Рекомендации по ведению пациентов с нестабильной стенокардией, ИМ (без подъема ST)

299 Pages·2007·4.122 MB·Russian

by  Т.А.Батыралиев (ред.)

РЕКОМЕНДАЦИИ
АМЕРИКАНСКОЙ КОЛЛЕГИИ КАРДИОЛОГОВ и
АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ СЕРДЦА
по ведению пациентов с нестабильной стенокардией /
инфарктом миокарда без подъема сегмента ST
ACC/AHA 2007 Guidelines
for the Management of Patients
With Unstable Angina /
Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the
Management of Patients With Unstable Angina / Non–ST-Elevation Myocardial
Infarction)
Developed in Collaboration with the American College of Emergency Physicians, the
Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic
Surgeons Endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary
Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine
J Am Coll Cardiol, 2007; 50:e1-e157
Американской Коллегией Кардиологов (The American College of
Cardiology) в лице Директора по развитию бизнеса АКК г-на George P.
George авторскому коллективу предоставлены права на перевод, издание
и распространение Рекомендаций АСС/АНА по ведению пациентов с
нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема
сегмента ST.*
Рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской
ассоциации сердца по ведению пациентов с нестабильной стенокардией /
инфарктом миокарда без подъема сегмента ST 2007 г.
Составлены в сотрудничестве с Американской коллегией врачей
неотложной помощи, Обществом сердечнососудистой ангиографии и
интервенций и Обществом торакальных хирургов при поддержке Американской
ассоциации сердечнососудистой и легочной реабилитации и Общества
академической неотложной медицины
Под редакцией:
Заслуженный деятель науки КР, д.м.н., профессор Т.А.Батыралиев, FACC, FSCAI,
FESC, MEAPCI
д.м.н. И.В.Першуков, FSCAI, MESC, MEAPCI
Перевод с английского:
Заслуженный деятель науки КР, д.м.н., профессор Т.А.Батыралиев, FACC, FSCAI,
FESC, MEAPCI, д.м.н. И.В.Першуков, FSCAI, MESC, MEAPCI, г-жа А.Н.Юрова,
к.фил.н., г-жа Е.С.Сазонова
Консультанты:
Член-корр. РАН, действительный член РАМН, д.м.н., профессор Ю.Н.Беленков
Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Б.А.Сидоренко
Данное руководство представляет собой методические рекомендации,
сформированные благодаря объединенным усилиям двух наиболее авторитетных
кардиологических организаций США: Американской Коллегии Кардиологов и
Американской Ассоциации Сердца. Настоящие рекомендации по ведению
пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема
сегмента ST представляют собой пересмотр Рекомендаций по ведению больных с
нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без подъема сегмента ST,
выпущенных АКК/ААС в 2002 г. Основанием для пересмотра послужили данные
завершившихся многоцентровых рандомизированных исследований и сведения о
новых классах лекарственных средств и интервенционных катетерных технологий.
Книга предназначена для терапевтов, кардиологов, интервенционных кардиологов,
рентгенохирургов, кардиохирургов.
Авторы перевода выражают признательность редакции журнала
«Кардиология» и Группе компаний санофи-авентис, благодаря помощи которых
был выполнен данный перевод.
Все пожелания и замечания можно присылать по адресам: [email protected] и
[email protected]
_______________________________________________________________________________________________________
* Американская коллегия кардиологов не несет ответственности за качество
перевода
(the ACC assumes no responsibility for the accuracy of the translation).
© 2007 by the American College of Cardiology Foundation and the American Heart
Association, Inc.
© 2009 Перевод, Коллектив авторов.
© 2009 Редакция русского текста, Коллектив авторов.
Рекомендации 2007 г. Американской коллегии кардиологов и Американской
ассоциации сердца по ведению пациентов с нестабильной стенокардией /
инфарктом миокарда без подъема сегмента ST.
Составлены в сотрудничестве с Американской коллегией врачей неотложной
помощи, Обществом сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций и
Обществом торакальных хирургов при поддержке Американской ассоциации
сердечно-сосудистой и легочной реабилитации и Общества академической
неотложной медицины
Разработка Информационно-методического комитета по Практическим
рекомендациям Американской коллегии кардиологов и Американской
ассоциации сердца.
Рабочая группа:
Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA, Chair; Cynthia D. Adams, RN, PHD, FAHA; Elliott
M. Antman, MD, FACC, FAHA; Charles R. Bridges, SCD, MD, FACC, FAHA*; Robert M.
Califf, MD, MACC; Donald E. Casey, JR, MD, MPH, MBA, FACP†; William E. Chavey II,
MD, MS‡; Francis M. Fesmire, MD, FACEP§; Judith S. Hochman, MD, FACC, FAHA;
Thomas N. Levin, MD, FACC, FSCAI_; A. Michael Lincoff, MD, FACC; Eric D. Peterson,
MD, MPH, FACC, FAHA; Pierre Theroux, MD, FACC, FAHA; Nanette Kass Wenger, MD,
FACC, FAHA; R. Scott Wright, MD, FACC, FAHA
*Society of Thoracic Surgeons Representative;
†American College of Physicians Representative;
‡American Academy of Family Physicians Representative;
§American College of Emergency Physicians Representative;
_Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Representative
Информационно-методический комитет:
Sidney C. Smith, JR, MD, FACC, FAHA, Chair; Alice K. Jacobs, MD, FACC, FAHA, Vice-
Chair; Cynthia D. Adams, RN, PHD, FAHA; Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA; Elliott
M. Antman, MD, FACC, FAHA¶; Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA; Sharon A. Hunt,
MD, FACC, FAHA; Harlan M. Krumholz, MD, FACC, FAHA; Frederick G. Kushner, MD,
FACC, FAHA; Bruce W. Lytle, MD, FACC, FAHA; Rick Nishimura, MD, FACC, FAHA; Joseph
P. Ornato, MD, FACC, FAHA**; Richard L. Page, MD, FACC, FAHA ; Barbara Riegel,
DNSC, RN, FAHA;
¶Immediate Past Chair;
**Former Task Force member during this writing effort
Настоящая редакция рекомендаций опубликована:
в J Am Coll Cardiol, 2007; 50:e1-e157.
Настоящая редакция и Резюме доступны в Интернете на сайтах
организаций
the American College of Cardiology (www.acc.org),
the American Heart Association (www.americanheart.org),
ОГЛАВЛЕНИЕ
стр.
СОКРАЩЕНИЯ 9
ПРЕДИСЛОВИЕ 11
1. ВВЕДЕНИЕ 13
1.1. Организация Комитета и изучение доказательств 13
Классификация рекомендаций 14
1.2. Цель настоящих Рекомендаций 14
1.3. Обзор острых коронарных синдромов 14
1.3.1. Определение терминов 14
1.3.2. Патогенез НС/ИМ БП ST 19
1.3.3. Проявления НС и ИМ БП ST 20
1.4. Ведение пациентов до развития НС/ИМ БП ST и проявление НС/ИМ БП 21
ST
1.4.1. Выявление пациентов с риском развития НС/ИМ БП ST 22
1.4.2. Вмешательства с целью снижения риска развития НС/ИМ БП ST 23
1.5. Проявления НС/ИМ БП ST 24
1.5.1. Распознавание симптомов пациентом 24
1.5.2. Бессимптомные и нераспознанные события 25
2. ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ И ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ 26
2.1. Клиническая оценка 26
2.1.1. Поступление в отделение неотложной помощи или амбулаторное 34
медицинское учреждение
2.1.2. Вопросы, которые следует рассмотреть при проведении первичного 35
обследования
2.2. Ранняя стратификация риска 37
2.2.1. Приблизительное определение уровня риска 39
2.2.2. Обоснование стратификации риска 39
2.2.3. Анамнез заболевания 40
2.2.4. Симптомы стенокардии и эквиваленты стенокардии 40
2.2.5. Демографические данные и анамнез при диагностике и стратификации 42
риска
2.2.6. Приблизительная оценка раннего риска при проявлении симптомов 43
2.2.6.1. Электрокардиограмма 46
2.2.6.2. Физикальное обследование 48
2.2.7. Несердечные причины симптомов и вторичные причины ишемии 49
миокарда
2.2.8. Кардиоспецифические биомаркеры некроза и пересмотр определения 50
ИМ
2.2.8.1. Фракция MB креатинфосфокиназы 51
2.2.8.2. Кардиоспецифические тропонины 51
2.2.8.2.1. Клиническое использование 52
2.2.8.2.1.1. Клиническое использование оценки уровня маркеров 57
2.2.8.2.1.2. Тестирование на кардиоспецифические маркеры у кровати 57
больного
2.2.8.3. Миоглобин и МВ-КФК по сравнению с тропонинами 58
2.2.8.4. Краткое сравнение биомаркеров некроза: отдельно и в совокупности 58
2.2.9. Другие маркеры и мультимаркерные подходы 60
2.2.9.1. Ишемия 60
2.2.9.2. Коагуляция 61
2.2.9.3. Тромбоциты 61
2.2.9.4. Воспаление 61
2.2.9.5. Натрийуретические пептиды типа В 61
2.3. Ведение пациентов в раннем периоде 62
2.3.1. Отделения для пациентов с болью в грудной клетке 64
2.3.2. Выписка из ОНП или отделения для пациентов с болью в грудной клетке 66
3. ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ НА РАННЕМ ЭТАПЕ 69
3.1. Антиишемическая и антиангинальная терапия 70
3.1.1. Общий медицинский уход 73
3.1.2. Использование различных видов антиишемической терапии 77
3.1.2.1. Нитраты 78
3.1.2.2. Сульфат морфина 80
3.1.2.3. Блокаторы бета-адренергических рецепторов 81
3.1.2.4. Блокаторы кальциевых каналов 85
3.1.2.5. Ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы 87
3.1.2.6. Другие виды антиишемической терапии 88
3.1.2.7. Внутриаортальная баллонная контрпульсация 88
3.1.2.8. Анальгезирующая терапия 89
3.2. Рекомендации по антитромботической/антикоагулянтной терапии 89
пациентов, для которых диагноз НС/ИМ БП ST является вероятным или
определенным
3.2.1. Рекомендации по антитромботической терапии 89
3.2.2. Рекомендации по антикоагулянтной терапии 91
3.2.3. Дополнительные особенности ведения при антитромботической и 100
антикоагулянтной терапии
3.2.4. Антитромботические препараты и исследования (аспирин, тиклопидин, 103
клопидогрел)
3.2.4.1. Аспирин 104
3.2.4.2. Антагонисты рецептора аденозиндифосфата и другие 107
антитромботические препараты
3.2.5. Антикоагулянтные препараты и исследования 113
3.2.5.1. Нефракционированный гепарин 116
3.2.5.2. Низкомолекулярный гепарин 117
3.2.5.3. НМГ против НФГ 118
3.2.5.3.1. Продленная терапия НМГ 120
3.2.5.4. Прямые ингибиторы тромбина 120
3.2.5.5. Блокаторы фактора Xa 124
3.2.5.6. Длительная антикоагулянтная терапия 127
3.2.6. Антагонисты IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов 128
3.2.7. Фибринолиз 139
3.3. Первичная консервативная стратегия по сравнению с первичной 139
инвазивной
3.3.1. Общие принципы 140
3.3.2. Обоснование использования первичной консервативной стратегии 141
3.3.3. Обоснование использования инвазивной стратегии 142
3.3.4. Немедленная ангиография 142
3.3.5. Отсроченная ангиография 142
3.3.6. Сравнение ранней инвазивной и первичной консервативной стратегий 143
3.3.7. Подгруппы 149
3.3.8. Задачи медицинского ухода 150
3.4. Стратификация риска перед выпиской 154
3.4.1. Задачи медицинского ухода 158
3.4.2. Выбор неинвазивного теста 160
3.4.3. Отбор для коронарной ангиографии 161
3.4.4. Консультирование пациентов 162
4. КОРОНАРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ 162
4.1. Рекомендации по реваскуляризации посредством ЧКВ и КШ у пациентов с 162
НС/ИМ БП ST
4.1.1. Рекомендации по ЧКВ 162
4.1.2. Рекомендации по КШ 164
4.2. Общие принципы 165
4.3. Чрескожное коронарное вмешательство 167
4.3.1. Ингибиторы рецепторов тромбоцитов и чрескожная реваскуляризация 170
4.4. Хирургическая реваскуляризация 171
4.5. Выводы 175
5. ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ НА ПОЗДНЕМ ЭТАПЕ, ВЫПИСКА ИЗ 175
СТАЦИОНАРА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА
5.1. Режим медикаментозного лечения и применение препаратов. 176
5.2. Долгосрочная медикаментозная терапия и вторичная профилактика 177
5.2.1. Антитромботическая терапия 178
5.2.2. Бета-блокаторы 179
5.2.3. Ингибирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) 179
5.2.4. Нитроглицерин 182
5.2.5. Блокаторы кальциевых каналов 182
5.2.6. Терапия варфарином 182
5.2.7. Изменение обмена липидов 182
5.2.8. Контроль артериального давления 186
5.2.9. Сахарный диабет 186
5.2.10. Отказ от курения 187
5.2.11. Контроль массы тела 188
5.2.12. Физическая активность 188
5.2.13. Информирование пациентов 190
5.2.14. Грипп 190
5.2.15. Депрессия 190
5.2.16. Нестероидные противовоспалительные препараты 190
5.2.17. Заместительная гормональная терапия 193
5.2.18. Антиоксидантные витамины и фолиевая кислота 193
5.3. Последующее наблюдение после выписки 194
5.4. Сердечная реабилитация 196
5.5. Возвращение к работе и инвалидность 198
5.6. Другие виды деятельности 199
5.7. Медицинские карты пациентов и другие системы хранения информации 201
6. ОСОБЫЕ ГРУППЫ 202
6.1. Женщины 202
6.1.1. Профиль НС/ИМ БП ST у женщин 202
6.1.2. Ведение 203
6.1.2.1. Фармакологическая терапия 203
6.1.2.2. Реваскуляризация коронарных артерий 204
6.1.2.3. Первоначальная инвазивная стратегия по сравнению с консервативной 205
6.1.3. Нагрузочное тестирование 208
6.1.4. Выводы 209
6.2. Сахарный диабет 209
6.2.1. Профиль и первоначальное ведение пациентов с НС/ИМ БП ST с 210
наличием диабета и гипергликемии
6.2.2. Коронарная реваскуляризация 212
6.2.3. Выводы 213
6.3. Пациенты, ранее перенесшие КШ 214
6.3.1. Патологические данные 214
6.3.2. Клинические данные и подход 215
6.3.3. Выводы 216
6.4. Взрослые пациенты более старшего возраста 216
6.4.1. Фармакологическое ведение 218
6.4.2. Функциональные исследования 219
6.4.3. Чрескожное коронарное вмешательство у пациентов старшего возраста 219
6.4.4. Современные стратегии реваскуляризации у пациентов старшего 219
возраста
6.4.5. Выводы 220
6.5. Хроническая болезнь почек 221
6.6. Лица, употребляющие кокаин и метамфетамин 222
6.6.1. Спазм коронарных артерий при употреблении кокаина 224
6.6.2. Лечение 225
6.6.3. Употребление метамфетамина и НС/ИМ БП ST 226
6.7. Вариантная стенокардия (Принцметала) 227
6.7.1. Клиническая картина 227
6.7.2. Патогенез 228
6.7.3. Диагноз 228
6.7.4. Лечение 230
6.7.5. Прогноз 230
6.8. Сердечно-сосудистый «Синдром Х» 230
6.8.1. Определение и клиническая картина 231
6.8.2. Лечение 232
6.9. Кардиомиопатия тако-тсубо 233
7. ВЫВОДЫ И ДАЛЬНЕЙШИЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ 233
ЛИТЕРАТУРА 237
СОКРАЩЕНИЯ
ААР - антагонист ангиотензиновых рецепторов
ААС - Американская ассоциация сердца
ААСВ - Американская академия семейных врачей
АВ - атриовентрикулярная
АВС - активированное время свертывания
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АДФ - аденозиндифосфат
АКВНП - Американская коллегия врачей неотложной помощи
АКК - Американская коллегия кардиологов
АКТ - Американская коллегия терапевтов
АлАТ - аланинаминотрансфераза
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
АсАТ - аспартатаминотрансфераза
АСК - ацетилсалициловая кислота (аспирин)
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса
в/в - внутривенно
ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация
В-НУП - натрийуретический пептид типа В
ГМФ - гуанозинмонофосфат
ГП - гликопротеиновый
ДАТ - двухкомпонентная антитромботическая терапия (АСК и клопидогрел)
ДИ - доверительный интервал
ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки
ед - единица
ЕОК - Европейское общество кардиологов
ИК – искусственное кровообращение
ИМ - инфаркт миокарда
ИМ БП ST - инфаркт миокарда без подъема сегмента ST
ИМТ – индекс массы тела
КБС - коронарная болезнь сердца
ККТА - коронарная компьютерная томографическая ангиография
КПК - карманный портативный компьютер
КССО - Канадское сердечно-сосудистое общество
КТ - компьютерная томография
кТн – кардиоспецифические тропонины
КФК - креатинфосфокиназа
КШ - коронарное (аорто-коронарное и маммаро-коронарное) шунтирование \ операция
шунтирования коронарных артерий
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
ЛЖ – левый желудочек
ЛКА – левая коронарная артерия
МВ-КФК - MB-фракция креатинфосфокиназы
МЕ - международная единица
МНО - международное нормализованное отношение
МР - митральная регургитация
МРТ - магнитно-резонансная томография
НД - нагрузочная доза
НИСЛК - Национальный институт сердца, легких и крови США