... 9
2.1 HISTORISK BAGGRUND ......................................................................................................................... 9
2.2 DEN AKTUELLE FORSTÅELSE AF DEN TERAPEUTISKE ALLIANCE .......................................... 11
2.3 HORVATH OG BEDIS DEFINITION AF DEN TERAPEUTISKE ALLIANCE ................................... 12
2.4 MÅLING AF DEN TERAPEUTISKE ALLIANCE ................................................................................. 15
2.4.1 Working Alliance Inventory vs. andre psykometriske skalaer ........................................ 16
2.4.2 Indholdet i Working Alliance Inventory ................................................................................... 16
2.4.3 Udviklingen af Working Alliance Inventory ........................................................................... 18
2.4.4 Reliabilitet ............................................................................................................................................. 19
2.4.5 Validitet .................................................................................................................................................. 19
2.5 DEN TERAPEUTISKE ALLIANCE OG BEHANDLINGSRESULTATET ............................................ 21
2.6 OPSUMMERING ...................................................................................................................................... 23
3. KLIENT- OG TERAPEUTISKE FAKTORER I DEN TERAPEUTISKE ALLIANCE .......... 23
3.1 KLIENTFAKTORER ................................................................................................................................ 23
3.2 TERAPEUTISKE FAKTORER................................................................................................................. 24
3.2.2 Intrapersonelle faktorer .................................................................................................................. 25
3.2.3 Emotionsregulering ........................................................................................................................... 27
3.2.4 Interpersonelle faktorer ................................................................................................................... 30
3.2.5 Empati ..................................................................................................................................................... 31
3.2.6 Træning .................................................................................................................................................. 34
3.2.7 Alliancefokuserede træningsprogrammer ............................................................................... 35
3.3 OPSUMMERING ...................................................................................................................................... 37
4. MINDFULNESS ............................................................................................................................. 38
4.1 DEFINITION AF MINDFULNESS .......................................................................................................... 38
4.1.1 Intention ................................................................................................................................................. 39
4.1.2 Opmærksomhed .................................................................................................................................. 39
4.1.3 Holdning ................................................................................................................................................ 40
4.1.4 Handlemodus og værensmodus .................................................................................................... 41
4.2 TRÆK VS. TILSTAND ............................................................................................................................ 42
4.3 MINDFULNESSTRÆNING ..................................................................................................................... 43
4.3.1 Træningsprogrammer til mindfulness ....................................................................................... 43
4.3.2 Uformel træning ................................................................................................................................. 45
4.4 MÅLING AF MINDFULNESS ................................................................................................................. 45
4.5 EFFEKT VED MINDFULNESSTRÆNING ............................................................................................. 48
4.6 FORANDRINGSMEKANISMER I MINDFULNESSTRÆNING ........................................................... 50
4.7 OPSUMMERING ...................................................................................................................................... 52
5.0 TERAPEUTENS MINDFULNESSTRÆNING OG DE TERAPEUTISKE FAKTORER ... 53
5.1 SAMMENHÆNGEN MELLEM TERAPEUTENS MINDFULNESSTRÆNING OG DEN
TERAPEUTISKE ALLIANCE ......................................................................................................................... 53
5.2 TERAPEUTENS MINDFULNESSTRÆNING OG EMOTIONSREGULERING ................................... 55
5.3 TERAPEUTENS MINDFULNESSTRÆNING OG EMPATI .................................................................. 59
5.4 OPSUMMERING ...................................................................................................................................... 61
6.0 TERAPEUTENS MINDFULNESSTRÆNING OG DEN TERAPEUTISKE ALLIANCE ... 62
4
6.1 GENNEMGANG AF DE IDENTIFICEREDE STUDIER VEDRØRENDE SAMMENHÆNGEN
MELLEM TERAPEUTENS MINDFULNESS OG DEN TERAPEUTISKE ALLIANCE .............................. 63
6.2 DISKUSSION AF FORSKNINGSRESULTATERNE ............................................................................. 66
6.3 OPSUMMERING ...................................................................................................................................... 67
7.0 DISKUSSION AF MULIGE FORKLARINGSMODELLER ................................................... 67
7.1 FREMTIDIG FORSKNING ...................................................................................................................... 73
8.0 PERSPEKTIVERING ................................................................................................................. 75
9.0 KONKLUSION ............................................................................................................................. 76
10.0 LITTERATURLISTE ............................................................................................................... 78
APPENDIKS ....................................................................................................................................... 88
BILAG 1: WORKING ALLIANCE INVENTORY (SHORT, KLIENTVERSION) ................................. 88
BILAG 2: INTERPERSONAL REACTIVITY INDEX (IRI) ....................................................................... 91
BILAG 3: MINDFULNESS ATTENTION AWARENESS SCALE (MAAS) .......................................... 94
BILAG 4: KENTUCKY INVENTORY OF MINDFULNESS SKILLS (KIMS) ....................................... 96
BILAG 5: FIVE-FACET MINDFULNESS SPØRGESKEMA (FFMQ) ................................................... 98
BILAG 6: TORONTO MINDFULNESS SCALE (TMS) ......................................................................... 101

5
1. Indledning

Der er i dag bred enighed om, at der forekommer fællesfaktorer i al psykoterapi, der
uanset terapeutens teoretiske tilgang har betydning for klientens behandlingsresultat
(Norcross, 2002). Af disse fællesfaktorer er den terapeutiske alliance den mest
undersøgte og af mange foreslået som den vigtigste for klientens bedring (ibid.). Den
terapeutiske alliance omhandler helt overordnet relationen mellem klienten og
terapeuten (Horvath & Bedi, 2002.). Selvom begge parter påvirker den terapeutiske
alliance er det fundet, at terapeutens evner til at udvikle og opretholde en stærk
terapeutisk alliance har større betydning for klientens bedring end fx klientens
diagnose (Del Re, Flückiger, Horvath, Symonds & Wampold, 2012). Dette betyder
også at der er nogle terapeuter, der har en stærkere terapeutisk alliance til deres
klienter end andre, og at deres klienter får et bedre behandlingsresultat (ibid.). I ønsket
om at finde svaret på, hvorfor nogle terapeuter har en stærkere terapeutisk alliance
med deres klienter end andre, er der blevet undersøgt og identificeret en række
faktorer ved terapeuten, der muligvis kan styrke den terapeutiske alliance.
Eksempelvis kan terapeutens håndtering af egne oplevelser i terapien og terapeutens
evne til at fremstå varm, nærværende og empatisk sandsynligvis styrke den
terapeutiske alliance (Ackerman & Hilsenroth, 2003). Der har imidlertid været meget
lidt fokus på hvordan terapeuten kan fremme de terapeutiske faktorer og derigennem
styrke den terapeutiske alliance.
Dette speciale vil undersøge om terapeutens træning af mindfulness kan være en
måde at fremme den terapeutiske alliance. Mindfulnesstræning er træning i at kunne
være bevidst opmærksom i nuet uden at vurdere det oplevede (Kabat-Zinn, 1990). I
vestlig psykologi har der de seneste årtier været stor interesse for, hvilke positive
effekter mindfulnesstræning kan have, og hvordan klienters mindfulnesstræning kan
bidrage til en bedring for klienten (Fjorback & Walach, 2012). Endvidere har
vigtigheden af mindfulnessinstruktørers egen mindfulnesstræning været fremhævet
som forudsætning for at kunne være en god underviser (Segal, Williams & Teasdale,
2013). Der har imidlertid været meget lidt forskning omkring terapeuters egen
mindfulnesstræning uden for terapien, og hvorledes dette kan have relevans i en
terapeutisk kontekst, altså en mere indirekte anvendelse af mindfulnesstræning. Idet
der forekommer ligheder i de terapeutiske faktorer, der fremmer den terapeutiske
alliance og de positive effekter mindfulnesstræning kan have, synes det imidlertid
6
relevant at undersøge om terapeutens mindfulnesstræning kan kultivere de
terapeutiske faktorer og styrke den terapeutiske alliance.
1.1 Problemformulering

Specialet vil derfor undersøge følgende:
Kan terapeutens egen mindfulnesstræning styrke den terapeutiske alliance?
Hvis ja, hvordan?
1.2 Begrebsafklaring og afgrænsning

En ”terapeut” henviser i dette speciale til rollen som behandler i en terapeutisk
sammenhæng. Der er således tale om en bred definition, der både inkluderer
psykologer og professionelle med anden baggrund. Denne brede definition er valgt
fordi den terapeutiske alliance antages at være vigtig uanset terapeutens
bagvedliggende uddannelse.
I dette speciale anvendes termen ”klient” til at henvise til det individ, der får
terapi. I nogle behandlingsregi bruges betegnelser som ”patient” eller ”borger”. Disse
målgrupper er også inkluderet i ovenstående brug af termen ”klient.”
Specialet tager udgangspunkt i den terapeutiske alliance mellem en terapeut og
voksne klienter i individuel terapi og beskæftiger sig således ikke med den
terapeutiske alliance i parterapi eller på gruppeniveau. Det er endvidere meget
omdiskuteret, hvorvidt den specifikke teknik eller den terapeutiske alliance er den
vigtigste variabel for behandlingsresultatet (Wampold, 2010). Det antages i
nærværende sammenhæng, at begge variable kan være vigtige for klientens
behandlingsresultat, men der vil imidlertid kun være fokus på hvorledes den
terapeutiske alliance har en sammenhæng med klientens behandlingsresultat.
Slutteligt er terapeutens egen mindfulnesstræning undersøgt som et middel til
egenomsorg for terapeuten personligt og som en måde at forbedre terapeuten
professionelt (Shapiro, Brown & Biegel, 2007). Idet specialet har fokus på den
terapeutiske alliance og dermed terapeuten i sin rolle som professionel, vil der i dette
speciale kun være fokus på sidstnævnte.
1.3 Metode

Specialet er baseret på en litteraturgennemgang af teori og empiri.
Litteratursøgningen er primært foretaget i PsychInfo, som er en database udviklet af
7
American Psychology Association (APA). De mest anvendte søgeord har været:
”therapist”, ”counselor”, ”alliance”, ”therapeutic alliance”, ”helping alliance”,
”working alliance”, ”relationship”, ”mindfulness”, ”mindfulness training”, ”therapist
mindfulness”, ”therapeutic factors” ”empathy” og ”emotion regulation”. Derudover
er der blevet anvendt kilder, som er blevet fundet på baggrund af anden læst litteratur.
1.4 Disposition

Idet forskningsområdet vedrørende terapeutens egen mindfulnesstræning er i sin
begyndelse, er dette speciale tænkt som en udforskning af mulige sammenhænge,
hvorfor der igennem afhandlingen vil være en diskuterende form. Specialet er inddelt
i 9 kapitler. Efter dette indledende kapitel følger 7 hovedkapitler, kapitel 2-8.
Specialet afsluttes med en konklusion i kapitel 9.
Kapitel 2 og 3 handler om, hvordan den terapeutiske alliance kan defineres og
hvordan terapeuten kan styrke den terapeutiske alliance.
Kapitel 4 præsenterer, hvordan mindfulness kan defineres og trænes.
Forskningsresultater vedrørende effekten af mindfulnesstræning for den kliniske og
ikke-kliniske population generelt præsenteres med henblik på at diskutere hvilke
forandringsmekanismer, der kan være årsag til effekten.
Kapitel 5 undersøger sammenhængen mellem terapeutens mindfulnesstræning og
de to terapeutiske faktorer emotionsregulering af intrapersonelle oplevelser og empati.
Kapitlet skal dermed indirekte bidrage til at kunne besvare specialets
problemformulering, idet der er fokus på effekten af terapeutens mindfulnesstræning
og to af de variable, der kan påvirke kvaliteten af den terapeutiske alliance.
Kapitel 6 fremlægger og diskuterer den eksisterende empiri vedrørende det
direkte link mellem terapeutens mindfulnesstræning og kvaliteten af den terapeutiske
alliance.
Kapitel 7 diskuterer hvilke mulige forklaringer, der kan være på
forskningsresultaterne i kapitel 6. På baggrund af de foregående kapitler foreslås en
forklaringshypotese om sammenhængen mellem terapeutens mindfulnesstræning og
den terapeutiske alliance. Kapitlet afsluttes med forslag til fremtidig forskning, der
kan afklare specialets problemformulering yderligere.
Kapitel 8 er en perspektivering af, hvordan den gennemgåede litteratur i praksis
kan bidrage til den overordnede viden om den terapeutiske alliance og hvordan
terapeuten kan styrke alliancen.
8
2. Den terapeutiske alliance

Forholdet mellem terapeut og klient refererer helt grundlæggende til de følelser og holdninger
klient og terapeut har overfor hinanden og hvordan disse kommer til udtryk (Norcross, 2002
p. 7). Der er blevet anvendt mange termer til at benævne dette forhold såsom det terapeutiske
forhold, terapeut-klient forhold, hjælperalliance, behandlingsalliance og arbejdsalliance
(Hougaard, 2013). I dag er den mest anvendte term den terapeutiske alliance (ibid.), hvorfor
denne term også vil blive anvendt i dette speciale. Af læsevenlige årsager vil termen ’alliance’
også blive anvendt med reference til den terapeutiske alliance. Den terapeutiske alliance er
historisk set et meget beskrevet og debatteret begreb, men trods dette er der ikke opnået
konsensus om en specifik definition (Horvath & Bedi, 2002). Det er derfor relevant at
redegøre for et udsnit af begrebets historiske rødder, for derigennem at belyse begrebets
kompleksitet og den aktuelle forståelse af den terapeutiske alliance.
2.1 Historisk baggrund

Den terapeutiske alliance blev første gang beskrevet af Sigmund Freud, som dog ikke
eksplicit anvendte denne term (Freud, 1943/1913). Freud fremhævede behovet for et
samarbejde mellem analytiker og klient som en forudsætning for en udbytterig analyse (ibid.).
Freud (1943/1913) beskrev, hvordan samarbejdet mellem klient og analytiker afhang af ’den
positive uanstødelige overføring’ (p. 371). Overføring refererer til, at klienten gentager en
relation fra sin barndom til relationen med terapeuten (Freud, 1990/1912). Klienten kan for
eksempel relatere til terapeuten, som var denne en straffende far eller omsorgssvigtende mor
(ibid.). Den positive uanstødelige overføring betyder derfor, at klienten forbinder analytikeren
med tidligere positive erfaringer med interpersonelle relationer og derfor knytter sig til
terapeuten, altså danner en terapeutisk alliance (Freud, 1943/1913). Med dette mente Freud
også, at hvis analytikeren udviste ægte interesse og medfølelse, ville der naturligt opstå en
positiv relation til de fleste klienter, med mindre de var svært neurotiske (Freud, 1986/1920).
Richard Sterba anvendte, i egopsykologiens tidlige år, første gang begrebet alliance
(Sterba, 1934). Sterba (1934) lagde vægt på, at klienten skulle kunne observere sig selv for at
kunne profitere af terapeutens fortolkninger. Det var derfor vigtigt, at terapeuten fik kontakt
med den mindre-forstyrrede side i klienten, der formåede at observere egen adfærd (ibid.).
Både Freud (1943/1913) og Sterba (1934) fremhævede, at den terapeutiske alliance er
genstand for behandling, og at klienten er den afgørende agent i den terapeutiske alliance. Til
forskel fra Freud (1943/1913), der fremhævede klientens personlige tilknytning som
9
definerende for alliancen, omhandler Sterbas (1934) forståelse primært klientens evne til at
arbejde med opgaverne i analysen.
Elizabeth Zetzel introducerede i 1956 termen den terapeutiske alliance, som hun ligesom
Freud (1943/1913) anså for at omhandle klientens positive tilknytning til terapeuten (Zetzel,
1956). Zetzel tilføjede også, at i tilfælde hvor klienten har svære relationsforstyrrelser kan der
være behov for en mere aktiv og støttende analytiker for at opretholde den terapeutiske
alliance (ibid.).
I 1965 præsenterede Ralph Greenson sin teori vedrørende arbejdsalliancen, hvilket i
væsentlig grad har bidraget til den moderne forståelse af den terapeutiske alliance (Hougaard,
2013). Greenson (1965) beskrev arbejdsalliancen, som klientens målrettede arbejde i
behandlingen, og at en forudsætning for arbejdsalliancen er, at klienten har rationelle men
positive følelser over for terapeuten. Greensons begreb om arbejdsalliancen indeholder
således både Freuds (1943/1913) og Zetzels (1956) fokus på klientens emotionelle tilknytning
til terapeuten samt Sterbas (1934) fokus på klientens evne til at arbejde med opgaverne i
behandlingen. I lighed med de tidligere nævnte psykoanalytikere anså Greenson (1965)
således klienten for at have det primære ansvar for den terapeutiske alliance (ibid.).

Selvom alliancebegrebet således har sine rødder i psykoanalysen, har andre terapeutiske
traditioner påvirket den nutidige forståelse af den terapeutiske alliance. Den klient-centrerede
terapis ophavsmand, Carl Rogers, anså ligeledes forholdet mellem terapeut og klient, som
vigtig for klientens forandringsprocesser. Rogers (1957) skitserede seks ’terapeutiske
kernebetingelser’ som han antog for værende nødvendige men også tilstrækkelige for
succesfuld behandling: 1) psykologisk kontakt mellem 2) klienten som oplever inkongruens
mellem aktuel og ønsket tilstand og 3) den genuint fremtrædende terapeut 4) som skal opleve
ubetinget accept af klienten og 5) være empatisk 6) så klienten oplever terapeutens ubetingede
accept og empati for denne. Rogers (1957) tillagde altså terapeuten den afgørende rolle for at
der forekommer en god alliance mellem terapeut og klient, hvilket står i kontrast til
ovenstående psykoanalytiske forståelser af alliancen, der primært fremhævner klientens
indsats (ibid.). I lighed med psykoanalysen anså han imidlertid den terapeutiske alliance som
afgørende for klientens behandlingsresultat.

Helt central i moderne forståelse af den terapeutiske alliance er Edward Bordins teori om
den terapeutiske arbejdsalliance (Bordin, 1979). Ifølge Bordin består den terapeutiske
arbejdsalliance af tre interrelaterede kernekomponenter: 1) enighed mellem klient og terapeut
10