Systematische Übersichten und Meta-Analysen: Ein Handbuch für Ärzte in Klinik und Praxis sowie Experten im Gesundheitswesen

151 Pages·2004·7.43 MB·German

by  Dr. Khalid S. Khan

Khan- Kunz . Kleijnen .Antes
Systematische Obersichten und Meta-Analysen
Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH
K.S. Khan . R. Kunz
J. Kleijnen . G. Antes
Systematische
Obersichten
und Meta-Analysen
Ein Handbuch fur Arzte in Klinik und Praxis
sowie Experten im Gesundheitswesen
DeutscheAusgabe adaptiert
und herausgegebenvon ReginaKunz
Mit5Abbildungen und 40Tabellen
Springer
Dr. Khalid S. Khan Prof. Dr. Jos Kleijnen
Academic Department of Obstetrics 25 Oak Tree Lane
and Gynaecology Haxby, York
Birmingham Women's Hospital Y032 3 YL, United Kingdom
Birmingham, B15 2 TG, United Kingdom E-Mail: [email protected]
E-Mail: [email protected]
Dr. Gerd Antes
PD Dr. Regina Kunz Deutsches Cochrane Zentrum
Gemeinsamer Bundesausschuss Institut fur Med. Biometrie
Auf dem Seidenberg 3a und Med. Informatik
53721 Siegburg, Germany Universitlits-Klinikum Freiburg
E-Mail: [email protected] Stefan-Meier-StraBe 26
79104 Freiburg, Germany
E-Mail: [email protected]
ISBN 978-3-540-43936-3 ISBN 978-3-642-18890-9 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-642-18890-9
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Urspriinglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 2004
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Gedruckt auf săurefreiem Papier SPIN 10877239 22/3160Sy - 5 4 3 2 1 O
v
Widmung
Khalid S.Khan widmetdieses BuchHeinkeKunst.
VII
Danksagungen
OhneallseitigeUnterstiitzungisteskaumrnoglich,einsolchesBuchfertigzustellen.Unserbesonde
rer Dank giltSusan Hahne, Anjum Doshani, Peter J.Thompson undJackCohen fiir die kritische
DurchsichteinerfriiherenVersiondiesesBuches;MaryPublicoverfurihrekritischeStellungnahme
zuSchritt2;ChristineAnneClarkundAnneMarieBagnellfur dieDurchsichtvonFallstudie1und
SueO'MearafurdieDurchsichtvonFallstudie3.EdithMotschallvomDeutschenCochraneZentrum
inFreiburghatunsmitvielenhilfreichenHinweisenzurLiteratursucheinDeutschlandunterstiitzt.
Internetseiten unterliegen einem bestandigenWandel.Diein diesem Buchenthaltenen Internet
adressenwurdenzuletzt imNovember 2003uberpruft,
DieAutoren habenin den FallstudienundBeispielendesvorliegenden BuchesdieEvidenzim
KontextspezifischerSzenarieninterpretiert.Beider Interpretationder systematischenReviewsin
anderenZusammenhangensindnatiirlichauchandereAuflosungen dieser Szenariendenkbar.
IX
Vorwort
Sind SieArzt undrnochtendie QualitatIhrerPatientenversorgungmit HilfesystematischerOber
sichtsarbeiten(Reviews)verbessern?StrebenSieeineTatigkeitimPublicHealth-Bereich,alsEpide
miologe oder in der Technologiebewertung ("health technology assessment") an? Oder wollen
Sievielleichtmit IhremerstenReviewbeginnen?Dannist dies genaudas richtigeBuch fur Sie.Es
beschreibtdiewichtigstenPrinzipien,nachdenensystematischeObersichtsarbeitentibermedizini
sche Forschungsergebnisseerstelltwerdenundgibt IhneneinenLeitfadenzurBewertung,Durch
fuhrungundpraktischenAnwendungsolcherReviewsan dieHand.
VersorgungspraxisundGesundheitspolitikstiitzensichheutemehrdennjeaufklarstrukturier
te,ausfuhrlicheZusammenfassungenvonInformationen,wiez.B.evidenzbasierteLeitlinien,dieaus
systematischenLiteraturubersichtengewonnenwerden.Siesolltendaherauch nachvollziehenkon
nen,wiesolcheReviewsentstehen.MoglicherweisehabenSieaberkeinespezielleAusbildunginden
GrundlagenundMethodenderGesundheitsforschungerhalten.HiermochtenwirIhnenhelfen.Mit
derLekttire dieses BucheskonnenSiesich die Prinzipienerarbeiten,nachdenen Reviewstiberdie
wissenschaftlicheLiteraturerstelltwerden.SiewerdeninderLagesein,veroffentlichtesystematische
Reviewskritisch zu bewertenunddie daraus abgeleitetenSchlussfolgerungenundEmpfehlungen
zubeurteilen,urndiese inIhrereigenenPatientenversorgungschliefslichanwendenzukonnen,
Nicht immerwerden publizierteReviewsund Leitlinienunseren Bedurfnissengerecht.Haben
SiesichschoneinmalGedankendarubergemacht,wieSieeineneigenenReviewverfassenkonnteni
ZunehmenderoffnensichauchimklinischenBereichZugriffsrnoglichkeitenaufdiedafurerforder
lichenRessourcen.MedizinischeInformationsquellen,spezialisierteBibliothekare,Internetzugang
zu zahlreichen Fachzeitschriften,Fernleihen und Online-Literaturdienstesowie dieVerfugbarkeit
anwenderfreundlicherSoftware errnoglichenesheuteauch interessiertenArzten,eigenesystemati
sche Reviews zu erstellen.DieVermittlungvon Grundwissen zur Planung und Erstellungsolcher
ObersichtsarbeitenisteinweitererSchwerpunktdieses Buches.Unsere ZielgruppesinddabeiArz
teundAnfangeraufdem GebietderReviewerstellung,wenigerdieerfahrenenEpidemiologenund
Statistiker. Mit Hilfe des vorliegenden Buches sollten Sie schon bald mit Ihrem ersten eigenen
Reviewbeginnenkonnen.
VielzulangehattensystematischeReviewsundRevieweretwasMysteriosesansich.Welchessind
diePrinzipien,nachdenenbestimmteStudienausgewahlt,anderedagegenausgeschlossenwerden?
Wie gehen Reviewer vor,urn Ergebnisse zu poolen,d.h.zusammenzufassen?Wie kann eine An
sammlungnichtsignifikanterErgebnisseplotzlichSignifikanzerreichen?BegebenSiesich mituns
nunaufeine Reise,aufderdiese Geheimnissegeluftetwerden.WirwiinschenIhnendabeivielVer
gntigen!
DieAutoren
XI
Ober die Autoren
Mitzusammenmehrals150systematischenReviewszahlenwirschonzuden"altenHasen".ImLau
feder JahrehabenwirgemeinsammitA.rztenundEntscheidungstragernReviewserstellt,derenEr
gebnisseinPraxisundPolitikeingeflossensind.MitanderenEpidemiologenundStatistikernarbei
tenwirdaran,dieMethodenzurErstellungsystematischerReviewszuverbessern.Zweivonunssind
imakademischenBereich tatigundbeschaftigensichmit derErstellungundFtirderungsystemati
scherReviews.ZweivonunsarbeitenimklinischenBereich,wowirdiewissenschaftlichenErkennt
nisseausReviews,diesog.Evidenz,inderpraktischenArbeitmit unserenPatientenanwendenkon
nen.
KhalidS.Khan arbeitetalsGynakologeundGeburtshelferam"Women'sHospital"in Birmingham
(GroBbritannien) undverftigtubereine formaleAusbildungundgrofleErfahrungaufdem Gebiet
systematischerUbersichtsarbeitenundevidenzbasierterMedizin (EbM).Mit seinerZusatzausbil
dungin"MedicalEducation"isteraufierdem"AssociateDirector"am"EducationResourceCentre"
seines Krankenhauses.Dortleitet er einenJournal Club sowie andere EbM-Aktivitaten,wie etwa
evidenzgestutzteVisiten und Workshops zur kritischen Literaturbewertung.Neben seiner klini
schenTatigkeitleitet ereine Reihevon ProjektenzusystematischenReviews,unterrichtetA.rztein
derAus-undWeiterbildungundistalsGutachterfurmehrereFachzeitschriftentatig.ImJahre2000
erhielter die Gelegenheit,fur ein IahralsMethodikeran das"Centrefor ReviewsandDissemina
tion" (CRD) in Yorkzu gehen.Dort aktualisierte er den CRD-Report4"Undertaking Systematic
ReviewsofResearchonEffectiveness".DieIdeezumvorliegendenBuchentstandebenfallswahrend
seinerZeitinYork.
Regina Kunz ist praktizierende Nephrologin an der Berliner Charite und aufierdem als Wissen
schaftlerinam DeutschenCochraneZentrumin Freiburgtatig. Siegehortzu den wenigenArzten
mit einer formalen Ausbildung in klinischer Epidemiologie sowie der Erstellung systematischer
Reviews.Sieist Griindungsmitglieddes DeutschenNetzwerkesEbMundleitet die EbM-Referenz
stelledes KompetenznetzRheumainDeutschland.Dartiberhinauswarsiean der Entwicklungdes
DeutschenEbM-Curriculumsbeteiligtundhat umfangreicheErfahrunginder LeitungvonKursen
zu systematischen Reviews und EbM. Schliefllich gehort sie dem wissenschaftlichen Beirat der
"Zeitschrift fur Arztliche Fortbildung und Oualitatssicherung" an und ist Mitherausgeberin des
Werkes"LehrbuchEvidenzbasierteMedizininKlinikundPraxis"(DeutscherArzteverlag2000).
JosKleijnenistDirektordes"CentreforReviewsandDissemination"inYork,GroBbritannien.Nach
AbschlussdesMedizinstudiumshaterdieLautbahneinesklinischenEpidemiologeneingeschlagen.
Erverfugttiber vielfaltigeErfahrungeninder ErstellungundVerbreitungsystematischerReviews
sowie anderer Forschungsarbeiten. Er gehort verschiedenen "Steering Groups" und Bei
ratenvonAuftraggebernfurReviewerstellungan.WeiterhinwarerGrundungsdirektordesNieder
landischen Cochrane-Zentrums und ist Mitglied verschiedener"Methods Working Groups" der
Cochrane Collaboration. Daneben ist er Editor der "Cochrane Peripheral Vascular Diseases
ReviewGroup",leitet in mehrerenLandernKursezusystematischenReviewsundEbMundpflegt
eine engeZusammenarbeitmit dem Horten-ZentruminZurich.
XII OberdieAutoren
Gerd Antes istDirektordesDeutschenCochraneZentrumsinFreiburg.AlsBiometrikerverfugt er
tiber eingehendeKenntnisse der mathematischenGrundlagenvon Meta-Analysen,Heterogenitat,
Funnel-Plotsu.a.Abgesehenvonseinem Interesse an methodischerForschung, statistischenAus
wertungenund medizinischerInformatikhat er diedeutscheCochrane-Initiativeins Lebengeru
fenund widmeteinen GroBtellseinerZeitder ForderungvonEbMundsystematischenReviewsin
Deutschland.EristGrtindungsmitgliedund Sprecher desDeutschenEbM-Netzwerkes.Seitmehre
ren[ahrengehorterder"SteeringGroup"derCochraneCollaborationan.
WirhabendiesesBuchgeschrieben,wellwirdavonuberzeugtsind,dassAnteundandereGesund
heitsberufeviel aus Reviewsund Leitlinien lernen konnen.Umgekehrt stellen deren Inhalte und
Perspektiven eine Bereicherung fur aIleGesundheitsberufe dar.Wir hoffen,dass praktizierende
Medizinersichdurch diesesBuchermutigtfuhlen,systematischeReviewskritischzulesen,effektiv
anzuwendenundsichsogar daranwagen,den ersteneigenen Reviewzuerstellen.
XIII
InhaItsverzeichnis
Einleitung 1
1.1 KritischeBewertungsystematischerReviews 3
1.2 ErstellungeinessystematischenReviews .......................................... 5
1.3 AufbaudesRuches ................................................. 6
2 AbschnittA:SchritteeinessystematischenReviews. .......................... 9
2.1 Schritt1:Reviewfragenformulieren 10
2.1.1 WiemanReviewfragen formuliert 10
2.1.2 VariationvonPopulationen,InterventionenundEndpunkten 11
2.1.3 VariationenimStudiendesign .................................................. 16
2.1.4 ModifikationIhrerFragen wahrendder Reviewerstellung .......................... 20
2.2 Schritt2:RelevanteLiteraturidentifizieren........................................ 22
2.2.1 Erstellen einervorlaufigenLiteraturliste 22
2.2.2 SammelnundManagementvonLiteraturstellen 30
2.2.3 Auswahlder relevantenStudien 31
2.2.4 PublikationsbiasundanderesystematischeVerzerrungen.......................... 34
2.3 Schritt3:QualitatderLiteratur bewerten 37
2.3-1 EntwicklungvonChecklistenzur Qualitatsbewertung ............................. 37
2.3.2 QualitatsbewertunginReviewsmitverschiedenenStudiendesigns .................. 43
2.3.3 Wiezuverlassig istdieQualitatscheckliste eines Reviews? 45
2.3.4 WiemanQualitatsbewertungenineinem Reviewverwendet 46
2.4 Schritt4:Evidenzzusammenfassen 50
2.4.1 AufbaueinesEvidenzberichts 50
2-4-2 Unterschiedeinden Effektenzwischen den Studienuntersuchen 54
2-4-3 Meta-Analyse(quantitativeSynthese)derTherapieeffekteeinzelnerStudien 56
2·4·4 KlinischeHeterogenitat........................................................ 59
2-4-5 MethodischeHeterogenitat 61
2.4.6 DurchfiihrungeinerMeta-AnalysebeiungeklarterHeterogenitat ................ 62
2-5 Schritt5:Ergebnisseinterpretieren 64
2.5.1 Aufspiiren vonPublikationsbiasund ahnlichen Biasformen 65
2.5.2 WiemandieAussagekraftder Reviewergebnisse bestimmt 66
2.5.3 Fallstricke beider EinstufungvonPraxisempfehlungen ............................ 70
2.5.4 WiemandieReviewergebnisseklinischumsetzt .................................. 73