tc çanakkale onsekiz mart üniversitesi tıp fakültesi acil tıp anabilim dalı acil servise pulmoner

68 Pages·2017·0.77 MB·Turkish

T.C.
ÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ACİL TIP ANABİLİM DALI

ACİL SERVİSE PULMONER EMBOLİ ŞÜPHESİ İLE BAŞVURAN
OLGULARDA KLİNİK VE LABORATUAR BULGULARI İLE SKORLAMA
SİSTEMLERİNİN PULMONER EMBOLİ TANISINA KATKILARININ
DEĞERLENDİRİLMESİ

UZMANLIK TEZİ

DR. GÖKSU AFACAN

TEZ DANIŞMANI
DOÇ. DR.OKHAN AKDUR

Çanakkale/2015

i
T.C.
ÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ACİL TIP ANABİLİM DALI

ACİL SERVİSE PULMONER EMBOLİ ŞÜPHESİ İLE BAŞVURAN
OLGULARDA KLİNİK VE LABORATUAR BULGULARI İLE SKORLAMA
SİSTEMLERİNİN PULMONER EMBOLİ TANISINA KATKILARININ
DEĞERLENDİRİLMESİ

UZMANLIK TEZİ

DR.GÖKSU AFACAN

TEZ DANIŞMANI
DOÇ. DR.OKHAN AKDUR

Çanakkale/2015

i
ii
TEŞEKKÜR

Öncelikle Çanakkale 18 Mart Üniversitesi’ne bana burada ihtisas yapma
imkanı sunduğu için;
Saygıdeğer hocam (ve aynı zamanda tez danışmanım olan) sayın Doç.
Dr. Okhan Akdur’a sabırtaşı misali bana inatla örnek olmaya çalıştığı için;
Acil serviste benim gibi ihtisasını tamamlamaya çalışan iş arkadaşlarıma
nöbetlerde çalışmayı işkence değil eğlence haline getirdikleri için;
Acil servisteki tüm çalışanlara (hemşire, personel, sekreter, güvenlik vb.)
bu 4 sene içerisinde bana katlandıkları için;
Dr. Burhan Akbaş’a, Dr. M. Rıdvan Dumlu’ya, Dr. Adem Çakır’a ve Koray
Şal’a ihtisasım süresince beni destekledikleri ve her durumda yüzümü
güldürmeye çalıştıkları için;
Babam Şerif Afacan ve annem Nurşen Afacan’a bana olan inaçlarını
kaybetmedikleri için;
Kardeşim Gökay Afacan’a ise berbat tünelin sonundaki muhteşem ışığı
görmeme yardım ettiği ve aslolanın kendime olan inancım olduğunu farketmemi
sağladığı için teşekkür ederim.
iii
ÖZET

Amaç: Pulmoner Emboli sık karşılaşılan, kötü prognozlu ve değişik klinik
başvurular ile karşımıza çıkabilen bir hastalıktır. Pulmoner embolide karşılaşılan
semptom ve klinik bulgular bu hastalık için spesifik değildir. Pulmoner embolinin
ayırıcı tanı ve klinik tedavisi Acil Servis pratiklerinde bu nedenlerle önemli bir
yer teşkil etmektedir. Bu çalışmanın amacı skorlama sistemleri ile laboratuar
bulgularının pulmoner emboli tanısına olan katkısının araştırılmasıdır.
Yöntem: Bu çalışma 1 Ocak 2012 ve 31 Aralık 2013 tarihleri arasında Acil
Servisimize başvurup pulmoner emboli şüphesi ile radyolojik tetkik istenmiş
olguların geriye yönelik taranması şeklinde yapılmıştır. Şüpheli olguların
bilgisayar ve dosya kayıtları incelenerek her olgu için laboratuar değerleri, MPV
düzeyi, Wells ve Geneva skorları ile emboli düzeyleri hesaplandı. Olgulara ait
elde edilen sonuçlar istatistiksel olarak SPSS 19.0 ile değerlendirildi.
Bulgular ve Sonuçlar: Çalışmaya dahil edilen 217 hastadan 68’inde (%31.3)
bilgisayarlı tomografi ile emboli saptanmış iken; 149’unda (%68.7) emboli
bulgusuna rastlanamadı. Emboli saptanan 68 olgunun 26’sında (%38.3) ana
dallarda, 33’ünde (%48.5) segmenter dallarda, 7’sinde (%10.3) subsegmenter
dallarda, 2 (%2.9) olguda ise mikroemboli tespit edildi. Embolisi olan 68 olgunun
33 tanesinde EKG’de anormallik mevcuttu. Çalışmaya alınan olguların MPV
değerlerinin ortalaması 8.5±1.1 iken, beyaz küre değerlerinin ortalaması
10.85±3.8, Hgb değerlerinin ortalaması 12.03±1.9, trombosit sayısının
ortalaması 247.391±84.406 olarak bulundu. Çalışmaya alınan olguların “Wells”
skor ortalamaları 1.03±1.3, “Geneva” skor ortalaması ise 4.8±3.4 olarak tespit
edildi. Pulmoner emboli tespit edilen olguların MPV değerlerinin istatistiksel
olarak anlamlı şekilde yüksek olduğu görüldü (p<0.05).Emboli seviyesi ile Wells
ve Geneva skorları arasında korelasyon mevcuttu (p<0.01).Emboli seviyesi ile
MPV değerleri arasında bir korelasyon saptanamadı (p>0.01).Wells ve Geneva
sınıflandırmalarının MPV ile korelasyonuna bakıldığında istatistiksel olarak bir
fark görülmedi (p>0.01).
Anahtar sözcükler:Geneva Skoru, MPV,Pulmoner Emboli, Wells skoru

iv
ABSTRACT
Objective: Pulmonary embolism is a disease which commonly encountered,
has bad prognosis and may present with different clinical symptoms. With early
diagnosis and treatment, mortality rate can be reduced form 30% to 2-10%.
Encountered symptoms and clinical findings are not specific for this disease.
Differential diagnosis and clinical treatment of the Pulmonary Embolism in
Emergency Medicine constitute an important place. The aim of this study was
exploring the contribution of scoring systems and laboratory findings to the
diagnosis of pulmonary embolism.
Method: This study was made in the form of a retrospective scanning of cases
with suspected pulmonary embolism cases in between 1 January 2012 and 31
December 2013. With examining suspected cases’ computer and file records;
laboratory values, MPV values, Wells and Geneva scores and embolism levels
were calculated. Patients received results statistically evaluated with SPSS 19.0
and findings were compared with literature.
Results and Conclusions: 217 patients were included; 68 (31.3%) cases have
embolism and 149 cases (68.7%) do not have embolism. 26 (38.3%) out of 68
pulmonary embolism detected cases were located in main branch, 33 (48.5%)
cases in segmental branches, 7 (10.3%) cases in subsegmentary branches and
2 (2.9%) cases have microembolism. ECG abnormalities were present in 33 out
of 68 pulmonary embolism detected cases. The average value of MPV was 8.5
± 1.1, WBC was 10.85 ± 3.8, Hgb was 12.03±1.9, thrombocyte was
247.391±84.406. Also average value of “Wells” score was 1.03 ± 1.3 and
“Geneva” was 4.8 ± 3.4. Pulmonary embolism detected patients’ MPV values
were found to be statistically significantly higher (p < 0.05). Correlation between
level of embolism and Wells and Geneva scores was present (p<0.01). There
was no correlation between embolism level and MPV values (p>0.01). Also we
did not detect statistically significant difference between MPV values and Wells
and Geneva scores (p>0.01)
Key words: Geneva score, MPV, Pulmonary embolism, Wells score

v
vi
İÇİNDEKİLER
DİZİNSayfa No
İç Kapak ...……………………………………………………………………………. i
Kabul-Onay Sayfası…………………………………………………………..............ii
Teşekkür……………………………………………………………………………… iii
Özet ve Anahtar Kelimeler………………………………………………………….. iv
İngilizce Özet…………………………………………………………………………..v
İçindekiler………………………………………………………………………........ vi
Tablolar Dizini………………………………………………………………………...viii
Grafikler Dizini……………………………………………………..…………………viii
Kısaltmalar ve Simgeler Dizini………………………………………………….……ix
1.GİRİŞ VE AMAÇ ……………………………………………………………...…….1
2. GENEL BİLGİLER………………………………………………………………….3
2.1.TANIM…………………………...………………………………………..……...3
2.2SINIFLANDIRMA.……………...………………..………………..……………..3
2.3.EPİDEMİYOLOJİ…………………………………...……………..………………4
2.4.RİSK FAKTÖRLERİ…………………………………………………......……….4
2.5.İNSİDANS….……………..……………………………….……........……………5
2.6.PATOGENEZ………………………………………………………………………5
2.7.KLİNİK ÖZELLİKLER……………………………..........…….………………..…7
2.7.1.Semptom ve Belirtiler………………....……………………………………..…7
2.8.TANI…………………………………………………………………..………….…9
2.8.1.Fizik Muayene………….....……………………………………........………..11
2.8.2.Akciğer Grafisi……………………………………….…………………………14
2.8.3.Elektrokardiyografi……………………………………………………………14
2.8.4.Arteriyel Kan Gazı Analizi…..…………………………………………..…….14
2.8.5.D-dimer……………………….…………………………….………………...15
2.8.6.Kardiyak Troponinler…………...……………………………………………16
2.8.7.Beyin Natriüretik Peptid……………………...……………………………….16
2.8.8.Ventilasyon-Perfüzyon (V/Q) Taraması……….…………..........................17
2.8.9.Spiral Bilgisayarlı Akciğer Tomografisi……………………………………..17
2.8.10.Manyetik Rezonans Görüntüleme...………….………………………….…18
vii
2.8.11.Ekokardiyografi……..……………………………….…………..……….......18
2.8.12.Pulmoner Anjiografi.………………………………………..………………..19
2.9.ORTALAMA TROMBOSİT HACMİ “MEAN PLATELET VOLUME” (MPV).19
2.10.TEDAVİ………………………………………………….……………….……21
2.10.1.Tromboliz…………..…………………..……………………………………..22
2.10.2.Antikoagülasyon………..………………………………………………….…23
2.10.2.1.Anfraksiyone Heparin Tedavisi.…………………………….………….…23
2.10.2.2.Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin…………..……………………………...23
2.10.2.3.Direkt Trombin İnhibitörleri ve Faktör Xa İnhibitörleri………………..…24
2.10.2.4.Fondaparinux..……………………………………………………….…….24
2.10.2.5.Warfarin Tedavisi….…………………….……………….……….……….24
2.10.2.6.Antikoagülasyon Tedavi Süresi……..……….……….………….……….25
2.10.3.Embolektomi...………………………………………………………….…….25
2.10.4.Vena Kava Filtreleri…….………………….……………….……….……….25
2.10.5.Destekleyici Tedavi….………………………….……….………….……….26
2.11.Komplikasyonlar………………………………………………………………..26
3.GEREÇ VE YÖNTEM..………………………….……………….……….……….28
4.BULGULAR……………..….………………………….……….………….……….29
5.TARTIŞMA………...………………………………………………………….…….40
6.SONUÇ………………….…….………………….……………….……….……….46
7.KAYNAKLAR……………….………………………….……….………….……….47
Ek-1.Veri Toplama Formu….………………………….……….………….………..58

viii
TABLOLAR DİZİNİ

Tablo 1. Akut Pulmoner Embolinin Sık Rastlanan Semptom ve Belirtileri
Tablo 2. Akut Pulmoner Embolinin Ayırıcı Tanısında Düşünülmesi Gereken
Hastalıklar
Tablo 3. Pulmoner emboli dışlama kriterleri (PERC kuralı)
Tablo 4. PulmonerEmboli Olguları için Wells Skoru
Tablo 5. Geneva Skorlama Sistemi
Tablo 6. D dimer düzeyini yanlış pozitif ve yanlış negatif yapan durumlar
Tablo 7. Başlıca MPV yüksekliği ve düşüklüğü yapan nedenler
Tablo 8. Pulmoner Emboli Komplikasyonları
Tablo 9. Bilgisayarlı Tomografi görüntülemede izlenen patolojik görünümler
Tablo 10. Emboli tespit edilen ve edilmeyen olguların well skor gruplarına göre
dağılımı
Tablo 11. Emboli tespit edilen ve edilmeyen olguların Geneva skor gruplarına
göre dağılımı

GRAFİKLER DİZİNİ

Grafik 1.Çalışmaya alınan olguların cinsiyete göre yaş ortalaması
Grafik 2.Emboli tespit edilen ve edilmeyen olguların MPV değerlerinin
karşılaştırılması
Grafik 3.Emboli tespit edilen ve edilmeyen olguların WBC seviyelerinin
karşılaştırılması
Grafik 4.Emboli tespit edilen ve edilmeyen olguların Hgb değerlerinin
karşılaştırması
Grafik 5.Emboli tespit edilen ve edilmeyen olguların trombosit değerlerinin
karşılaştırılması
Grafik 6.Emboli tespit edilen ve edilmeyen olguların WELL skor dağılımlarının
karşılaştırılması
Grafik 7.Emboli tespit edilen ve edilmeyen olguların Geneva skor dağılımlarının
karşılaştırılması
ix