tc sağlık bakanlığı genel cerrahi kliniği istanbul

157 Pages·2009·1.08 MB·Turkish

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI

GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ
İSTANBUL

KLİNİK ŞEFİ: DOÇ. DR. İ. SEFA TÜZÜN

TEZ DANIŞMANI: Op. DR. AHMET KOCAKUŞAK

TİROİT NODÜLLERİNDE ÇAP, ULTRASONOGRAFİ ve
İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİ
SONUÇLARININ MALİGNİTE YÖNÜNDEN
İRDELENMESİNDE CERRAHİ STRATEJİMİZ NE OLMALI?

GENEL CERRAHİ UZMANLIK TEZİ

Dr. MUSTAFA ANIL YAŞAR

İSTANBUL 2009

1
TEŞEKKÜR
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi başhekimi Op. Dr. Haldun Ertürk ;e

Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesinde eğitimimde katkıda bulunan Genel
Cerrahi Klinik Şefimiz Doç. Dr. Sefa TÜZÜN ;e

Eğitimim boyunca bilgi ve deneyimleriyle bana her zaman destek olan,cerrahi
eğitimim yanı sıra insani değerleri ile bana örnek olan, mesleki yoğunluk içerisinde
dahi saygı ve sevgiden ödün vermeyen çok değerli hocalarım Doç. Dr. Haldun SUNAR
ve Op. Dr. Muzaffer AKINCI' ya;

Tezimin kurgusunda ve hazırlanmasında, cerrahi eğitimim boyunca sonsuz
katkılarıyla ve sabrıyla destek olan, mesleki bilgi ve becerilerini her zaman ve her
koşulda paylaşan değerli başasistanım ve tez danışmanım Op. Dr. Ahmet
KOCAKUŞAK’ a ;

Asistanlığım boyunca benden bilgi ve katkılarını esirgemeyen uzman
ağabeylerim Op Dr. Mehmet GÜLEN, Op.Dr.Adil KOYUNCU, Op.Dr.Ahmet Fikret
YÜCEL, Op.Dr.Adnan HUT, Op.Dr Hasan LİCE, Op.Dr.Tamer KARŞIDAĞ,
Op.Dr.Adem DURU, ve Doç.Dr.Neslihan CABİOĞLU’na ;

Tezimin hazırlanmasında bana en büyük yardımı olan sevgili arkadaşım
Uzm.Dr.Nurcan GÜLER’e;

Asistanlığım boyunca benden bilgi ve katkılarını ve hayatımı en güzel şekilde
paylaştığım çok sevgili asistan arkadaşlarıma;

Asistanlığım boyunca iyi ve kötü günleri paylaştığım hemşire arkadaşlarıma ve
desteklerinden dolayı tüm yardımcı personelimize;

Hekim olmamı sağlayan ve tıp eğitiminin çilesini benimle birlikte çeken
saygıdeğer anneme ,babama,yardım ve destekleriyle her zaman yanımda olan sevgili
kardeşim Meltem ve kuzenim Altunay ablama;

Sevgilerimi,minnettarlığımı ve teşekkürlerimi sunarım.

Dr. Mustafa Anıl YAŞAR
2009

2
İÇİNDEKİLER

GİRİŞ 1-2
GENEL BİLGİLER 3-71
MATERYAL ve METOD 72-74
BULGULAR 75-122
TARTIŞMA 123-137
SONUÇLAR 138-138
KAYNAKLAR 139-154

3
TİROİT NODÜLLERİNDE ÇAP, ULTRASONOGRAFİ ve İNCE İĞNE
ASPİRASYON BİYOPSİ SONUÇLARININ MALİGNİTE YÖNÜNDEN
İRDELENMESİNDE CERRAHİ STRATEJİMİZ NE OLMALI?

GİRİŞ
Tiroit kanseri ile ilgili olarak son yıllarda yaklaşımda dramatik değişiklikler
rapor edilmektedir. Örneğin geleneksel olarak multinodüler guatrda soliter nodül
daha az kanser oluştuğuna inanılmakta iken, bugün böyle bir fark olmadığını, iddia
edilirken multinodüler guatrlarda daha fazla oranda kansere rastlandığını bildiren
yayınlar son dönemde artmıştır(1-4). Hatta multinodüler guatr mevcudiyeti
epidemiyolojik çalışmalara göre tiroit kanseri oluşması için risk faktörüdür(5,6).
Genel populasyona göre iyot eksikliği olan coğrafyalarda iyot tableti dağıtılması
durumunda multinodüler guatr ve tiroit kanseri olasılığı azalmaktadır(7). Bu nedenle
günümüzde altın standart yaklaşım, cerrahi endikasyon konulan multinodüler guatr
vakalarında total veya totale yakın tiroidektomi haline dönüşmüştür. Tiroit
hastalıkları ve tedavileri ile ilgili konsensusun sürekli değişmekte olması, cerrahi dışı
tedavi modalitelerinin gelişmesi, uygulanan cerrahide bir dekat önce uygulanmayan
total tiroidektominin günümüzde altın standart hale gelmesi, tiroit nedeni ile olmayan
ölümlerde yapılan otopsi serilerinde %10’dan fazla oranda kansere rastlanması,
klinikten kliniğe, ülkeden ülkeye yaklaşımın değişmesi takip ve tedavilerde ciddi
açmazlar yaratabilmektedir. Çalışmamızın bir diğer önemi de algoritmalarımızın
tiroit kanserlerinde endemik hastalık olmayan ülkelerden birebir kopyalanmış olması
nedeni ile populasyonlarında %5-10 oranında tiroit nodülü olan insanların yaşadığı
ülkelerin doğrularının ülkemiz gibi bireylerinde %60-65 oranında tiroit nodülü
mevcut olan coğrafyalarda sıkıntı yaratabileceğidir. Guatrojen ve kanserojen
faktörlerin birleşerek farklı bir tiroit hastalığı seyri ile sonuçlandığı ülkemizde tiroit
ile ilgili etnik ve coğrafik çalışmaların yeterince yapılmamış olması, yapılanların da
uluslararası platforma yeterince taşınmaması, tiroit hastalığının ülkemizde
karşılaştığı bazı handikaplardandır. Bize göre kanıta dayalı, tıp destekli sonuçlar
oturmadıkça tiroit tedavisinde birden çok doğru yaklaşım kabul görmeye devam
4
edecek ve tiroit kanserleri de meme kanserlerinde olduğu gibi tartışmalı bir zemine
kayacaktır. Ameliyat endikasyonu şüpheli hastalarımızın çokluğu ve subtotal
tiroidektomi(%37,7) oranının önerilenden yüksek olduğu kliniklerimizde elde
edilebilecek değerli sonuçların diğer kliniklerde tekrar edilemeyeceği öngörüsü ile ve
bu nedenle gelecekteki çalışmalara da ışık tutabileceğini düşünerek Haseki Eğitim ve
Araştırma Hastanesi cerrahi kliniklerinde 2004-2009 yılları arasında ardışık ameliyat
edilen 494 hasta çeşitli parametreler eşliğinde 2 ayrı grupta retrospektif olarak
değerlendirilmiştir.
Retrospektif bir çalışma yapmamızın nedeni; prospektif bir çalışma
kurgulanmamasının nedeni son yıllarda tiroit cerrahisine yaklaşımın hastanemiz
cerrahi kliniklerinde tamamen değişmiş, olmasından dolayı, elde etmeyi
düşündüğümüz sonuçların prospektif bir çalışmada diğer hastane kliniklerinden
farklı olmayacağını düşünmemizdir. Serimizdeki cerrahi olarak tedavi edilmiş olan
hastalar, bugün cerrahi olarak tedavi ettiğimiz hastalardan çok farklı özelliklere
sahiptir. Bu nedenle prospektif çalışma ayrı bir koldan sonuçlarını ilerde görmek için
kliniğimizde ayrıca sürdürülmektedir.

5
I .BÖLÜM
1.GENEL BİLGİLER
Doğumda yaklaşık 1 gramın(gr) üzerinde ağırlığı olan tiroit, 16 yaşına kadar
yavaş büyüyerek erişkinde ortalama 18-22 gr ağırlığına ulaşır. Larinks ve üst trakeal
halkaların anterolateral parçalarını saran tiroit, genellikle iki lateral lop ve bunları
birleştiren isthmustan oluşur. Her bir lateral boyu 4-5 cm, eni 2-3 cm, kalınlığı ise 2-
4 cm olup, tiroit kıkırdağın ortası ile 6.trakeal halka arasında uzanır. Genellikle 1.ile
4.trakeal halkalar üzerine yerleşim gösteren istmusun kalınlığı ve genişliği, insandan
insana göre değişir ve ortalama olarak 1-1.5 cm genişliğinde, 2-6 mm kalınlığındadır.
1.1.TARİHÇE
Tiroit terimi Grekçe’deki kalkan şekilli anlamına gelen thyreoides
kelimesinde köken alır. İlk olarak bu bezi Galen (Galenos M.S.129-198) tarif
etmiştir. Tiroit ismi ise 1656 yılında Adenographia adlı eserinde Thomas Wharton
tarafından kullanılmıştır(8). Tarihte ilk defa tiroit bezine cerrahi girişimi Egina’lı
Paulus gerçekleştirmiştir. 19.yüzyıla kadar tiroit hastalarının tanı ve tedavisinde
büyük bir ilerleme görülmemiştir. Bern Üniversitesinden Theoder Kocher tarafından
tiroit cerrahisi ile ilgili tıp literatüründe ilk büyük eser 1878 yılında yazılmıştır.
Patolojik anatominin gelişmediği çağlarda tüm tiroit kanserleri “sarkomatöz
dejenerasyon” olarak isimlendirilmiştir. İlk olarak 1862 yılında Paris’te Gosselin
tiroit kanser hücresini ortaya koymuştur. 1932 yılında soliter nodül ile tiroit kanseri
arasındaki ilişki anlaşılmıştır. Tümör çapı, lenf ganglion metastazı ve uzak metastaz
varlığını gösteren TNM sistemi tiroit kanseri sınıflamasında kullanılmaya
başlanmıştır(9). Burns Isii 1811’de ilk olarak primer tiroit kanserinin tam tarifini
yapmış, 1887’de Langhans tarafından tiroit kanseri sınıflamasında o zamana kadar ki
en mükemmel tasnif yapılmıştır(10).
1.2.EMBRİYOLOJİ
Tiroit bezinin, primitif farinks ve nöral krest olmak üzere iki kaynağı vardır.
Tiroit bezinin esas gövdesi primitif farinksin endoderminin epitelyum hücrelerinden
meydana gelir. Bu hücreler tiroit dokusunun folliküler elemanlarının büyük bir
kısmını oluşturur. Tiroit bezi; 1.ve 2. faringeal ceplerin arasında, farinks ön yüzünde,
orta hatta endodermden kaynaklanan median bir divertikül şeklinde ortaya çıkar.
6
Median tiroit divertikülü zamanla büyür ve tiroglossal duktus olarak isimlendirilen
ve aşağı doğru uzanan içi boş bir tüp şeklini alır. Bu duktus dil kökündeki foramen
çekumdan doğar, aşağıda hiyoid kemik tarafından sarılır ve daha sonra öne doğru
yön değiştirir. Orta hatta aşağı doğru inen median tiroit divertikülü, embriyonun
yedinci haftasında, tiroit kartilajı hizasına gelince her iki yana doğru gelişmeye
başlar ve bu gelişme sonucu tiroit glandının lobları oluşur. Tiroglossal duktusun
distal ucundan piramidal lob oluşur. Normal olarak tiroglossal duktusun epiteli
dejenere olarak atrofiye uğrar ve kaybolur. Bazen tiroglossal duktusun epiteli
atrofiye uğramaz ve duktus boyunca herhangi bir yerde kist, fistül veya ektopik tiroit
dokusu gelişebilir. Yedinci haftanın sonunda tiroit yarım ay şeklini alır ve gelişmekte
olan trakeadaki düzeyine lokalize olur. Tiroit foliküllerinin oluşması embriyolojik
gelişmenin sekizinci haftasında gerçekleşir. Bu foliküller üçüncü ayda kolloid
içerirler. Dördüncü ayın sonunda ise dallanma ile yeni foliklüller oluşur. Primordial
tiroidi çevreleyen mezenkim diferansiye olarak glandın stromasına ve onun ince
fibro-elastik kapsülünü oluşturur. Nörol krest kalsitonin salgılayan parafoliküler
hücrelerin veya C hücrelerinin kaynağıdır. Bu C hücreleri 4.ve 5. brakial keselerin
ultimobrankial gövdelerinin nörol krestlerinden göç ederler.
1.3.HİSTOLOJİ
Embriyolojik olarak gelişmesini tamamlayan tiroidi çevreleyen fibröz bir
kapsül vardır. Bu kapsül bez içine septalar göndererek bezde lobülasyonlara neden
olur. Bu lobülasyonlardan her biri, tiroidin temel yapısı olan folliküllerden oluşur.
Her lobülde ortalama 2-40 follikül vardır. Erişkin tiroit yaklaşık 3x106 follikül içerir.
Her bir follikül, içi kolloidle dolu bir lümeni çepeçevre saran tek sıralı küboidal-
kolumnar epitel ve bu epiteli çevreleyen bazal membrandan oluşur. Follikül
hücresine tirosit adı da verilir. Bir tiroit follikülünde esas olarak üç tip hücre vardır.
Bunlar; hem folliküler lümen hem de bazal membranla ilişkide olan normal follikül
hücresi ve oksifilik hücreler (Hürthle) ve lümenle ilişkide olmayan ancak bazal
membranla ilişkide olan parafolliküler hücrelerdir. Bu hücrelere aynı zamanda A, B
ve C hücreleri adı da verilmektedir. A hücresi normal follikül hücresi olup (tirosit)
tiroid hormonlarının yapım ve salınmasından sorumludur ve TSH hormonunun etkisi
altındadır. B hücresi (Askanazy hücresi, onkosit, Hürthle hücresi) çok miktarda
7
serotonin toplamaktadır, TSH reseptörü içerip tiroglobulin sentezi yapabilmesine
karşın fonksiyonu tam olarak bilinmemektedir. C hücresi (parafolliküler hücre) esas
olarak tirokalsitonin hormonunun yapım ve salınmasından sorumludur ve TSH’nın
kontrolünde değildir. APUD (amin precursor uptake decarboxylase) sisteminin de bir
parçasıdır(11).
1.4.ANATOMİ
Tiroit bezinin konumu bakımından, boynun topoğrafik anatomisi önemlidir.
Boynun ön kısmı topoğrafide rejio kolli anterior olarak adlandırılır. Yan taraflarda
rejio kolli lateralisler mevcuttur. Bu iki bölgeyi sternokleidomastoid kas (SKM)’lar
birbirnden ayırır. Konumuz olan tiroit bezi, rejio kolli anteriorun topoğrafik olarak
birbirinden ayrıldığı üç bölgeden biri olan rejio kolli mediada bulunur. Buraya
trigonum infrahiyoideum da denir. Rejio kolli media; üstte hiyoid kemiği, yanlarda
ve üstte omohyoid kas ve aşağıda da SKM kasının 1/3 alt kısımları ile sınırlıdır. tiroit
bezi bu bölgenin en alt kısmında bulunur. Başka bir anatomik yaklaşım ise; boynu
ön, yan ve arka olmak üzere 3 adet üçgene ayrılır. Anterior servikal üçgenin sınırları;
lateralde SCM kaslarının ön kenarı, altta suprasternal çentik ve yukarıda da
mandibulanın alt kenarıdır. Bu geniş üçgen, kendi içerisinde dört üçgene daha ayrılır
ki, bunlar submandibular, submental, karotid ve müsküler üçgendir. İçerisinde tiroit
ve paratroit bezleri, trakea, özafagus ve sempatik sinir ganglionlarını bulunduran
üçgen, müsküler üçgendir. Sınırlarını; süperior lateralde omohyoid kas, inferior
lateralde SKM kas, medialde boyun orta hat, tabanda prevertabral faysa ve
prevertebral kaslar, çatısını da derin servikal fasyanın süperfisyal tabakası, strep
kasları, sternohiyoid kas ve krikotroid kas oluşturur.
Tiroit kıkırdağın ortası ile 6.trakeal halka arasında uzanır. Genelde 1 ile
4.trakeal halkalar arasına yerleşim gösterir. Sağ ve sol lobları trakeayı önden kısmen
çevreler. Lateralinde karotis kılıfı ve sternokleidomastoid kası yer alır. Tiroit bezi
yüzeyelden derine doğru; deri, süperfisyal fasya, derin boyun fasyasının yüzeyel
tabakası ve bu tabakanın örttüğü sternokleidomastoid, omohyoid, sternohyoid ve
sternotiroid kasları (strap kasları) tarafından örtülür. Arka medialde özofagus ve
trakea tarafından sınırlanmıştır(11,12). Tiroit normalde komşu organlardan rahatlıkla
ayrılabilir durumdadır. Posterior süspansuar ligament (Berry ligamenti) aracılığı ile
8
krikoid kıkırdak ve üst trakeal halkalara sıkıca yapışıktır. Lateral lobun
posterosüperiorunda süperior, posteroinferiorunda inferior paratiroidler yerleşmiştir.
Bağ dokusundan oluşan bir kapsül, bezi sarar ve organın stromasını yapan septalar
oluşturur. Buna tiroidin gerçek kapsülü denir. Gerçek kapsülün dışında pretrakeal
fasyanın devamı olan ikinci bir kapsül vardır, ki buna yalancı veya cerrahi kapsül adı
verilir. Tiroidektomide diseksiyon bu iki kapsül arasından yapılır.
ARTERLERİ: Bezin kanlanması süperior tiroit arter(STA) çifti ve inferior tiroit
arter (İFA) çifti olmak üzere dört adet arteri mevcuttur.
Süperior tiroidal arter (STA): Sağ ve sol tarafta olmak üzere iki adettir.
Bifurkasyonun hemen üzerinden eksternal karotis arterden çıkar ve aşağı doğru
ilerleyerek tiroidin üst polüne girer. Bu bölgede süperior laringeal sinir artere paralel
seyreder. Tiroidin üst polü düzeyinde arter ön ve arka dallara ayrılır. Arka daldan
çıkan küçük bir arter ise üst paratiroidi besler.
İnferior Tiroid Arter (İTA): Sağ ve sol taraflarda bulunmak üzere iki adettir. Bir
tarafta bulunmama oranı %0,2-6’dır ve sıklıkla bu sol taraftadır. Bazı kaynaklar göre
göre de bu oranın, sağda %2 ve solda %5 olduğu belirtilmiştir(13,14). İnferior
tiroidal arter genellikle truncus tirocervicalis’ten, nadiren subklavian arterden köken
alır. Karotis arterinin ve juguler venin arkasından geçerek prevertebral fasyayı deler
ve iki dala ayrılarak posterolateralden tiroide girer. N.Laryngeus Recurrens bu iki
dalı ön, arka ve arasından çaprazlar. Daha altta olan daldan alt paratiroidi besleyen
küçük bir arter ayrılır. Nadir olarak Arcus aortadan çıkan ve inferiordan tiroide giren
beşinci bir arter (thyroidea ima) bulunur.
Tiroidin venleri: Nadiren internal torasik arterden gelir. Trakeayı ön tarafından
geçtikten sonra, genellikle istmusun alt kısmından ya da daha az sıklıkla sağ lobun
alt kutbundan tiroit bezine girer. Trakeanın önündeki pozisyonu itibarıyle,
trakeostomi işlemi sırasında büyük önemi vardır(15). Tiroit bezlerinin arterlerine ek
olarak, asenden servikal arter, trakeal, faringeal ve özefageal arterler ile RLS’e eşlik
eden inferior laringeal arter de mevcuttur. Tiroit bezi üzerinde ve tiroidin cerrahi
kapsülü altında, zengin bir venöz plexus vardır ki bunlar, esas olarak 3 çift vene
drene olurlar;
9
Süperior Troid Ven (STV): Sağ ve sol olmak üzere iki adettir. Troit bezi üst kutbu
anterolateral yüzünden çıkar. STA’e eşlik ederek, tipik olarak yaklaşık karotis
bifurkasyon seviyesinde, internal juguler vene ya da fasyal komunis vene drene olur.
Middle Troid Ven (MTV): Sağ ve sol olmak üzere iki adettir. Troit bezinin lateral
yüzünden çıkar ve herhangi bir artere eşilk etmeden laterale doğru seyreder. Karotis
komunis arterini anteriordan çaprazlar ve internal juguler vene drene olur. MTV,
tiroidektomi ameliyatlarında daima ortaya konulup, ligatüre edilmesi gereken bir
damardır.
İnferior Troid Ven (İTV): Tipik olarak, tiroit bezinin alt kutbundan çıkan, iki adet
trunkustan meydana gelir. Sağ trunkus, brakiosefalik arterin anteriorundan geçer ve
sağ brakiosefalik vene drene olur. Sol trunkus, trakeanın anteriorunda, sol
brakiosefalik vene drene olur. Çok defa sağ ve sol İTV ler birbirine katılarak, ortak
bir şekilde tiroid ima venini oluştururlar ve sol brakiosefalik vene katılırlar. İTV ler
arasında anastomoz sıktır ve çok defa trakeanın önünde bir venöz plexus meydana
getirip(Plexus troidea impar), genellikle sol innominant vene drene olurlar.
Trakeostomi işlemi sırasında bu plexus mevcut ise,ciddi kanama meydana gelir.

1 0