TC Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 3. Nöroloji Kliniği Başhekim

61 Pages·2007·0.3 MB·Turkish

T.C.
Sağlık Bakanlığı
Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Hastanesi
3. Nöroloji Kliniği
Başhekim: Doç. Dr. Medaim Yanık
Klinik Şefi: Doç. Dr. Dursun Kırbaş
İNFRATENTORİYAL İNMELERDE KOGNİTİF ETKİLENME
Uzmanlık Tezi
Dr. Melek Kandemir
İstanbul-2006
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, bizlere her
konuda destek olan klinik şefimiz sayın Doç. Dr. Dursun Kırbaş’a, nöroloji eğitimime değerli
katkılarından dolayı sayın Doç. Dr. Baki Arpacı ve sayın Doç. Dr. Sevim Baybaş’a, psikiyatri
ve çocuk nörolojisi rotasyonlarım sırasında eğitimime katkıda bulunan sayın Doç. Dr. M.
Emin Ceylan, sayın Doç. Dr. Duran Çakmak, sayın Doç. Dr. Hüsnü Erkmen ve sayın Prof. Dr.
Ayşin Dervent’e, klinik çalışmalarımızda bizlere yol gösteren klinik şef yardımcılarımız sayın
Doç. Dr. Göksel Bakaç, sayın Doç. Dr. Nalan Kayrak Ertaş ve Uzm. Dr. P. Nevin Sütlaş’a,
asistanlık eğitimim süresince ve tezimin her aşamasında bana yardımcı olan sayın Uzm. Dr.
İbrahim Örnek ve sayın Uzm. Psik. Cahit Keskinkılıç’a, nöroloji eğitimim süresince bilgi ve
deneyimlerinden yaralandığım uzmanlarıma, birlikte çalışmaktan büyük keyif aldığım asistan,
hemşire, sağlık memuru ve personel arkadaşlarıma ve tüm nöroloji-psikiyatri çalışanlarına
teşekkür ederim.
Dr. Melek Kandemir
2
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ .................................................................................................................................... 1
AMAÇ ................................................................................................................................... 3
GENEL BİLGİLER ............................................................................................................. 4
NÖROPSİKOLOJİK BATARYA ..................................................................................... 17
BULGULAR ......................................................................................................................... 32
TARTIŞMA .......................................................................................................................... 45
SONUÇ ................................................................................................................................. 54
KAYNAKLAR .................................................................................................................... 55
EKLER ................................................................................................................................. 59
MİNİMENTAL DURUM TESTİ (MMSE)
SAYI MENZİLİ TESTİ
GÖRSEL BELLEK MENZİLİ TESTİ
BOSTON ADLANDIRMA TESTİ
VERBAL AKICILIK TESTİ
CALIFORNIA SÖZEL ÖĞRENME TESTİ
REY-OSTERRIETH KARMAŞIK ŞEKİL TESTİ
STROOP TESTİ
ÇİZGİ YÖNÜ BELİRLEME TESTİ
LONDRA KULESİ TESTİ
İZ SÜRME TESTİ (TRAIL MAKING TEST A/B)
SAAT ÇİZİMİ
FRONTAL DAVRANIŞ ENVANTERİ
BECK DEPRESYON ÖLÇEĞİ
3
GİRİŞ
Yaklaşık yüz yıldır serebellumun motor aktivitenin kontrolündeki önemi çok iyi
bilinmektedir. Serebellum hareketin hız, yön ve gücünü düzenlemektedir. Son zamanlarda
serebellumun bu göreve ek olarak kognitif ve davranışsal bağlantıları da olabileceği serebellar
hasarlı hastaların klinik muayeneleri ve nörolojik olarak sağlıklı kişilerin fonksiyonel
görüntülemelerini değerlendiren bazı yayınlarda öne sürülmüştür (1, 2, 3).
Serebellumun, kognitif süreçlerdeki işleviyle ilgili bilgiler ve serebroserebellar
bağlantıların önemi şizofreni, otizm, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, panik-anksiyete
bozukluğu ve disleksi gibi psikopatolojik bozukluklardaki serebellar anormalliklerin
incelenmesinden gelmiştir (4, 5, 6).
Diğer taraftan, nöropsikolojik değişiklikler önceden olivopontoserebellar atrofi,
fenitoin intoksikasyonu, Friedreich’s ataksisi, hidrosefali için shunt uygulanmış serebellar
tümörlü vakalar, postinfeksiyöz serebellit ve serebellar atrofi gibi bir çok serebellar hastalıkta
da bildirilmiştir. Buna karşın kortikal defisitleri göstermek için serebellar enfarktlı sadece
birkaç izole vaka üzerinde nöropsikolojik değerlendirme yapılmıştır (3).
Hayvanlardaki anatomik ve fizyolojik çalışmalar, serebroserebellar devrenin, kortiko-
ponto-serebellar yollar aracılığıyla afferent girdileri ve serebello-talamo-kortikal yollardan da
bir geri-besleme ayağını içerdiğini göstermektedir (7).
1980’lerin ortalarında anatomik, davranışsal ve nöropsikolojik kanıtlarla serebellumun
saf motor fonksiyonun ötesine uzanan bir rolü olduğu ileri sürülmeye başlanmıştır. Leiner ve
ark., kognisyon üzerine serebellumun potansiyel rolünü gözden geçiren bir çok makale
yayınlamışlardır. Serebellumun filogenetik olarak daha yeni yapılarının mental yetileri kontrol
ettiğini, eski yapıların ise motor kontrolde rol aldığını belirtmişlerdir. Her iki fonksiyon da
talamus aracılığıyla dentat nukleus ve frontal korteks arasındaki bağlantılarla sağlanmaktadır
(8, 9).
Serebellum anterior lobu motor kontrolle ilgiliyken, posterior lob yüksek seviye
davranışla ilgilidir. Ayrıca posterior lobun lateral kısımları bilişsel işlevle ilgiliyken, vermis
ise limbik serebellum eşdeğeridir (10).
4
Serebellumun hareketteki hatalarda yaptığı gibi düşüncedeki hataların da saptanması
ve düzeltilmesinde görevli olduğu ileri sürülmüştür. Bilişteki görevinin de üretmeden ziyade
modülasyonla ilgili olduğu belirtilmiştir. Kortiko-serebello-talamo-kortikal devrede yer alan
serebellum, talamus ve major kortikal alanlarla – frontal, temporal ve parietal lobların
assosiasyon alanları ve paralimbik korteksler - karşılıklı etkileşim halinde olduğu ve hem
motor hem de bilişsel aktivitelerin koordinasyonunu sağladığı öne sürülmüştür (7, 11).
PET ve fMR çalışmaları sağlıklı kontrollerde çeşitli kognitif görevler sırasında
serebellar aktiviteyi göstermiştir. Serebellar hasarın, işlevleri ortadan kaldırmazken
performansı bozduğu ortaya konulmuştur (5).
Serebellar korteks ve serebral korteksin, birbirini tamamlayıcı olan ve karşılıklı olarak
birbirini değerlendirebilecek ve düzeltebilecek olan iki temel farklı, bilgi temsili ve işlenmesi
tipini kolaylaştırdığı; böylece kendini düzelten bir adaptif kontrol sistemine zemin hazırladığı
ileri sürülmektedir (2).
Bu çalışmalara rağmen, serebellumun hangi mekanizmalar aracılığıyla serebral korteks
üzerinde etkilerini gösterdiği henüz yeteri kadar aydınlatılamamıştır (4).
5
AMAÇ
Bu tezde serebellum ve serebello-kortikal bağlantıların kognisyon üzerindeki olası
farklı etkilerini araştırmak amaçlanmıştır. Serebellum ve pons inmelerinin hangi kortikal
bölgeler üzerinden dolayımlı etki göstererek, kognisyonun hangi alanlarında bozukluğa neden
olduğu ve pür serebellar inmelerde, posterior inferior serebellar arter, anterior inferior
serebellar arter, superior serebellar arter sulama alanlarında oluşan inmelerin kognitif
bozukluklar yönünden farklılık gösterip göstermediğinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
MATERYAL VE METOD
Bu çalışma Ocak 2004 – Eylül 2005 tarihleri arasında Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir
Hastalıkları Hastanesi’nde arka sistem serebrovasküler hastalık (SVH) tanısıyla yatarak tedavi
gören, ilk defa SVH geçiren, 40-65 yaş arası, en az ilkokul mezunu olan hastalar ile
yapılmıştır.
Çalışmaya alınmama kriterleri: 1. Kranial MR incelemesinde serebellar olmayan
beyaz cevher hiperintensitelerinin ve SVH düşündürecek lezyon alanlarının varlığı, 2. Major
nörolojik hastalıkların varlığı (ör. Alzheimer Hastalığı, Parkinson Hastalığı ya da epilepsi), 3.
Psikiyatrik hastalığının olması; madde ya da alkol kötüye kullanım öyküsünün varlığı, 4. Kafa
travması veya merkezi sinir sistemi enfeksiyonu öyküsünün olması, 5. Hepatik, renal ve
pulmoner hastalık, sistemik enfeksiyon veya metabolik bozuklukların varlığı, 6. Psikoaktif ya
da sedatif ilaç kullanım öyküsü olması, 8. Mental retardasyon.
Yukarıdaki kriterlere uyan 22 hastaya nöropsikometrik test bataryası uygulanabildi.
Fakat 3 hastaya testlerin bazıları uygulanamadığından çalışma dışı bırakıldı.
Kontrol grubunu ise 40-60 yaş arası, en az ilkokul mezunu olan ve aşağıda belirtilen
kriterleri taşımayan sağlıklı insanlar oluşturmuştur: 1. Geçirilmiş serebrovasküler hastalık
öyküsü, 2. Majör nörolojik hastalık, 3. Unutkanlık yakınması, 4. Diabet ve iskemik kalp
hastalığı, 5. Psikiyatrik hastalık veya madde-alkol kullanımı, 6. Kafa travması veya geçirilmiş
santral sinir sitemi infeksiyonu.
6
GENEL BİLGİLER
Serebellum Anatomisi
Rombensefalonun ön kısmı olan metensefalondan, serebellum ve pons meydana
gelmektedir. Serebellum, iki hemisfer ile bunları ortasında yer alan vermis’den oluşmuştur.
Serebellumun diğer santral sinir sistemi alanları ile bağlantıları pedinkül olarak
adlandırılan üç çift kalın demette toplanır. Bu pedinküller;
1- Superior serebellar pedinkül: Mezensefalon ile serebellum arasındaki bağlantıyı
sağlayan bu köprü aracılığıyla serebellum temel projeksiyonlarını kontrlateral talamusun
ventrolateral çekirdeğine gönderir.
2-Orta serebellar pedinkül: Bu bağlantı yolu ise kontrlateral pontin çekirdeklerden
gelen bilgiyi serebelluma ulaştırma görevini sağlar.
3-İnferior serebellar pedinkül: İpsilateral medulla spinalis, inferior oliva ve
vestibüler çekirdeklerden gelen bilgilerin serebelluma iletilmesini sağlar (1, 11).
Histolojik olarak incelendiğinde, serebellar korteksin üç tabakasının olduğu görülür;
içten dışa doğru granüler tabaka, Purkinje hücre tabakası, moleküler tabaka. Serebellar
kortekste beş hücre tipi bulunmaktadır; Purkinje hücreleri, granül hücreler, Golgi hücreleri,
sepet hücreleri ve stellat hücreler. Granül hücrelerinin yer aldığı graniler hücre tabakasında az
sayıda Golgi hücreleri de yer almaktadır. Moleküler tabakada ise stellat ve sepet hücreleri
bulunmaktadır. Bilindiği gibi Purkinje hücreleri merkezi sinir sisteminde en çok sayıda yer
alan ve en fazla farklılaşmış hücre grubunu oluşturur. Serebellumun iki afferent lif sistemi
vardır; granüler hücrelerde sonlanan yosunsu lifler ve moleküler tabakada Purkinje
hücrelerinde sonlanan tırmanan liflerdir (11).
Serebellumun Çekirdekleri: Serebellum beyaz cevherinde dört çift çekirdek yer alır.
Bu çekirdekler içten dışa doğru nucleus fastigii, nucleus globosus, nucleus emboliformis,
nucleus dentatus’tur. Vestibuloserebellum ile ilişkili olan nucleus fastigii filogenetik olarak en
eski çekirdektir. Nucleus globosus ve nucleus emboliformis ise paleoserebellum ile ilişkide
7
olan çekirdeklerdir ve her ikisine birden nucleus interpositus denilir. Nucleus dentatus en yeni
çekirdektir ve neoserebellum ile ilişkilidir (11).
Serebellumun Beslenmesi: A. cerebellaris superior serebellar hemisferlerin üst
kısmını, dış yüzün bir parçasını beslerken, derin dalları serebellar çekirdekleri (özellikle nuc.
dentatus’a), superior ve orta serebellar pedinkülleri beslemektedir. A. cerebellaris inferior
posterior serebellumun alt yüzüne doğru ilerleyerek vermis alt kısmı, tonsilla ve hemisferin
alt-dış kısmını besler. A. cerebellaris inferior anteriorun posterior dalları flokkulus, hemisferin
alt yüzeyi ve vermisin çeşitli kısımlarını beslerken derin dalları dentat çekirdekleri besler (11).
Serebellumun Kognisyon Üzerine Etkisi
Kognitif ve affektif anormalliklere, serebellar hemisferler, özellikle assosiyasyon
alanları, paralimbik alanlar ya da bunların karşılıklı bağlantılı olduğu subkortikal alanlarda
bozukluğu olan hastalarda rastlanır. Yürütücü işlevlerdeki bozukluklara genellikle prefrontal
korteksinde hasarı olan hastalarda karşılaşılırken, görsel-mekansal defisitler pariyetal lob
hasarında görülür. Azalmış sözel akıcılık ve dil fonksiyon bozuklukları ya frontal ya da
temporal lob patolojilerinde görülür. Affekt ve motivasyondaki değişiklikler ise singulat ve
parahipokampal giruslardaki limbik korteksle ilişkili bölgelerdeki bozuklukları yansıtır.
Serebellar lezyonu olan hastalardaki bu kognitif defisitlerin varlığı, serebral asosiyasyon
alanları ve paralimbik bölgeleri serebelluma bağlayan anatomik bağlantılarla daha iyi
anlaşılmaktadır (1, 12).
Normal kişilerde yapılan serebellumun fonksiyonel nörogörüntüleme çalışmaları,
kortiko-serebellar etkileşimlerin bellek, çalışma belleği, öğrenme, dikkat, problem çözme,
kelime üretme, affektif işlemleme, duyusal ayrım, kognitif esnekliği içeren çeşitli motor
olmayan işlevlerde serebellar aktivasyon olduğuna işaret etmiştir. Hayvan deneyleri,
otonomik fonksiyon, öğrenme ve mekansal yön bulma üzerinde serebellar etkiler olduğunu
göstermiştir (4, 7, 13).
Serebellar lezyonlar sonucunda korteks ve bazal ganglia lezyonlarının tersine ağır
kognitif ve davranışsal problemler daha nadir görülür ve daha az kayda değerdir.
Serebellumun nöral bağlantı tarzı göz önüne alındığında, tümü olmasa da birçok kognitif
alanın işlevlerini etkiliyor olması oldukça muhtemel görünmektedir. Serebellar hasar
8
sonrasında kognitif ve affektif işlevlerin bozulmasının, serebro-serebellar projeksiyonların
bağlantılarının kesilmesiyle ilişkili olduğu düşünülmüştür. Striato-pallido-talamo-kortiko-
striatal ve serebello-talamo-kortiko-ponto-serebellar döngülerin her ikisi de hemen bütün
kortikal alanlardan striatum ve pontin çekirdekler aracılığıyla afferent girdiler alırken, talamus
aracılığıyla frontal loba projekte olacak şekilde organize olmuşlardır. Projeksiyonların bu
şekilde frontal loblara yöneliyor olması bazal ganglia veya serebellar lezyonlu hastaların
frontal sendrom benzeri klinik tablolar ortaya çıkarmalarını açıklamaktadır (1, 14, 15, 16, 17).
Serebellar hemisferlerin dentat nukleus aracılığıyla kognitif fonksiyonlarda önemli
rolü olan prefrontal korteksle, dorsolateral konveksite ve medial prefrontal korteksi de içeren
bölgelerle, yoğun bağlantılarının olduğu gösterilmiştir. Serebellumun temel çıktı çekirdeği
olan dentat nukleusun problem çözme esnasında daha fazla aktive olduğu kanıtlanmıştır. Bu
gözlemler sonucunda, serebellumun bazal ganglialar ile birlikte motor (prosedural)
öğrenmede önemli bir rol oynadığı düşünülmüştür. Tek taraflı serebellar lezyonların bile
dikkat, kelime akıcılığı ve akıl yürütme alanlarındaki performansları bozabileceği, affektte
küntleşme ve disinhibe davranışlara neden olabileceği gösterilmiştir (1, 11, 15).
PET ve fMRI çalışmaları sağlıklı kontrollerde çeşitli kognitif görevler sırasında
serebellar aktiviteyi göstermiştir. Bazı çalışmalarda, motor tutulumdan bağımsız olarak,
mekansal olmayan dikkati başka yere kaydırma görevlerinde ya da seçici dikkat görevlerinde
serebellumun farklı alanlarının aktive olduğu gösterilmiştir (5).
Schmahmann ve Sherman, “serebellar kognitif afektif sendrom” (SKAS) olarak
adlandırılan davranışsal anormallikler paternini tanımlamışlardır. Serebellar kognitif afektif
sendrom şunlarla karakterizedir: 1) Yürütücü işlevlerde bozukluklar; planlamada, set
değiştirmede, soyut muhakemede, çalışma belleğinde yetersizlik ve azalmış sözel akıcılık, 2)
Mekansal kognisyonda bozulma; görsel mekansal dezorganizasyon ve bozulmuş görsel
mekansal bellek, 3) Kişilik değişikliği, affektin küntleşmesi ve disinhibe ya da uygunsuz
davranışlar, 4) Lisanla ilgili zorluklar, disprozodi, agramatizm ve hafif anomi (12).
Bu yürütücü, mekansal, dilsel ve affektif değişikliklerden oluşan çekirdek özellikler
serebellar kognitif afektif sendromu tanımlamaktadır ve onu özgül olmayan konfüzyonel
durumlardan ya da demansın kabul edilen özelliklerinden veya diğer ‘subkortikal’
9
sendromlardan ayırmaktadır. Uyanıklık baskılanmamıştır. Uzak epizodik ve semantik bellek
korunmuştur ve yeni şeyleri öğrenme sadece hafif düzeyde etkilenmiştir. Afazi, apraksi ve
agnozi gibi diğer ‘kortikal’ fenomenler genellikle mevcut değildir (12).
Bu defisitlerin bir arada görülmesini, prefrontal, posterior parietal, superior temporal
ve limbik korteksleri serebelluma bağlayan nöral devrelerin serebellar modülasyonundaki
bozulmaya bağlamışlardır. Özellikle akut dönemde olmak üzere, bilateral ve posterior lob
lezyonu olanlarda kognitif fonksiyonlarda belirgin bozukluk olduğunu, vermisin afektif
prezentasyonu olan hastalarda etkilenmiş olduğunu ve serebellumun anterior lobunun
lezyonlarının yürütücü ve görsel-mekansal işlevlerde sadece minör değişiklikler yaptığını ileri
sürmüşlerdir (10, 12).
Motor kapasitedeki bozukluğun, anormal sözel IQ skorunu, resim düzenleme ve
tamamlamayı ya da Boston isimlendirme testindeki zayıf performansı açıklayacak düzeyde
olmadığını, bu hastaların kognitif cevapları planlamada ve bütünleştirmede zorluk
yaşadıklarını düşündürmektedir. Bu defisitlerin, sadece üst düzey kognitif testlerle
saptanabilecek kadar belirsiz olmadığı, aile üyeleri ve tıbbi ekip tarafından fark edilebilir
düzeyde ve yatak başı mental durum muayenesi ile saptanabilecek boyutta olduğunu ileri
sürmüşlerdir (12).
Ayrıca, nöropsikolojik testlerle ortaya konulan ve klinik olarak gözlenen, işlevlerdeki
iyileşme, serebellar lezyonlardan kaynaklanan davranıştaki bozulmanın bir dereceye kadar
geri dönüşümlü olduğunu da göstermektedir (12).
“Diaschisis”, fiziksel olarak uzak olan ancak anatomik olarak bağlantılı bir bölgedeki
fokal hasardan dolayı beynin diğer bölgesinin de fonksiyonunda bozukluk olması olarak
tanımlanmıştır (11).
Diaşizi aracılığıyla frontal infarktların kontrlateral serebellar hipometabolizmaya yol
açtıkları ve serebellar lezyonların ise yaygın kontrlateral kortikal inaktivasyona neden
olabildikleri gösterilmiştir. Frontal lob lezyonları bu mekanizmayla kontrlateral serebellumda
atrofiye neden olabilmektedirler (1).
10