Teorija zdravstvene pravednosti i javno-zdravstvena etika

12 Pages·2005·0.11 MB·Croatian

Teorija zdravstvene pravednosti i
javno-zdravstvena etika
GORDANA CERJAN-LETICA UDK 614:177
Stomatolo{ki fakultet UDK 177.9:614
Sveu~ili{ta u Zagrebu UDK 364:177.9
Izvorni znanstveni rad
Primljeno: 15. listopada 2004.
Autoricasebavitra`enjemodgovoranapitanjemo`elinekizdravstvenisustavkojije
usmjeren prema ostvarenju na~ela pravednosti u zdravlju, pristupu i kori{tenju zdravstvene
za{tite, biti istodobnoeti~aniefikasan.
Naime,usvijestimnogihjavnozdravstvenihteoreti~ara,politi~araiprakti~ara,posebice
onih iz tranzicijskih zemalja, koje napu{taju ideologiju i praksu “komunisti~kog modela”
zdravstva i poku{avaju razvijati hipotetski “europski model”, javlja se uvjerenje kako su
na~elazdravstvenepravednostiieti~nostinajednojstraniiekonomskeefikasnosti(smanje-
njatro{kova,ekonomi~nosti,rentabilnostiiograni~avanjazdravstvenepotro{nje)nadrugoj
strani,naprosto–nepomirljiva.
Natemeljuanalizesadr`ajanizadokumenataSvjetskezdravstveneorganizacijeianali-
ze stavova vode}ih javnozdravstvenih autoriteta dana{njice, autorica dokazuje kako napu-
{tanje“komunisti~kogmodela”zdravstvanesmijenikakodovestidozanemarivanjana~ela
pravednostiieti~nostiujavnomzdravstvuizdravstvenojpolitici.
Autoricasmatradaje~vrstoupori{tezanovuteorijuzdravstvenepravdemogu}etra`iti
uteorijskimraspravamaJohnaRawlsa,AmartyaSenaiMargaretWhitehead.Upravozbog
toga,zemljekojedanasmijenjajui“europeiziraju”zdravstvenesustave(primjericeHrvatska)
trebajuulo`itimaksimalninaporkakobiuprojektiranjutihsustavapodjednakupa`njupo-
svetiliefikasnostiipravednosti.
Klju~ne rije~i: PRAVEDNOST, JEDNAKOST, ZDRAVSTVENE NEJEDNAKOSTI,
ZDRAVSTVENENEPRAVEDNOSTI
Uvodne napomene
Ulipnju2000.godine,Svjetskajezdravstvenaorganizacija,prviputusvojojbogatojjav-
nozdravstvenojpovijesti,zemljama~lanicamaisvjetskojjavnostipredstavilacjelovitodgovor
napitanje kojim sejavnozdravstveni teoreti~ari iprakti~ari bave ve}desetlje}ima: “Kako je
mogu}e usporediti efikasnost zdravstvenog sustava zemlje X s efikasno{}u zdravstvenog su-
stava zemlje Y?”
Rezultati navedenog (prvog) rangiranja efikasnosti zdravstvenih sustava pojedinih ze-
maljaobjavljenisuupublikacijiTheWorldHealthReport2000(WHO2000),aanalizajeda-
vala podatke za 191 zemlju.
Rang-lista efikasnosti zdravstvenih sustava pojedinih zemalja temelji se na podacima i
procjenamaukojojmjerikonkretnizdravstvenisustavostvarujepetklju~nihciljeva1:(1)po-
ve}anjeop}erazinezdravljanaroda,(2)ostvarenjepravedne(fer)distribucijezdravljame|u
pojedincima,dru{tvenimskupinamairegijama,(3)zadovoljavanjeo~ekivanjastanovni{tvau
odnosunapo{tivanjeautonomijepacijenataipovjerljivostzdravstvenihpodataka,(4)zado-
1Izatihkonkretnih,mjerljivihciljeva,stajalojeuvjerenjeautorâizvje{tajadazdravstvenisustavi
imajutripo~etnacilja:unaprijeditizdravljestanovni{tva;odgovoritinalegitimnezahtjevestanovni{tva
za kvalitetnom i pristupa~nom za{titom te po{teno rasporediti financijski teret zdravstvenog sustava i
za{tite.
205
Cerjan-Letica,G.:Teorijazdravstvenepravednosti... Revijazasociologiju,VolXXXV.(2004),No3–4:205–216
voljavanjeo~ekivanjastanovni{tvauodnosunakvalitetuzdravstvenihustanovaiopremei(5)
po{teno(fer)financiranje,mjerenoindeksomFFC(indeksompo{tenjaprifinancijskimkon-
tribucijama) (Wagstaff, 2001).
Objavljeniizvje{tajizazvaoje,premao~ekivanju,velikozanimanjesvjetskezdravstvene
javnostitepotaknuobrojneznanstveneistru~neraspraveokoncepcijiimetodologijirangi-
ranjatepouzdanostiizvornihpodatakakojesudostavilepojedinezemlje.Odbrojnihraspra-
vaipolemikaspomenut}emotekneke:Pedersen(2002),McKee(2001),Evansisur.(2001),
Navarro(2000;2001),MurrayiFrenk(2001),Almeidaisur.(2001),Williams(2001),ured-
ni~ki komentar iz Lanceta (2001).
Razlogazazadovoljstvosobjavljenomrang-listomimalesumnogerazvijenezemlje,ali
i neke manje razvijene.
Dat }emo rangove 30 najbolje plasiranih: Francuska (1), Italija (2), San Marino (3),
Andora(4),Malta(5),Singapur(6),[panjolska(7),Oman(8),Austrija(9),Japan(10),Nor-
ve{ka(11),Portugal(12),Monako(13),Gr~ka(14),Island(15),Luksemburg(16),Nizozem-
ska(17),VelikaBritanija(18),Irska(19),[vicarska(20),Belgija(21),Kolumbija(22),[ved-
ska(23),Cipar(24),Njema~ka(25),SaudijskaArabija(26),UjedinjeniArapskiEmirati(27),
Izrael (28), Maroko (29) i Kanada (30).
Zemlje biv{e Jugoslavije i njima susjedne zemlje ostvarile su sljede}i rang: Slovenija
(36), Hrvatska (43), Albanija (55), Ma|arska (66), Makedonija (89), Bosna i Hercegovina
(90), Rumunjska (99), Bugarska (102) i Jugoslavija (106).
Zatemuna{eraspraveva`nojeistaknutidadvaodspomenutihpetmjerilaefikasnosti
zdravstvenihsustava,drugoipeto,sadr`eusebielementpravednostiusmislupo{tenedistri-
bucijezdravljaipo{tenogfinanciranjazdravstveneza{tite(sastajali{tarizikaobolijevanjapo-
jedinca i njegovih plate`nih mogu}nosti).
Definiranje klju~nih pojmova
Svaka teorijska rasprava o zdravstvenim jednakostima i nejednakostima (razlikama)
pretpostavljajasnudefinicijuklju~nihpojmovanakojimasetemelji:zdravstvenajednakostsi
zdravstvenanejednakost2,odnosnozdravstvenapravednostilipravi~nostizdravstvenanepra-
vednost.
Prijetogapotrebnojejasnoodreditirazlikeizme|upojmovapravednost(equity)ijedna-
kost(equality),kojise,vrlo~estousvakodnevnom,paistru~nom,govorukoristekaoistoz-
na~nice (Kluthe, 2002).
(cid:127)Jednakostjevrijednosnoieti~kineutralanpojamkojiozna~avaistost:(a)istaprava,
polo`aj, privilegije, mogu}nosti, rang, status, ili (b) istu koli~inu, vrijednost, broj, kakvo}u,
du`inu, {irinu, visinu, dubinu itd.
(cid:127)Pravednostjevrijednosnoimoralnoaktivanpojamkojiizra`avavrijednosnuimoralnu
prosudbupojedinaca,dru{tveneskupine,dru{tvailime|unarodnezajednice/organizacijeoto-
mejesulikonkretnezdravstveneilidru{tvenerazlikepo{tene(fer,nepristrane,ispravne),za-
snovano na shva}anju pojedinca i dru{tvene skupine o prirodnom pravu i pravdi. U kultnoj
knjiziTimothyaEvansaisuradnikaChallengingInequitiesinHealthFromEthicstoAction,Whi-
tehead,DahlgreniGilson(Evansisur.,2001:310)tvrdedasuciljevipravednostidvojaki:(a)
simboli~ni (glavna im je svrha da inspiriraju i motiviraju) te (b) prakti~ni i akcijski (poma`u
kontroli napredovanja ka pravednosti i pove}avaju odgovornost u kori{tenju resursa).
Dakle,sustavipraksazdravstveneza{titenikakosenemo`etemeljitinana~elujedna-
kosti jer bi to zna~ilo da svi gra|ani, bez obzira na svoje zdravstveno stanje, potrebe i pla-
2 ^estosekoristiipojamzdravstvenarazlika.
206
Cerjan-Letica,G.:Teorijazdravstvenepravednosti... Revijazasociologiju,VolXXXV.(2004),No3–4:205–216
te`nemogu}nostidobivajukvantitativnoikvalitativnoistuza{titu.Umjestotoga,zdravstvena
za{titatemeljisenana~elupravednosti,kojemsesmisaoisadr`ajmijenjakrozprostorivri-
jeme.
Primjenjuju}i te op}e definicije na podru~je javnoga zdravstva, mogli bismo kazati:
(cid:127)Dasepojamzdravstvenenejednakostiilirazlikeodnosinasvaodstupanjailirazlikeu
zdravlju (zdravstvenom stanju), pristupu ili kori{tenju zdravstvene za{tite (Mastilica, 2003)
izme|u razli~itih pojedinaca, dru{tvenih skupina ili podru~ja (lokalnih zajednica, regija, ze-
malja),bezobziranatouzrokujulitaodstupanjailirazlikebiomedicinski,socijalni,politi~ki
ili dru{tveni faktori.
(cid:127) Da pojam zdravstvene nepravednosti ozna~ava samo onaj dio zdravstvenih nejedna-
kosti (razlika) koje se smatraju nepravednima sa stajali{ta prirodnog prava ili dominantnog
sustavavrijednosti,javnozdravstveneideologije,proklamiranepolitikeilinekeodbrojnihte-
orija pravde3.
Prili~no je lako zaklju~iti kako apsolutnu jednakost u zdravlju naprosto nije mogu}e
ostvaritiniondakadjeupitanjuzdravljepojedinaca,nikadaseradiozdravstvenomstanju
raznih dru{tvenih i regionalnih skupina te nacionalnih zajednica.
Ono {to je hipotetski mogu}e posti}i (ne i stvarno, jer }e uvijek postojati neka razina
zdravstvenenepravednosti)jestpravednostuzdravstvukoja,premadefinicijiSvjetskezdrav-
stvene organizacije:
“Uidealnimokolnostima(...)zna~idasvaki~ovjektrebaimatipo{tenu(fer)mogu}nost
da ostvari puni zdravstveni potencijal i, govore}i jo{ prakti~nije, da nitko ne smije biti
diskriminiranuostvarenjutogpotencijala;dasvatkotrebaimatifizi~ki(prostorni)ifi-
nancijski pristup raspolo`ivim resursima zdravstvene za{tite” (WHO, Regional office
for Europe, 1998; WHO, 1998).
Stru~njaciSvjetskebankeoti{lisuurazradidefinicijepravednostikorakdalje,razliku-
ju}i horizontalnu i vertikalnu pravednost (Wagstaff, 2000): (a) horizontalna pravednost jest
na~elo prema kojem ljudi koji se nalaze u istom ili sli~nom (socijalnom) polo`aju trebaju
pla}atiisteilisli~neiznoseporezailidoprinosa(zazdravstvenuza{titu),dokje(b)vertikalna
pravednostna~elopremakojemljudikojise,sobziromnana~elopravednosti,nalazeuraz-
li~itoj socijalnoj situaciji trebaju biti razli~ito tretirani, tj. da oni koji su u povoljnijem eko-
nomskomisocijalnompolo`ajutrebajuvi{eizdvajatiipla}atizazdravstvo,odnosnoop}enito
za poreze.
Operativnu i vrlo utjecajnu definiciju pravednosti u pristupu i kori{tenju zdravstvene
za{tite svojedobno su razradili Aday i Andersen (1981:6):
“Pravednajeonadistribucijauslugazdravstveneza{titeukojojjebolest4(kakojedefi-
nirajupacijentinjegovaobiteljiliprofesionalciuzdravstvenojza{titi)glavnaodrednica
(determinanta) alokacije resursa.”
Kona~no, Europski ured Svjetske zdravstvene organizacije prihvatio je definiciju, kon-
cepciju i na~ela zdravstvene pravednosti {to ih je razradila Margaret Whitehead (1991). Ta
autorica definira zdravstvene nepravednosti (Whitehead, 1991:5) kao
3Beauchamppi{edapostojinekolikoteorijakojimaseodre|ujekakosetrebajudistribuiratiire-
distribuiratidobraiusluge,uklju~ivoizdravstveneuslugeidobra:(a)egalitarneteorije(jednakipristup
sredstvimaza`ivotkojesvakarazumnaosoba`eli);(b)libertersketorije(pravonasocijalneiekonomske
slobode)te(c)utilitarneteorije(princippravednostiovisioprincipukoristi)(1989:265).
4Engleskijezikpoznajerazlikuizme|utrirazli~itapojma/koncepta:illnessjestsubjektivnipojam,
disease stru~ni pojam,a sickness dru{tvenipojam(vi{e otomeuCerjan-Leticaisur.2003:52–54).
207
Cerjan-Letica,G.:Teorijazdravstvenepravednosti... Revijazasociologiju,VolXXXV.(2004),No3–4:205–216
“Razlike u zdravlju/zdravstvu5 koje nisu samo suvi{ne i koje se mogu izbje}i ve} se, uz
to, smatraju nepo{tenima (nefer) i nepravednima.”
Svjesnatogadapojmovikojekoristinisusamorazumljiviusvimdru{tvenimikulturnim
situacijama (nu`ne, po{tene, izbje`ive i neizbje`ive zdravstvene razlike), ta je autorica pre-
dlo`ilasedamdeterminantizdravstvenihrazlikailinejednakosti,odkojihjeprvetriocijenila
kao pravedne, a ostale ~etiri kao nepravedne (Whitehead, 1992):
1. Prirodna, biolo{ka odstupanja u zdravstvenom stanju.
2. [tetno zdravstveno pona{anje koje pojedinac slobodno izabire, na primjer sudjelo-
vanje u nekim ekstremnim sportovima i zabavama.
3.Prolazna(trenutna)zdravstvenaprednostjedneskupineuodnosunadruguzbogtoga
{tojetaskupinaprvausvojilanekopromotivnozdravstvenopona{anje;taprednosttrajeta-
kodugodokidrugeskupinenepo~nuraspolagatisredstvimakojaimomogu}ujudadostignu
spomenutu skupinu.
4. [tetno zdravstveno pona{anje kod koje je stupanj slobode izbora `ivotnog stila ozbiljno
ograni~en.
5. Izlo`enost nezdravim, stresogenim `ivotnim i radnim uvjetima.
6. Neadekvatan pristup bitnim zdravstvenim i drugim osnovnim uslugama (slu`bama).
7.Prirodnaselekcijailinegativnasocijalnamobilnostbolesnihljudipovezanasazdravstve-
nim stanjem.
Prve tri determinante, po mi{ljenju Margaret Whitehead, ne mogu se smatrati zdrav-
stvenimnepravednostimajersurezultatbiolo{koghendikepa(odnosnoprednosti)ilislobod-
nogljudskogizbora,anesvjesnedru{tveneakcije.Stogaautoricapredla`etrikriterijazado-
no{enjeprosudbeotomejelinekazdravstvenanejednakost(razlika)uzdravljuilipristupu
zdravstvenoj za{titi pravedna ili nije (Whitehead, 1992):
(cid:127)Izbje`ivost:nemo`elisenekanejednakostuzdravljuilizdravstvuizbje}itehni~ki6,fi-
nancijski7 ili moralno8, onda je ne mo`emo smatrati nepravednom.
(cid:127)Izbor,tj.pravoimogu}nostslobodnogizbora:izaberelinekipojedinacilidru{tvena
skupinasvojomslobodnomvoljompona{anjekojejezdravstveno{tetno,ondasezdravstve-
nenejednakostikojeiztogizboraproizlazenemogusmatratizdravstvenimnepravednosti-
ma9.
(cid:127)Postojanjeagensa,tj.institucijeilidru{tveneskupinekojasemo`esmatratiodgovor-
nom za stvaranje ili odr`avanje zdravstvenih nejednakosti. Taj agens mo`e biti, naprimjer,
uprava poduze}a koje radnike izla`e nepravednim zdravstvenim rizicima ili administracija
koja donosi zdravstveno nepravedne ili {tetne propise ili odluke o zdravstvenoj za{titi.
5Engleskompojmuhealthuhrvatskomodgovarajuistodobnozdravljeizdravstvotakodamo`emo
smatratidasetadefinicijaodnosinarazlikeuzdravstvenomstanju,aliinarazlikeuzdravstvu(zdrav-
stvenimpravima,pristupuzdravstvenojza{titi,kori{tenjuzdravstvenihuslugaisl.).
6Postoje}abiolo{ko-medicinskaidrugarelevantnaznanjailitehni~kemogu}nostineomogu}avaju
uklanjanjestanovitezdravstvenenejednakosti.
7Dru{tvonemanaraspolaganjudovoljnodostupnihfinancijskihresursadabimoglootklonitista-
novitenejednakosti.
8Potrebnailipredlo`enaredistribucijaresursanesmijedovoditiupitanjedruge,va`nijedru{tvene
vrijednosti,kao{tosu,primjerice,slobodailiosje}ajpravde.
9Uodnosunasloboduizborapozitivnogilinegativnogzdravstvenogpona{anjajavljasemnogodi-
lema,jer,primjerice,pu{enjeilialkoholizam,mogubitirezultatslobodnogizbora,aliinemorajutobiti:
proizvo|a~icigaretailialkoholamogukulturnoilipropagandnonametnuti(zdravstveno{tetne)obrasce
pona{anja.
208
Cerjan-Letica,G.:Teorijazdravstvenepravednosti... Revijazasociologiju,VolXXXV.(2004),No3–4:205–216
Odnos ekonomi~nosti i pravednosti u (javnom) zdravstvu
Nakon{tosmoodrediliklju~nepojmove,poku{at}emoodgovoritinasredi{njepitanje
mogulizdravstvenisustavipolitikate,posebice,praksapru`anjazdravstvenihuslugakojisu
usmjereni ostvarenju na~ela pravednosti – istodobno biti eti~ni i efikasni.
Naime,mnogizdravstvenipoliti~ariiprakti~arivjeruju,osobitooniiztranzicijskihzem-
lja koje napu{taju Sema{kov model10 ili tzv. samoupravni model zdravstvene za{tite i po-
ku{avajurazvijatihipotetski“europskimodel”11–dasuuzdravstvume|usobnonepomirljiva
na~elazdravstvenepravednostiiekonomskeefikasnosti(smanjenjetro{kova,ekonomi~nosti
rentabilnost).
Tom stavu bitno su pridonijeli neki utjecajni zdravstveni ekonomisti na Zapadu (Mu-
sgrove,1999;Murray,GovindarajiMusgrove,1999;MilgromiRoberts,1992;VickersiYar-
row, 1992) jer su, zagovaraju}i tezu o slobodnom tr`i{tu zdravstvenih usluga i slobodnom
tr`i{tuzdravstvenogosiguranja,stvorilipredrasududasupravednostiekonomskaefikasnost
(smanjenje tro{kova, ekonomi~nost i rentabilnost) radikalno suprostavljena na~ela, barem
kad se radi o teoriji i praksi financiranja i pru`anja zdravstvene za{tite.
Dabismo,dakle,mogliispravnoodgovorilinapitanjejelimogu}epomiritina~elaeko-
nomske efikasnosti i zdravstvene pravednosti pri koncipiranju modela i prakse zdravstvene
za{tite,osobitoutranzicijskimzemljama,potrebnojeukratkoskiciratismisaoiposlanjeeko-
nomike (op}enito), ekonomike blagostanja i zdravstvene ekonomike (posebno).
(cid:127)Ekonomikaje,najkra}ekazano,znanostooptimalnojalokacijirijetkihresursa;ciljje
svakeekonomskeanalizetra`enjeodgovoranapitanjenakakavjena~inmogu}eipotrebno
rasporeditirijetke,proizvodneiliuslu`neresurse(novac,znanje,opremu,vodstveneiuprav-
lja~kesposobnosti,prirodne,proizvodneiradneresurseisl.)kakobiseostvariomaksimalni
u~inak,odnosnopostigaonajpovoljnijiodnosizme|uulaza(input),najednojstraniteizlaza
(output) i krajnjih rezultata (outcom), na drugoj strani.
(cid:127)“Ekonomikablagostanjajestekonomskadisciplinakojaistra`ujekakosemoguorga-
nizirati ekonomske aktivnosti da bi se maksimiziralo ekonomsko i socijalno blagostanje.”
(WHO @eneva 1998).
(cid:127)Zdravstvenaekonomikajestprimijenjenaekonomskadisciplinakojakoristiop}aeko-
nomijskoteorijskaznanja,metodeivje{tinekakobiprona{laodgovorenapitanjaooptimal-
noj alokaciji rijetkih zdravstvenoza{titnih resursa: pri dono{enju klini~kih, investicijskih,
upravnih i poslovnih odluka (mikrorazina), odnosno pri dono{enju sistemskih i drugih jav-
no-zdravstvenih i politi~kih odluka (makrorazina).
Kako zdravstveni sektor ne funkcionira po istoj tr`i{noj logici kao i drugi sektori ze-
maljske i me|unarodne ekonomije, zdravstveni su ekonomisti definirali nekoliko speci-
fi~nihzakonakojivladajunapodru~juzdravstvenepotra`njeiponude(tra`enje,nu|enjei
pru`anjezdravstvenihusluga)ikojidovodeupitanjeklasi~neekonomsketeorijeotr`i{nim
zakonima.
U nizu specifi~nosti zdravstvenog tr`i{ta posebno se izdvajaju:
10KarakteristikeSema{kovacentraliziranogmodelajesu:(a)financiranjeizdr`avnogprora~una,
(b)dr`avnakontrolakrozsustavcentralnogplaniranja,(c)slobodnipristupzdravlju/zdravstvusvima,(d)
zdravstveni radnici imaju fiksne pla}e, (e) nema privatnog sektora i (f) neproizvodni sektor ima niski
prioritet(WHORegionalOfficeforEurope,1992:36).
11UzemljamaEuropskeunijepostojedvadominantnamodelaorganizacijezdravstveneslu`bei
za{tite:(a)Bismarckovmodelutemeljennamodelimapojedinihzemalja,modelimaobvezatnogzdrav-
stvenogosiguranjakojeimauloguosnovnogregulacijskogmehanizmauzdravstvui(b)Beveridgeovmo-
deldr`avnezdravstveneslu`be,zapojedinuzemlju,ukojemjedr`avaklju~niregulatorodnosauzdrav-
stvu.
209
Cerjan-Letica,G.:Teorijazdravstvenepravednosti... Revijazasociologiju,VolXXXV.(2004),No3–4:205–216
(cid:127)Informacijskaasimiterija(PrekeriHarding,2002:4–5).Korisnicizdravstveneza{tite
(pacijenti) ne raspola`u znanjima i informacijama za dono{enje informiranih odluka o po-
tra`njiikori{tenjuzdravstvenihusluga;timznanjimaiinformacijamaraspola`ujedinozdrav-
stveni radnici koji, shodno tome, donose odluke u ime svojih pacijenata (neka istra`ivanja
pokazujudalije~nicidonoseizme|u80%i85%svihodluka12);posljedicainformacijskeasi-
metrije jest fenomen izravnog utjecaja krivulje ponude na krivulju potra`nje, posebice kod
pla}anja lije~nika po usluzi.
(cid:127) Moralni hazard (Imai, 2000:22). Tim se pojmom ozna~ava situacija u kojoj oni gra-
|ani pacijenti {to su izda{no pokriveni privatnim i dopunskim zdravstvenim osiguranjima,
~e{}e i vi{e koriste zdravstvenu za{titu te vi{e tro{e negoli to objektivno zahtijeva njihovo
zdravstvenostanje;upravozbogmoralnoghazardapotpunoslobodnodjelovanjetr`i{nihza-
kona na podru~ju privatnog zdravstvenog osiguranja ugrozilo bi na~elo zdravstvene praved-
nosti.
(cid:127) Nepovoljna (obrnuta) selekcija pacijenata. Nekontrolirani razvoj privatnog osigura-
njaimazaposljedicudaprivatniosiguravateljiodnose“kremu”,“vrhnje”,tj.bogateizdrave,
dok bolesni i siroma{ni ostaju na teretu dr`ave (Imai, 2000:22).
(cid:127) Eksternalije: pobolj{anje (ili pogor{anje) zdravlja ima mnoge posredne, naknadne,
vidljiveinevidljive,eksterneu~inkekojejevrlote{kokvantificiratiuokviruklasi~nihmetoda
kojim se slu`e zdravstveni ekonomisti: analiza tro{kova, ekonomi~nosti, rentabilnosti i sl.
Uz nabrojene specifi~nost tr`i{ta zdravstvene za{tite i zdravstvenog osiguranja, najve}i
problemskojimsesusre}uzdravstveniekonomistijestmjerenjezdravstvenogdobitka(rezul-
tata).
Naime, nisu samo javnozdravstveni stru~njaci, ve} su i laici sasvim svjesni kako po-
bolj{anjeilipogor{anjezdravljapojedincailinacijenijeisklju~ivo,paniprete`ito,ishodrada
lije~nika, medicinskih sestara i drugih zdravstvenih profesionalaca.
Zdravljeipromjenezdravljapojedincaizajednicerezultatsuslo`enogaite{komjerljiva
utjecaja niza ~imbenika ili determinanti zdravlja: naslije|a (genetskih faktora), okolinskih
faktora (prirodnog i dru{tvenog okru`enja), socijalnih faktora, doprinosa medicine i zdrav-
stvene za{tite, te onog {to se naziva `ivotnim stilom13.
Dakle,ukupnizdravstvenidobitak,nazovimogatako,nemo`eseograni~itiimjeritisa-
moklasi~nimpokazateljimazdravstvenogstanja(kao{tosu`ivotnoo~ekivanje,zdravo`ivot-
noo~ekivanje,dojena~kasmrtnost,standardiziranestopemortalitetaimorbiditetaisl.),ve}
se u mjerenju mora uva`avati pokazatelj zdravstvene pravednosti, pa i sigurnosti.
A onog trena kad se zdravstvena pravednost tretira kao jedan od elemenata ukupnog
zdravstvenog dobitka, automatski se odbacuje teza kako su na~ela ekonomske efikasnosti i
pravednosti u sukobu.
Teorija i praksa zdravstvene pravednosti
Napu{tanje samoupravnog ili komunisti~kog modela organizacije i financiranja zdrav-
stveneza{titeuHrvatskojidrugimdr`avamanastalimaizbiv{eJugoslavije,teudrugimpri-
ja{njim komunisti~kim dr`avama, stvorilo je stanoviti vrijednosni, teorijski, doktrinarni i
12Vidi:MiriamP.Cotler:BackgroundonHealthCareCoverage–EquityandQuality(http://www.
healthcareoptions.ca.gov/csunequity.asp).
13Tzv.epidemiologijskimodelDenverovepokazujedazdravljeljudiovisioovim~imbenicima:oko
27%odre|enojenaslije|em,tzv.genetskim~imbenicima;oko19%prirodnimidru{tvenimprilikama;
oko43%ovisiona~inuilistilu`ivota,te,kona~no,samooko11%odostupnostiikvalitetizdravstvene
za{tite(Denver, 1976,navedenopremaLeticaS.,1989:24).
210
Cerjan-Letica,G.:Teorijazdravstvenepravednosti... Revijazasociologiju,VolXXXV.(2004),No3–4:205–216
prakti~no-politi~ki vakuum u odnosu na primjenu na~ela pravednosti i efikasnosti u zdrav-
stvu.
Naime,samoupravnadoktrinaozdravstvenojjednakostibilajesvedo90-ihgodinaveli-
kimdijelomderivatvladaju}eideologijeoklasnojjednakostiipravuradnihljudinabesplatno
kori{tenju svih oblika zdravstvene za{tite.
Me|utim,najve}idiostanovni{tvauzemljamanastalimaizbiv{eJugoslavijebiojepod
sna`nim utjecajem egalitarnog sindroma i jo{ je uvijek tako. Povijesni i socijalni korijeni
zdravstvenogegalitarizmapovezanisuspoliti~kim,socijalnimijavnozdravstvenimpokretima
i kulturnim utjecajima koji su znatno stariji od komunisti~kog pokreta: s kr{}anskim huma-
nizmom,pokretomsocijalnemedicine,utjecajemselja~kih(egalitarnih)pokreta,javnozdrav-
stvenom doktrinom Andrije [tampara itd.
Upravo zbog toga, napu{tanje samoupravne (komunisti~ke) doktrine o op}em i speci-
fi~nom(zdravstvenom)egalitarizmutra`idanasodnasdefiniranjenovihteorijskihparadigmi
o zdravstvenoj pravdi, po{tenju i pravednosti.
Pritomjemogu}ekoristitinekolikoizvora:(a)teorijskeizvore,(b)dokumenteUjedi-
njenihnarodaoljudskimpravima,(c)dokumentedrugihme|unarodnihorganizacija,pose-
biceEuropskeunije,oljudskimizdravstvenimpravima,(d)dokumenteSvjetskezdravstvene
organizacijete(e)temeljnehrvatskedokumentekojigovoreopravdi,jednakosti,pravedno-
sti i socijalnoj dr`avi.
(cid:127)Teorijskoupori{tezadefiniranjenovihjavnozdravstvenihdoktrinaozdravstvenojpra-
vednosti mogu}e je prona}i u klasi~nim raspravama o socijalnoj i zdravstvenoj pravednosti
Johna Rawlsa (1971, 1993), Amartya Sena (1992) i, ve} spominjane, Margaret Whitehead
(1992, 2001).
AmartyaSenrazlikujeizme|udefinicijezdravljakaoblagostanja(kvalitete`ivota)ide-
finicijezdravljakaoslobode(djelovanja).Djelovanjeseodnosinasposobnostpojedinca14da
si postavlja razli~ite ciljeve i na njegovo nastojanje da ih ispuni. U tom smislu, definiranje
zdravlja kao slobode nagla{ava zna~enje zdravlja za sposobnost ostvarenja drugih razli~itih
ciljeva. Sposobnost predstavlja razli~ite funkcije koje ~ovjek mo`e ostvariti ili odlu~iti da ih
ne}eostvariti.Sensmatradobrozdravljeprimjeromfunkcija,odnosno,sposobno{}uposebi
(Sen1993:31).[toje~ovjekzdraviji,aostalesocijalneokolnostiukojima`iviostajunepro-
mijenjene,mo}i}eimativi{efunkcijaatimeivi{esposobnosti.Povezuju}izdravljesaslobo-
dom,Senjejasnoodrediozdravljekaopozitivnuvrednotuiponudiodobarokvirzashva}a-
nje pravde kao po{tenja15.
U raspravama o zdravstvenoj pravednosti posebno je veliki utjecaj teorije pravde kao
po{tenjaJohnaRawlsa,iakoonsvojukoncepcijupravdeuop}enijeprimjenjivaonazdravljei
zdravstvo16.Rawlsjepretpostaviodajecjelokupnostanovni{tvozdravo(tj.dasuzdraveoso-
be norma a da su bolesti slu~ajno distribuirane u dru{tvu); pravedno dru{tvo mora ljudima
osigurati temeljne slobode, garantirati pravo na politi~ko sudjelovanje za sve i omogu}iti
~vrste oblike jednakih {ansi te ograni~iti nejednakosti onih koji imaju najmanje prednosti.
Me|utim,kakopi{uDanielsisuradnici(2002)recentnaempirijskaliteraturaosocijalnimde-
terminantamazdravlja(Wilkinson,1997)pokazujedajeneuspjehuzadovoljavanjuRawlso-
vih kriterija za pravedno dru{tvo usko povezan sa zdravstvenim nejednakostima.
14UdijeluanalizeoSenovupristupusposobnostima,oslanjamoseuglavnomnainterpretacijeFa-
bienne Peter,(2000).
15Engleskinazivjusticeasfairnessprevelismokaopravdakaopo{tenje.Hrvatskijeziknemaadek-
vatnuina~icuzapojamfairness:urje~nicimasezatajpojamkoristerije~ipo{tenje,~estitost,nepristranost,
pravednost.
16Petertvrdida,iakoseRawlsnijeposebnoreferiraonatemuzdravlja,njegovakoncepcijapravde
kaopo{tenjapredstavljavrloupotrebljivokvirzaprocjenusocijalnihnejednakostiuzdravlju(2000:2).
211
Cerjan-Letica,G.:Teorijazdravstvenepravednosti... Revijazasociologiju,VolXXXV.(2004),No3–4:205–216
Kako definicija zdravlja SZO-a prakti~no izjedna~ava zdravlje i socijalno blagostanje,
mnogisuautoriuRawlsovojteorijipravdeprona{likoristanokvirzaraspravuozdravstvenoj
pravednosti(vi{eotomeuBeauchampiChildress,1989:269–270;osobitojerelevantanpri-
stup Fabienne Peter, 2000).
U krajnje sa`etom obliku, Rawlsova teorija pravde kao po{tenje sa~injena je od tri
eti~kaimperativa(Rawls,1971,§§8,11,46,51)pri~emuprviimaapsolutniprioretnaddru-
ga dva:
1.Dru{tvomorasvimljudimaosiguratipotpunojednaketemeljneslobode(pretpostav-
kajetogeti~kogimperativadasviljudikoji`iveunekomdru{tvupridajupribli`noistuvri-
jednost politi~koj participaciji).
2. Nejednakosti (primjerice, progresivno oporezivanje, pozitivna akcija ili pozitivna di-
skriminacija) moraju se strogo ograni~iti samo na one koje donose ili mogu donositi korist
najmanje povla{tenima (starim ljudima, djeci, bolesnima, siroma{nima, manjinama i sl.).
3. Dru{tvo mora svakomu pojedincu ~vrsto jam~iti jednakost dru{tvenih {ansi (na stje-
canje imovine, dohotka, obrazovanja, posla itd.).
Moglibismore}idajepravednostuzdravljuugra|enauop}usocijalnupravdu–soci-
jalne nejednakosti u zdravlju pogre{ne su zato {to su rezultat i proizvod nepravednih eko-
nomskih, socijalnih i politi~kih institucija, a manje zato {to se stvarni zdravstveni rezultati
razlikuju od nekog obrasca koji se smatra idealnim.
Rawlsovadeontolo{kana~ela,kaoteorijskaosnovica,ugra|enasuuve}inudeklaracija,
dokumenataismjernica{to,izravnoilineizravno,kontekstualizirajuzdravstvenupravednost.
Norman Daniels i suradnici (2000) vrlo su o{troumno jedan od svojih tekstova posve}enih
odnosu ekonomskih nejednakosti i zdravlja nazvali: “Pravda je dobra za na{e zdravlje”.
(cid:127) Op}a deklaracija o ljudskim pravima UN-a temeljni je me|unarodni dokument na
osnovu kojeg je mogu}e donositi prosudbe i o zdravstvenoj pravednosti:
“Svaki~ovjekimapravona`ivotnistandardkojijeprikladannjegovomosobnomzdrav-
lju i blagostanju te zdravlju i blagostanju njegove obitelji, uklju~uju}i hranu, odje}u,
stan,medicinskuza{tituinu`nusocijalnuza{titutepravonasigurnostuslu~ajunezapo-
slenosti,bolesti,invalidnosti,udovi{tva,starostiilinedostatkasredstavaza`ivotuokol-
nostima izvan njegove kontrole.”17
Akozdravljeshvatimokaofizi~ko,psihi~ko,emocionalnoisocijalnoblagostanje,prema
poznatojdefinicijiSZO-a,mo`esekazatidaje(zdravstvenapravednost)eksplicitnieti~kiim-
perativ koji je sadr`an i u Op}oj deklaraciji.
[irenje pokreta za za{titu i promicanje ljudskih prava u drugoj polovici 20. stolje}a, sa-
svimsigurno,dajena~elupravednostiujavnomzdravstvuiklini~kojpraksinovipoticajisnagu.
(cid:127)DokumentiipolitikaSZO-a,o~emusmoprijeraspravljali,odtrenutkapisanjaUsta-
vateorganizacije18dodanas,nagla{avalisuvitalnuva`nostborbezasmanjenjeme|unarod-
17CiotekstOp}edeklaracijeoljudskimpravimaUN-adostupanjenamre`nojstranici:http/www.
ifs.univie.ac.at/intlaw/konterm/vrkon-en/html/doku/humright.htm#1.0.[Unasjetajtekst,Op}edeklaracije
opravima~ovjekaiz1948.,objavljennpr.uknjiziJurajHr`enjak,Me|unarodniievropskidokumentioljud-
skimpravima:^ovjekinjegoveslobodeupravnojdr`avi,Zagreb1992.TujedeklaracijuJugoslavijaratifici-
rala1971.,{tojeRepublikaHrvatskapreuzela;tako|er,tajedeklaracijaugra|enaupravniporedakRepu-
blikeHrvatskepoUstavnomzakonuoljudskimpravimaislobodamaiopravimaetni~kihinacionalnihza-
jednicailimanjinauRepubliciHrvatskoj(pro~i{}enitekstobjavljenuNarodnimnovinama34/1992),odno-
snoposlijepoUstavnomzakonuopravimanacionalnihmanjina(Narodnenovine155/2002).Al.Gl.]
18UpreambuliUstavaSZO-astoji:“U`ivanjenajvi{eostvarivogstandardazdravljajednojeodte-
meljnihljudskihprava,bezikakverazlikeuodnosunarasu,religiju,politi~kouvjerenje,ekonomskeiso-
cijalneuvjete.”
U europskoj strategiji Zdravlja za sve, koju je potpisalo pedeset europskih zemalja, pod simbo-
li~nimnaslovom“Jedancilj”,velikajepa`njaposve}enapitanjimapravednosti:“Ugodini2000.razlikeu
212
Cerjan-Letica,G.:Teorijazdravstvenepravednosti... Revijazasociologiju,VolXXXV.(2004),No3–4:205–216
nih,regionalnih,spolnihisocijalnihnejednakostiuzdravljuizdravstvenojza{titi,inzistiraju}i
naprimjenina~elapravednostiuzdravstvenojpoliticiipraksi.Procesglobalizacijepostepeno
stvarasvijestotomedajeogromnizdravstvenijaz(CheniBerlinguer,2001)izme|urazvije-
nihinerazvijenihregijaizemalja–moralnoicivilizacijskineprihvatljiv.Mo`esestogao~eki-
vatida}enastavakprocesaglobalizacije,pai{irenjeEUnaistok,na~eluzdravstvenepraved-
nostidatijo{ve}uva`nostteda}eupravotona~elopostatiosnovombudu}emisijeipolitike
SZO-a, kao {to je, uostalom, bilo i u pro{lim desetlje}ima.
(cid:127) Dokumenti pojedinih zemalja: gotovo sve suvremene dr`ave poveljama o ljudskim
pravima,paitemeljnimjavnozdravstvenimdokumentima–zakonima,parlamentarnimrezo-
lucijama,strategijama–isti~upravonazdravlje19,jednakostipravednostkaotemeljnaprava
koje ustavima jam~e svojim gra|anima.
Mo`e se, dakle, zaklju~iti da na~elo zdravstvene pravednosti nipo{to nije zastarjelo ili
ono koje su tzv. tranzicijske zemlje naslijedile od komunizma. Na imperativu zdravstvene
pravednostitemeljesesuvremenizdravstvenisustavi.Nunesisuradnicitvrdedajedistribu-
tivna pravda (tj. koncepcije pravde i solidarnosti) duboko utemeljena u ve}inu europskih
zdravstvenih sustava “podjednako kao doktrina i kao politi~ki izbor” (2002:2).
Kona~no,kao{tosmoprijepokazali,pravednostiefikasnostnisusuprotstavljenana~ela
uzdravstvenojpolitici,jerjepravednostjedanodbitnihciljevatepolitike,dokjeefikasnost
jedno od najva`nijih na~ela na kojima se trebaju temeljiti zdravstvena politika i praksa.
Pogled u budu}nost
Ho}eliugodinamaidesetlje}imakojasuprednamaujavnozdravstvenimdoktrinamai
upraksizdravstveneza{titebitimogu}epomiritina~elapravednostiiefikasnostiikoje}eod
njih imati ve}u va`nost u prakti~noj zdravstvenoj politici?
Poslu`it }emo se jednim, futuristi~kim razmi{ljanjem, doista neobi~nim, vrlo utjecajna
ameri~kog filozofa Richarda Rortyja.
Upoglavljunapisanu1996.godine“Gledaju}iunatragizgodine2096.”Rortyrazmi{lja
osada{njempoimanjupravednostiteodnosuizme|umoralnogiekonomskogporetka“mra-
~nihgodina”kojesmje{taurazdoblje2014–2044.godine.Iztevrlodaleke,stogodi{njefutu-
risti~ke perspektive Rorty ka`e:
“Upravokao{tosuAmerikancidvadesetogstolje}ate{komoglizamislitikakosunjiho-
vipreciprijeGra|anskogratamoglidopustitiozakonjenjeropstva,takoimi,nakraju
dvadesetiprvogstolje}a,te{komo`emorazumjetikakosuna{iprapradjedovimoglido-
pustiti dono{enje zakona po kojima su najbolje pla}eni menad`eri imali dvadeset puta
ve}u pla}u od najlo{ije pla}enih radnika.” (Rorty, 2000:243).
Nitko,zapravo,nemo`enitipretpostavitikako}ese,primjerice,budu}iHrvati,Ameri-
kanci, Kinezi, Nigerijci, Azijci, Afrikanci ili Europljani odnositi spram socijalnih, dakako i
zdravstvenih razlika o kojima tako kriti~ki razmi{lja Richard Rorty.
Borbazazdravstvenoza{titneresurseusvakom}eseslu~ajudaljezao{travati,ave}da-
nas,kakojedokazaoViktorFuchs(1998),5%stanovni{tvatro{ipreko50%resursa,dokpre-
te`noneproduktivniljudistarijiod65godinatro{eoko40%resursa.Daljnjirazvojmedicine
i proces starenja populacije te }e postotke stalno pove}avati.
zdravstvenomstatusuizme|upojedinihzemaljakaoirazlikeme|upojedinimskupinamaunutarjedne
zemlje,morajubitismanjenenajmanje25%–itotako{to}eseunapre|ivatirazinazdravljazadeprivile-
giranedr`aveiskupine.”(WHO,1985).
19Pravonazdravlje(izdravstvenuza{titu)pripadaskupinitzv.socijalnihiekonomskihpravakoja
jeznatnote`eoperativnodefiniratiiostvaritinegolijetoslu~ajspoliti~kimigra|anskimpravima.
213
Cerjan-Letica,G.:Teorijazdravstvenepravednosti... Revijazasociologiju,VolXXXV.(2004),No3–4:205–216
Ipak, unato~ opravdanoj te`nji za pove}anjem stru~ne, tehnolo{ke i ekonomske efika-
snosti u zdravstvu, uvjerenja smo da }e se dru{tvena, politi~ka i emocionalna osjetljivost na
socijalne i zdravstvene nepravednosti u budu}nosti pove}avati unutar zemalja, u okviru slo-
`enihdr`avnihzajednica(kao{tojeEU)iucijelomsvijetu.Ogromanzdravstvenijazizme|u
bogatihisiroma{nih(ljudi,regija,zemalja)postat}ecivilizacijskiipoliti~kinekorektnim,tj.
neprihvatljivim. Pravednost ima va`no mjesto u izjedna~avanju globalizacije i blagostanja –
nepravednosti u zdravlju mogu se smatrati mjerom ne`eljenih efekata globalizacije. U kon-
tekstusmanjivanjanepravednihutjecajaglobalizacijejekori{tenjerazli~itihmjerapravedno-
sti. Snaga tog pristupa jest u tome {to time dolazimo do specifi~nih lokalnih indikatora
(zdravstvene) nepravde i nepo{tenja koji se, s druge strane, mogu suzbiti jedino globalnom
politikom i akcijom.
Stogazemljekojedanasmijenjajui“europeiziraju”zdravstvenesustave(vidjetiprimje-
riceOre{kovi},1998;Nunesisur.,2002)istvarajunovojavnozdravstvo,trebajuulo`itimak-
simalni napor kako bi u projektiranju tih sustava podjednaku pa`nju posvetili efikasnosti i
pravednosti.Slo`ilibismosesAnnRobertson(1998:1419)danijezapravorije~onekomno-
vomjavnomzdravstvu,ve}vi{eo“povratkupovijesnojobvezijavnogzdravstvapremasocijal-
nojpravdi”.A{toseposebiceHrvatsketi~e,zdravstvenajepravednostvrlokoristandiona{e
zajedni~kejavnozdravstvenepro{lostiisada{njostikojunikakonetrebaodbacitikaotobo`nji
ostatak komunizma.
LITERATURA
Acheson,D.(1998) IndependentInquiryintoInequalitiesinHealth. London:HMSO.
Aday,L.A.andAndersen,R.M.(1987)Equityofaccesstomedicalcare:aconceptualandempiricalre-
view. Med.Care 19(12).Supl.4–27.
Almeida,C.,P.Braveman,M.R.Goldetal.(2001)Methodologicalconcernsandrecommendationson
policyconsequencesoftheWorldHealthreport2000. Lancet.
Beauchamp, T. and J. Childress (1989) 3rd ed. Principles of Biomedical Ethics. New York, Oxford:
OxfordUniversityPress.
Cerjan-Letica,Gordanaisur.(2003) Medicinskasociologija. Zagreb:Medicinskanaklada.
Chen,L.,G.Berlinguer(2001)HealtyEquityinaGlobalizigWorld,inT.Evansetal.,ChallengingIne-
quitiesinHealth–FromEthicstoAction. NewYork:OxfordUniversityPress.
Cotler,Miriam.BackgroundonHealthCareCoverage–EquityandQuality(http://www.healthcareop-
tions.ca.gov/csunequity.asp).
Culyer,A.J.,J.P.Newhouseeds.(2000)HandbookofHealthEconomics.Amsterdam:NorthHolland.
Daniels,N.,B.Kennedy,I.Kawachi(2002)HealthandHealthPolicy,inDanisM.,ClancyC.(eds.)Inte-
gratingEthicsandHealthPolicy.NewYork:OxfordUniversityPress.
Daniels,N.,B.Kennedy,I.Kawachi(2000)JusticeisGoodforOurHealth.BostonReview,February/
Marchissue.
EuropeanObservatoryonHealthCareSystems.CareSystemsinTransition.Copenhagen,WHORegio-
nalOfficeforEurope,2000.
Evans, D., A. Tandon, C. J. L. Murray, J. Lauer (2001) Comparative efficiency of national health
systems:crossnationaleconometricanalysis. BMJ 323:303–310.
Evans,T.etal.(2001)ChallengingInequitiesinHealth–FromEthicstoAction.NewYork:OxfordUni-
versityPress.
Fuchs,V.(1998)WhoShallLive?Health,Economics,andSocialChoice;ExpandedEdition,Singapore:
WorldScientific.
Imai,Y.,S.Jacobzone,P.Lenain(2000)TheChangingHealthSysteminFrance.OECD.EconomicDe-
partmentWorkingPapersNo.269.
Jakubowski,E.etal.(1999)“Bestpractice”inhealthcare:stateoftheartandperspectivesoftheEUin
improvingtheeffectivenessandefficiencyoftheEuropeanhealthcaresystems.EuropeanCommis-
sion.
214