Struttura e organizzazione funzionale dell'Aritmologia

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DOCUMENTO AIAC-FIC
Struttura e organizzazione funzionale dell’Aritmologia
Giuseppe Vergara (Chairman)(Rovereto-TN)
Michele Brignole (co-Chairman)(Lavagna-GE)
Paolo Alboni (Cento-FE), Antonio Curnis (Brescia), Emidio Feraco (Cosenza),
Michele M. Gulizia (Catania), Maurizio Lunati (Milano), Roberto Pedretti (Tradate-VA),
Antonio Raviele (Mestre-VE), Jorge Salerno-Uriarte (Varese), Massimo Zoni Berisso (Genova)
a cura di
Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione - AIAC
Presidente:Michele M. Gulizia
Federazione Italiana di Cardiologia - FIC
Presidente: Giuseppe Di Pasquale
(G Ital Cardiol 2010; 11 (7-8): 604-624)
Per la corrispondenza: Presentazione..................................................... 604 Sezione D
Dr. Michele M. Gulizia Sintesi.................................................................. 605 Organizzazione dell’emergenza aritmica......... 616
Divisione di Cardiologia Sezione A Sezione E
Ospedale Garibaldi- Mappaggio del numero di Centri di Clinical competenceed indicatori di qualità.... 619
Nesima
Cardiostimolazione ed Elettrofisiologia Sezione F
Via Palermo, 636
su base nazionale e regionale........................... 607 Formazione ed accreditamento della
95122 Catania
E-mail: Sezione B competenza professionale in aritmologia
[email protected] Le strutture aritmologiche................................. 609 interventistica..................................................... 620
Sezione C
Percorsi del paziente aritmico........................... 613
Presentazione Italia. A partire dall’iniziativa della rielabora-
zione di tale documento da parte della FIC per
L’Associazione Italiana di Aritmologia e Car- il 2009, e per il peso rilevante nell’assistenza
diostimolazione (AIAC) è una grande società sanitaria che le aritmie cardiache hanno as-
scientifica italiana con una lunga storia e tra- sunto negli ultimi due decenni per prevalen-
dizione nata dalla fusione, dodici anni addie- za, per importanza nell’ambito della patolo-
tro, di due importanti gruppi di studio: l’Asso- gia cardiologica e per consumo di risorse, è na-
ciazione Italiana di Cardiostimolazione (AIC) e ta l’esigenza di redigere un documento AIAC-
il Gruppo Italiano di Aritmologia (GIA). Oggi FIC che potesse indicare nel dettaglio i model-
AIAC vanta più di 1400 soci che operano in ol- li organizzativi, i requisiti tecnici delle struttu-
tre 400 centri cardiologici di aritmologia diffu- re, i percorsi, l’organizzazione dell’emergenza
si capillarmente su tutto il territorio nazionale. aritmica, gli indicatori di qualità e i requisiti di
AIAC rappresenta inoltre la referente uni- clinical competence, formazione e accredita-
ca del mondo dell’Aritmologia per la Federa- mento per l’esecuzione delle procedure dia-
zione Italiana di Cardiologia (FIC), di cui fa gnostiche e terapeutiche in aritmologia.
parte, per la Società Europea di Cardiologia e Per tale motivo una Task Force AIAC coor-
per le Istituzioni sanitarie nazionali interessa- dinata da Giuseppe Vergara e Michele Brigno-
te alle problematiche organizzative e assi- le sin dal 2006 si è messa all’opera elaborando
stenziali riguardanti la sfera aritmologica. una prima bozza del documento, che è stata
Il documento Struttura e organizzazione ampiamente discussa al Congresso Nazionale
funzionale della Cardiologia pubblicato nel AIAC 2008 a Genova e successivamente riela-
2003 dalla FIC ha costituito un punto di riferi- borata in questi due anni e approvata dagli
mento fondamentale per la diffusione del stessi componenti, dal nuovo Consiglio Diret-
modello delle reti integrate in Cardiologia in tivo AIAC e quindi dal Consiglio Direttivo del-
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G Vergara et al - Struttura e organizzazione funzionale dell’Aritmologia
la FIC, per essere presentata nella sua versione definitiva al te prof. Ferruccio Fazio. Il documento aritmologico esteso
Congresso Nazionale AIAC 2010 a Catania. fornisce i dettagli tecnici per l’implementazione appro-
Il documento nel suo sviluppo prende atto dei repenti- priata della funzione aritmologica di diverso livello all’in-
ni mutamenti organizzativi avvenuti nella Cardiologia ita- terno delle strutture e delle reti cardiologiche.
liana ed entra nel dettaglio del moderno processo di orga- L’augurio è che questo sforzo unitario della Cardiolo-
nizzazione strutturale e funzionale dei Centri aritmologici gia italiana possa costituire lo strumento per consolidare le
di tutte le Regioni secondo un modello definito: Sistema interazioni collaborative con il decisore pubblico ai diversi
Integrato. Questo modello, a differenza di quello hub and livelli programmatici e organizzativi – nazionale, regiona-
spoke(che in altri settori della Cardiologia può rappresen- le e locale – contribuendo a migliorare la qualità delle cu-
tare un’adeguata risposta al bisogno assistenziale del pa- re cardiologiche nel nostro paese.
ziente), nel caso del paziente aritmico è più rispondente a Per finire, un sentito ringraziamento al Presidente
un criterio in cui il collegamento delle strutture aritmolo- AIAC Michele Gulizia, per lo spirito federativo costante-
giche deve necessariamente essere meno rigido e codifica- mente dimostrato durante il suo mandato, ai Coordinato-
to. Infatti, la classificazione dei Centri aritmologici in I, II e ri del documento Giuseppe Vergara e Michele Brignole e a
III livello (presente nel documento AIAC-FIC) non ha un va- tutti i componenti della Commissione di Lavoro AIAC. Il lo-
lore gerarchico ma è funzionale al percorso ritenuto più ro generoso contributo e la loro competenza hanno pro-
appropriato per i quadri aritmici epidemiologicamente e dotto un prezioso strumento a beneficio dell’intera comu-
clinicamente più rilevanti. nità cardiologica nazionale.
Desidero infine esprimere il mio profondo ringrazia-
mento a quanti si sono spesi per la realizzazione di tale do- Giuseppe Di Pasquale
cumento: i coordinatori, i colleghi della Task Force AIAC e Presidente, Federazione Italiana di Cardiologia
i componenti dei Consigli Direttivi AIAC e FIC.
È pertanto mia opinione che il documento Struttura e
organizzazione funzionale dell’Aritmologia rappresenterà Sintesi
un utile strumento di lavoro per i decisori pubblici a tutti i
livelli, per gli amministratori della sanità, per gli aritmolo- Le aritmie cardiache per prevalenza, importanza nell’ambito
gi, per la collettività medica e per tutti coloro che collabo- della patologia cardiologica e per consumo di risorse, hanno as-
rano all’assistenza e all’innovazione tecnologica sanitaria sunto negli ultimi due decenni un peso rilevante nell’assisten-
italiana favorendone la migliore fruizione da parte dei no- za sanitaria. Conseguentemente la Cardiologia italiana si è at-
stri pazienti. trezzata per soddisfare il crescente bisogno assistenziale ed og-
gi l’aritmologia in Italia è una subspecialità “adulta” della Car-
Michele M. Gulizia diologia (non solo dal punto di vista clinico-assistenziale ma an-
Presidente, Associazione Italiana di che dal punto di vista scientifico), caratterizzata da un buon li-
Aritmologia e Cardiostimolazione vello assistenziale medio, dalla presenza di numerosi Centri di
Eccellenza e da una buona diffusione nell’intero paese (Sezio-
È mio grande piacere presentare il documento AIAC Strut- ne A).
tura e organizzazione funzionale dell’Aritmologia che è il Questo sviluppo prorompente da una parte ed i mutamen-
frutto di un accurato lavoro svolto da qualificati esperti ti organizzativi in atto nella Cardiologia italiana dall’altra,
dell’aritmologia italiana. Il documento ha ricevuto la for- rendono necessario l’avvio di un processo di organizzazione
male approvazione da parte del Consiglio Direttivo della strutturale e funzionale dei presidi aritmologici di tutte le Re-
Federazione Italiana di Cardiologia (FIC) e viene pubblica- gioni al fine di migliorare la performance assistenziale nei con-
to congiuntamente sul Giornale Italiano di Aritmologia e fronti del paziente aritmico secondo criteri di efficacia e di ef-
Cardiostimolazione, organo ufficiale dell’AIAC, e sul Gior- ficienza in risposta ad un moderno processo di organizzazione
nale Italiano di Cardiologia, organo ufficiale della FIC. della Sanità.
L’AIAC è una componente importante della Federazio-
ne, rappresentando il referente unitario dell’aritmologia Il modello organizzativo:un sistema integrato
italiana nei confronti della Società Europea di Cardiologia A differenza di altri settori della Cardiologia in cui il modello
e delle istituzioni sanitarie nazionali. È compito delle socie- della rete integrata secondo il modello Hub and Spoke può
tà cardiologiche di settore subspecialistico indicare i model- rappresentare un’adeguata risposta al bisogno assistenziale
li organizzativi, i percorsi, i requisiti tecnici delle strutture, del paziente, nel caso del paziente aritmico il collegamento
gli indicatori di qualità e i requisiti di clinical competence, delle strutture aritmologiche deve necessariamente essere me-
formazione e accreditamento per l’esecuzione delle proce- no rigido e codificato: più che una rete integrata, un sistema
dure diagnostiche e terapeutiche. Tutto questo, per l’arit- integrato. La classificazione dei presidi aritmologici in primo,
mologia, è stato fatto da AIAC con rigore e competenza. secondo e terzo livello presente nel documento di program-
La sintesi delle diverse sezioni del presente documento mazione nazionale dell’Associazione Italiana di Aritmologia e
ha costituito parte integrante del documento generale Cardiostimolazione-Federazione Italiana di Cardiologia (AIAC-
della FIC Struttura e organizzazione funzionale della Car- FIC) non ha un valore gerarchico ma è funzionale al percorso
diologia, pubblicato nel giugno 2009 come supplemento ritenuto più appropriato per i quadri aritmici epidemiologica-
del Giornale Italiano di Cardiologia e presentato ufficial- mente e clinicamente più rilevanti. Quando il livello assisten-
mente alle istituzioni sanitarie in un seminario svoltosi il 13 ziale sale al di sopra di una data soglia il presidio di livello in-
ottobre 2009 presso il Senato della Repubblica, e in un in- feriore deve trasferire l’assistenza al livello superiore: con pro-
contro svolto lo scorso febbraio con il Ministro della Salu- tocolli e sede concordati, condivisi e deliberati per i quadri
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aritmici caratterizzati da emergenza-urgenza clinica, con sede Percorsi del paziente aritmico(Sezione C)
e protocolli meno codificati in caso di approccio diagnostico o Ogni paziente “aritmico” deve avere un percorso appropriato
terapeutico elettivo. volto all’individuazione dell’eventuale cardiopatia sottostan-
te, al perfezionamento diagnostico, all’accuratezza della stra-
Obiettivi del sistema integrato tificazione prognostica ed al miglior trattamento, farmacolo-
delle strutture aritmologiche gico e non farmacologico, del quadro aritmico, indipendente-
L’implementazione del sistema integratodelle strutture arit- mente dalla sua situazione logistica. La combinazione tra la
mologiche deve perseguire i seguenti scopi: presentazione clinica (aritmia in atto o anamnestica, sintomi
• favorire l’integrazione tra i servizi territoriali ed ospedalieri, in atto o anamnestici) e le condizioni logistiche condizionano
pubblici e privati accreditati, al fine di garantire a tutti i cit- l’inizio del percorso: accesso diretto al Pronto Soccorso, valuta-
tadini equità di accesso alle indagini, procedure e terapie zione elettiva in un ambulatorio cardiologico, valutazione
aritmologiche favorendo la continuità assistenziale dei per- elettiva o con “priorità” (urgenza differita) in ambulatorio
corsi; aritmologico.
• sviluppare la cultura dei registri; In linea di principio qualsiasi Pronto Soccorso, avvalendosi
• attivare processi di complementarietà e non di gerarchia tra o meno di adeguate consulenze specialistiche, deve essere in
i vari presidi, per cui un presidio può essere “riferimento” grado di interrompere/stabilizzare le aritmie con gravi riper-
per gli altri per alcuni quadri e percorsi aritmici e “riferente” cussioni emodinamiche o minacciose per la vita. In caso di ac-
ad altri per altri quadri e percorsi aritmici; cesso al Pronto Soccorso, la consulenza cardiologica è auspica-
• garantire l’appropriatezza dei percorsi e delle prestazioni; ta. Per tutte le aritmie il percorso può iniziare in un presidio di
• ridurre le liste di attesa; primo livello per progredire poi, se è il caso, ai livelli superiori.
• promuovere l’uniforme distribuzione dei vari presidi aritmo- In linea di massima le bradicardie hanno un percorso che si
logici nel paese nel rispetto, non cieco ma motivato, dell’as- esaurisce al primo o secondo livello, le tachicardie approdano
setto e delle realtà che in questi anni si sono sviluppate ope- al terzo livello essenzialmente per la terapia ablativa.
rando con professionalità, competenza ed appropriatezza.
Organizzazione dell’emergenza aritmica(Sezione D)
Le strutture aritmologiche(Sezione B) Anche se alcune aritmie “lente” (arresto sinusale, blocco atrio-
La classificazione delle strutture aritmologiche in livelli viene ventricolare totale) e rapide (tachiaritmie sopraventricolari e
mantenuta per l’immediatezza semantica ed espositiva, ma tachicardie ventricolari) possono rappresentare un’emergenza
non va intesa in senso gerarchico. Essa ha una valenza funzio- aritmica (cui comunque qualsiasi Pronto Soccorso dovrebbe
nale ma legata al buon senso (non tutti i presidi possono fare poter far fronte), è l’arresto cardiaco la vera e più importante
tutto) e ben risponde agli obiettivi del sistema come sopra emergenza aritmica sia dal punto di vista epidemiologico-so-
elencati con particolare riguardo all’integrazione delle varie ciale che dal punto di vista organizzativo. Un’efficace e moder-
strutture, allo sviluppo di virtuose complementarietà ed alla na strategia di lotta alla morte improvvisa (ineluttabile conse-
garanzia di appropriatezza e qualità dei percorsi. guenza dell’arresto cardiaco non prontamente trattato) deve
La struttura aritmologica di primo livello ha come scopo prevedere l’implementazione di progetti di public access defi-
principale il collegamento col territorio, il primo soccorso in brillation, incentrati sul Dipartimento d’Emergenza-Urgenza e
caso di aritmie in atto e la valutazione non invasiva del pazien- sul Sistema 118 al fine di accorciare i tempi di intervento che
te aritmico con particolare riguardo alla presenza/assenza di vedono nella defibrillazione precoce l’atto più importante del-
cardiopatia. Essa inoltre in accordo a binari predefiniti o per l’intera catena della sopravvivenza. Tale implementazione è
accordi tra i responsabili delle strutture, quando il livello di as- oggi possibile sia per la disponibilità di defibrillatori semiauto-
sistenza supera la soglia propria del livello, riferisce il pazien- matici di facile uso e gestione sia in forza di precisi atti legisla-
te a seconda dei casi ad un Centro di secondo o terzo livello. tivi (Legge n. 120 del 3 aprile 2001, Legge n. 69 del 15 marzo
Lastruttura aritmologica di secondo livellosi caratterizza 2004, DDL del 2 febbraio 2006).
per l’erogazione, in aggiunta a quelle proprie del primo livel- La rete cardiologica con le unità di terapia intensiva car-
lo di prestazioni aritmologiche invasive “di base”, sia dal pun- diologica è, insieme al Dipartimento d’Emergenza-Urgenza, il
to di vista elettrofisiologico (studio elettrofisiologico endoca- fulcro del sistema dell’emergenza aritmologica: non solo e
vitario a scopo diagnostico o prognostico), sia dal punto di vi- non tanto in quanto nel 75-80% dei casi una sindrome corona-
sta impiantistico (impianto di pacemaker e defibrillatori mono rica acuta è alla base dell’arresto cardiaco, ma in quanto strut-
e bicamerali e terapia di resincronizzazione cardiaca). L’im- tura in grado di assicurare al paziente sopravvissuto ad un ar-
pianto di pacemaker o defibrillatori con terapia di resincroniz- resto cardiaco il percorso valutativo e terapeutico più appro-
zazione cardiaca per la cura del paziente con scompenso car- priato.
diaco, in considerazione della tipologia di intervento che non
richiede attrezzature diverse rispetto all’impiantistica sempli- Clinical competence ed indicatori di qualità(Sezione E)
ce e dell’epidemiologia e rilevanza sociale della scompenso La qualità delle prestazioni sanitarie è stata fino ad ora “giu-
cardiaco, possono essere erogati nei presidi di secondo livello. dicata” da indicatori di struttura (le dotazioni strutturali e tec-
L’avvicinare la terapia di resincronizzazione cardiaca al territo- nologiche, le risorse umane) e di processo (inteso come nume-
rio, non relegandola al terzo livello, può essere un modo per ro di procedure). Si tratta ovviamente di indicatori “surrogati”
migliorare l’accesso alla terapia, senza ripercussioni sull’appro- che lasciano ampio spazio e giustificazione al dubbio che essi
priatezza e qualità. possano non essere completamente predittivi della qualità del
Lastruttura aritmologica di terzo livelloeroga le presta- risultato, unico evento che realmente interessa all’utente. Il
zioni-procedure di primo e secondo livello e si caratterizza es- volume procedurale della struttura, per quanto importante,
senzialmente per la terapia ablativa delle aritmie. non può essere considerato l’unico o il principale indicatore di
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qualità. Maggior valore, in questo ambito, ha il numero di pro- paesi solo dopo la Germania – per tasso di impianto di de-
cedure espletate da un singolo operatore che non può essere fibrillatori (ICD) e la prima in termini di adozione della te-
inferiore ad un minimo variabile da procedura a procedura e rapia di resincronizzazione cardiaca (CRT).
la “continuità” nell’erogazione delle procedure. Accanto agli Questa panoramica, che ad una prima lettura può risul-
indicatori tradizionali sono quindi oggi importanti gli indica- tare comunque rassicurante, costituisce ovviamente il dato
tori che valutano direttamente risultati e complicanze di una aggregato per l’intera nazione che presenta peraltro im-
procedura sanitaria per ciascun Centro e per ciascun operato- portanti differenze a livello territoriale che si traducono in
re e li confrontano con uno standard di riferimento (bench- un diverso tipo di servizio al paziente su base regionale.
mark). Sicuramente da promuovere e da incoraggiare è la par- Innanzitutto, a premessa, va ricordato come nel nostro
tecipazione a registri, la regolarità e completezza del follow- settore, specie per quanto riguarda le procedure di abla-
up e l’adesione totale ad auditdelle Società Scientifiche o de- zione transcatetere e le procedure di impiantistica più
gli organi accreditanti (Regioni). complessa (ICD e resincronizzatori) si assiste tuttora a feno-
meni che prevedono la mobilità di diversi pazienti extra re-
Formazione ed accreditamento della competenza gione che afferiscono a Centri di riferimento ad alto volu-
professionale in aritmologia interventistica(Sezione F) me di attività localizzati, nella maggior parte dei casi, nel-
I mezzi realizzativi e di verifica di un buono stato di competen- la regione Lombardia. Questo fenomeno è legato a diver-
za in campo aritmologico devono essere basati su più elemen- si fattori socio-economici e socio-culturali ma pure alla
ti: 1) Centri di Formazione adeguati, 2) apprendimento teori- scarsa presenza, in talune regioni, di Centri di riferimento
co (cardiologia clinica, elettrofisiologia di base e applicata, li- in grado di fornire un servizio completo nei vari rami del-
nee guida della terapia elettrica e farmacologica, anatomia, l’elettrofisiologia.
tecniche operatorie, conoscenza dei materiali, complicanze e Esaminando la mappatura dei Centri che in ogni regio-
loro terapia, nozioni di radioprotezione, principi di igiene, ne offrono i servizi di cardiostimolazione, impianto di ICD,
preparazione del personale paramedico) e pratico (esecuzione impianto di resincronizzazione con o senza back-up di de-
di procedure in numero adeguato, esecuzione di procedure fibrillazione e di ablazione transcatetere è possibile identi-
complesse, adeguata esperienza a risolvere complicanze), 3) ficare indicativamente le regioni che presentano o meno
verifica del livello di apprendimento mediante la valutazione un buon indicatore dato dal rapporto normalizzato tra i
dei risultati, delle complicanze procedurali e dei tipi di inter- numeri di Centri attivi e la popolazione residente.
vento effettuati, e 4) verifica del mantenimento della compe- A livello di cardiostimolazione di base, come si evince
tenza mediante valutazioni periodiche del numero e dei risul- dalla Figura 1, Campania, Sardegna e Lazio presentano un
tati degli atti operativi effettuati. rapporto che risulta al di sotto della media nazionale. Il li-
In Italia la cultura dell’accreditamento è ancora poco svi- vello di penetrazione a livello nazionale risulta piuttosto
luppata poiché solo da pochi anni sono stati attivati mezzi le- uniforme e generalmente buono, tranne le eccezioni so-
gislativi che indirizzano verso una sistematica verifica della pra indicate.
qualità delle cure e dell’assistenza nelle strutture sanitarie. In A livello di terapia con ICD, Campania e Marche risulta-
questo campo le Associazioni Scientifiche possono e devono no al di sotto della media nazionale che presenta una pe-
svolgere un ruolo determinante sia di regolamentazione che netrazione discreta della terapia (Figura 2).
di sensibilizzazione. La più recente CRT è stata invece ben recepita in Italia
L’Università e le Società Scientifiche sono gli organismi che e a parte Marche, Campania e parzialmente Friuli Venezia
devono farsi carico della formazione e del mantenimento del- Giulia, l’indicatore sopra descritto è buono a livello nazio-
la competence. nale (Figura 3).
Si rimanda alla Sezione F per un approfondimento sull’ar- Sintetizzando la parte relativa all’impianto di dispositi-
gomento. A scopo propedeutico e di sensibilizzazione è stata vi, appare che la densità di Centri su base regionale sia più
elaborata una proposta di massima di un percorso formativo e che discreta, con l’eccezione, nello specifico, di Marche e
di accreditamento incentrato sull’AIAC come referente unico Campania (Figura 4) su cui potrebbero necessitarsi iniziati-
dell’Aritmologia italiana in seno alla FIC. Questo non esclude ve a correzione.
ovviamente l’elaborazione e l’implementazione di programmi Queste considerazioni devono inoltre abbinarsi a valu-
di accreditamento incentrati sull’Università, ma ciò esula dai tazioni relative all’aspetto dei rimborsi e budget regionali
compiti del documento.
e quindi alle diverse quote di DRG. Alcune delle regioni
con il più basso indice di diffusione dei Centri presentano
infatti dei valori di DRG inferiori alla media (ad es. Campa-
SEZIONE A nia in primo luogo; Tabella 1).
MAPPAGGIO DEL NUMERO DI CENTRI DI Ovviamente queste considerazioni non tengono conto
CARDIOSTIMOLAZIONE ED ELETTROFISIOLOGIA necessariamente dell’effettivo tasso di impianto dei dispo-
SU BASE NAZIONALE E REGIONALE sitivi su base regionale (che prescinde dal numero di Cen-
tri su base regionale), ma esclusivamente sul numero di
L’Italia, in base ai dati EUCOMED forniti dalle aziende pro- Centri potenzialmente attivi su base regionale. In altre pa-
duttrici di dispositivi medicali, risulta tra i maggiori paesi a role abbiamo situazioni dove abbiamo un buon tasso di
livello di adozione delle terapie elettriche in ambito arit- impianto (ad es. Friuli Venezia Giulia) ma con un numero
mologico. Nello specifico l’Italia, se per la parte di cardio- limitato di Centri attivi e altre (ad es. Sicilia) dove il tasso di
stimolazione si colloca tuttora non in prima posizione, ma impianto è basso, pur in presenza di un buon numero di
dietro Francia e Germania, risulta la seconda – tra i grandi Centri potenzialmente attivi.
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entri
bitanti
Figura 1.Distribuzione Centri per impianti di pacemaker (in piccolo valore medio italiano).
centri
abitanti
Figura 2.Distribuzione Centri per impianti di defibrillatore (in piccolo valore medio italiano).
Diversa la situazione nell’ambito della penetrazione ablazione e popolazione residente, mentre Campania,
delle terapia di ablazione transcatetere che risulta tradi- Marche, in parte Friuli Venezia Giulia, Sicilia e Sardegna
zionalmente concentrata in poche regioni, anche se si os- presentano il numero più basso di Centri rapportato alla
serva un trend di potenziamento anche in altre regioni. popolazione che offrono tutti i tipi di terapia in ambito
Lombardia, Veneto, Trentino Alto Adige e Friuli Vene- elettrofisiologico.
zia Giulia si collocano al massimo livello come numero di I correttivi da implementare vanno da una maggiore
Centri che offrono il servizio (Figura 5). Tra le grandi regio- omogeneità dei DRG che aiutano ad offrire su base locale
ni, ben posizionate come offerta in ambito di terapia con tutte le terapie, evitando l’emigrazione dei pazienti in al-
dispositivo impiantabile, che però hanno un basso numero tre regioni (con conseguente ricarico del DRG tra le regio-
di Centri che fanno ablazione si evidenzia la Puglia, la To- ni coinvolte), oltre che uno sforzo di natura infrastruttura-
scana, il Piemonte e le Isole. le, legato sia al numero e all’expertisedegli operatori sia
A livello globale di offerta di elettrofisiologia su base alle strutture (sala dedicate, sistema a raggi X per il posi-
nazionale, la Lombardia ed il Veneto presentano il miglio- zionamento degli elettrocateteri con possibilità di proie-
re rapporto tra Centri che offrono sia impiantistica che zioni oblique, ecc). Ultimo, ma non meno importante, il
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centri
abitanti
Figura 3.Distribuzione Centri per impianti di dispositivi di resincronizzazione cardiaca (in piccolo valore medio italiano).
centri
milione
abitanti
Figura 4.Distribuzione Centri per impianti di pacemaker, defibrillatori e dispositivi di resincronizzazione cardiaca (in piccolo valore medio italiano).
potenziamento dei programmi formativi sugli elettrofisio- che in livelli viene mantenuta per l’immediatezza semanti-
logi, specie a livello delle terapie più recenti quali CRT ed ca ed espositiva, e va intesa non in senso gerarchico, ma
ablazione. funzionale. Le strutture di livello superiore dovranno ne-
cessariamente soddisfare, oltre alle caratteristiche orga-
nizzative previste per lo specifico livello di appartenenza,
SEZIONE B anche tutte quelle dei livelli inferiori. Va da sé che in ogni
LE STRUTTURE ARITMOLOGICHE caso, indipendentemente dalla valutazione del problema
(alla presente stesura ha collaborato Franco Giada) aritmico specifico, va stabilità la presenza e l’entità della
cardiopatia organica sottostante.
Al fine di ottimizzare le risorse disponibili e di fornire al
paziente il miglior trattamento possibile, il modello orga-
nizzativo proposto prevede una suddivisione delle struttu- Strutture aritmologiche di primo livello
re sanitarie deputate allo svolgimento delle attività di arit-
mologia diagnostica e terapeutica, in tre differenti livelli di Strutture sanitarie nelle quali vengono eseguite procedu-
complessità. La classificazione delle strutture aritmologi- re diagnostiche e terapeutiche di aritmologia non invasiva.
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G Ital Cardiol Vol 11 Luglio-Agosto 2010
Tabella 1.Correlazione tra numero di Centri, tasso di impianto e valore DRG 514-ICD/CRT-D.
Popolazione Centri/milione ab
ICD CRT Impianti/milione ab DRG 514-ICD
Lombardia 9 080 242 6.2 5.5 328 29 000
Puglia 3 952 463 6.8 6.1 289 28 500
Veneto 4 570 280 5.3 5.3 226 25 400
Lazio 5 187 883 4.2 4.0 216 26 000
Friuli Venezia Giulia 1 183 648 3.4 3.4 212 27 100
Emilia Romagna 4 059 343 5.9 4.4 199 29 000
Trentino 952 028 4.2 4.2 199 31 000
Toscana 3 553 343 5.6 4.5 175 26 000
Piemonte 4 226 600 5.7 5.2 165 26 000
Marche 1 472 097 3.4 3.4 150 29 000
Calabria 1 952 093 5.6 5.6 142 25 400
Liguria 1 581 256 7.0 7.0 126 20 200
Campania 5 698 216 3.7 3.0 120 18 300
Basilicata 573 572 7.0 7.0 109 21 300
Abruzzo 1 254 512 4.0 4.0 90 18 300
Molise 311 007 6.4 3.2 90 18 300
Umbria 847 836 4.7 4.7 70 26 500
Sardegna 1 608 368 4.4 2.5 68 20 200
Sicilia 4 926 337 4.9 4.1 63 18 300
56 991 124 5.2 4.6 190 25 400
CRT = terapia di resincronizzazione cardiaca; ICD = defibrillatore impiantabile.
. centri
er milione
abitanti
Figura 5.Distribuzione Centri per procedure di elettrofisiologia (in piccolo valore medio italiano).
Cosa tecniche di telecardiologia: event recorder e loop recor-
Procedure diagnostiche der esterni.
•Valutazione clinica dei pazienti (sia prima valutazione, •Test farmacologici (atropina, ajmalina, flecainide, ade-
sia valutazioni successive durante il follow-up) con impo- nosina, ecc.).
stazione del percorso diagnostico. •Valutazione non invasiva del rischio di aritmie ventrico-
•ECG a 12 derivazioni. lari: variabilità della frequenza cardiaca, ECG signal ave-
•Massaggio dei seni carotidei in clino e ortostatismo. raging(post-potenziali ventricolari), alternanza dell’on-
•Valutazione dell’ipotensione ortostatica. da T, sensibilità baroriflessa, variabilità e dinamicità del
•Monitoraggio ECG prolungato ambulatoriale tradiziona- tratto QT (opzionale).
le: Holter. •Tilt test potenziato con trinitrina e/o isoproterenolo (op-
•Monitoraggio ECG prolungato ambulatoriale mediante zionale).
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G Vergara et al - Struttura e organizzazione funzionale dell’Aritmologia
•Studio elettrofisiologico transesofageo (opzionale). Dispositivi per la sicurezza
•Follow-up dei pazienti portatori di pacemaker (PM), ICD, •Defibrillatore (possibilmente bifasico) con possibilità di
dispositivi per CRT e loop recorder impiantabili (opziona- pacing cardiaco provvisorio transtoracico.
le). •Saturimetro.
•Carrello per rianimazione cardiopolmonare.
Procedure terapeutiche
•Prescrizione di misure terapeutiche comportamentali
(counseling)e farmacologiche. Strutture aritmologiche di secondo livello
•Interruzione farmacologica, con cardioversione elettrica
transtoracica (DC-shock) o con stimolazione transesofa- Strutture sanitarie nelle quali vengono eseguite procedu-
gea delle aritmie sopraventricolari e/o ventricolari. re diagnostiche e terapeutiche di aritmologia invasiva di
•Stimolazione cardiaca transtoracica (opzionale). base in aggiunta a quanto previsto per il primo livello.
Dove Cosa
Tipologia Procedure diagnostiche
Normale tipologia di un ambulatorio medico, con disponi- •Studio elettrofisiologico endocavitario, anche con test
bilità di prese per l’ossigeno e per l’aspirazione. farmacologici.
Logistica Procedure terapeutiche
L’ambulatorio deve trovarsi all’interno di una struttura sa- •Cardioversione elettrica endocavitaria.
nitaria con le seguenti caratteristiche: •Stimolazione cardiaca provvisoria endocavitaria.
•Impianto di PM definitivo mono e bicamerale.
•possibilità di ricoverare in tempi rapidi i pazienti su letti
•Impianto di ICD mono e bicamerale.
di degenza protetta (unità di terapia intensiva cardiolo-
•CRT e CRT con funzione di defibrillazione (opzionale e se
gica-UTIC, rianimazione) o ordinaria;
il Centro ha esperienza comprovata).
•possibilità di interagire in tempo reale con medici ane-
•Impianto di loop recorder sottocutaneo.
stesisti/rianimatori;
•completa autonomia diagnostica cardiologica incruenta;
Dove
•sistema informatico per refertazione.
Tipologia laboratorio
Normale tipologia di una sala di elettrofisiologia ed im-
Come
pianto di PM/ICD (vedi requisiti strutturali minimi in Ap-
Personale
pendice 1 e Appendice 2).
Medici cardiologi ed infermieri con le seguenti caratteristi-
che:
Logistica laboratorio
•esperienza e competenza specifica nel campo dell’arit-
Il laboratorio deve trovarsi all’interno di una struttura sa-
mologia non invasiva;
nitaria con le seguenti caratteristiche:
•abilitazione al BLSD per gli infermieri (raccomandato).
•possibilità di ricoverare in tempi rapidi i pazienti su letti
di degenza protetta (UTIC, rianimazione) o ordinaria;
Personale minimo per procedura
•possibilità di interagire in tempo reale con medici ane-
•Personale minimo per procedura: 1 cardiologo ed 1 infer-
stesisti/rianimatori.
miere.
•Disponibilità di 1 anestesista.
Come
Personale
Apparecchiature
Medici cardiologi ed infermieri con le seguenti caratteristiche:
Normale dotazione di un ambulatorio medico:
•esperienza e competenza specifica nel campo dell’arit-
•elettrocardiografo a 12 derivazioni;
mologia invasiva di base;
•lettino da tilt (opzionale);
•aderenza alle specifiche linee guida nazionali/interna-
•monitoraggio non invasivo battito-battito della pressio-
zionali o ad algoritmi condivisi.
ne arteriosa (opzionale);
•monitor ECG; Personale minimo per procedura
•registratori e sistema per la lettura dell’Holter; •Personale minimo per procedura semplice (studio elet-
•strumenti per la telecardiologia: event recorder, loop re- trofisiologico diagnostico ed impianto PM/ICD): 1 cardio-
corder esterni e sistemi informatici per la ricezione trans- logo ed 2 infermieri.
telefonica o via web dei tracciati elettrocardiografici; •Personale minimo per procedura complessa (CRT): 2 car-
•strumento per l’ECG signal averaging(opzionale); diologi ed 2 infermieri.
•strumento per la valutazione dell’alternanza dell’onda T •Un cardiologo di supporto per studi di induzione e ICD.
(opzionale); •Disponibilità di 1 anestesista.
•sistema per la valutazione della sensibilità baroriflessa •1 tecnico di radiologia (opzionale).
(opzionale);
•programmatori per PM, ICD e loop recorder sottocutanei Apparecchiature
(opzionale); Oltre a quelle previste per il primo livello:
•computer per la refertazione e l’archiviazione (opziona- •poligrafo per mappaggio elettrofisiologico tradizionale;
le). •stimolatore cardiaco per elettrofisiologia;
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G Ital Cardiol Vol 11 Luglio-Agosto 2010
Appendice 1
Laboratorio elettrofisiologia Sala impianto
Livello “EP lab standard”
PM/ICD (EP lab) – Infrastruttura
Sala
EP lab (cid:129) 1 EP lab
Sala (cid:127) 1 Sala Controllo Remoto (SCR)
Controllo (cid:127) 1 Magazzino stoccaggio materiale
Stoccaggiomateriale – sporco prepSaaraleztitoan Fei lptraoz –iente LRSa(SevamaClegRotgtta)oio Magazzino Stoccaggio materiale utilizzo – pulito (cid:127)R(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)D(cid:127)eiAM111Eemq llPeAuSStuee trraanltiizears llsezoaeabiati f t oPiiFts+ s aptnpoii l eosatLoirrclatrooareencl gva t–oipiai c:a ci Agoim/odgmrneieinotbavrioma icpltloeeroe 2–pre aAmmrraeozatioo P:n 3ue5l ipt omz2
(cid:127) Gabbia di Faraday
Livello “EP lab di Eccellenza”
(cid:127) Preparazione per la Stereotaxis
(considerare spazio addizionale o
2a sala; muri schermati)
Considerare eventuali delibere assessoriali
(cid:127) 2a sala per impianto PM/ICD
regionali sui requisiti degli EP lab.
Appendice 2
EP lab
Apparecchiature a soffitto
Lamp a
b
o
ar
d
ar
u
G
o
ulit
P
–
o
Stoccaggioeriale – Magazzin
at
m
•apparecchio radiologico con possibilità di eseguire proie- •respiratore automatico disponibile;
zioni laterali ed oblique e con possibilità di memorizzare •ecocardiografo disponibile.
le immagini;
•lampada scialitica;
Strutture aritmologiche di terzo livello
•strumento per elettrocoagulazione;
•kit di ferri chirurgici per impianto di PM/ICD;
•analizzatore per pacing e sensing; Strutture sanitarie nelle quali vengono eseguite procedu-
•lettino radiotrasparente; re terapeutiche di aritmologia invasiva avanzata in ag-
•programmatori per PM e ICD. giunta a quelle previste per il primo e secondo livello.
Dispositivi per la sicurezza Cosa
Oltre a quelli previsti per il primo livello: Procedure terapeutiche
•kit per pericardiocentesi e toracentesi; •Ablazione transcatetere delle aritmie sopraventricolari e
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G Vergara et al - Struttura e organizzazione funzionale dell’Aritmologia
ventricolari (opzionale l’ablazione della fibrillazione Tabella 2. Condizioni cliniche per le quali un paziente giunge nel-
atriale e della tachicardia ventricolare). la struttura aritmologica.
•Estrazione di cateteri (opzionale).
1. Cardiopalmo
2. Sincope, pre-sincope, astenia
Dove
3. Morte improvvisa abortita
Tipologia laboratorio
4. Scompenso cardiaco
Normale tipologia di una sala di elettrofisiologia ed im- 5. Collasso, shock
pianto di PM/ICD (vedi requisiti strutturali minimi in Ap- 6. Angina pectoris
pendice 1 e Appendice 2). 7. Riscontro occasionale di aritmia asintomatica
8. Riscontro occasionale di substrato potenzialmente aritmogeno
Logistica laboratorio
Il laboratorio deve trovarsi all’interno di una struttura sa-
nitaria con le seguenti caratteristiche:
Tachicardia parossistica sopraventricolare
•possibilità di ricoverare in tempi rapidi i pazienti su letti
da rientro e tachicardia atriale ectopica
di degenza protetta (UTIC, rianimazione) o ordinaria;
parossistica
•anestesisti/rianimatori disponibili in tempo reale;
•possibilità di stand-by cardiochirurgico (anche in altro
presidio ospedaliero), almeno per alcune procedure. Nei casi riferiti ai punti 1 e 2 il paziente più frequentemen-
te è asintomatico al momento della valutazione, a diffe-
Come renza del paziente riferito al punto 3, che permette in ge-
Personale nere la registrazione in diretta all’ECG a 12 derivazioni del-
Medici cardiologi ed infermieri con le seguenti caratteristi- l’aritmia.
che: Nei casi dei punti 1 e 2 la valutazione diagnostica di
•esperienza e competenza specifica nel campo dell’arit- una tachicardia parossistica sopraventricolare da rientro
mologia invasiva avanzata; (TPSR) e di una tachicardia atriale ectopica (TAE) parossisti-
•esperienza e training documentati per la gestione delle ca ha in genere un carattere di non urgenza e comprende:
emergenze cardiologiche. •anamnesi e valutazione dell’eventuale documentazione
relativa allegata con particolare attenzione alla defini-
Personale minimo per procedura zione delle caratteristiche degli accessi aritmici
Personale minimo per ablazione: 2 cardiologi ed 2 infer- (sintomi/segni – in particolare, in presenza di cardiopal-
mieri (3 per alcune procedure in caso di assenza del tecni- mo, descrizione della regolarità/irregolarità e delle mo-
co di radiologia). dalità di esordio/fine dello stesso –; numero di episodi,
•1 medico o bioingegnere nel caso di mappaggio elet- durata, frequenza; eventuali fattori scatenanti e mano-
troanatomico (opzionale). vre o fattori favorenti o determinanti la risoluzione degli
•Disponibilità di 1 anestesista. episodi) e ad escludere la presenza di cardiopatia o di co-
•1 tecnico di radiologia (opzionale). morbilità;
•esame obiettivo;
Apparecchiature minime •ECG a 12 derivazioni;
Oltre a quelle previste per il secondo livello: •prescrizione di esami ematochimici completi, radiografia
•sistemi di mappaggio elettrofisiologico “non convenzio- del torace ed ecocardiogramma transtoracico, da esegui-
nale”; re in regime ambulatoriale, qualora mai effettuati o co-
•apparecchio per l’erogazione di radiofrequenza; munque non eseguiti di recente;
•kit per puntura transattale (opzionale); •eventuale prescrizione di esami più specifici nella dia-
•ecocardiografo per ecografia transtoracica, transesofa- gnostica aritmologica, quali ECG secondo Holter (ad es.
gea o intracardiaca (opzionale); nel caso di episodi aritmici quotidiani e della durata di
•kit per l’estrazione dei cateteri(opzionale). pochi minuti) e test ergometrico (ad es. in caso di aritmie
insorgenti durante sforzo);
•indicazione terapeutica appropriata (farmacologica o
SEZIONE C non farmacologica).
PERCORSI DEL PAZIENTE ARITMICO Nel caso del punto 3 la valutazione diagnostica ha in
genere un carattere di urgenza in quanto il paziente che si
Le condizioni cliniche per cui un paziente giunge in una presenta in Pronto Soccorso direttamente riferisce cardio-
struttura aritmologica sono riportate in Tabella 2. palmo e presenta all’ECG a 12 derivazioni la TPSR o la TAE,
Vi sono almeno tre possibilità: per cui l’approccio diagnostico comprende:
1.valutazione elettiva presso l’ambulatorio di Cardiolo- •monitoraggio ECG in continuo e di altri parametri vitali;
gia/Aritmologia; •posizionamento di un accesso venoso stabile e prelievo
2.valutazione con urgenza differibile presso l’ambulatorio per esami ematochimici urgenti;
di Cardiologia/Aritmologia; •consulenza cardiologica per interruzione dell’evento
3.accesso diretto al Pronto Soccorso. acuto e/o definizione del percorso successivo;
(I casi riferiti ai punti 1 e 2 includono le consulenze car- •a tal punto l’ulteriore valutazione diagnostica assumerà
diologiche richieste da altri reparti per pazienti con quadri un carattere di non urgenza, seguendo pertanto il proto-
aritmici ricoverati per altro motivo). collo sopra descritto nei casi dei punti 1 e 2.
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