TC Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile hekimliği Koordinatörü 1.Dahiliye

82 Pages·2008·0.6 MB·Turkish

T.C.
Sağlık Bakanlığı
İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Aile hekimliği Koordinatörü
1.Dahiliye Klinik Şefi
Dr. Cüneyt Müderrisoğlu

ANKARA DIŞKAPI ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA
HASTANESİ ÇOCUK ACİL SERVİSİNE EKİM 2006 EKİM 2007 TARİHLERİ
ARASINDA BAŞVURAN ZEHİRLENME VAKALARININ DEMOGRAFİK
ÖZELLİKLERİNİN İNCELENMESİ

UZMANLIK TEZİ

TEZ KOORDİNATÖRÜ: DOÇ. DR. SADİ VİDİNLİSAN
ANKARA DIŞKAPI ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM ARAŞTIRMA
HASTANESİ
PEDİATRİ KLİNİK ŞEFİ

DR. IŞIL ŞENEL GÜZEL
İSTANBUL 2007

1
ÖNSÖZ

Asistanlık eğitimim süresince engin tecrübe ve bilgilerinden yararlandığım Dışkapı
Çocuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Pediatri Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Sadi Vidinlisan’a,
Uzm. Dr. Esin Kibar’a, İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Dahiliye Klinik Şefi ve
Aile Hekimi Kordinatörü Sayın Dr. Cüneyt Müderrisoğlu’na, 1. Cerrahi Klinik Şefi Sayın
Doç. Dr. Acar Eren’e, 5. Dahiliye Klinik Şefi Sayın Dr. Esma Altunoğlu’na, 2. Kadın
Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Sayın Doç. Dr Serpil Bozkurt’a, Bakıköy Ruh ve Sinir
Hastalıkları Hastanesi 5.Psikiatri Klinik Şef Yardımcısı Sayın Doç. Dr. Timuçin Oral’a, 2.
Dahiliye Klinik Şefi Sayın Dr. Mecdi Ergüney’e ve her zaman destekleriyle yanımda olan
aileme sonsuz teşekkürlerimi bir borç bilirim, şükranlarımı sunarım.
Dr. Işıl Şenel Güzel

i
İÇİNDEKİLER

1.GİRİŞVE AMAÇ…………………………………………………….1

2.GENEL BİLGİLER………………………………………………….3

3.MATERYAL VE METOD…………………………………………..46

4.BULGULAR………………………………………………………….49

5.TARTIŞMA…………………………………………………………..63

6.SONUÇLAR………………………………………………………….69

7.ÖZET…………………………………………………………………72

8.KAYNAKLAR……………………………………………………….74

ii
TABLOLAR ve ŞEKİLLER

Tablo 1. Zehirlenmeye Neden Olan Başlıca Maddeler --------------------------------------------8
Şekil 1. Akış Şeması-----------------------------------------------------------------------------------14
Tablo 2. Yaşamsal Bulguların Değerlendirilmesi -------------------------------------------------15
Tablo 3. Zehirlenme Şiddeti Skorlaması -----------------------------------------------------------17
Tablo 4. Forse diürezin etkili olduğu zehirlenmeler-----------------------------------------------24
Tablo 5. Periton diyalizinin etkili olduğu zehirlenmeler------------------------------------------26
Tablo 6. Hemodiyalizin etkili olduğu zehirlenmeler ---------------------------------------------27
Tablo 7. Hemoperfüzyonun etkili olduğu zehirlenmeler-----------------------------------------27
Şekil 2. Kız ve Erkekler İçerisinde Yaş Gruplarına Göre Olguların Dağılımı----------------49
Tablo 8. Zehirlenme etkenlerinin yaş gruplarına göre dağılımı---------------------------------50
Şekil 3. Zehirlenme Etkenine Göre Olguların Dağılımı------------------------------------------50
Şekil 4. Zehirlenme Etkeni İlaç Olan Olgularda İlaç Türlerinin Dağılımı---------------------51
Şekil 5. Maddeyi Alış Nedenine Göre Olguların Dağılımı---------------------------------------52
Tablo 9. Maddeyi Alış Nedenine Göre Kız ve Erkeklerin Dağılımı----------------------------53
Tablo 10. Zehirlenme Etkenine Göre Kız ve Erkeklerin Dağılımlı-----------------------------53
Tablo 11. Zehirlenme Vakalarında Görülen Semptomların Dağılımı---------------------------54
Tablo 12. Zehir Şiddet Skoru-------------------------------------------------------------------------54
Tablo 13. Zehirlenme Şiddet Skoruna Göre Olguların Kuruma Başvuru Süresi Yönünden
Dağılımı-------------------------------------------------------------------------------------------------55
Tablo 14. Klinik Seyre Göre Olguların Kuruma Başvuru Süresi Yönünden Dağılımı-------55
Şekil 6. Zehirlenme Etkenine Göre Klinik Seyir Dağılımı---------------------------------------57
Tablo 15. Zehirlenme Etkenine Göre Hastanede Kalış Süresinin Dağılımı--------------------57
Şekil 7. Zehirlenme Etkenine Göre Hastanede Kalış Süresinin Dağılımı----------------------58
Tablo 16. Zehir Danışma Merkezinin Aranıp Aranmamasına Göre Uygulanan Tedavi
Türlerinin Dağılımı-------------------------------------------------------------------------------------60
Tablo 17. Zehir Danışma Merkezi Aranıp Aranmamasına Göre Klinik Seyrin Dağılımı----60
Tablo 18. Klinik Seyre Göre Zehir Şiddet Skorunun Dağılımı----------------------------------61
Şekil 8. Aylara Göre Zehirlenme Etkeninin Dağılımı---------------------------------------------62
Tablo 19. Yaş grupların mevsimlere göre dağılımı------------------------------------------------62
iii
GİRİŞ VE AMAÇ

Tüm maddeler zehirdir, ilacı zehirden ayıran dozudur ( Paraselsus 1493-1541).
Zehirlenme, bir maddenin ağız, solunum, deri ve parenteral yoldan ve vücuda zarar
verecek miktarda ve alınması sonucu organizmada bazı belirti ve bulguların ortaya çıkması
durumudur. Çocukluk çağı zehirlenmeleri hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde sık
görülen, acil yaklaşım gerektiren ve önlenmesi mümkün olan bir sağlık sorunudur (1,2).
Ülkemizde yapılan araştırmalarda Zehir Danışma Merkezlerine bildirilen vakaların
yarısından fazlası 6 yaşın altındaki çocuklar olduğu saptanmıştır. Zehirlenmeler her yaş
grubunda olmakla birlikte, çocukluk yaş grubunda daha sık görülmekte ve daha ölümcül
seyretmektedir. Ülkemizde çocukluk çağındaki zehirlenmeler trafik kazası, düşme ve
yanıklardan sonra 4. sıklıkta görülen kaza çeşididir (2,3). Amerika Birleşik Devletleri’inde
(ABD) 1999-2000 yıllarında 1-18 yaş travmaya bağlı ölüm nedenleri sıralamasında 9.sırada yer
almaktadır (4). Ülkemizde yapılan çalışmalarda zehirlenmelerden ölüm oranının %0-4,5
arasında değiştiği görülmektedir. ABD’de “American Toxic Exposure Surveillance System” in
1998 yılı verilerine göre, ABD’de yılda tahmini 2,2 milyon kişinin zehirlendiği ve 1,5 milyon
zehirlenme olgusunun çocuk olduğu belirtilmektedir (5).
Çocukların sağlığını tehlikeli bir şekilde etkileyebilen zehirlenmelerin tüm tanı ve tedavi
basamakları genellikle hastanelerin acil servislerinde yürütülür. Çoğu hastanede hastaların uzun
süre yatacağı yataklı bir çocuk acil servisi olmaması nedeniyle çocuk acil servisleri önemli bir
rol üstlenmiştir (2,6). Birçok zehirlenme vakalarında klinik önemi olmayan belirtilere
rastlanmasıyla birlikte bazı olgularda klinik belirtiler hayatı tehdit edebilecek boyutlarda
gelişebilmektedir. Alınacak koruyucu önlemlerin ve tedavi yaklaşımlarının zehirlenme
vakalarının sıklığını ve zehirlenmenin şiddetini azaltmada belirgin olarak etkili olacağı
tartışmasızdır. Gelişmiş ülkelerde alınan önlemler, etkili zehir danışma merkezlerinin kurulması
ve ailelerin bilinçlendirilmesi ile zehirlenme vaka sayısında ve ölüm oranlarında belirgin azalma
sağlanmıştır.
1
Teknolojideki ilerlemeler sonucu kimyasal maddelerin kullanımın yaygınlaşması bu
maddelere karşı karşıya kalma sıklığını artırmaktadır. Ayrıca ailelerin yanlış, eksik ve
geleneksel uygulamaları sonucu birçok hastanın tedavileri gecikmekte hatta geriye dönüşü
olmayacak sonuçlar doğurmaktadır.
Zehirlenmelerin nedenleri, şekli ve alınan etkenlerin türleri değişik ülkelerde, hatta aynı
ülkenin değişik bölgelerinde farklılıklar göstermektedir. Bu nedenle, her ülkenin kendi
zehirlenme profilini belirlemesi, buna göre karşı karşıya kaldığı risk ve tehditlere göre gerekli
önlemleri alması gerekmektedir.
Zehirlenmelerle ilgili klinik ve epidemiyolojik özelliklerin belirlenmesi, uygun klinik
yaklaşım ve korunmada alınabilecek önlemlerin belirlenmesinde yol gösterici olacaktır. Bu
nedenle çalışmamızda, Ankara Dışkapı Çocuk Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi Acil
Servisi’ne getirilen 0-19 yaş grubu vakaların epidemiyolojik ve demografik özelliklerinin
değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Olgular yaş, cins, bağlı oldukları sağlık kurumları, zehirlenme
zamanı, zehirlenme etkenleri, ilaç alış nedenleri, intihar vakaları (yaş, cins, klinik seyir),
hastaneye geliş süreleri, alınma yolları, uygulanan tedavi yöntemleri, klinik sonuçlar (taburcu
olan, gözlemde kalan hasta sayısı ve süresi, yatan hasta sayısı, yoğun bakım ihtiyacı, ölüm
vakaları), kalış süresi, zehir danışma merkezinin aranma sıklığı ve tedaviye etkisi açısından
incelenerek önemli hatırlatmalarda bulunulmuştur.

2
GENEL BİLGİLER

İnsan sağlığını bozan mineral, bitkisel, hayvansal ya da sentez kaynaklı maddelere
zehir, bu madde ile organizmanın geçici ya da kalıcı olarak bozulmasına de zehirlenme adı
verilmektedir. Herhangi bir yoldan yüksek dozda bir veya ardı ardına veya küçük dozlarda uzun
süre organizmaya girdiğinde akut ya da kronik kalıcı ya da geçici bozukluklar oluşturan ve
ölüme yol açabilen maddelere zehir (toksik madde) adı verilir (2,7).
Toksik maddenin etkileri, ilaçlarla olduğu gibi, maddenin özelliği, verildiği yol, miktarı
ve selektivitesi gibi faktörlere bağlı olarak değişmektedir. İlaçların tedavi amacıyla
kullanılmasıyla terapötik etkilerinin yanı sıra bazen organizmada önemli zararlara neden
olabilen etkileri de bulunmaktadır. İlaçlar tedavi dozunun üzerinde alındıklarında zehir gibi etki
etmektedirler. Letal doz ilaçların ölüme neden olan miktarına, minimal toksik doz da toksik
etkilerin ortaya çıktığı miktara denir (7,8).
Zehirlenmeler hemen her yaşta görülebilmesine karşın, olguların %80’ini 5 yaş altındaki
çocuklar oluşturur (9). Yaşa göre zehirlenme nedeni ve cinsiyet dağılımı arasında farklılık
olduğu gözlenmektedir. İlk beş yaş grubunda görülen zehirlenmeler erkek çocuklarda daha sık
oluşmaktadır ve genellikle tek bir madde alımı söz konusudur. Ergenlik döneminde görülen
zehirlenmeler ise kızlarda daha sıktır ve genellikle birden fazla maddenin alınması ile meydana
gelir (9,10). İlk yaşta anne ve babanın verdiği ilaçlar, 2-3 yaşlarında ev temizleme maddeleri, 3-
5 yaşlarında ise dolapta saklanan ilaçlarla zehirlenmeler sıktır. Okul çocukluğu ve ergenlik
dönemlerinde ise intihar amaçlı ilaç zehirlenmeleri daha çok görülür (11). Zehirlenmelerin %
80-85’i kaza, %15-20’si ise intihar ile oluşmaktadır.
Çocukluk çağı zehirlenmeleri çocuklarda görülen acil hastalıklar arasında mortalite ve
morbiditenin önlenebilir sebeplerindendir ve kazalar içinde çok önemli bir yer tutmaktadır.
Ülkemizde yapılan araştırmalarda zehirlenmeler, travmalardan sonra ikinci sırada yer alan
çocukluk çağı kazaları olarak tespit edilmiştir (12,13,14). Zehir Danışma Merkezlerine bildirilen
zehirlenme olgularının yarıdan fazlası 6 yaşının altında çocuklardır (3).
3
ABD de 2001 yılında öldürücü olmayan travmalar içinde zehirlenmeler 6 sırada yer
almaktadır. Yine ABD’de 1999-2000 yıllarında, 1-18 yaş travmalara bağlı ölüm sebepleri
sıralamasında 9. sırada yer almaktadır (4). ABD zehir kontrol merkezinin 1998’deki
raporlarında ilaç zehirlenmelerinin % 40 oranında olduğu ve zehirlenmelere bağlı ölümlerin %
66’sının ilaç alımı sonucu geliştiği bildirilmiştir. İngiltere’de 1997 verilerinde çocuk
zehirlenmelerinin % 34,4’ünün ilaçlarla olduğu saptanmıştır (5,9). Ülkemizde ise, Hacettepe
Çocuk Hastanesi tarafından ilaçla zehirlenmeler sırasıyla %64, %57,7 oranında rapor edilmiştir
(15).
İstanbul’da Biçer ve arkadaşlarının 2007 de yapılan bir çalışmasında olguların çoğu 1-5
yaş arasında (%65), en çok zehirlenme etkeni ilaçlar (%55,5), ilaçlar arasında en çok görülenler
analjezikler (%27,21) ve antidepresanlar (%16,32) olduğu tespit edilmiştir (16).
İstanbul Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde yapılan araştırmada; zehirlenme olgularının acil
servise yapılan başvuruların % 1.54’ünü oluşturduğunu ve olguların çoğunluğunu erkek
çocukların (% 56) oluşturduğu, erkek / kız oranın 1,27 olduğu saptanmıştır (17). Bu değerler
Adana’da % 1,7, Ankara’da % 1,7, İzmir’de % 2,7, Konya’da % 0,54 ve Şanlıurfa’da % 1,1
olarak bulunmuştur. Benzer çalışmalarla ilgili kaynaklara bakıldığında zehirlenmelerin
erkeklerde daha sık görüldüğü izlenmektedir (18,19,20,21,22).
Adölesan yaş grubu zehirlenmeleri ise daha çok intihar girişimi, kızlarda daha fazla
görülmekte ve birden çok maddenin alınması ile meydana gelmektedir. 6-12 yaş arasında
görülen zehirlenmeler ise ancak %4'tür (23,24). Zehirlenmelerin % 90'dan fazlası evlerde
meydana gelmekte ve %75'i evlerde tedavi edilmektedir (23). Çocuk zehirlenmelerinin % 80-
85"i kaza, % 15-20'si istemlidir (8). Hatalı tedavilere bağlı da zehirlenmeler olmaktadır (24),
istemli zehirlenmelerin çok defa gelişmiş ülkelerde olduğu düşünülmekte ise de yeni çalışmalar
bunun gelişmekte olan ülkelerde de çok önemli bir problem olduğunu ortaya çıkarmıştır (8).
Gelişmekte olan ülkelerde 1990'da 593.000 intihar saptanmıştır. Bu, dünyada intiharlara bağlı
ölümlerin %75'idir (25,26).
Gelişmekte olan ülkelerde kaza, istemli ve mesleki zehirlenmelerde pestisidler başlıca
halk sağlığı problemidir. Gelişmekte olan ülkelerde istemli zehirlenmelerde mortalite % 10-20,
4
gelişmiş ülkelerde ise %0,5-1dir (27). Tüm zehirlenmelerin %60'ı ilaç olmayan ürünlerle
olmaktadır. En sıklıkla kozmetikler, kişisel bakım ürünleri, temizlik maddeleri, bitkiler ve
hidrokarbon görülmektedir. Geri kalan %40 ise, analjezik, öksürük ve soğuk algınlığı ilaçları,
antimikrobial ajanlar ve vitamin gibi ilaçlar oluşturur (8,20,28). Bangladeş'te 10-20 yaş
arasındaki tüm ölümlerin % 14'ü zehirlenme nedeniyledir ve çoğunluğu pestisidlere bağlıdır
(27).
1970'li yıllardan sonra ABD de çocuklar için daha güvenli ilaç paketleme yöntemlerinin
geliştirilmesi ve bunların giderek artan oranlarda başka ülkelerde de kullanılmaya başlaması ile
ilaca bağlı zehirlenmeler azalmaya başlamıştır (28). Bugün, akut zehirlenmelerde mortalite %1'
den azdır Çocuklarda, zehirlenmelere bağlı ölümlerin %66'sı ilaçlar nedeniyledir (7). En fazla
ölüme sebep olan toksik maddeler antipsikotikler, alkoller, gaz ve duman, antikonvülsanlar,
temizleme maddeleri, antidepresanlar, stimulan ilaçlar, kardiyovasküler ilaçlar, antihistaminikler
ve diğer kimyasal maddelerdir (24). Toksik maddeler, organizmaya gastrointestinal, deri ve
mukoza, solunum, transplasental ve parenteral yol ile alınmaktadır (24). En sık gastrointestinal
yoldan alınır. Bu % 75'i oluşturur. Deriye göz ile alınma ise, ancak % 6 vakada görülmektedir
(23).
Zehirlenmeler, akut veya kronik olarak oluşabilmektedir. Çocuklarda görülen
zehirlenmeler genellikle akuttur. Kurşun ve diğer ağır metallere bağlı olarak veya uzun süre
kullanmaya bağlı olarak küçük çocuklarda asetaminofen, daha büyüklerde ise salisilatlara bağlı
olarak az da olsa kronik zehirlenmeler oluşabilmektedir. Kronik zehirlenmelerde kaynağın
saptanması her zaman kolay değildir.
Hekim, zehirlenme vakası karşısında tüm bilgilerini kullanarak, hızlı bir şekilde
hastasının öyküsünü öğrenmeli, fizik muayenesini çok dikkatle yapmalı, vital bulgularını
saptamalıdır (13,21,23).
Toksikolojik çalışmalar için kusmuk, idrar, kan gibi örnekler alınmalıdır. Zehirlenme
nedeni bilinmiyor ise hastaya tahmini tanı konulmaya çalışılmalıdır. Hikaye, fizik inceleme,
toksik sendromlar, vital bulgular, vücut kokusu, deri değişiklikleri ve hasta başında
yapılabilecek (Glukoz, FeCI, Nitroprussid reaksiyonu, Filtre kağıdına venöz kan damlatılması
gibi) laboratuar incelemeleri çeşitli madde gruplarının belirlenmesini sağlar.
5
Evde bulunan kimyasal maddelerin ve ilaçların çocukların kolayca ulaşabileceği yerlerde
bulunması, bazı ilaçların cazip renk ve biçimde piyasaya sürülmesi, annenin çalışması ve
çocuğunu eğitimsiz kişilere bırakması, aile birey sayısının çok olması, tarım alanında kullanılan
ilaçların ve endüstri ürünlerinin gelir düzeyi düşük insanlarca alınıp bilgisizce kullanılmaları,
çocuklardaki zehirlenme sıklığının artmasına neden olmaktadır (10,13).
Ülkemizde T.C Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü raporuna göre 1998’de 14 yaş altı
çocuklarda çeşitli kazalara bağlı 2494 ölüm meydana gelmiştir. Bunların 98’i (%3.92’si)
zehirlenmelere bağlıdır (29).

SINIFLANDIRMA:

Zehirlenmelerle ilgili çeşitli sınıflandırmalar bulunmaktadır. Zehirlenmeler klinik seyrine
göre akut ve kronik olarak gruplandırılabilir (7,9):
1. Akut zehirlenmeler: Çocuklarda görülen zehirlenmeler genellikle bu grupta yer alır.
Toksik maddeye maruz kalma süresi 24 saatten azdır, belirtiler kısa süre içinde gelişir. Ölüm
riski yüksek olan bu grupta acil müdahale gereklidir.
2. Kronik zehirlenmeler: Uzun süreli olarak düşük dozlarda toksik maddeyle temas
edilmesi halinde oluşur. Kurşun ve diğer ağır metallere bağlı (örneğin sanayide çalışan işçilerde,
baca temizleyicilerinde ve ayakkabı yapımında çalışanlarda görülen zehirlenmeler) veya
çocuklarda olduğu gibi uzun süreli asetaminofen veya salisilat kullanımına bağlı olarak kronik
zehirlenmeler görülebilir. Kronik zehirlenmelerde nedeni saptamak zor olabilir (30).
Vücuda giriş yollarına göre ise zehirlenmeler dört gruba ayrılır (7,9):
1. Gastrointestinal sistemden alınan maddelerle olan zehirlenmeler: %75 oranı ile en
sık görülen zehirlenmelerdir. İlaçlar, temizleyici ve parlatıcı maddeler, petrol ürünleri,
kozmetikler, pestisitler, bitkiler ve ağır metallerle olan zehirlenmeler bu grupta yer alır.
2. Solunum yolundan alınan maddelerle olan zehirlenmeler: Karbon monoksit (CO),
aseton, metil alkol, naftalin, cıva, anilin, terebentin, tolüen gibi buharlaşabilen maddelerle olan
zehirlenmeler.
6