tc istanbul üniversitesi istanbul tıp faültesi radyasyon onkolojisi anabilim dalı tez danışmanı prof. dr

79 Pages·2015·5.02 MB·Turkish

T.C.
İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ
İSTANBUL TIP FAÜLTESİ
RADYASYON ONKOLOJİSİ
ANABİLİM DALI
ERKEN EVRE GLOTTİK LARİNKS KANSERLİ
HASTALARDA YOĞUNLUK AYARLI RADYOTERAPİ İLE
YUTMA İŞLEVİNDE YER ALAN KASLARIN
KORUNMASI
TIPTA UZMANLIK TEZİ
DR. SELNUR ÖZKURT
TEZ DANIŞMANI
PROF. DR. RASİM MERAL
İSTANBUL-2015
ii
TEŞEKKÜR

Tez danışmanım olan sayın Prof. Dr. Rasim Meral’e,
Tezin tamamlanmasına olan katkılarından dolayı değerli hocalarım Prof. Dr. Musa Altun ve
Prof. Dr. Ahmet Karadeniz’e,
Poliklinik uzmanımız sayın Uzm.Dr.Murat Güveli’ye,
Tüm İTF KBB camiasına,
Doz planlama odasının tezimde emeği çok olan üyeleri başta Uğur Akbaş ve Ümmühan Kalafat olmak
üzere tüm medikal fizik ekibine,
Radyoloji konusundaki desteği ve videofloroskopi yorumları için Uzm.Dr.Dilek Şahin’e
İstatistik alanındaki yardımlarından ötürü sayın Prof.Dr. Rian Dişçi’ye
Teşekkür ederim.
iii

İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR .................................................................................................................... İİ 
TABLOLAR LİSTESİ ................................................................................................... İV 
ŞEKİLLER LİSTESİ ....................................................................................................... V 
SEMBOLLER / KISALTMALAR LİSTESİ ................................................................ Vİİ 
ÖZET ........................................................................................................................... Vİİİ 
ABSTRACT ................................................................................................................... İX 
1. GİRİŞ VE AMAÇ ........................................................................................................ 1 
2. GENEL BİLGİLER ...................................................................................................... 4 
2.1. LARİNKS ................................................................................................................ 4 
2.1.1. LARİNKSİN ANATOMİSİ ............................................................................... 4 
2.1.2. LARİNKS KANSERİ HİSTOPATOLOJİSİ ..................................................... 6 
2.1.3. LARİNKS KANSERİ EPİDEMİYOLOJİSİ ...................................................... 6 
2.1.4. LARİNKS KANSERİ EVRELEMESİ ............................................................... 8 
2.1.5. LARİNKS KANSERİ TEDAVİSİ ................................................................... 11 
2.1.5.1. SUPRAGLOTTİK LARİNKS KANSERİNDE TEDAVİ .......................... 11 
2.1.5.2. GLOTTİK LARİNKS KANSERİNDE TEDAVİ ....................................... 12 
2.1.5.3. SUBGLOTTİK LARİNKS KANSERİNDE TEDAVİ ............................... 14 
2.1.6. LARİNKS KANSERİNDE PROGNOZ .......................................................... 14 
2.2. YUTMA İŞLEVİ ................................................................................................... 16 
2.2.1. YUTMA İŞLEVİNİN ANATOMİSİ ............................................................... 16 
2.2.2. YUTMA İŞLEVİNİN FİZYOLOJİSİ .............................................................. 19 
2.2.3. YUTMA İŞLEVİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ ............................................ 21 
3. GEREÇ VE YÖNTEM .............................................................................................. 24 
4. BULGULAR .............................................................................................................. 47 
5. TARTIŞMA ............................................................................................................... 57 
KAYNAKLAR ............................................................................................................... 64
iv
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1 : AJCC 2010 güncellemesine göre larinks kanseri T evrelemesi (9, 36, 40) .......................... 9 
Tablo 2: AJCC ortak N evrelemesi (9, 36, 40) .................................................................................. 10 
Tablo 3: AJCC ortak M evrelemesi (9, 36, 40) ................................................................................ 10 
Tablo 4: Larinks kanserinde evreleme (9, 36, 40) .............................................................................. 10 
Tablo 5: T1-2 glottik larinks kanserlerinde lazer eksizyon - parsiyel larinjektomi - RT sağkalım
sonuçları (52) ...................................................................................................................................... 13 
Tablo 6: T4 glottik larinks kanserinde tedavi (36) ............................................................................. 14 
Tablo 7: Larinks kanserinde tümör yerleşimi ve evrelere göre sağkalım beklentisi (9) .................... 15 
Tablo 8: Yutma işlevinde yer alan riskli organların anatomik sınırları (60) ...................................... 19 
Tablo 9: Planlamada hedeflenen doz şemaları ................................................................................... 43 
Tablo 10: RTOG akut radyasyon morbidite skorlaması .................................................................... 45 
Tablo 11: Hasta özellikleri ................................................................................................................. 48 
Tablo 12: VF değerlendirilmesi ve sonuçların dağılımı .................................................................... 49 
Tablo 13: Tedavi öncesi ile tedavinin 5. haftasında çekilen VF karşılaştırması ............................... 50 
Tablo 14: Tedavi öncesi VF ile tedavi sonrası 1. ay VF karşılaştırması .......................................... 51 
Tablo 15: Tedavi öncesi ile tedavi sonrası 3. ay VF karşılaştırması ................................................. 51 
Tablo 16: Tedavinin 5. haftası ile tedavi sonrası 1. ay VF karşılaştırması ....................................... 51 
Tablo 17: Tedavinin 5. haftası ile tedavi sonrası 3. ay VF karşılaştırması ...................................... 52 
Tablo 18: Tedavi sonrası 1. ay ve 3. ay VF karşılaştırması .............................................................. 52 
Tablo 19: VF’de iyileşme, benzerlik ve kötüleşme sonuçlarının değerlendirilmesi ......................... 53 
Tablo 20: Radyoterapinin 5. haftasındaki akut özofajit bulguları ile baryumlu pasaj grafisi
sonuçlarının ilişkisi ............................................................................................................................ 53 
Tablo 21: Yutma işlevinde görevli kaslar ve diğer riskli organların Dmean±standart sapma,
Dmedyan(min-maks) değerleri .......................................................................................................... 54 
Tablo 22: Yutma işlevinde yer alan kasların radyoterapide aldıkları dozlar ile VF sonuçlarının
ilişkisi ................................................................................................................................................. 55 
Tablo 23:Yutma işlevindeki kritik anatomik yapılar ile doz-volüm ilişkisini vurgulayan çalışmalar
(74)* ................................................................................................................................................... 62
v
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil 1:SEER 2014 yılı verilerine göre yeni tanı konan kanser olguları (3) ........................................ 1 
Şekil 2: SEER verilerine göre larinks kanserinin tanı anında evrelere göre dağılımı ve 5 yıllık
sağkalım beklenti oranları (3) .............................................................................................................. 2 
Şekil 3: Larinksin anatomik görüntüsü (36) ......................................................................................... 5 
Şekil 4: Larinksin lenfatikleri (39) ....................................................................................................... 5 
Şekil 5: Dünya kanser istatistikleri-Türkiye’nin yeri (2) ..................................................................... 7 
Şekil 6: 2009 yılı Türkiye’de en sık görülen kanserler sıralaması (2) ................................................. 7 
Şekil 7: Faringeal konstriktör kasların anatomisi (59) ....................................................................... 17 
Şekil 8: Yutma mekanizması (61) ...................................................................................................... 20 
Şekil 9: Yutmanın fizyolojik aşamaları (63) ...................................................................................... 21 
Şekil 10: Hastaların MR ve planlama BT görüntülerinin füzyonu .................................................... 25 
Şekil 11: Üst faringeal konstriktör kasın konturlanması (A) ............................................................. 26 
Şekil 12: Üst faringeal konstriktör kasın konturlanması (B) .............................................................. 27 
Şekil 13: Üst faringeal konstriktör kasın konturlanması (C) .............................................................. 28 
Şekil 14: Üst faringeal konstriktör kasın konturlanması (D) ............................................................. 29 
Şekil 15: Orta faringeal konstriktör kasın konturlanması (A) ............................................................ 30 
Şekil 16: Orta faringeal konstriktör kasın konturlanması (B) ............................................................ 31 
Şekil 17: Orta faringeal konstriktör kasın konturlanması (C) ............................................................ 32 
Şekil 18: Alt faringeal konstriktör kasın konturlanması (A) .............................................................. 33 
Şekil 19: Alt faringeal konstriktör kasın konturlanması (B) .............................................................. 34 
Şekil 20: Alt faringeal konstriktör kasın konturlanması (C) .............................................................. 35 
Şekil 21: Alt faringeal konstriktör kasın konturlanması (D) .............................................................. 36 
Şekil 22: Özofagusa giriş kas kompleksinin konturlanması (A) ........................................................ 37 
Şekil 23: Özofagusa giriş kas kompleksinin konturlanması (B) ........................................................ 38 
Şekil 24: Servikal özofagusun konturlanması (A) ............................................................................. 39 
Şekil 25: Servikal özofagusun konturlanması (B) .............................................................................. 40 
Şekil 26: Servikal özofagusun konturlanması (C) .............................................................................. 41 
Şekil 27: Tümör hacminin işaretlenmesi, PTV marjlarının verilmesi ve riskli organ hacimleriyle
ilişkisinin değerlendirilmesi ............................................................................................................... 42 
Şekil 28: Planlamada kullanılan 7 alan YART tekniği, PTV 70 ve PTV 63 doz dağılımları ........... 44
vi
Şekil 29: Standart boyun MR çekimi (solda) ile tedavi pozisyonunda boyun MR çekimi (sağda) ve
tedavi planlamasında kullanımı .......................................................................................................... 47 
Şekil 30: Baryumlu pasaj grafisinde ‘faringeal rezidü’ .................................................................... 50 
Şekil 31: Baryumlu pasaj grafisinde ‘laringeal penetrasyon’ .......................................................... 50
vii
SEMBOLLER / KISALTMALAR LİSTESİ
WHO: World Health Organisation
SEER: Surveilance Epidemiology and End Results
YART: Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi
YEH: Yassı Epitel Hücreli
AJCC: American Joint Commision on Cancer
VALT: Veterans Affairs Larynx Trial
RTOG: Radiation Therapy Oncology Group
IMRT: Intensity Modulated Radiation Therapy
IGRT: Intensity Guided Radiation Therapy
SBRT: Stereotactic Body Radiation Therapy
ASHA: American Speech-Language-Hearing Association
VF: Video-Fluoroscopy
FEES: Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing
OPES: Oral-Pharyngeal-Eusophageal Scintigraphy
ALS: Amiyotrofik Lateral Skleroz
GTV: Gross Tumor Volume
PTV: Planning Tumor Volume
PRV: Planning organ at Risk Volume
CT/BT: Bilgisayarlı Tomografi
MR: Manyetik Rezonans
SPSS: Statistical Package for Social Sciences
IMPT: Intensity Modulated Proton Therapy
Ü-FKK: Üst faringeal konstriktör kas
O-FKK: Orta faringeal konstriktör kas
A-FKK: Alt faringeaş konstriktör kas
ÖGKK: Özofagusa giriş kas kompleksi
SÖ: Servikal özofagus
viii
ÖZET
Özkurt S. Erken Evre Glottik Larinks Kanserli Hastalarda Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi ile
Yutma İşlevinde Yer Alan Kasların Korunması
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı.
Uzmanlık Tezi. İstanbul, 2015
Anahtar Kelimeler:Erken evre glottik larinks kanseri, yoğunluk ayarlı radyoterapi, disfaji,
baryumlu pasaj grafisi, yutmada görevli kaslar.
Amaç:Erken evre glottik larinks kanserli olgularda, yoğunluk ayarlı radyoterapi (YART) ile
planlanan hedef hacim (PTV) marj ve dozlarının gözetilerek yutma işlevinde yer alan kasların
korunması ve disfaji üzerine etkisinin baryumlu pasaj grafisi yardımıyla araştırılması.
Gereç ve Yöntem:Ağustos 2013- Haziran 2014 tarihlerinde, Onkoloji Enstitüsü’ne başvuran T1-T2
evreli glottik larinks kanseri tanısı radyolojik ve patolojik olarak doğrulanmış, daha önce herhangi
bir tedavi görmemiş, yutma fonksiyonunu etkileyecek bir nörolojik hastalığı veya geçirilmiş boyun
cerrahisi olmayan 15 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların tümü 18 yaş üstündeydi ve hepsinin
çalışma detayları hakkında bilgilendirilerek aydınlatılmış onamları alındı. 9 hastada tedavi
pozisyonunda çekilen MR görüntülerinin planlama BT görüntülerine füzyonu yardımıyla
konturlama yapıldı. Standart PTV marjları ve dozları kullanılarak, primer öncelik PTV olacak
şekilde, PTV dışında kalan yutmada görevli kasların belirlenen doz parametreleri elde edilmeye
çalışıldı. Tüm hastalara tedavi öncesi bazal yutma işlevini değerlendirmek üzere videofloroskopi
(VF) yapıldı. Tedavi boyunca hastalar haftalık olarak, tedavi sonrasında ise ik 3 ayda, aylık olarak
RTOG radyasyon erken morbidite skalasına göre disfaji açısından değerlendirildi. Tedavi
sonrasında 1. ve 3.aylarda VF tekrarlandı. Akut ve subakut disfajinin VF bulguları ve zamansal
değişimleri Wilcoxon sign rank testi, RTOG kriterleri ile VF ilişkisi, VF ile yutmada görevli kas
dozları korelasyonları Spearman korelasyon testi ile değerlendirildi.
Bulgular:Medyan yaşın 65 (43-80), medyan takip süresinin 8ay (4-14ay) olduğu bu çalışmada
VF’de hiçbir hastada aspirasyon gelişmediği görüldü. ÜFKK, OFKK, AFKK ve ÖGKK mean
dozları sırasıyla 6,36Gy, 58,90Gy, 65,12Gy, 56,30Gy olarak tespit edildi. Yapılmış çalışmalarda
disfaji ve aspirasyonda özellikle ÜFKK mean dozu sorumlu tutulmuş olup çalışmamızda ÜFKK
mean dozu oldukça düşük bulunmuştur. VF ve RTOG skorları arasında istatistiksel anlamlı sonuç
bulunmadı. Ancak VF görüntülemeleri kıyaslandığında tedavi başlangıcına göre tedavi sırasında ve
sonrası 1. ayda hastalarda disfajide artış görülürken (p=0.002), 3.aya doğru disfajinin gerilediği
tespit edildi (p=0.02). Ancak yutmada görevli ve kritik organ olarak işaretlenen kaslar ile VF
değişimleri ve disfaji/aspirasyon arasında anlamlılık düzeyine ulaşan bir korelasyon bulunamadı.
Sonuç:YART, disfaji açısından kritik organ dozlarının korunması için önemli avantajlar sağlar.
Ancak hangi anatomik yapıların öncelik verilerek korunması gerektiği, PTV marjları ile ilgili hem
klinik içi hem Dünya geneli yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.
ix
ABSTRACT
Özkurt S, Intensity-modulated radiotherapy of early stage glottic laryngeal cancer aiming to
reduce dose effect on dyshagia related swallowing structures. Istanbul University, Istanbul
Medical Faculty, Department of Radiation Oncology. Expertise Thesis. Istanbul, 2015
Key words: Early stage glottic larengeal cancer, intensity-modulated radiotherapy, dysphagia,
barium swallow, swallowing structures.
Purpose: To present initial results of a prospective clinical trial of T1-T2 glottic laryngeal cancer
paatients who are treated with intensity-modulated radiotherapy (IMRT) aiming to spare the
swallowing structures whose dysfunction after radiotherapy (RT) is a likely cause of dysphagia,
without compromising target doses. And analyse correlations between doses and changes in barium
swallow/video-fluoroscopy.
Methods and materials: Between August 2013 and June 2014, 15 patients who were radiologically
and pathologically verified,previosuly untreated stage T1-T2 glottic laryngeal cancer, and have no
swallowing dysfunction because of neck disection or neurological disease, are treated with IMRT.
Patients are older than 18 and all of them were required to provide written informed consent
regarding their participation in the study. Treartment planning and counturing were made with MR
images fusion on planning CT images but 9 of the patients who didn’t have MRI before treatment,
MRI scanning were made at the treatment position and than fusion on planning CT. PTV margins
and doses used as a standart clinical practice, in all patients, the plans addressed target prescription
goals as the highest priority, whereas critical organ dosimetric goals(apart from maximal spinal cord
dose and mean parotid gland dose) were secondary. Patients underwent swallowing evaluation at
baseline, 5th week of the treatment, first and third months after ending of treatment; including
videfluoroscopy (VF) studies. Observer-assessed dysphagia was included in the record of acute and
subacute toxicity, made weekly during therapy and 1-3 months after therapy, using RTOG early
radiation morbidity scale. VF changes compared using Wilcoxon sign rank test; RTOG scores and
VF correlations,VF changes and dose-volum relationships correlated with Spearman’s.
Results:Median age was 65 (43-80), median follow up was 8 months (4-14). None of the patients
has aspiration in VF studies. Mean doses of swallowing structures (S-PCM, M-PCM, I-PCM and
EİM) were 6,36Gy, 58,90Gy, 65,12Gy and 56,30Gy. VF was made only with liquid barium and we
don’t find any correlation between VF scores and dose-volume relationships with swallowing
structures. Also we don’t find any correlation between VF and RTOG scores. But there is
significantly correlation between VF scores; dysphagia increases at 1 month after treatment
correlate with baseline results (p=0,002) and decreased at 3 month after treatment (p=0,02).
Conclusion: Radiation-induced dysphagia is still important, and it is feasible to spare the
swallowing structures with IMRT tecknique. But we need new prospective studies that help us to
reduce PTV margins with daily on-line imaging and correction of setup, and to know which
anatomical structures we have to spare for reducing dysphagia as well.
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Kanser hastalığı ile giderek artan oranlarda karşılaşılmaktadır. Dünya Sağlık
Örgütü (World Health Organisation-WHO) 2014 yılı verilerine göre, yılda 14 milyon
yeni kanser vakası ve 8.2 milyon kansere bağlı ölüm bildirilmektedir. Özellikle son on
yılda kanser vakaları %70 artmıştır (1). Kanser Savaş Daire Başkanlığı verilerine göre
2009 yılında Türkiye nüfüsu 72.560.000 ve yaşa standardize edilmiş kanser insidansı
erkeklerde 269,7 kadınlarda 173,3’tür (100.000 kişide). Larinks kanseri için bu
insidansı erkeklerde 8,1 kadınlarda 0,4’tür (100.000 kişide) (2).
Larinks kanseri, görülme sıklığı açısından üst sıralarda olmasa da Surveilance
Epidemiology and End Results (SEER) verilerinde göre Amerika Birleşik
Devletleri’nde 2014 yılında bildirilen 12.630 yeni olgu ile kanserlerin %0.8’ini
oluşturmakta ve 20. sırada yer almaktadır (3) (Şekil 1).

Şekil 1:SEER 2014 yılı verilerine göre yeni tanı konan kanser olguları (3)

Larinksin anatomik olarak baş boyun bölgesinde yaşamsal önemi olan organlarla
yakın komşulukta olması, solunum, yutma ve konuşma, gibi fizyolojik fonksiyonlarının
olması ve gerek iletişim gerek kozmetik açıdan kişinin psikososyal hayatındaki yeri
nedenli morbiditesi ayrı bir öneme sahiptir. Larinks kanseri, değişik yaş gruplarında
görülmekle birlikte 55-65 yaş kategorisinde sıklığı artmakta (3, 4), çoğunlukla sigara
ve/veya alkol kullanımı ile ilişkilendirilmektedir (4–7).
Hastalığa bağlı morbidite ve mortalite, tanı anındaki hastalık evresiyle ilişkilidir.
SEER verilerine göre larinks kanserli vakaların tanı anında %56’sı lokalize hastalık