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' Thieme Taschenatlas der Anästhesie Norbert Roewer Holger Thiel 4., aktualisierte Auflage 174 Farbtafeln von Jürgen Wirth Gcorg Thieme Verlag Stuttgart · New York Biblfogrojische Information Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft Der Deutschen Nationalbibliotllek ist die Medizin st~ndigen Entwicklungen un terworfen. Forschung und klinische Erfahrung Die Deurscl1e Nationalbibliothek vcrzeichner erweitern unsere Erkenntnisse. insbesondere d1ese Publikation m der Deutschen National was Behandlung und medikamentöse Therapie bibliografie; detaillierte bibliografische anbelangt. Soweit in Werk eine Dosie die~cm Daten sind im Internet Ober rung oder eine Applikation erw;thnt wird, darf http://dnb.d-nb.de abrufbar der Leser zw:~r darauf vertrauen, daß Autoren. Her.~usgeber und Verlag große Sorgfalt dar I. Au nage 2001 auf verwandt haben. daß diese Angabe dem 2. Aullage 2004 Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes 3. Au nage 2008 entspricht. FUr Angaben fiber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag je doch keine Gewähr Obernammen werden.je dff ~nutzer ist angehalten. durch sargfalti ge Prüfung der Bcipackzeuel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsult<~ri on eines Spezialisten festzustellen. ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Komraindikat!<men gegen ober der Angabe in diesem Buch ;~bweidll. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Autoren und ~nutzers. Verlag appellieren an jeden BenuLZer. ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen () 2010 Georg Thieme Verlag KG Ceschür:zte Warennamen (Warenzeichen) Rüdigerstraße 14 werden nicht besonders kenntlich gemacht. 70469 Stuttgart Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann Deutschland c~lso nic11t gcscl11ossen werden, daß es sich um Teleron: +49/(0)711/8931-0 einen freten Warennamen handelt. Unsere Homepage: www.thieme.de Das Werk, einschließlich aller seiner re1le, ist urheberrcclulich geschützt. jede Verwertung Printed in Germany außerhalb der engen Grenzen des Urheber rechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verla Zeichnungen: Prof. jürgen Wirth. ges unzulässig und strafbar. Das gilt insbeson Dreieich-OITenthal dere für Verv,clfllltigungen, Überselwngen. Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Mikroverfilmungen und die Einspeicherung Umschlagfoto: Dr. HolgerThiel. WürLburg und Verilrbeirung in elektronischen Systemen. Satz: primustype Hurler GmbH, Notzingen gesetzt aus Textli ne Druck: Offizin Anderscn Nexö Leipzig GmbH, Zwenk<lu ISBN 978-3-13- 128784-7 123456 Wenn eine Sprache nicht riciTtig gebmuchc wird. dann isc das. was gesagt wird, nicht das. was gemeint isc. Dann wird auch das, was getan werden muß, ungetan bleiben. Dann aber werden Sitten und KurlSt. die Gerechtigkeit wird schief. und die Menschen werden in einem rarlosen Durcheinander dosrehen. Konfuzius Den größten Zauber birgt die Einfachheit. HoThi Anschriften Prof. Dr. med. Narben Roewer Direktor der Klinik und Poliklinik Für Anästhesiologie der UniversitCit Würzburg Oberdürrbacher Straße 6 97080 Wurzburg Or. med. Holger Thiel Oberarzt der Klinik und Poliklinik für Anilsthesiologie der Universität Würzburg Oberdürrbacher Straße 6 97080 Würzburg Prof.Jürgen Winh Rückertsweg 13 63303 Dreieich-Offenthal Vorwort zur dritten und vierten Auflage Um es gleich vorwegzusagen: Dies ist kein Ta- und dadurch das Interesse möglichst vieler für schenatlas der Anästhesiologie, sondern der ihr Fachgebiet wecken. „Taschenatlas der Anästhesie“ – und damit Der gesamte Taschenatlas wurde ausge- behandelt er auch „nur“ die Anästhesie und sprochen gründlich überarbeitet – nicht nur eben nicht alle 4 Säulen unseres Fachgebiets. inhaltlich, sondern ganz besonders auch Schmerz- und Notfalltherapie können zwar sprachlich, um dem Anspruch, die Lerninhal- gestreift werden, die Intensivtherapie läßt sich te mit möglichst einfachen Worten klar und hier aber nicht angemessen darstellen. Sol- deutlich zu vermitteln, noch besser gerecht zu ches würde den Umfang eines Taschenbuchs werden. Außerdem wurde auf vielfach geäu- entweder völlig sprengen, oder es müßten an ßerten Leserwunsch ein Kapitel zur kardiopul- anderen Stellen ganz erhebliche inhaltliche monalen Reanimation angefügt. Ferner wurde Abstriche in Kauf genommen werden. Es war der Anhang erweitert und darin der Medika- aber von Anfang an die Intention der Verfasser, mententeil durch zahlreiche neue Substanzen nur einen Einblick in die Grundlagen der Anäs- ergänzt. Hinzugekommen ist darüber hinaus thesie zu geben – der jedoch sollte möglichst eine Übersicht über die gängigen anästhesie- breit und fundiert ausfallen und vor allem aufs relevanten Normalwerte und schließlich ein Begreifen der Zusammenhänge ausgerichtet Verzeichnis häufig benutzter Abkürzungen. sein. Eine umfangreiche Sammlung lediglich Der Taschenatlas der Anästhesie richtet sich aneinandergereihter Fakten wird man hier weiterhin an Medizinstudenten, anästhesiolo- also vergeblich suchen. Dieses Buch soll viel- gische Berufsanfänger und das anästhesiologi- mehr eine „kleine Reise durch die Anästhesie“ sche Fachpflegepersonal sowie an interessierte sein und die beiden „Reiseführer“ (also die Ärzte anderer Fachrichtungen. Verfasser) wollen dabei versuchen, die Hinter- gründe, das Warum der anästhesiologischen Tätigkeit, aber auch die praktische Umsetzung, Würzburg im Februar 2010 Norbert Roewer das Wie, so gut wie möglich zu beleuchten, Holger Thiel VII aus: Roewer/Thiel, Taschenatlas d. Anästhesie (ISBN 9783131287847) © 2010 Georg Thieme Verlag KG pprriimmuussttyyppee:: GGeeoorrgg TThhiieemmee VVeerrllaagg,, FFrraauu BBiieehhll--VVaatttteerr -- RRooeewweerr//TThhiieell,, TTaasscchheennaattllaass ddeerr AAnnäässtthheessiiee -- 0033.. 0033.. 1100 primustype: Georg Thieme Verlag, Frau Biehl-Vatter - Roewer/Thiel, Taschenatlas der Anästhesie - 03. 03. 10 Vorwort zur ersten und zweiten Auflage Das wirkhch Spannende an der Anasthesie 1st entsprechenden Wissensmhalte zu erre1chen. die enge Verzahnung von Theorae und Prax1s Deshalb findet sich auch h1er das bewährte mit Bezug zu vielen klinischen und vorkhm· Thieme-Prinz1p der .dualen D1dc1kllk" wie schen r~chern. D1e theoretischen Grundlagen der, das SICh wie em roter Faden durch die umfassen dabe1 neben der Kunde der Anasthc gesamte Reihe der Taschenatlanten zieht. Ce sie die Phys1ologie und Pathophysiologie, d1e meint ist die enge Verknüpfung von .Wort und Pharmakologie. d1e Nosologie und die anasthe B1ld" auf jeweils einer Doppelselte. An dieser siespezifischen Besonderheiten der einzelnen Stelle gebührt unser ganz besonderer Dank operativen Fachgebiete. JOrgen Wirrh für d1e graphische Gestaltung Die An.isthesu~ hat sich von ihren Anfangen. und mehr noch für die kreauv-konsrruktive der .bloßen Narkose·. mittlerweile zu einem lllustration zuwe1len doch recht abstrakter herausragenden Faktor m der .perioperativen Inhalte. Gleichwohl kaum minder nchten w1r Medizm· entwiCkelt und hat wesentlichen An das Dankeswort an Susanne Sch1mmer als der tell an der Durchführbarkeit und dem Erfolg Projektplanerio vom Georg-Th1eme-Verlag für invas1ver med1zimscher Emgriffe. Das bedmgt d1e produktiven. fast schon .maeunschen· fur den klln1sch täugen AnästhesiSten wah D1skussionssrunden. d1e uns auch der Antwort rend seiner Ausbildung neben dem Erwerb auf d1e klassische philosophische Strci[frage d1verser pmkusch-manueller fäh1gkeiten die naherbrachten. ob denn nun am Anfang das Aneignung profunder Detailkenntnisse in den Wort oder das Bild warM. Mag hier d1e Antwort obencrw.1hnten Teilgebieten. Hier setzt nun strittig sein - unstrittig war die Beibehaltung der vorhegende Taschenatlas an. Er ordnet der alten Rechtschreibregelung. und selektiert die inzwischen uberbordende Derlaschenatlas der Anas1hesie nchtct sich stoffliche Fülle des Fachgebieres Anasrhesie in erster l.lme an Studenten und AlPs bzw. und bereitet s1e so auf. daS der theoretische Berufsantanger. daneben aber auch an das Einstieg fur den Anfanger erleichtert. Ja erst anasthesiologische Fachpflegepersonal sowie ermogllcht w1rd. interessierte Ärzte anderer Fachrichtungen. ln diesem Buch werden mcht nur d1e kom Er soll d1esen Leserkre1sen d1e grundlegenden plexen Grundlagen der Anästhesie Schntt Zusammenhänge erschließen. d1e das Funda fflr Schntt herausgearbeitet und anschaulich ment eines ganzhtlthchen Verstandmsses der dargestellt, mehr noch wurde größter We1 t Anc1sthcsie bilden. auf eine emgchende. differenzierte Beleuch tung der rür rationales Handeln wesentlichen Hintergründe gelegt - m1t dem Ziel. so eine Wurzburg im August 2004 Norbert Roewer möglichst ve1 standflehe Prasenration der Holger Thiel Inhaltsverzeichnis 1 Grundlagen von Anästhesie und Narkose 1.1 Begriffsbestimmungen 1.4 Topographie der Narkosewirkungen A. Anästhesie ........................... 2 A. Hypnose ............................. 12 B. Kombinationsanästhesie ............ 2 B. Analgesie ............................ 12 C. Muskelrelaxation .................... 14 1.2 Eigenschaften der Narkose A. Komponenten der Narkose .......... 4 1.5 Wirkungsmechanismen der Narkose B. Dämpfung zerebraler Funktionen ... 4 A. Anästhetika .......................... 16 C. Klinische Bedeutung ................. 4 B. Biophysikalische Theorie D. ZNS-Wirkungen von Anästhetika .... 6 („Lipidtheorie“) ...................... 16 C. Biochemische Theorie 1.3 Narkosestadien („Protein- oder Rezeptortheorie“) ... 18 A. Ausbreitung einer Narkose .......... 8 D. Zusammenfassung ................... 18 B. Monoinhalationsanästhesie ......... 8 Fazit der Narkosetheorien ................ 18 C. Klinische Narkosestadien und korrespondierende Hirnfunktion .... 10 1.6 Anästhetikagruppen und ihre D. Unterschiede zwischen physiolo- typische Wirkungsweise gischem Schlaf und Narkose ......... 10 2 Präoperative Visite 2.1 Grundsätzliches und Anamnese 2.3 Anästhesierisiko A. Inhalte und Ablauf ................... 22 A. Einflußfaktoren ...................... 30 B. Prämedikationsambulanz ........... 22 B. Klassifizierung ....................... 30 C. Anamnese ........................... 22 2.4 Operative Dringlichkeit und 2.2 Voruntersuchungen Auswahl des Anästhesieverfahrens A. Systematik der klinischen A. Operative Dringlichkeit .............. 32 Untersuchung ....................... 24 B. Auswahl des Anästhesieverfahrens .. 32 B. EKG .................................. 24 2.5 Aufklärung und Einwilligung C. Radiologische Untersuchung ........ 26 A. Selbstbestimmungsrecht des D. Laboruntersuchungen ............... 26 Patienten ............................ 34 E. Spezielle Untersuchungen ........... 26 B. Einwilligungsfähigkeit und Voruntersuchungen im Notfall ........... 28 Aufklärungsart ...................... 34 C. Anästhesieaufklärung ............... 34 3 Prämedikation 3.1 Prämedikationsziele und 3.2 Pharmaka und Applikationsprinzipien Substanzübersicht A. Pharmaka ............................ 38 A. Prämedikationsziele ................. 36 B. Applikationsprinzipien .............. 42 B. Substanzübersicht ................... 36 3.3 Begleitmedikation 4 Pharmakologie der Allgemeinanästhesie 4.1 Substanzgruppen und Verfahrensarten A. Inhalationsanästhesie ............... 46 C. Balancierte Anästhesie .............. 48 IX B. Intravenöse Anästhesie .............. 46 D. Künstlicher Atemweg ................ 48 aus: Roewer/Thiel, Taschenatlas d. Anästhesie (ISBN 9783131287847) © 2010 Georg Thieme Verlag KG pprriimmuussttyyppee:: GGeeoorrgg TThhiieemmee VVeerrllaagg,, FFrraauu BBiieehhll--VVaatttteerr -- RRooeewweerr//TThhiieell,, TTaasscchheennaattllaass ddeerr AAnnäässtthheessiiee -- 0033.. 0033.. 1100 primustype: Georg Thieme Verlag, Frau Biehl-Vatter - Roewer/Thiel, Taschenatlas der Anästhesie - 03. 03. 10 Inhaltsverzeichnis 4.2 Inhalationsanästhetika 4.4 Opioide A. Pharmakokinetik .................... 50 A. Pharmakodynamik .................. 70 B. Minimale alveoläre Konzentration .. 54 B. Pharmakokinetik .................... 70 C. Klinische Bedeutung der C. Nebenwirkungen .................... 72 Inhalationsanästhesie ............... 54 D. Stellenwert der „Narkose-Opioide“ .. 74 D. Stellenwert gebräuchlicher E. Opioidantagonisten .................. 74 Substanzen .......................... 54 4.5 Muskelrelaxanzien 4.3 Hypnotika und Sedativa A. Pharmakodynamik .................. 76 A. Pharmakokinetik ...................................... 58 B. Pharmakologische Kenngrößen ..... 78 B. Pharmakodynamik ................................... 62 C. Elimination der Muskelrelaxanzien.. 78 C. Klinische Bedeutung der D. Interaktionen ........................ 80 intravenösen Anästhesie ........................ 64 E. Nebenwirkungen .................... 80 D. Stellenwert gebräuchlicher F. Stellenwert der Muskelrelaxanzien .. 82 Substanzen ................................................. 64 G. Antagonisten ........................ 84 5 Praxis der Allgemeinanästhesie 5.1 Anästhesievorbereitung 5.3 Narkoseführung A. Arbeitsplatz ......................... 6 8 A. Maskennarkose ...................... 98 B. Patient ............................... 6 8 B. Intubationsnarkose .................. 98 C. Steuerung der Narkosetiefe .......... 98 5.2 Narkoseeinleitung D. Intraoperative Wachphänomene .... 100 A. Verfahren ............................ 88 B. Präoxygenierung .................... 90 5.4 Narkoseausleitung C. Gefahren und Komplikationen ...... 90 A. Vorbereitung ........................ 102 D. Nicht-nüchtern-Einleitung .......... 92 B. Extubation ........................... 102 C. Besonderes Vorgehen ................ 104 6 Künstlicher Atemweg 6.1 Masken und Atemwegshilfen C. Endotrachealtuben .................. 114 A. Gesichtsmaske ....................... 106 D. Hilfsmittel ........................... 116 B. Atemwegshilfen ..................... 108 E. Intubationstechniken ................ 116 C. Kehlkopfmaske ...................... 108 F. Erschwerte und fiberendoskopische Intubation ........................... 118 6.2 Endotracheale Intubation G. Intubationskomplikationen.......... 120 A. Indikationen ......................... 112 B. Abschätzen der Intubations - bedingungen ........................ 112 7 Narkosebeatmung 7.1 Narkoserespiratoren I. Atemfilter............................ 126 A. Bestandteile ......................... 122 J. Sekretabsauger ...................... 126 B. Gasquellen ........................... 122 7.2 Narkosesysteme C. Gasdosierung ........................ 124 A. Halbgeschlossenes System ........... 128 D. CO-Absorber ........................ 124 2 B. Geschlossenes System ............... 130 E. Narkosegaselimination .............. 126 C. Halboffene Systeme ................. 130 F. Atemventile ......................... 126 D. Offene Systeme ...................... 130 X G. Atemschläuche ...................... 126 H. Atembeutel .......................... 126 aus: Roewer/Thiel, Taschenatlas d. Anästhesie (ISBN 9783131287847) © 2010 Georg Thieme Verlag KG pprriimmuussttyyppee:: GGeeoorrgg TThhiieemmee VVeerrllaagg,, FFrraauu BBiieehhll--VVaatttteerr -- RRooeewweerr//TThhiieell,, TTaasscchheennaattllaass ddeerr AAnnäässtthheessiiee -- 0033.. 0033.. 1100